1 Darah Lengkap Rp Rp Rp Globulin Rp Rp Rp Total Protein Rp Rp Rp 7.500

VIII PELAYANAN PENUNJANG MEDIK A. LABORATORIUM KELAS III JASA No. JENIS PEMERIKSAAN SARANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Darah Lengkap Albumin Total Protein Pengecatan Giemsa Pengecatan Zn Pengecatan Gram Golongan Darah Albumin Urine Reduksi Urine Urine Lengkap Gravindex Bleending Time Clothing Time Faeces Lengkap Sgot Sgpt Creatimin Ureum Asam Urat Gula Darah Widal Cholesterol Bilirubin Direct Bilirubin Total Trigeliseride Hbs Ag Dengue Blood Test Globulin Hapusan Darah Tepi Ht Hbs Ag Trombo

JENIS PEMERIKSAAN Darah Lengkap Albumin Total Protein Pengecatan Giemsa Pengecatan Zn Pengecatan Gram Golongan Darah Albumin Urine Reduksi Urine Urine Lengkap Gravindex Bleending Time Clothing Time Faeces Lengkap

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

4.000 3.000 3.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 4.000 2.000 2.000 2.000 2.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 4.000 3.000 3.000 4.000 2.000 3.000 3.000 3.000 2.000 2.000 2.000

JASA TOTAL TARIF PELAYANAN Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

6.000 4.500 4.500 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 6.000 3.000 3.000 3.000 3.000 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 6.000 4.500 4.500 6.000 3.000 4.500 4.500 4.500 3.000 3.000 2.000


10.000 7.500 7.500 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 10.000 5.000 5.000 5.000 5.000 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 10.000 7.500 7.500 10.000 5.000 7.500 7.500 7.500 5.000 5.000 4.000

KELAS II JASA SARANA

JASA TOTAL TARIF PELAYANAN

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp


4.800 3.600 3.600 2.400 2.400 2.400 2.400 2.400 2.400 4.800 2.400 2.400 2.400 2.400

7.200 5.400 5.400 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 7.200 3.600 3.600 3.600 3.600


12.000 9.000 9.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 12.000 6.000 6.000 6.000 6.000

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Sgot Sgpt Creatimin Ureum Asam Urat Gula Darah Widal Cholesterol Bilirubin Direct Bilirubin Total Trigeliseride Hbs Ag Dengue Blood Test Globulin Hapusan Darah Tepi Ht Hbs Ag Trombo

JENIS PEMERIKSAAN Darah Lengkap Albumin Total Protein Pengecatan Giemsa Pengecatan Zn Pengecatan Gram Golongan Darah Albumin Urine Reduksi Urine Urine Lengkap Gravindex Bleending Time Clothing Time Faeces Lengkap Sgot Sgpt Creatimin Ureum Asam Urat Gula Darah Widal Cholesterol Bilirubin Direct Bilirubin Total Trigeliseride Hbs Ag Dengue Blood Test Globulin Hapusan Darah Tepi Ht Hbs Ag Trombo

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 4.800 3.600 3.600 4.800 2.400 3.600 3.600 4.000 2.500 2.500 2.500


5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 7.200 5.400 5.400 7.200 3.600 5.400 5.400 6.000 3.500 3.500 3.500


9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 12.000 9.000 9.000 12.000 6.000 9.000 9.000 10.000 6.000 6.000 6.000

KELAS I JASA SARANA

JASA TOTAL TARIF PELAYANAN



6.000 4.400 4.400 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 6.000 3.000 3.000 3.000 3.000 4.400 4.400 4.400 4.400 4.400 4.400 4.400 5.800 4.400 4.400 5.800 3.000 4.400 4.400 5.000 3.000 3.000 3.000

9.000 6.600 6.600 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 9.000 4.500 4.500 4.500 4.500 6.600 6.600 6.600 6.600 6.600 6.600 6.600 8.700 6.600 6.600 8.700 4.500 6.600 6.600 7.500 4.000 4.000 4.000


