BÉKÉSCSABA MEGYEI JOGÚ VAR OS

BÉKÉSCSABA MEGYEI JOGÚ VAR OS

Ikl. sz.. 111.219-20/2009.

POLGARMESTERÉTŐL

Előadó:

Békéscsaba, Szent István tér 7.

Dr.

rőgye

lldikó

Mell.: I db /-liv. sz.:

PostaCÍm: 560/ Pf J 12. TelefoIl: (66) 523-SOl

Telefax.· (66) 523-S0-l E-mail: vamara.gy/[email protected]

NYIL VANOS ÜLÉS l1apirendje A döntéshozatal minősített többséget igényel! Tárgv: A Réthy Pál Kórház-Rendelőintézet Intézkedési Terve

Előkészítő:

Véleményező:

Szociálpolitikai Osztály Egészségügyi, Szociális és Lakásügyi Bizonság Gazdasági, Költségvetési és Pénzügyi Bizottság Előterjesztés

Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzat Közgyűlésének 2009. szeptember 24-én tartandó nyilvános üiésére Tisztelt Közgyíílés!

Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásáról szóló 4311999. (lll. 3.) kormányrendelet 2009. április l-lől jclentösen megváltozott. A változás ismét szigorítást jelentett a gazdálkodás feltételeiben, tovább csökkent az egészségügyi szolgáltatók részére (összességében) kifizethető pénzösszeg. A változások a Réthy Pál Kórház-Rendelőintézetet (továbbiakban: Kórház) is érintik. A Kórház vezetése a hatásokat elemezte, a jövőbeni gazdálkodási lehetőségeket áttekintette, és a feladatokról, a szükséges beavatkozásokról Intézkedési Tervet készített. Az elmúlt években már többször került sor a finanszírozás olyan változására, amely minden esetben a potenciális bevétel csökkenését jelentette (pl.: 2007-es struktúra-váltás). Ezek a sorozatos és egymásra halmozódó változások jelentösen szűkítik a Kórház gazdálkodásának mozgásterét, a pénzügyileg eredményes (legalább nullszaldós) működés esélyeit. 2009. év első három hónapjában - bár az E-alap költségvetése csökkent - a Kórház gazdálkodása továbbra is kiegyensúlyozott volt, az üzemgazdasági eredmény tovább javult a megelőző év azonos időszakához képest. Ennek következtében - bár egyre nehezebben, de 2009. I. félév végéig sikerült megőrizni a 150 millió forintos tartalékot. Ezt a tendenciát törte meg a finanszírozási változások 2009. április 1. napján történt hatályba lépése. A finanszírozás változás miatt történt bevétel csökkenés következményeként elkerülhetetlen volt a tartalék pénzeszköz állomány működési célú felhasználása.

2009. augusztus hónapban a lekötött tartalék állonulny nuir 100 millió forintra csökkent. A Kórház péuzkészlete - hasonlóan alacsony finanszírozás, hasonló havi bevételek csetcn várhatóan szeptember - október hónapig tart ki. Ezt követően nem lesz lehetöségük a bevételek tartalékból való kiegészítésére, így likviditási probJém~ikkaJ, a lejárt szállítói állomány jelentős növekedésével kell számolniuk. A Réthy Pál Kórház-Rendelöintézet vezetése a fenti folyamatok kezelése érdekében Intézkedési Tervet készitett, amelyben bemutatják a Kórház jelenlegi helyzetét és elkészítették azoknak a lehetséges intézkedéseknek a listáját. amelyek legalább csökkentik a veszteségeket. Iassitják az eladósodási folyamatot. A Réthy Pál Kórház-Rendelőintézet Intézkedési Tervét a Réthy Pál Kórház-Rendelőintézet Felügyelő Bizottsága (továbbiakban: FEB) 2009. szeptember 14. napján tartott ülésen megismerte és annak Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzat Közgyúlése elé terjesztését javasolta. A döntés végrehajtásában

közreműködö

felelös hivatali egység: Pénzügyi és Gazdasági Osztály Szociálpolitikai Osztály

Az eJötcrjcsztést a szakbizonságok rnegtárgyahák. a bizottságok döntései az mellékletét képezik. Kérem a Tisztelt döntését.

