KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI KANTOR WILAYAH JAWA BARAT LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA NARKOTIKA CIREBON Jln. Wijayakusuma Gintung Tengah (0231) 3388390 Kab. Cirebon 45167
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nama Pekerjaan Satker Sumber Dana
: Pengadaan Bahan Makanan Narapidana dan Tahanan : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Narkotika Cirebon : APBN Tahun Anggaran 2013 DIPA Nomor : 013-01.2. 649039 /2013
Nomor Hari Tanggal
: W8-Eb.1.PL.03.02-480 : Kamis : 07 Maret 2013
HPS
: Rp.2.076.436.000,-
Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini Pokja ULP/Panitia Pengadaan Bahan Makanan Narapidana/Tahanan yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Narkotika Cirebon selaku Kuasa Pengguna Anggaran tanggal 06 Februari 2013 Nomor : W8.Eb.1.PL.03.02292A telah melaksanakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi dalam rangka pelelangan pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Narapidana/Tahanan Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Narkotika Cirebon, dengan hasil sebagai berikut : 1. EVALUASI KUALIFIKASI
No.
Nama Peserta
Hasil Evaluasi
Keterangan
2
1 1.
USAHA SELARAS
3 Memenuhi Persyaratan
4 LULUS
2.
PELANGI PAGI
Memenuhi Persyaratan
LULUS
2. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
No.
Nama Peserta
1
2
1.
USAHA SELARAS
2.
PELANGI PAGI
Pembuktian Dokumen 3 Tidak memenuhi persyaratan : KTP Asli Direktur/Wk.Direktur/Komisaris, TDP Asli, Ket.Domisili Asli, SSP Asli bulan Desember 2012, dan Bukti Pengalaman Asli tidak ada / tidak lengkap. Memenuhi Persyaratan, sesuai asli dan lengkap.
Keterangan 4 GUGUR
LULUS
3. Kelengkapan legalitas perusahaan dan dokumen lain yang tercantum dalam dokumen penawaran sesuai dengan dokumen aslinya yang menyangkut data kualifikasi perusahaan sebagaimana terlampir.
4. Kesimpulan : Berdasarkan hasil evaluasi dan pembuktian tersebut di atas, disimpulkan nama calon penyedia barang/jasa di bawah ini sebagai calon pemenang yaitu : Calon Pemenang : Nama Perusahaan Nama Direktur Alamat Perusahaan
: CV. PELANGI PAGI : K.R.ROBERT SINURAT : Graha Cempaka Mas Blok D Nomor 8 Jl.Letjen Suprapto, Kemayoran Jakarta Pusat NPWP : 03.190.204.2.027.000 Jangka waktu : 284 hari kalender Nilai Penawaran Terkoreksi : Rp 1.968.397.115,00 (Satu Milyar Sembilan Ratus Enam Puluh Delapan Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Seratus Lima Belas Rupiah) Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Cirebon, 07 Maret 2013 Pokja ULP/Panitia Pengadaan Bahan Makanan Nama
Jabatan
Tanda Tangan
SALI NIP. 19590120 198003 1001
Ketua
…………………
IWAN KUSWANDI,S.Sos NIP. 19680718 199403 1001
Sekretaris
…………………
TATA NIP. 19690314 199103 1001
Anggota
…………………
TUTI ROBIAWATI NIP. 19700831 199203 2001
Anggota
…………………
IWAN KURNIAWAN,SH NIP. 19811020 200501 1001
Anggota
…………………
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI KANTOR WILAYAH JAWA BARAT LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA NARKOTIKA CIREBON Jln. Wijayakusuma Gintung Tengah (0231) 3388390 Kab. Cirebon 45167
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Paket Pekerjaan PENGADAAN BAHAN MAKANAN NARAPIDANA DAN TAHANAN Nama Perusahaan
: CV. USAHA SELARAS
Alamat Perusahaan
: Ruko Mega Grosir Cempaka Mas Blok M Nomor 7 Jl.Letjen Suprapto, Kemayoran Jakarta Pusat
No. 1 1. 2. 3. 4 5. 6. 7. 8. 9. 10. -
Uraian 2 DOKUMEN KUALIFIKASI Identitas Perusahaan Nama Perusahaan NPWP / PKP Alamat Nomor Telepon / Fax Email Pemilik / Pengurus Perusahaan Nama Direktur KTP Alamat Saham Nama Wk.Direktur/Komisaris KTP Alamat Saham Ijin Usaha SIUP TDP Domisili Bukti Pajak Bukti Setoran / SSP 3 Bulan Terakhir Bukti setoran SPT Tahun Terakhir / Surat Seterangan Fiskal (SKF) Tenaga Teknis / Ahli Data Pengalaman Perusahaan Data pekerjaan yg sedang dilaksanakan Bukti Pengalaman (Kontrak/SPK) Data Peralatan dan Bukti Kepemilikan Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahan Terakhir (bila ada) Nomor Tanggal Notaris
Sesuai 3
Tidak Sesuai 4
Keterangan 5
√ √ √ √ √ √ √
KTP Asli tidak ada
√
KTP Asli tidak ada
√ √
TDP Asli tdk ada Ket Domisili Asli tidak ada
√
SSP Asli Bln Desb 2012 tidak ada
√
Bukti pengalaman, asli tidak ada
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √
√
√ √ √
1. 2. 3. 4.
