Gehechtheid, Hersens, Hulpverlening •Theorie Gehecht of Niet Gehecht Hersens en Hulpverlening
•Gehechtheidstheorie •Het brein •Early Life Stress en Trauma •Gehechtheid van ouders
•Praktijk •Hulpverlening: wat er (niet?) kan? Anneke Vinke Orthopedagoog/GZ-psycholoog/Kinder-en Jeugdpsycholoog NIP
What fires together wires together
www.adoptiepraktijk.nl / www.adoptionresearch.nl November 2010 Amsterdam Logacom 2
“All of us, from cradle to the grave are happiest when life is organized as a series of excursions, long or short from the the secure base provided by our attachment figures.”
Belang van de gehechtheidstheorie Mensen beschikken gedurende hun hele leven over een voortdurend actief systeem van gehechtheidsgedrag Van IJzendoorn (2008, p. 163)
Bowlby, 1988
4
Grondleggers:John Bowlby
John Bowlby (1907-1990)
Grondleggers: Mary Ainsworth
Brits psychiater
Amerikaans psychologe
Observaties van kinderen: separatie van moeder leidt tot stress
Strange Situation / Vreemde situatie:
WHO rapport mental health of homeless children in postwar Europe (1951)
Mary Ainsworth (1913-1999)
gestandaardiseerde observatie met daarbij een classificatie systeem (indeling) voor gehechtheid
5
6
Warmte of eten?
Harlow (1958)
Basis vraag van Bowlby c.s. Waarom heeft “maternal deprivation” zoveel effecten en gevolgen op kinderen? Onderzoeken! Verklaringen zoeken in de •Psychologie •Ethologie
7
Resus aapjes gescheiden van moeder • Beklede en onbeklede kunstmoeder Experiment 1: • Warmte zoeken belangrijker dan voedsel Experiment 2: Onbeklede kunstmoeder -> angstiger gedrag 8
More than milk... Gehechtheid is een aangeboren gedragssysteem, nodig om te overleven
‘There is more to mother love than mother milk’ Harlow (1958)
Gehechtheidsgedragssysteem wordt geactiveerd als gevaar dreigt. Doel: kind beschermen voor gevaar door nabijheid van zorgende en ondersteunende anderen te garanderen. De anderen worden de gehechtheidsfiguren. Jonge kinderen raken gehecht, ongeacht de kwaliteit van het opvoederschap of omgeving, maar er zijn wel verschillende patronen te onderscheiden
10
Patronen gebaseerd op verwachting
Hoe patronen ontstaan
Verwachting van de ander en zichzelf ! mentaal model dat er hulp komt in tijden van angst en spanning ! vertrouwen op gehechtheidsfiguur ! mentaal model van zichzelf en eigen invloed op omgeving, aandacht te krijgen wanneer nodig - leren (h) erkennen van gevoelens ! gebaseerd op eerdere ervaringen ! gehechtheidsfiguur cruciaal = MENTALISEREN 11
interactie regulatie spiegelen in de moeder
Vertrouwen Controle
mentaliseren
Mentaliseren
baby
Behoefte verzorging gehechtheid ontwikkeling gezondheid homeostase
Moeder/primair verzorger
cirkel van veiligheid
verzorging veiligheid emotionele warmte sensitiviteit responsiviteit stabiliteit regels en grenzen stimuleren
12
Hoe verloopt de gehechtheidsontwikkeling? Nature: genetische predispositie van de mens Nurture: kwaliteit van gehechtheid in hoge mate afhankelijk van de manier waarop de ouder/opvoeder met het kind omgaat ! Samenspel is bepalend! ! Intergenerationeel aspect speelt mee ! genen niet aangetoond, kwetsbaarheid wel
14
Brein en gehechtheid?