Közgyűlése

előterjesztés

hogya határozati javaslatban foglaltak szerint hozza meg

I1ATÁRDZATI .IAVAS LAT:

l. Békéscsaba Megyei Jogu Város Önkormányzat Közgyűlése a Réthy Pál KórházRendelőintézet Intézkedési Tervét megismerte. Fclclüs: Vantara Gyula polgármester H;lh"aridő: 2009. szeptember 24. 2. Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkonllányzat Közgyűlése felkéri dr. Becsei László fóigazgató főorvost, amennyiben a Réthy Pál Kórház-Rendelöintézetre vonatkozó új finanszírozási szabályok és annak hatásai kiszámíthatóvá válnak. ezekről a Közgyűlést tájékoztassa. f'c1e1ös: Vantara Gyula polgánnester liatáridö: 2010.január 31.

Békéscsaba, 2009. szeptember 9.

Ellenjegyzés:

JOg~ ....

Penzugyt:

~~I . 2

KIVONAT Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzat Közgyúlésének Egészségügyi, Szociális és Lakásügyi Bizottsága 2009. szeptember 16-án tartott nyilvános ülésének jcgyLőkön)"'éből

Tám':A Réthy Pál

Kórház-Rendelőintézet

Intézkedési Tervének elfogadása

- A bizottság 5 igen szavazattal, 1 tartózkodással az alábbi határozatot hozta:

45912009. (IX.16.) Egés7.ségügyi, Szociális és Lakásüg)'i Bizottság

HATÁROZAT Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzat Közgyűlésének Egészségügyi, Szociális és Lakásügyi Bizottsága az alábbi határozati javaslat elfogadását javasolja a Közgyűlésnek:

J. Békéscsaba Mcgyei Jogú Város Önkormányzat Közgyűlése a Réthy Pál Kórház· Rendelőintézet Intézkedési Tervét megismerte. Felelős:Vantara Határidő:

Gyula polgánnester 2009. december 31.

2. Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkonnányzat Közgyúlésc felkéri dr. Becsei László föigazgató fóorvost, amennyiben a Réthy Pál Kórház-Rendelöintézelre vonatkozó uj finanszírozási szabályok. és annak hatásai kiszámílhatóvá válnak, ezekről a Közgyűlést tájékoztassa. Felelős: Vantara Gyula polgármester Határidő: 2010. január 3 I.

K.m.r.

Dr. Kerekes Attilll sk. a bizottság elnöke

>í.:'-

A kivonllt hiteléül: -::;-a..-~~~ C:lÁ/

"

,

,

INTEZKEDESI TERV

2009. szeptember 9.

Réthy Pál

Kórház-Rendelőintézet

RÉTll\' PJ\L KÓRII,\Z.n.f..NOELÖINT~:ZET

1.

Vezetői

1.