15.000 11.000 11.000 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 15.000 7.500 7.500 7.500 7.500 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 14.500 11.000 11.000 14.500 7.500 11.000 11.000 12.500 7.000 7.000 7.000

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

UTAMA / PAVILLIUN JASA JASA JENIS PEMERIKSAAN TOTAL TARIF SARANA PELAYANAN Darah Lengkap Albumin Total Protein Pengecatan Giemsa Pengecatan Zn Pengecatan Gram Golongan Darah Albumin Urine Reduksi Urine Urine Lengkap Gravindex Bleending Time Clothing Time Faeces Lengkap Sgot Sgpt Creatimin Ureum Asam Urat Gula Darah Widal Cholesterol Bilirubin Direct Bilirubin Total Trigeliseride Hbs Ag Dengue Blood Test Globulin Hapusan Darah Tepi Ht Hbs Ag Trombo


7.200 5.600 5.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 8.000 3.600 3.600 3.600 3.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 7.000 5.600 5.600 7.200 4.000 4.400 5.600 6.000 2.500 3.500 3.500


10.800 8.400 8.400 5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 12.000 5.400 5.400 5.400 5.400 8.400 8.400 8.400 8.400 8.400 8.400 8.400 10.500 8.400 8.400 10.800 6.000 6.600 8.400 9.000 4.500 4.500 4.500


18.000 14.000 14.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 20.000 9.000 9.000 9.000 9.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 14.000 17.500 14.000 14.000 18.000 10.000 11.000 14.000 15.000 7.000 8.000 8.000

B. RADIOLOGI JENIS PEMERIKSAAN FOTO TANPA KONTRAS KELAS III No.

JENIS PEMERIKSAAN TANPA KONTRAS

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TOTAL TARIF

1

SKULL/MANDIBULLA/EISLER ( AD + LAT ) Rp

40.350 Rp

26.900 Rp

67.250

2

TMJ( TEMPURA MANDIBULLA JOINT ) Rp

47.850 Rp

31.400

Rp

79.250

GIGI WATERS/NASAL/BASIS CRANII SPN(SINUS PARANASALIS) SERVIKCAL AD + LAT SERVIKCAL 3 POSISI SOULDER/CLAVICULA THORAX DEWASA

17.550 25.650 54.450 31.050 52.050 25.650 28.350

11.700 17.100 36.300 20.700 34.700 17.100 18.900

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

29.250 42.750 90.750 51.750 86.750 42.750 47.250

3 4 5 6 7 8 9



10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

THORAX ANAK Rp THORAX AD + LAT Rp BOF / BNO , PELVIS/HIP JOINT Rp BOF- LLD / ABDMN 2 POSISI Rp ABDMEN 3 POSISI Rp VERT. LS/LUMBAL/THORACO, LUMBALRp AD+LAT VERT 3 POSISI Rp FEMUR/CRURIS(AD+LAT) Rp ANTEBRACII/WRIST/CUBITI/HUMER US AD+LAT Rp