(Cairns & Fursland, 2008; Perry, 2010; Perry & Szalavitz, 2007)
Hersenstam/amygdala: regulatie van affect /homeostase - reflex en instinct,van voor de geboorte tot circa 8 maanden (reptilian)
Verwachtingen worden vastgelegd Het brein legt de verwachtingen vast
Limbische systeem: motoriek en emotie (geconditioneerd) tot circa 1 jaar na geboorte limbische systeem tot circa 2 jaar
Het vastgelegde wordt de basis voor toekomstig gedrag
Neo cortex: informatieverwerking, het denken van 1 tot ongeveer 4 jaar
(In)adequate reactie van verzorger is bepalend voor WAT er wordt vastgelegd! what fires together wires together AV - 2010
15
16
Patronen...
caretaker caretaker
caretaker
Baby/Kind
caretaker
caretaker caretaker caretaker
diverse verzorgers verschillende reacties verschillende patronen geen voorspelbaarheid geen stabiliteit
WAT TE DOEN: REACTIE UITLOKKEN BEVRIEZEN
VERWARRING
VAN ALLES EEN BEETJE HOE VERTROUWEN IN CHAOS EN VERWARRING
17
Welke gehechtheids patronen zijn er in reactie op stress, onveiligheid (Ainsworth) A: Angstig ambivalent ! Verzet tegen contact B: Veilig ! Nabijheid opvoeder zoekend, troost zoekend
Wat als de organisatie ontbreekt? Als er geen georganiseerde strategie is, spreken we van gedesorganiseerde gehechtheid (D)
C: Angstig-vermijdend ! Geen contact, kruipen of lopen weg
Kind is in acuut dilemma – ouder/verzorger is bron van angst en enig mogelijke beschermer ! ‘fright without solution’
Dit zijn georganiseerde gehechtheidstrategieën Driewegindeling
Mentaliseren lukt niet, reacties zonder patroon -> het brein legt dit vast! 19
20
Geen, verstoord of verbroken gehechtheid
Indelingen...
(Zeanah & Boris, 2000)
Lastig om gehechtheidsproblemen in te delen: * Ainsworth: ABCD indeling (onderzoek!) * Zeanah & Boris - indeling (2000)
Ongedifferentieerde hechting
Geen hechting
Emotioneel teruggetrokken
Extreme Geremdheid Zichzelf in gevaar brengen
Verstoorde gehechtheidsrelatie
- geen gehechtheid - verbroken gehechtheid - verstoorde gehechtheid
Overdreven aangepast Rolomkering
* DSM IV TR: Reactieve Hechtingsstoornis (classificatie)
Treuren om verlies
Verbroken gehechtheidsrelatie
21
22
Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, & Fursland 2008)
Hechtingsprobleem !hechtingsstoornis --> DSM IV TR 313.89 (F94.x)Reactieve hechtingsstoornis op zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd A. Gestoorde, niet bij leeftijd passende sociale bindingen, start voor 5e levensjaar (1) inadequaat sociaal gedrag (buitensporig geremd, overmatig waakzaam, tegenstrijdige reacties) (2) oppervlakkige hechtingen kritiekloos vriendelijk, geen selectieve hechting B. Uitsluiting: niet t.g.v. ontwikkelings achterstand of verstandelijke beperking C.Pathogene zorg zoals blijkt uit ten minste één van de volgende: (1)aanhoudende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost, aanmoediging en affectie (2)aanhoudende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften van het kind (3)herhaald wisselen van de vaste verzorger hetgeen de vorming van een stabiele hechting verhindert (bijvoorbeeld frequent veranderen van pleeggezin) D.C is verantwoordelijk voor A. Specificeer type: (F94.1)Geremde type: indien criterium A1 het beeld overheerst (F94.2)Ontremde type: indien criterium A2 het beeld overheerst 23
B: veilig