összefoglaló

Bevezetés

Az egészségügyi szolgáltatások finanszlrozásaról szóló 43/1999. (Ill. 3.) kormányrendeletet 2009 aprilis Hől jelentősen megváltozotl. A vállozás Ismét szigorltásl jelentett a gazdálkodas feltéleleiben, tovább csőkkent az egészségügyi szolgáltatók részére (összességében) kifizethető pénzösszeg. A vállozások természetesen Intézményünket is érintik. A hatásokat elemezve, a jövöbeni gazdalkodási lehetöségeket állekintve, a kOlsö feltételek változására reagálnunk kell, a feladatokról, a szükséges beavatkozasokról Intézkedési Tervet készitellOnk. Az elmúlt években már többször került sor a finanszlrozás olyan változásara, amely minden esetben a potenciális bevétel csökkenését jelentette (pl.: 2007·es struktúra·váltás). Ezek a sorozatos és egymásra halmozódó változások jelenlösen szükltik a gazdálkodás unk mozgásterét, a pénzügyileg eredményes (Iegalabb nullszaldós) müködés esélyei!. A Kórház gazdálkodására jellemző. hogya pénzeszkOz állománya (tartaléka) 2003. év végén még 600 millió forint felelt volt. Ezután azonban 2004·töl kezdve éves szinten atlagosan 100·150 millió forint veszteséget termelt (például 2007·ben az üzemgazdasági veszteség mértéke 226,7 millió forint), melynek következtében 2007. év végére a tartalék pénzkészlet lSD mi1li6 forintra csökkent. A 2007 év közben feláll6 új menedzsment - a többi között - célul tüzte ki a veszteséges gazdálkodás megszOntetésél, az egyensúly közeli költségvetés elérését. Mindezt - a jelentős munkatársi eröfeszitéseknek is köszönhetően - sikerült megvalósítani, hiszen a 2008. évi üzemgazdasági veszteség 9,3 millió forintra csökkent. A több mint 200 millió forintos eredmény-javulás elérése érdekében sor került - az egészségügyi ellátás korábbi szinten való biztositása mellett - a költségek racionalizálására, az elérhető bevételoptimalizálására. Intézkedések voltak a többi közölt a fekvö TVK szigorú betartatása, jár6 érdekeltségi rendszer inditására. 2008. év végére - jelentős erőfeszítések árán is, de • sikerült megőrizni a 150 millió forintos pénzeszköz tartalékot, azaz a 2007. év végi állapotot. A 2008. évi intézkedéseket részletesen az Onkormányzatnak benyújtott 2008. évi t:ves Jelentés tartalmazza. 2009. év első három hónapjában - bár az E-alap költségvetése csökkent {így ezen belOI a gy6gyitó· megelözö ellátások pénzügyi lehetősége is) - a kórház gazdálkodása továbbra is kiegyensúlyozOlI volt, az üzemgazdasági eredmény tovább javult a megelőző év azonos időszakához képest (22,0%kal). Ennek következtében - bár egyre nehezebben, de - 2009. L félév végéig sikerült megőrizni a 150 millió forintos tartalékot. Ezt a tendenciát törte meg - drámaian - a finanszírozási változások életbe lépése. (Az új finanszirozási rendszer a 2009. aprilisi teljesltmények kitizetésével lépett életbe, a csökkenö bevételek igy először július hónapban realizál6dtak a bankszámlankon). A változás (bevétel csökkenés) következményeként elkerülhetetlen volt a tartalék pénzeszkőz állomány működési célú felhasználása (azért, hogy a szállltói adósságok növekedését elkerüljOk). 2009. augusztus hónapban igy már lecsökkent a lekötött tartalék allomany 100 millió forintra. Pénzkészletünk - hasonlóan alacsony finanszrrozas, hasonló havi bevételek esetén - varhatóan szeptember - október hónapig tart ki. Ezt követően nem lesz lehetőségünk a bevételek tartalékb61 való kiegészitésére, Igy likviditasi problémákkal, a lejárt szállítói állomány jelentős növekedésével kell számolni.

2.

A finanszirozási változások

2009. április 1·töl - ismét - csökkent a költségvetésben rendelkezésre álló, a szolgáltatóknak flZethetö pénz, egyúttal a finanszlrozási rendszer is átalakult. MegszOnt a TVK rendszer, az EMAFT (előre meghatározott alapdijjal finanszlrozoll teljesitmény) lépett a helyébe. Ebben a rendszerben a korábbi teljesitmények 70 %-áig fizetnek egy (teljesítmény egységre) minimálisan megnövelI osszeget. míg a többi teljesitmény egy lebegö dijtétellel kerül kifizetésre. A lebegő dij az országosan rendelkezésre álló pénz és az összes szolgáltató teljesitményének hányadosa. Ez határozza meg a kifizethelö pénzt (fajlagos finanszirozást). A gazdálkodást érintő további jelentős változási hozott a 2009. július l-től hatályba lépő adó és járulék szabályok módosrtása. A változások iránya háromoldalú:

n ETI-l " I'AL KÓHIIAz-RENDELŐI."ITÉZET

1.

5 %pontos munkaitatói jarulék-csökkenés (2009-ben a minimálbér kétszereséig), amely havi szinten 5 mi1li6 forint költség-csökkentést jelent(ene). 5 %pontos ÁFA-kulcs emelés, amely havi szinten kb. 5 milli6 for(nltöbblet költséget eredményez. A - csökkentett - kereset-kiegészítés finanszirozás szembevezetése (neIl6sftása) a járulék-megtakarítással", ami azt jelenti, hogy elvileg továbbra is finanszírozva van a korábbi 13 havi helyébe lépő kereset-kiegészítés, azonban a támogatás mértékéböl levonásra kerül az 5%pontos járulék-csökkenés eredménye (Iasd 1. pont). Az eljárás eredményeként a járulék csökkenésböl származó havi 5 millió költség csökkenés nem realizálható a k6rhazban (azt a kereset kiegészltés finanszirozására kell fordítani).