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

17.100 29.100 18.900 29.100 38.500 12.300 38.300 22.300

31.050 Rp

20.700

GENU/ANKLE/MANUS/PEDISCALCA NEUS(AD+LAT) Rp

31.050 Rp

20.700

43.650 Rp

USG JASA BACA AHLI RADIOLOGI

25.650 43.650 28.350 43.650 57.450 33.450 31.050 31.050

Rp

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

42.750 72.750 47.250 72.750 95.950 45.750 69.350 53.350

Rp

51.750

Rp

51.750

29.100 Rp

72.750

Rp

3.000

KELAS II

19 20

JENIS PEMERIKSAAN TANPA JASA SARANA KONTRAS SKULL/MANDIBULLA/EISLER ( AD + LAT ) Rp 50.100 TMJ( TEMPURA MANDIBULLA JOINT ) Rp 60.600 GIGI Rp 23.100 WATERS/NASAL/BASIS CRANII Rp 33.300 SPN(SINUS PARANASALIS) Rp 69.000 SERVIKCAL AD + LAT Rp 39.900 Rp 65.400 SERVIKCAL 3 POSISI Rp 33.300 SOULDER/CLAVICULA THORAX DEWASA Rp 36.600 THORAX ANAK Rp 33.300 THORAX AD + LAT Rp 55.500 BOF / BNO , PELVIS/HIP JOINT Rp 36.600 BOF- LLD / ABDMN 2 POSISI Rp 55.500 ABDMEN 3 POSISI Rp 71.400 VERT. LS/LUMBAL/THORACO, LUMBAL Rp AD+LAT 42.900 VERT 3 POSISI Rp 71.400 FEMUR/CRURIS(AD+LAT) Rp 42.900 ANTEBRACII/WRIST/CUBITI/HUM ERUS AD+LAT Rp 39.900 GENU/ANKLE/MANUS/PEDISCAL CANEUS(AD+LAT) Rp 39.900 USG Rp 54.600

21

JASA BACA AHLI RADIOLOGI

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JASA PELAYANAN

TOTAL TARIF

Rp

33.400 Rp

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

40.400 15.400 22.200 46.000 26.600 43.600 22.200 24.400 22.200 37.000 24.400 37.000 47.600 28.600 47.600 28.600

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

101.000 38.500 55.500 115.000 66.500 109.000 55.500 61.000 55.500 92.500 61.000 92.500 119.000 71.500 119.000 71.500

Rp

26.600 Rp

66.500

Rp Rp

26.600 Rp 36.400 Rp Rp

66.500 91.000 4.000

83.500

KELAS I No. 1 2 3 4

JENIS PEMERIKSAAN TANPA KONTRAS SKULL/MANDIBULLA/EISLER ( AD + LAT ) TMJ( TEMPURA MANDIBULLA JOINT ) GIGI WATERS/NASAL/BASIS CRANII

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TOTAL TARIF

Rp

64.500 Rp

43.000 Rp

107.500

Rp Rp Rp

77.400 Rp 32.100 Rp 44.400 Rp

Rp 51.600 21.400 Rp 29.600 Rp

129.000 53.500 74.000

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

19 20

SPN(SINUS PARANASALIS) Rp 80.100 SERVIKCAL AD + LAT Rp 52.500 SERVIKCAL 3 POSISI Rp 83.100 SOULDER/CLAVICULA Rp 44.100 THORAX DEWASA Rp 48.300 THORAX ANAK Rp 44.100 THORAX AD + LAT Rp 71.100 BOF / BNO , PELVIS/HIP JOINT Rp 48.300 BOF- LLD / ABDMN 2 POSISI Rp 71.100 ABDMEN 3 POSISI Rp 90.000 VERT. LS/LUMBAL/THORACO, LUMBAL Rp AD+LAT 56.100 VERT 3 POSISI Rp 90.300 FEMUR/CRURIS(AD+LAT) Rp 56.100 ANTEBRACII/WRIST/CUBITI/HUM ERUS AD+LAT Rp 52.500 GENU/ANKLE/MANUS/PEDISCAL CANEUS(AD+LAT) Rp 52.500 USG Rp 72.900

21


18

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

52.900 35.000 55.400 29.400 32.200 29.400 47.400 32.200 47.400 60.000 37.400 60.200 37.400

Rp

21.000

Rp Rp

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

133.000 87.500 138.500 73.500 80.500 73.500 118.500 80.500 118.500 150.000 93.500 150.500 93.500