DOKUMEN PENAWARAN Jaminan Penawaran Administrasi Teknis Harga KESIMPULAN
Penyedia Barang/Jasa :
HOMBAR H.HUGO PASARIBU Direktur
√ √ √ √ TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN
POKJA ULP/PANITIA PENGADAAN BAHAN MAKANAN NARAPIDANA/TAHANAN : 1. S A L I NIP.19590120 198003 1001 2. IWAN KUSWANDI,S.Sos NIP.19680718 199403 1001 3. T A T A NIP.19690314 199103 1001 4. TUTI ROBIAWATI NIP.19700831 199203 2001 5. IWAN KURNIAWAN,SH NIP.19811020 200501 1001
:
………………
:
………………
:
………………
:
………………
:
………………
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI KANTOR WILAYAH JAWA BARAT LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA NARKOTIKA CIREBON Jln. Wijayakusuma Gintung Tengah (0231) 3388390 Kab. Cirebon 45167
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Paket Pekerjaan PENGADAAN BAHAN MAKANAN NARAPIDANA/TAHANAN Nama Perusahaan
: CV. PELANGI PAGI
Alamat Perusahaan
: Graha Cempaka Mas Blok D Nomor 8 Jl..Letjen Suprapto, Kemayoran Jakarta Pusat
No. 1 1. 2. 3. 4 5. 6. 7. 8. 9. 10. -
Uraian
Sesuai
Tidak Sesuai
Keterangan
2 DOKUMEN KUALIFIKASI Identitas Perusahaan Nama Perusahaan
3
4
5
NPWP / PKP Alamat Nomor Telepon / Fax Email Pemilik / Pengurus Perusahaan Nama Direktur Nomor KTP Alamat Saham Nama Wk.Direktur/Komisaris Nomor KTP Alamat Saham Ijin Usaha SIUP TDP Domisili Bukti Pajak Bukti Setoran / SSP 3 Bulan Terakhir Bukti setoran SPT Tahun Terakhir / Surat Seterangan Fiskal (SKF) Tenaga Teknis / Ahli Data Pengalaman Perusahaan Data pekerjaan yg sedang dilaksanakan Bukti Pengalaman (Kontrak/SPK) Data Peralatan dan Bukti Kepemilikan Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahan Terakhir (bila ada) Nomor Tanggal Notaris
√ √ √ √
√
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √
1. 2. 3. 4.
DOKUMEN PENAWARAN Jaminan Penawaran Administrasi Teknis Harga KESIMPULAN
Penyedia Barang/Jasa :
K.R.ROBERT SINURAT Direktur
√ √ √ √ MEMENUHI PERSYARATAN
POKJA ULP/PANITIA PENGADAAN BAHAN MAKANAN NARAPIDANA/TAHANAN : 1. S A L I NIP.19590120 198003 1001 2. IWAN KUSWANDI,S.Sos NIP.19680718 199403 1001 3. T A T A NIP.19690314 199103 1001 4. TUTI ROBIAWATI NIP.19700831 199203 2001 5. IWAN KURNIAWAN,SH NIP.19811020 200501 1001
:
………………
:
………………
:
………………
:
………………
:
………………