A: angstig ambivalent/ afwerend
C: Angstig vermijdend
D: gedesorganiseerd
Basisvertrouwen
Aanwezig
Niet consistent
Afwezig
Begrip van basisvertrouwen ontbreekt
Troosten
Laat zich troosten door gehechtheidsfiguur
Verzet zich tegen troosten
ontroostbaar
onvoorspelbare reactie op troosten
Controlebehoefte
Geen noodzaak
Doen mee maar weren af / weerstand overheerst
Noodzaak tot conrole: wil beheersen, controlerend, bestraffend
Wisselen tussen beheersen, meedoen, afweer en weerstand
Stressregulatie
Kunnen zelf reguleren
Niet zelf reguleren, verwachten dat de ander dit voor hen doet
Niet reguleren, dissociëren / geen reactie
Geen enkel mechanisme voor stressregulatie aanwezig
Onzekerheden
Kunnen hiermee omgaan
Paniek of boosheid bij onzekerheid
Moeilijk te tolereren - liefst vermijden
Bevriezen, vechten of vluchten --> paniekreactie
Veranderingen
Interessant - willen ervan leren
Beangstigend en de schuld van anderen
Niet veranderen/weerstaan (controle) of negeren (dissociatie)
Verwarring
Contact met vreemden
terughoudend
afwerend
angstig
allemansvriendje wisselt afweer af - vlinderen
Sociaal functioneren
Steun zoeken en gebruiken
Zoeken steun en wijzen de steun af
Zoeken geen steun, weten niet hoe te gebruiken / afhankelijk
Hebben geen idee van sociale steun
Beoordelen situaties
Reframen en ermee omgaan (veerkrachtig)
Negatieve beoordeling van moeilijke situaties
Onrealistisch ofwel positief of negatief over moeilijke situaties
Begrijpen moeilijke situaties niet
Patronen vergeleken
Base line:gehechtheid in de populatie (%) (van IJzendoorn & Juffer, 2006)
D C
B veilig A onveilig vermijdend C onveilig afwerend D onveilig gedesorganiseerd
15 %
9%
A
15 %
B
23%
A 3%
D
C 4%
70%
B
B
31%
C
N = 2104
D
15%
C 9% A 15%
B
24%
D
tehuis
62 %
A= onveilig vermijdend B= veilig C= onveilig afwerend D= gedesorganiseerd
(Van den Dries et al, 2009)
10%
47%
A
norm
12%
geadopteerd 26
TRAUMA Traumatische gebeurtenis
Trauma en Early Life Events continue stress en het kind
Biologische en neuropsychologische inzichten
verlengde alarmerende reactie
!"#$%%&'$(#) *+),)-+$ .)#/%),
Verandering neuraal systeem
verandert het brein dit is blijvend brein en lijf verbonden: trauma verankert ook fysiek figuur: Ter Meulen 2010
27
!"#$%%& #$0$1& #$2./$
3$-(,$#+'-& 42'&-$5#2-& $'&$6)/$
Repareren?
Gedrag & Window of Tolerance
Organisatie kan je her-organiseren
attunement hyperarousal
Wat er niet is, is moeilijker te repareren ! desorganisatie is het moeilijkst te behandelen.
freezing
Maar… niet onbehandelbaar! Ogden & Minton, 2000
AV - 2010
(bv. Daniel Hughes, Kate Cairns e.a.)
29
Nurture: de ouder
Verankerd patroon bij volwassene
Opvoeder ! sensitiviteit is wezenlijk vb. depressiviteit van de moeder
Gehechtheids Biografisch Interview (GBI) gericht op huidige mentale representatie van wat er in het verleden is gebeurd
Ouder = eerst verantwoordelijk voor de te ontwikkelen relatie, kan nl. de problemen van het kind hanteren andersom is niet mogelijk Maar... ook erfgenaam van eerdere generaties! Eigen gehechtheidsrepresentatie belangrijk
F(Free) veilig - helder ,bondig verhaal D(Dismissing) gereserveerd E (Enmeshed) gepreoccupeerd U (Unresolved) onverwerkt verlies of trauma --> invloed van de ouder!!
31
32
Gehechtheid & psychopathologie AS I/II
Geen genen aangetoond, wel omgeving!
(Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2010)
Systematisch onderzoek ontbreekt,vaak comorbiditeit! Enkele voorbeelden: 1. Persoonlijkheidstoornissen, bv. antisociale persoonlijkheid, Delinquente mannen in forensische kliniek, zware misdrijven: 5% autonoom (Free); ( n= 40; Van IJzendoorn et al., 1997)
Borderline - 23% gepreoccupeerd, 23% gereserveerd en rest onverwerkt trauma ( n= 40 Baron et al. 2003) 2. Dysthyme stoornis: merendeel 42% gereserveerd (Dismissing); 17% autonoom en 17% onverwerkt verlies ( n= 20; Patrick et al. 1994) 3. Angststoornissen (pleinvrees): meer gereserveerd dan verwacht (43%) ; bij PTSS vooral onverwerkt trauma (63%) (n=28), Zeijlmans van Emmichhoven et al 2003)
(Stovall-Mcclough, 2003)
--> Wel invloed, nog niet duidelijk wat precies de relatie is 33
Hulpverlenen: gehechtheid centraal Op ouders gericht: VIPP-SD // VIB (Juffer et.al / AIT) Dyadische therapie (Hughes)
Omgeving ! sensitiviteit is wezenlijk vb. depressiviteit van de moeder vb. Eigen onveilige gehechtheidsrepresentatie --> begin van ‘miscue’ en daarmee van onveilige basis (insecure base) Ouder = eerst verantwoordelijk voor de te ontwikkelen relatie, kan nl. de problemen van het kind hanteren andersom is niet mogelijk 34
Hulpverlenen: hersens centraal * Diagnostiek: --> Over/onderactieve delen van het brein aanpakken bv. met neurofeedback --> Trauma aanpakken met EMDR --> Werkgeheugen, school en concentratieproblemen aanpakken met bv. Cogmed
Kindgericht (& ouderbegeleiding): MBT/MKBT (Fonagy) Differentiatie/fase/gedragstherapie Symbooldrama Psychomotore therapie (Ogden) Evt. ondersteuning via Sherborne, Shantala, alternatieve therapeutische vormen 35
36
Niet vergeten: de therapeut
Hulpverlenen, hersens & hechting
(Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2010)
Stabiliseren mbv diverse technieken
Belangrijke factor in therapiesucces is de match tussen gehechtheidsrepresentatie van de therapeut en de client (ongereflecteerde tegenoverdracht voorkomen!!) Streven: inventariseer in je team en probeer bij de verdeling van je cliënten hier rekening mee te houden
(Struik, 2010/ Spierings, 2008)
Vertrouwensband aangaan/ veilige basis in de therapeut Trauma’s centraal stellen Stabiel/kalm brein gehechtheidsfiguur bewerkstelligen Omgeving betrekken Gehechtheid repareren/in therapie en thuis ervaringen Gehechtheid is een generieke dimensie - zo inzetten! Plezier hebben/houden (Playfulness, Acceptance, Curiosity & Empathy - PLACE - Hughes)
37
38
Bronnen & aanraders:
Tot slot : links en literatuur
Cassidy, J. & Shaver, PR. (Eds.) (1999). Handbook of Attachment. New York: Guildford Press Berlin, L.J., Ziv, J., Amaya-Jackson, L. &, Greenberg, M.T (Eds.) (2005).Enhancing early attachments. New York: Guildford Press Schofield, L. & Beek, M. (2007). Attachment handbook. London: BAAF Cairns, K. (2002) Attachment, trauma and resilience: Therapeutic caring for children . London: BAAF Cairns, K. & Furnsland, E. (2007). Trauma and Recovery. A training programme. London: BAAF & AKAMAS Cairns, K. & Furnsland, E. (2008). Transitions and Endings. A training programme. London: BAAF & AKAMAS Cairns, K. & Furnsland, E. (2007). Safer Caring. A training programme. London: BAAF & AKAMAS Cairns, K. & Furnsland, E. (2007). Building Identity. A training programme. London: BAAF & AKAMAS Hughes, D. (2006). Building the bonds of attchment. London: Karnac Hughes, D. (2008). Attachment focused parenting. New York: Norton. Ogden, P., Minton, K. & Pain, C. (2006). Trauma and the body. A sensorimotor approach to psychotherapy. New York, Norton. Marvin, R., Cooper, G., Hoffman, K. & Powell, B. (2002). The Circle of Security™ Project: Attachment-based intervention with caregiver-pre-school child dyads. Attachment & Human Development, Vol. 4, No 1, April 2002, 107-124. Perry, B. (2010). Webinar on Trauma in Adoption, 01.02.2010. Perry, B. & Szalavitz, M. (2007). De jongen die opgroeide als hond. Schiedam: Scriptum Thoomes-Vreugdenhil, A. (Red.), 2006. Behandeling van hechtingsproblemen. Bohn Stafleu Van Loghum. Van IJzendoorn, M.H (2008). Opvoeding over de grens. Gehechtheid, trauma en veerkracht. Amsterdam: Boom Academic. Van IJzendoorn, M.H. & Bakermans-Kranenburg, M. (2010). Gehechtheid en trauma. Amsterdam: Hogrefe.
Contact/opmerkingen:
[email protected] [email protected] Informatie: • www.fsw.leidenuniv.nl (VIPP SD) • www.hechtingsproblemen.nl • www.goedgehecht.nl • www.adoptionresearch.nl • www.baaf.org.uk • www.adoptiepraktijk.nl • www.neurofeedback.nl • www.cogmed.com 39
40