Rp

73.500

Rp 21.000 48.600 Rp Rp

73.500 121.500 5.000

UTAMA / PAVILLIUN

19 20

JENIS PEMERIKSAAN TANPA JASA SARANA KONTRAS SKULL/MANDIBULLA/EISLER ( AD + LAT ) Rp 100.200 TMJ( TEMPURA MANDIBULLA JOINT ) Rp 121.200 GIGI Rp 46.200 WATERS/NASAL/BASIS CRANII Rp 66.600 SPN(SINUS PARANASALIS) Rp 138.000 SERVIKCAL AD + LAT Rp 79.800 SERVIKCAL 3 POSISI Rp 130.800 SOULDER/CLAVICULA Rp 66.600 THORAX DEWASA Rp 73.200 THORAX ANAK Rp 66.600 THORAX AD + LAT Rp 111.000 BOF / BNO , PELVIS/HIP JOINT Rp 73.200 BOF- LLD / ABDMN 2 POSISI Rp 111.000 ABDMEN 3 POSISI Rp 142.800 VERT. LS/LUMBAL/THORACO, LUMBAL Rp AD+LAT 85.800 VERT 3 POSISI Rp 142.800 FEMUR/CRURIS(AD+LAT) Rp 85.800 ANTEBRACII/WRIST/CUBITI/HUM Rp 79.800 ERUS AD+LAT GENU/ANKLE/MANUS/PEDISCAL Rp 63.000 CANEUS(AD+LAT) USG Rp 79.800

21


No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JASA PELAYANAN Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

TOTAL TARIF

66.800 Rp 80.800 30.800 45.200 92.000 53.200 87.200 45.200 48.800 45.200 147.000 48.800 147.000 95.200 57.200 95.200 57.200 53.200

167.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

202.000 77.000 111.800 230.000 133.000 218.000 111.800 122.000 111.800 258.000 122.000 258.000 238.000 143.000 238.000 143.000 133.000

Rp

42.000 Rp

105.000

Rp

53.200 Rp Rp

133.000 7.500

JENIS PEMERIKSAAN FOTO DENGAN KONTRAS KELAS III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JENIS PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS I.V.P URETHROGRAM COLON INLOOP MYELO GRAFI URETHRO CYSROGRAM CYSTOGRAM FISTULOGRAM OESOPAGOGRAFI APPENDICOGRAM COR ANALISA APG / RPG SIALOGRAFI OMD H.S.G OPG / PANOGRAMIC

16


No.

JASA SARANA Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

105.750 105.750 105.750 105.750 117.250 73.350 73.350 73.350 73.350 73.350 73.350 73.350 117.350 99.750 73.350

JASA PELAYANAN Rp 70.500 Rp 70.500 Rp 70.500 Rp 70.500 Rp 74.500 Rp 48.900 Rp 48.900 Rp 48.900 Rp 48.900 Rp 48.900 Rp 48.900 Rp 48.900 Rp 74.500 Rp 66.500 Rp 48.900

TOTAL TARIF Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

176.250 176.250 176.250 176.250 191.750 122.250 122.250 122.250 122.250 122.250 122.250 122.250 191.850 166.250 122.250 Rp3,000

KELAS II No.

JENIS PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

I.V.P URETHROGRAM COLON INLOOP MYELO GRAFI URETHRO CYSROGRAM CYSTOGRAM FISTULOGRAM OESOPAGOGRAFI APPENDICOGRAM COR ANALISA APG / RPG SIALOGRAFI OMD H.S.G OPG / PANOGRAMIC

16


JASA SARANA

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

134.850 134.850 134.850 134.850 142.350 94.200 94.200 94.200 94.200 94.200 94.200 94.200 142.350 127.050 94.200

JASA PELAYANAN


89.900 89.900 89.900 89.900 94.900 63.400 63.400 63.400 63.400 63.400 63.400 63.400 94.900 84.700 63.400

TOTAL TARIF


224.750 224.750 224.750 224.750 237.250 157.600 157.600 157.600 157.600 157.600 157.600 157.600 237.250 211.750 157.600 Rp4,000

KELAS I No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JENIS PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS I.V.P URETHROGRAM COLON INLOOP MYELO GRAFI URETHRO CYSROGRAM CYSTOGRAM FISTULOGRAM OESOPAGOGRAFI APPENDICOGRAM COR ANALISA