2. 3.

Összességében 2D09-ben a felsorolt adó és járulékváltozások a Kórház eredményét 30 millíó forinttal rontják. Ugyanezen időszakban - év elejétől - a kötelező atsorolás (közalkalmazollaknak bértábla alapján járó bérnövekmény) 17,7 millió forinttal, az energia árak hatósági áremelése 15,0 millió forinttal szintén rontja a gazdálkodási feltételeket (az előzőekben vázolt drámaian romló finanszlrozási körOlmények közötl). A finanszlrozás új rendszerének működése az eddig eltelt időszakában igen nagy vihart kavart. Ennek oka, hogya lebegő dljtétel az előzetes számitásokkal, Igéretekkel szemben rendkivül alacsony lett, folyamatosan csökken, a jár6beteg-ellátás esetében gyakorlatilag nullává váll. A járó teljesltmény díj a lebegő sávban nyujtolt teljesitmény díjazása - áprilisban 21 fillér, májusban 6 fillér volt, mig juniusra már 1 fillérre csökkent. (2009. április elött 1,46 forint volt). Ez a valtozás és tendencia k6rházunkat kiemelten sujtja, mivel esetünkben a kórházi átlagt61 nagyobb arányú, jelentőségű a járóbeteg-ellátás. Egy-egy kórhaznál az összes bevétel és összes teljesítmény hányadosaként értelmezhető állag os teljesltmény-finanszlrozási dljtétel (az EMAFT-beli és a lebegő sávban kifIZetett dijak egy teljesitmény egységre jutó atlaga) alacsony lett, sokkal alacsonyabb, mint a változás elött, ami a bevételek jelentős csökkenését jelentette. A 2009. április hónap tapasztalatai, az akkori finanszírozási adatokkal kalkulált kórházi veszteség, bevétel csökkenés mértéke éves szinten 258,7 millió forint volt. Időközben realizálódtak a májusí finanszírozási fajlagosok is. Ebben a hónapban további csökkent a teljesitmény egységre jutó bevétel, annak szintje rendkivOI alacsony let!. A májusi finanszirozási szinten számolva, az éves veszteség mértéke 423,6 millió forint. A júniusi - még tovább csökkenő - finanszírozással számolt éves veszteség mértéke már 514,7 millió forint.

A finanszlrozasi változások bevezetésekor (2009. április) több héten át, minden osztállyai különkOlön lefolytatott egyeztetést tartotlunk. A megbeszélések tárgya és célja az volt, hogy a csökkenő finanszlrozás minél kisebb mértékben érintse intézményünket. Ekkor még nem lehetetl tudni a lebegő forintértékek alakulását, de a jálékelmélet logikájából is következö, utólag is helyes stratégiai irányt jelöltünk ki az osztályok számára. A bevétel javitása érdekében - a többi közölt - kértük a k6dolás áttekintését (alulk6dolás megszüntetése, megfelelO dokumentáltsag, stb.), valamint az alacsony költségO esetszámok nOvelését. A változásokat követO elsO három hónap (április, május és június) adataib61 az látszik, hogy nem minden osztálynak sikerült az elméletben helyes irány átOltetése a gyakorlatba (illetve nem minden osztálynál lehetséges a közgazdasági elvek teljes kOrO átültetése az orvos-szakmai gyakor1atba). Azonban a teljesItmény elvárt és elvárható optimalizálása esetén sem lehetne kompenzálni a fajlagos finanszlrozás tényleges. a várakozásokat meghaladó csökkentését. (lásd késObb). A K6rház teljesrtmény arányos bevételeit (aktlv fekvö és járóbeteg-ellátás) a következő elemek befolyásolják: •

Saját múltbeli teljesitménye (az EMAFT nagysága): • •

aktrv fekvőbeteg ellátás esetében 150 ezer Ft/súlyszám alapcUlial járóbeteg-szakellátás esetében 1,6 forint/pont elszámolásra

kerül

RÉTlI) I'AL KÓRHÁZ-RENOELÖI~TtZET

•

A

lebegő

alapdfj finanszírozási pontértéke, mely fOgg:

•

A Kórhaz saját teljesitményétöl (a leljesitményból abszolút értékben és arányaiban mennyi kerOI a lebegő díjjal finanszlrozoll savba)

•

Az összes szolgáltató összes finanszirozandó teljesitmény)

•

A rendelkezésre álló pénzeszköz (költségvetési forrás), annak havi felosztása, és a felosztás során alkalmazott megoldások (hogyan milyen elvek szerint kerül a pénz felosztásra IV - IX. hónapban, történnek-e átcsoportosrtások a hónapok, vagy az E-alap egyéb kasszái, esetleg egyéb költségvetésI fejezetek között)

teljesitménye

(mennyi

az

összes

A Kórház .teljesitmény kibocsátó- stratégiáját az is kell, hogy befolyásolja, hogy milyen viszonyban van a lebegő dljtétel a változó köllségekkel. A változó kOltség pedig tevékenységenként, szakmánként eltérő. Igy annak is lehet jelentősége, hogy hogyan alakul az egyes osztályok teljesftmények aránya az összességében is változó teljesítményeken belül. A szolgáltatónak azzal is kell kalkulálni, hogy mire számft a többi szolgáltató teljesftményének alakulásában, ezzel a lebegő dljtétel várható értékében. Ezeket a lehetőségeket. változatokat kiséreltak meg számba venni részletes elemzésünkben. 3.

A következtetések

A lehetőségeket megvizsgálva kijelenthető, hogy a jelenlegi finanszírozási rendszer mellett a teljesitmények, változó költségek, finanszlrozás koordináta rendszerében nincs olyan megoldás, ami a Kórház gazdasági eredményét rendezhetné (legalább vesztség-menlessé léve a gazdálkodást). A lehetséges cselekvésekkel csak a veszteségek mérséklése érhetO el. Ebben a helyzetben a Kórház csak otyan megoldásokra számIthat, mint a tulajdonosi támogatás, illetve az általános (minden kórházat érintő) ellehetetlenOlés miatt a finanszlrozás, költségvetési pozfciók változása. A tervezett eredmény megváltoztatása a fix költségek csökkentésével, létszám leépitésekkel, tevékenységek csökkentésével, feladásával is elképzelhető. Ez természetesen nagyon brutális és kétélü megoldás, hiszen gyakran visszafordithatatlan. Tevékenységek teljesltmények csökkentése nél kOl csökkenthető fix költségek jellemzően nincsenek a kórházban (amik voltak, azokat 200S-ban csökkentettOk, vagy megszDntettOk). A teljesitmények és a kapacitások egyidejD változtatása pedig inkább csak rövid távú megoldásnak tekinthető. (Rövidtávon előnyös, hosszabb távon azonban jelentkezhetnek a hátrányai.) Fő

megállapitások, a 2008. évi gazdálkodás

eredményéről,

esélyeiröl:

•

A k6rhaz minden eddig elkészült lervvariánsa veszteséget mutat

•

A vizsgált

•

A teljesítmény, finanszírozás, változó költség, eredmény erőterében nem találtunk olyan megoldást. ami a veszteséget megszontetné (vagy legalább jól kezelhetö például 50 mFt- mértékre csökkentené)

•

Az eredmény javitása a fix költségek csökkentésével is elképzelhető, ez azonban drasztikus megoldás, és hosszabb távon kárai lehetek (tevékenységek, ellátások leépltését megszOntetését jelentené)

•

Nem vizsgáltuk (ezúllal), de ebben a helyzetben meg kell emliteni a kórházközi együUmükOdésben rejlő gazdasági lehetőségeket (például a gyulai kórházzal)

lehetőségek

mindegyike csak a veszteség mérséklésére alkalmas

•

REnlY I'AL KÓ1UIÁZ-RENDELÖI~TtZET

4.

