Berapa penghasilan rata-rata keluarga perbulan? a. < Rp b. Rp Rp c. > Rp

LAMPIRAN 1 LEMBAR PERTANYAAN ANALISIS PENILAIAN RUMAH SEHAT DAN RIWAYAT PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN PADA BALITA DI DESA SIHONONGAN KECAMATAN PARANGINAN KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN TAHUN 2016 I. Identitas Balita 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: : :

tahun

II. Identitas Responden 1. Nama 2. Umur

: :

tahun

III. Karakteristik Responden 1. Jenis Pekerjaan 2. Pendapatan Berapa penghasilan rata-rata keluarga perbulan? a. < Rp 1.000.000 b. Rp 1.000.000 – Rp 5.000.000 c. > Rp 5.000.000 3. Pendidikan a. Tidak sekolah b. SD (tamat/tidak tamat) c. SMP d. SMA e. Akademi/Perguruan Tinggi

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT Berdasarkan Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat (Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Depkes RI, 2007). Pedoman teknis ini disusun berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 829/Menkes/SK/VII/1999 tentang persyaratan Kesehatan Perumahan.

No. Aspek Penilaian I. KOMPONEN RUMAH

Kriteria

d. e. 1.

Langit-langit f. d. e.

2.

Dinding f.

d. e. 3.

Lantai f.

4.

Jendela kamar tidur

5.

Jendela ruang keluarga

c. d. c. d.

Nilai Bobot 31 Tidak ada 0 Ada, kotor, sulit dibersihkan, 1 dan rawan kecelakaan Ada, bersih, dan tidak rawan 2 kecelakaan Bukan tembok (terbuat dari 1 anyaman bambu/ilalang) Semi permanen/setengah 2 tembok/pasangan bata atau batu yang tidak diplester/papan tidak kedap air. Permanen(tembok/pasangan 3 bata atau batu yang diplester), papan kedap air Tanah 0 Papan/anyaman bambu dekat 1 dengan tanah/plesteren yang retak dan berdebu Diplester/ubin/keramik/papa 2 n (rumah panggung) Tidak ada 0 Ada 1 Tidak ada 0 Ada 1


d. e. 6.

Ventilasi f. d. e. f.

7.

Lubang asap dapur

d. e. 8.

Pencahayaan f.

Tidak ada Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas lantai Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas lantai Tidak ada Ada, luas ventilasi dapur <10% dari luas lantai dapur Ada, luas ventilasi dapur >10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan/ada peralatan lain yang sejenis Tidak terang (Tidak dapat digunakan untuk membaca) Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk dipergunakan membaca dengan normal Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal

0 1 2 0 1

2

0

1

2

II. SARANA SANITASI

25 f. g.

1.

Sarana Air Bersih h. (SGL/SPT/PP/KU/PAH ) i. j.

2.

Jamban (sarana pembuangan kotoran)

f. g.

Tidak ada Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan Tidak ada Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam

0 1 2 3 4 0 1


h.

i.

j. f.

g.

3.

Sarana pembuangan air h. limbah (SPAL) i.

j.

4.

Sarana pembuangan sampah (tempat sampah)

e. f. g. h.

Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke septic tank Ada, leher angsa, ada tutup, disalurkan ke septic tank Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air <10 m) Ada, dialirkan ke selokan terbuka Ada, diresapkan tetapi tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air >10 m) Ada, disalurkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut Tidak ada Ada, tidak kedap air dan tidak ada tutup Ada, kedap air dan tidak ada tutup Ada, kedap air, dan tertutup

2

3 4 0

1 2 3

4 0 1 2 3

III. PERILAKU PENGHUNI 1.

2.

3. 4.

d. Membuka jendela kamar e. f. d. Membuka jendela ruang e. keluarga f. d. Membersihkan halaman e. rumah f. Membuang tinja bayi d.

44 Tidak pernah dibuka Kadang-kadang dibuka Setiap hari dibuka Tidak pernah dibuka Kadang-kadang dibuka Setiap hari dibuka Tidak pernah Kadang-kadang Setiap hari Dibuang ke

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0


dan balita ke jamban e. f. d. 5.

Membuang sampah ke tempat sampah

e. f.

sungai/kebun/kolam/sembara ngan Kadang-kadang ke jamban Setiap hari ke jamban Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembara ngan Kadang-kadang ke tempat sampah Setiap hari ke tempat sampah

1 2 0 1 2

Penilaian = Total Nilai x Bobot Ket :

Penentuan kriteria rumah berdasarkan pada hasil penilaian rumah yang merupakan hasil perkalian antara nilai dengan bobot, dengan kriteria sebagai berikut : 1. Memenuhi Syarat

: 80 – 100% dari total skor

2. Tidak memenuhi syarat

: < 80% dari total skor


LAMPIRAN 3 CHECKLIST PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN ANALISA PENILAIAN RUMAH SEHAT DAN RIWAYAT PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN PADA BALITA DI DESA SIHONONGAN KECAMATAN PARANGINAN KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN TAHUN 2016

Riwayat Penyakit Berbasis Lingkungan Pada Balita NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Penyakit Berbasis Lingkungan Diare ISPA Kecacingan TB Penyakit kulit DBD Filariasis Pneumonia Aspergillosis Malaria Chikungunya

Pernah

Tidak Pernah

Kekerapan Penyakit

Pengobatan

Keterangan : 1. Riwayat penyakit berbasis lingkungan pada balita yang diambil yaitu penyakit yang terjadi selama 3 bulan terakhir. 2. Kekerapan penyakit adalah frekuensi mengalami penyakit berbasis lingkungan tertentu selama 3 bulan terakhir.


LAMPIRAN 4 Dokumentasi Peneltian

Gambar 1. Tampak luar salah satu rumah penduduk

Gambar 2. Kondisi salah satu rumah penduduk


Gambar 3. Kondisi rumah tanpa langit-langit




Gambar 6. Kondisi rumah dengan langit-langit


Gambar 7. Kondisi dinding rumah yang tidak rapat dan berlubang

Gambar 8. Kondisi dinding rumah berupa pasangan batu bata yang tidak diplester


Gambar 9. Kondisi ventilasi yang ditutup

Gambar 10. Aktivitas memasak dengan kayu bakar





Gambar 13. Kondisi rumah dengan pencahayaan yang tidak terang

Gambar 14. Tampak luar kamar mandi penduduk


Gambar 15. Kondisi kamar mandi penduduk

Gambar 16. Kondisi kamar mandi penduduk


Gambar 17. Wawancara dengan penduduk

Gambar 18. Wawancara dengan penduduk




Berapa penghasilan rata-rata keluarga perbulan? a. < Rp b. Rp Rp c. > Rp

Recommend Documents