JASA SARANA Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

167.700 167.700 167.700 167.700 176.700 119.700 119.700 119.700 119.700 119.700

JASA PELAYANAN Rp 111.800 Rp 111.800 Rp 111.800 Rp 111.800 Rp 117.800 Rp 79.800 Rp 79.800 Rp 79.800 Rp 79.800 Rp 79.800

TOTAL TARIF Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

279.500 279.500 279.500 279.500 294.500 199.500 199.500 199.500 199.500 199.500

11 12 13 14 15

APG / RPG SIALOGRAFI OMD H.S.G OPG / PANOGRAMIC

16


Rp Rp Rp Rp Rp

119.700 119.700 176.700 158.700 119.700

Rp Rp Rp Rp Rp

79.800 79.800 117.800 105.800 79.800

Rp Rp Rp Rp Rp

199.500 199.500 294.500 264.500 199.500 Rp5.000

UTAMA / PAVILLIUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JENIS PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS I.V.P URETHROGRAM COLON INLOOP MYELO GRAFI URETHRO CYSROGRAM CYSTOGRAM FISTULOGRAM OESOPAGOGRAFI APPENDICOGRAM COR ANALISA APG / RPG SIALOGRAFI OMD H.S.G OPG / PANOGRAMIC

21


No.

JASA SARANA Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

269.700 269.700 269.700 269.700 284.700 189.300 189.300 189.300 189.300 189.300 189.300 189.300 294.500 264.500 189.300

JASA PELAYANAN Rp 179.800 Rp 179.800 Rp 179.800 Rp 179.800 Rp 189.800 Rp 126.200 Rp 126.200 Rp 126.200 Rp 126.200 Rp 126.200 Rp 126.200 Rp 126.200 Rp 189.900 Rp 169.400 Rp 126.200

TOTAL TARIF Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

449.500 449.500 449.500 449.500 474.500 315.500 315.500 315.500 315.500 315.500 315.500 315.500 484.400 433.900 315.500 7.500

C. HEMODIALISA No. 1 2

KOMPONEN LAYANAN Single use Re use

JASA TOTAL TARIF PELAYANAN 456.000 Rp 304.000 Rp 760.000 396.000 Rp 264.000 Rp 660.000

JASA SARANA Rp Rp

D. ENDOSKOPI SALURAN CERNA ATAS

No. 1 2 3 4

KELAS PERAWATAN Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama / pavilliun

JASA SARANA Rp Rp Rp Rp

163.800 234.000 300.000 930.000

JASA PELAYANAN Rp 109.200 Rp 156.000 Rp 200.000 Rp 620.000

TOTAL TARIF Rp Rp Rp Rp

273.000 390.000 500.000 1.550.000

SALURAN CERNA BAWAH

No. 1 2 3 4



210.000 300.000 390.000 1.110.000



350.000 500.000 650.000 1.850.000

E. KONSULTASI GIZI No. 1 2 3 4



5.400 9.000 10.800 16.200



9.000 15.000 18.000 27.000

G. PELAYANAN INSTALASI GIZI

No.

KELAS PERAWATAN

1 2 3 4

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama / pavilliun

IX

REHABILITASI MEDIK/FISIOTERAPI

No.

KELAS PERAWATAN

1

Kelas III

2

Kelas II

3

Kelas I

4

Pavilliun

X


JENIS TINDAKAN Sederhana Sedang Canggih Khusus Sederhana Sedang Canggih Khusus Sederhana Sedang Canggih Khusus Sederhana Sedang Canggih Khusus

JASA SARANA Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

9.000 10.500 12.000 13.500 10.500 12.000 13.500 15.000 12.000 13.500 15.000 16.500 15.000 16.500 18.000 19.500

JASA PELAYANAN Rp 6.000 Rp 7.000 Rp 8.000 Rp 9.000 Rp 7.000 Rp 8.000 Rp 9.000 Rp 10.000 Rp 8.000 Rp 9.000 Rp 10.000 Rp 11.000 Rp 10.000 Rp 11.000 Rp 12.000 Rp 13.000