•

A teljesítmény (tudatos) változtatásának, viszonylag széles sávban (gyakorlatilag minden reálisan elképzelhető teljesítmény mellett) is csak minimális hatása van az eredményre

•

A teljesitményváltozás, változtatás hatása, annak a függvénye, hogy milyen nagyságú finanszírozás lesz a lebegő sávban

•

A lebegő sáv teljesilményének finanszirozási fajlagosa nagyobb hatással van a kórházi eredményre, mint egy adott finanszírozási szinten a teljesítmények változtatása

•

Amennyiben a lebegő sáv finanszlrozása alá megy a változó költségek nek, kármentő intézkedés a teljesitmények csökkentése

•

A fekvőbeteg-ellátás átlagos változó költsége a kórházban (2008. évi adatok alapjan) 53.500 Fl I HBCS

•

Nem elképzelhetetlen, hogy 2009-ben leszlek (azóta már kiderült vannak) ettöl alacsonyabban finanszlrozott hónapok (amikor a bevétel az átlagos változó költség alaIlIehet, ami közgazdasági értelemben az üzembezarási pont)

•

A finanszirozás és a változó költség átlagos viszonyát azonban tovább lehet (és szükséges) finomítani az egyes szakmák és beavatkozások szintjén

•

A kórház teljesftményét (orvosszakmailag teljesen értelmezhetetlen módon) a finanszírozási szabályokhoz (ráadásul a gyorsan, a lebegő díjtétellel havonta változó) vagyunk kénytelenek igazftani. ami azonban csak a veszteség mérséklésének "sikerét" jelentheti

•

Az egyes szakmák változó költség különbségének kihasználása sem lehetséges útja az eredmény-javításának (derült ki a részletes elemzésOnkbOl)

•

A teljesitmények jelentős, de még reális átrendezése (az egyes szakmák közölt) is csak néhány tizmillióval csökkentené a veszteségünkel.

Intézkedési javaslatok

A súlyos és összességében az eredményes, veszteség mentes gazdálkodásra esélytelen pozícióban is elkészítellük a lehetséges intézkedések listáját, amelyek legalább csökkentik a veszteségeket, lassitjak az eladósodási folyamatot. Bevételi oldal:

1. OEP bevételek: •

Kódolás optimalizálása és az alacsony változó költség ü (vagy költségmentes) teljesitmény fokozása, minimum 15 "/o-kal. A kórház bevételeiben a fO forrást az OEP bevételek jelentik (83-89%), ahol az április, május, júniusi tényszámok alapján azonos teljesitmény esetén 15-20 %·os bevétel·csökkenéssel kell számolni. Itt a kódolás optimalizálása és a teljesltményfokozás jöhet szóba, ez utóbbi csak akkor, ha nem jár együtt költségnövekedéssel (illetve azon teljesftményeket lehet növelni, ahol a fajlagos finanszirozásnál alacsonyabb a változó költség). A kódolás optimalizálását nehezíti a 2009 szeptember l-öl életbe lépő úJ HSCS verzió, amely a súlyszámok visszanormálása mellett megszünteti több magas súlyszámú, társult betegséggel kódolható eset elszámolhatóságát. (Ez a változás az összes kórházat hasonlóan, de az esetösszetétel

RÉHI\' I'ÁL KÓRUÁZ-RENDELÓIiHÉZET

kOlönbségéből adódóan mégis különböző módon érint. A hatás, a kitűzött cél szerint a teljesítmények csökkenése, a fajlagos finanszlrozás növekedése. Mindez azonban nem érinti a forgalmal, esetszámot, és ezáltal nem hat a költségekre sem.)

•

Területi Ellátási Kötelezettségen (TEK) kívüli betegek ellátásának kérdése A 2009. áprilistól hatályos finanszírozási valtozasok következtében az elözetes kalkulációk és a jálékelmélet logikaját figyelembe véve azt a stratégiát követtOk, hogy növeljűk a betegforgaImat (az alacsony vállozó kOllségO eseteknél) beleértve a TEK-en kIvüli betegeket IS (lásd elözö pont) A májusi és júniusi - a várakozásokat jelentősen alulmúló - finanszlrozási adatok ismerete (a kórházi átlagos változó költségnél alacsonyabb fajlagos finanszirozás) azonban felveti a teljesítmény csökkenlésének szOkségességét (a fajlagos finanszírozási meghaladó költségO eseteknél), ami elsősorban a TEK-en kivüli betegek el nem látasával érhető el.

•

ellátási terület csökkentése ellátási terület csökkentése, oly módon, hogy a definitív ellátást végzö intézet (kórház) végezze ezen betegek sürgősségi ellátást is. Ennek érdekében az ellátási terület módositásának kezdeményezése az ÁNTSZ felé. Jelenleg egy, a sürgősségi ellátásban részesülö betegen a kórház által elszenvedett veszteség mértéke 8.000 forint.