TOTAL TARIF Rp 15.000 Rp 17.500 Rp 20.000 Rp 22.500 Rp 17.500 Rp 20.000 Rp 22.500 Rp 25.000 Rp 20.000 Rp 22.500 Rp 25.000 Rp 27.500 Rp 25.000 Rp 27.500 Rp 30.000 Rp 32.500

JASA PELAYANAN

RETRIBUSI

PELAYANAN UJI KESEHATAN PEJABAT BIAYA No. A. 1 2 B. 1 2 3 4 5 6

KOMPONEN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI Thorax USG LABORATORIUM DL UL GDA GDA stick ( 2 jpp ) SGOT SGPT

JUMLAH SARANA BAHP SARANA Rp Rp

25.000 Rp 90.000 Rp

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

20.000 9.000 4.500 9.000 4.500 4.500

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

10.000 Rp 60.000 Rp 5.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

12.000 Rp 47.000 30.000 Rp 180.000 6.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

31.000 17.000 12.500 17.000 12.500 12.500

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 C. 1 2 3 4 D. 1 2 3 4 5 6 E. 1 2 3 4 F.

ALBUMIN Rp TOTAL PROTEIN Rp ALKALI PHOSPATASE Rp GAMMA GT Rp UREUM Rp CREATININ Rp URIC ACID Rp CHOLESTEROL Rp TRIGELISERID Rp HDL Rp LDL Rp PENUNJANG EKG Rp TREADMIL Rp BIOMETRI Rp INCENERATOR / Kg Rp PEMERIKSAAN POLI SPESIALIS POLI DALAM Rp POLI SYARAF Rp POLI BEDAH Rp POLI THT Rp POLI MATA Rp POLI GIGI Rp TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF PAP SMEAR Rp TONOMETRI Rp FUNDUSKOPI Rp REFRAKSI Rp ADMINSTRASI Rp

4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000


5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

6.000 20.000 4.000 6.000

Rp Rp Rp Rp

6.000 45.000 6.000 6.000

Rp Rp Rp Rp

25.000 60.000 20.000 3.000

3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000

5.000 2.000 2.000 2.000 20.000

Rp Rp Rp Rp Rp

4.000 2.000 2.000 2.000 10.000

Rp Rp Rp Rp Rp

20.000 10.000 10.000 10.000 20.000

Rp Rp Rp Rp Rp

29.000 14.000 14.000 14.000 50.000

JUMLAH TOTAL BIAYA

XI


12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500

Rp 37.000 Rp 125.000 Rp 30.000 Rp 15.000

Rp 824.000

PELAYANAN UJI KESEHATAN UMUM

A. LABORATORIUM BIAYA No. 1 2 3 4 5 6 7 8

JENIS PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP URINE LENGKAP GULA DARAH ACAK SGOT SGPT CREATINI UREUM SPUIT TOTAL

JUMLAH SARANA SARANA BHP Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

17.000 5.000 7.000 7.000 6.000 6.000 6.000 6.000

3900 4500 3300 3300 3300 3300 3300 3300

JASA PELAYANAN 2600 3000 2200 2200 2200 2200 2200 2200

TARIF Rp 23.500 Rp 12.500 Rp 12.500 Rp 12.500 Rp 11.500 Rp 11.500 Rp 11.500 Rp 11.500 Rp 107.000

B. POLI DALAM PEMERIKSAAN FISIK LENGKAP ( item pemeriksaan terlampir )

No. 1 2 3 4

JENIS PEMERIKSAAN Dr. UMUM Dr. SPESIALIS PENGUJIAN KESAHATAN EKG + KONSUL TOTAL


4.200 5.400 5.400 8.400

JASA PELAYANAN Rp Rp Rp Rp

2.800 3.600 3.600 5.600

TARIF Rp Rp Rp Rp Rp

7.000 9.000 9.000 14.000 39.000

C. POLI MATA No. 1 2 3 4 5 6

JENIS PEMERIKSAAN KOREKSI VISUS KOREKSI REFRAKSI FUNDUS COPY TONIOMETRI TES BUTA WARNA Dr. SPESIALIS TOTAL

JASA SARANA Rp Rp Rp Rp Rp Rp

9.000 9.300 11.220 20.400 5.940 5.400

JASA PELAYANAN Rp Rp Rp Rp Rp Rp

6.000 6.200 7.480 13.600 3.960 3.600

TARIF Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

15.000 15.500 18.700 34.000 9.900 9.000 102.100

D.MEDICAL RECORD ( MR ) JENIS PEMERIKSAAN 1 2 3 4 5

XII No.

A

GENERAL CHECK UP TES KESEHATAN GOL III TES KESEHATAN GOL II RESUME MEDIS ASURANSI

JASA SARANA Rp Rp Rp Rp Rp

240.000 151.200 84.600 30.000 30.000

JASA PELAYANAN Rp Rp Rp Rp Rp

160.000 100.800 56.400 20.000 20.000

TARIF Rp Rp Rp Rp Rp

400.000 252.000 141.000 50.000 50.000

PELAYANAN AMBULANCE DAN PEMULASARAN JENAZAH KOMPONEN LAYANAN

JASA SARANA

SEWA MOBIL AMBULANCE DAN MOBIL JENASAH 1. MOBIL AMBULANCE a. Dalam kota Rp b. Luar kota (Tarif dalam kota + Rp. 6.000,- per KM 2. MOBIL JENASAH a. Dalam kota Rp b. Luar kota (Tarif dalam kota + Rp. 6.000,- per KM 3. Penyewa yang memerlukan paramedis pengantar dikenakan biaya 15 % dari tarif

JASA PELAYANAN

TOTAL TARIF

30.000 Rp

20.000 Rp

50.000

30.000 Rp

20.000 Rp

50.000

B

C

SEWA MOBIL AMBULANCE DAN MOBIL JENASAH AC 1. MOBIL AMBULANCE a. Dalam kota Rp b. Luar kota (Tarif dalam kota + Rp. 6.000,- per KM 2. MOBIL JENASAH a. Dalam kota Rp b. Luar kota (Tarif dalam kota + Rp. 6.000,- per KM 3. Penyewa yang memerlukan paramedis pengantar dikenakan biaya 15 % dari tarif SEWA MOBIL AMBULANCE AC BANTUAN KOREA 1. TARIF TINDAKAN a. Panggilan Gawat Darurat/Inter Hospital - Tarif sudah termasuk tindakan standart (Basic Live Support) b. Panggilan Transport Life Support (Non Inter Hospital/Gawat Darurat) Luar Kota - CPR * - Defiblirator ** - Injeksi * - IV cateter ** - Jasa medis dokter ** - Monitor ECG dalam kota - Monitor ECG luar kota ( per 30 menit) - Monitor ECG/SpO2 (per 30 menit)* - Oksigen dewasa (per 30 menit)* - Oksigen anak (per 30 menit)* - Pemasangan alat bantu infus (EET, LMA Cricolyrollomy)** - Pemasangan infus* - Rawat luka * - Rekam ECG** - Suction**

45.000 Rp

30.000 Rp

75.000

45.000 Rp

30.000 Rp

75.000

Rp

60.000 Rp

40.000 Rp

100.000

Rp

60.000 Rp

40.000 Rp

100.000

Rp

60.000 Rp

40.000 Rp

100.000

Rp Rp Rp Rp Rp

60.000 27.000 66.000 4.800 6.000

40.000 18.000 44.000 3.200 4.000 50.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

100.000 45.000 110.000 8.000 10.000 50.000

Rp

30.000 Rp

20.000 Rp

50.000

Rp

15.000 Rp

10.000 Rp

25.000

Rp

9.000 Rp

6.000 Rp

15.000

Rp

2.400 Rp

1.600 Rp

4.000

Rp

1.800 Rp

1.200 Rp

3.000

Rp Rp Rp Rp Rp

48.000 4.800 6.000 18.000 12.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Rp Rp Rp Rp Rp