Sürgősségi

Sürgősségi

2.

Egyéb bevételek

•

Kispatika teljesítményének növelése A saját bevéleleknél a legjelentősebb télel akispalika teljesitménye, melynek forgalma azonban az utóbbi időszakban drámai mértékben lecsökkent. 2009. 1. negyedévében a bevétele 21,3%-kal (14,5 mFt) csökkent a megelőző év azonos időszakához képest. A területen változtatásra van szOkség, a jelenlegi működtetés gazdaságilag sikertelen.

•

Gyógyszervizsgálatok jogszabályi keretek közé vonása A Kórház különböző terOletein jelenleg folyó, elsOsorban a gyógyszercégek számára előnyt jelentő vizsgálalok (szerződések) egy kézbe vonása, centralizálása a löbbletbevétel lehetőségét hordozza magában.

•

Infúzió gyártás megszüntetése vagy jelentös áremelés Az infúzió gyártó tevékenység éves veszteség mértéke jelenleg 5,8 mFt. A gyártott infúzió egy része értékesltésre kerOI, vevői nk felé az áremeléshez szükséges lépést megteltük, ha ez eredménytelen, akkor meg kell szOnletni a gyártásI.

•

Fizetős

ellátások bövítése

o Nögyógyászati VlP fizetős ellátás A Szülészeti-Nögyógyaszati Osztály 2009. augusztus 1·töl átköltözött a mütéti tömbbe, ahol a felújítást követően - a többi között - rendelkezésre áll 2 db VlP szOlészeti szoba, amely az átlagosnél jobb felszereltséggel és többletszolgáltatásokkal áll a fizetős ellátés rendelkezésére. o Szülészeti 40 ultrahang fizetős ellátás A 2009. januárban - önkormanyzati támogatásból - vásárolt szOlészeti 40 Ultrahang fizetös ellátás azonnali megkezdése. o Fizioterápia lökéshullám kezelés A 2009. év elején elindult kezelés forgalmának növelése, bövitése. o Menedzser-szűrés A 2008-2009. évben végzett menedzser-szOrések számának növelése. o Régi szülészeti épülettömb hasznosítása - fizetős ellátás beindítása A Szülészeti-NOgyógyászati osztály étkOltözése következtében Oresen maradt épOlettömbbe a Kórház vezetése - összhangban a fenntart6 Önkormányzat elképzelésével - közép, illetve hosszú távon beindítam tervezett fizetös ellátás feltételeit lermeti meg, melyhez a koncepció kIdolgozása megkezdódöll Középtévon számolni kell a fizetös ellátások iránti Igény

RETIIY PÁL KÓRHÁZ-RENDELŐiNTÉZET

növekedésével, mivel az alapellátási csomag (az egészségügyi kassza tartós hiánya miatt) várhatóan csökkeni fog, Igya térségben elsőként ilyen jellegü tevékenységet nyújtó szolgáltató(k) versenyelönyt fognak élvezni. o

Egyéb

fizetős

elliitasi formak

lehetőségének kialakítasa

Kiadasi oldal: •

Saját erős beruházások leállítása A tisztán saját erOs beruházásokaI, fejlesztéseket le kell állitaní, mert nincsenek hozzá forrásaink. A jövőbeni beruházasokat, a növekvő EU-s és egyéb pályázati lehetOségekből kell megoldani. Feladat az ezekhez szükséges saját erő - az önkormányzallal közös meg teremtése. Jelen finanszfrozási körülmények között számolni kell a tartalék pénzeszköz állomány teljes megszünésével, Igy a jövőben pályázati ön részként a fenntartó Önkormányzat forrásaira lesz mind nagyobb szükség, a kórház az önerős sem fogja tudni kigazdálkodni a bevételeiből.

•

Gyógyszerkeret szigorú betartasa A gyógyszer, laboHeagens, kontraszt-anyag beszerzés közbeszerzési eljárás eredményén alapszik. A beszerzési árak tehát jórészt adottak, azonban a gyógyszer felhasználás szorosabb felOgyelete egyértelmOen ;ndokolt (szigorú keretgazdálkodás; szabályok betartása minden osztály vonatkozásában). Meg kell vizsgáin; az UNIT DOSE rendszerO gyógyszerelés bevezetésnek feltételeit.