32.000 3.200 4.000 12.000 8.000

Rp Rp Rp Rp Rp

80.000 8.000 10.000 30.000 20.000

Catatan : *

Khusus untuk luar kota

**

Dapat dalam/luar kota

2. TARIF ANGKUTAN 1. Panggilan Gawat Darurat a. Dari rumah penderita (wilayah Ngawi ke IRD) Rp b. Dari rumah penderita/RS di luar wilayah Ngawi kota dikenakan penambahan biaya perkilometer c. Pada kasus kecelakaan non lalulintas, jika ambulance sampai di tempat dan penderita tidak terangkut (pembatalan oleh keluarga, meninggal dunia) 2. Trasnportasi Gawat Darurat a. Antar Rumah Sakit Swasta – IRD (khusus antar UGD) b. Dari RSU Ngawi ke RS lain di - Malang 220 km - Madiun 35 km - Solo 80 km - Surabaya 180 km c. Dari RSU Ngawi ke RS ain diluar ketentuan poin b dikenakan penambahan biaya perkilometer d. Apabila ambulance menunggu lebih dari 2 (dua) jam dari ambulance diberangkatkan dikenakan biaya e. Apabila menunggu 2 (dua) jam yang pertama dikenakan biaya 3. Layanan Siaga Ambulance 118 a. Siaga shift pagi hari (07.00 – 12.00) b. Siaga shift siang hari (12.00 – 17.00) c. Siaga shift malam hari (17.00 – 22.00) d. Siaga 24 jam

60.000 Rp

40.000 Rp

100.000

Rp

12.000

Rp

30.000 Rp

20.000 Rp

50.000

Rp

60.000 Rp

40.000 Rp

100.000

Rp Rp Rp Rp

675.000 120.000 300.000 555.000

Rp Rp Rp Rp

450.000 80.000 200.000 370.000

Rp Rp Rp Rp

1.125.000 200.000 500.000 925.000

Rp

3.000

Rp

20.000

Rp

5.000

Rp

140.000 Rp

60.000 Rp

200.000

Rp

140.000 Rp

60.000 Rp

200.000

Rp Rp

175.000 Rp 350.000 Rp

75.000 Rp 150.000 Rp

250.000 500.000

e. Jika waktu siaga melebihi 7 jam, perjam kelebihannya dikenakan Rp f. Siaga yang disertai seorang dokter, dikenakan tambahan biaya g. Semua pembatalan siaga dikenakan 10 % dari biaya siaga

D

35.000 Rp

15.000 Rp

50.000

Rp

100.000 Rp

100.000

Rp

30.000 Rp

20.000 Rp

50.000

Rp

45.000 Rp

30.000 Rp

75.000

Rp

5.000 Rp

10.000 Rp

15.000

Rp

20.000 Rp

20.000 Rp

40.000

Rp Rp

40.000 Rp 40.000 Rp

35.000 Rp 35.000 Rp

75.000 75.000

Rp Rp

30.000 Rp 450.000 Rp

20.000 Rp 300.000 Rp

50.000 750.000

9. Surat Keterangan Kepengurusan Jasa Raharja Rp

24.000 Rp

16.000 Rp

40.000

TARIF PELAYANAN JENASAH DAN VISUM ET REPERTUM 1. Perawatan jenasah 2. Bedah mayat dan perawatan jenasah 3. Keterangan sebab kematian 4. Keterangan Visum et Repertum 5. Konservasi jenazah / pengawetan jenazah 6. Sewa ruang upacara 7. Sewa kamar pendingin / hari 8. Penggalian jenazah 9. Penyuntikan formalin

BUPATI NGAWI, ttd

BUDI SULISTYONO

1 Darah Lengkap Rp Rp Rp Globulin Rp Rp Rp Total Protein Rp Rp Rp 7.500

Recommend Documents