•

Létszam áttekintése és esetleges out-sourcing • A teljes dolgozói létszám áttekintése, minden területen csak a minimumfeltételek szerinti létszám foglalkoztatása finanszirozható. • Bérköltség csökkentés, hatékonyság javítás lehetőségeinek keresése más egészségügyi szolgáltatókkal, illetve költségvetési szervekkel való egyOtlmüködésben Olyan out-sourcing lehetőségek keresése, amelyek egyúllal költség megtakaritással is Járnak.

•

Hőszolgáltatas

A jelenlegi szerzödölI szolgáltatóval való együtlmOködés előnytelen a kórház számára. A keletkező éves veszteség mértéke 60-80 millió forint. A szerződés - rendkivüli - felmondása folyamatban, a helyzet remélhetőleg 2009-ben rendezödik. •

Szülészeti osztály költözése A Szülészeti-Nőgyógyászati osztály költözése következtében CSökken a régi szülészeti épület energia költsége (hőszolgállatás, áram, viz).

A fenti intézkedésekkel nagyságrendileg éves szinten aO-l00 millió forintot lehet optimális esetben megtakarltanj (höszolgáltatási szerződés korrekt rendezésével együtt). A beszámoló korábbi részében már !eírtuk, hogy 2008-ban minden olyan íntézkedésl meghoztunk, amely az eredmény javIIására irányult (ennek következtében javult az eredmény 217,4 millió forinttal az elözö évhez képest). Az ill bemutatoU intézkedéseken túl - ebben a rendszerben - már tehát nincs további lehetőség az eredménY-Javitásra, azaz optimális esetben is csak részben (80-100 mFt az Intézkedésekkel) tudjuk mérsékelni a jelen finanszlrozási körülmények között számszerOsilhetó 500 millió forint feletti veszteséget. A különbség mmimum 400-420 millió forínt. Amennyiben nem változik a finanszirozás, illetve nem számilhatunk fenntartói müködési támogatásra, akkor rendszer szintű, strukturális változtatásra van szükség. Ami azt jelenti, hogya tetjesilményt vissza kell venni az EMAFT szint közelébe (kb. 80 0/0-ra a 2008-as évhez képest), ami egyűtt jár egyrészt létszámcsökkentés sel (nagyságrendileg kb. 100 fó), másrészt az ellátási területen (Igy Békéscsabán) élö betegek csökkenö ellátásával, ami várólisták növekedését eredményezi, Mindez mélyebb orvos-szakmai elemzést és egyeztetést igényel.

RÉTI" l'f\L KÓIUIÁZ-RE~DELÓINTÉZI-:T

2.

Tervezett eredmények A kórház 2008. évi tényleges eredményét és az eddig elkészült tervváltozatokal a következö táblázat mutatja. Az éves tervezésnél gondot jelent, hogy miközben a költségvetési idöszak félévre változtatta meg a finanszirozási rendszert, a tervet ozemgazdasági szemléletben kész/tettük 2009-re. Ez azt jelenti, hogy a tervezett évben negyedéves szinten múködik a TVK rendszer, a további 9 hónapban az EMAFT (ami igy feler6slti a negallv hatásokat, hiszen az időszak 50 %-a helyett, 75 %-ában érvényesül). (Ténylegeses csak az I - III. hónap tény adatát, és IV - IX. hónap finansz/rozási megoldásait ismerjük, várhatóan az utolsó negyedév finanszfrozási technikája jelentösen változik (visszatérés a bázisfinanszfrozásra), a finanszlrozási összegben további csökkenések várhatók)

Az elkészült tervek: 2008. ev

Eledméuy sOlok

eredmény

Akliw fekv6beleg ellátás összesen

Krónikus l'ek'IÓbeleg ellátás Járóbeteg etláth Labor e1!~th CTIMRI E éb OEP bevétel összesen KasszamaradYán 2ol3

57007 7539J 3786598

OEP Bevételek összesen Intézeti sajih bevételek ~zertár

Bér1ámoa3tás

Bevételek összesen Bérek é~..iárulékok AnyaJUellegü kö!~ek Szolgáhalások abból ene'!]/il E,;véb költsé ek

Költségek összesen Eredmény Eredmény%

2256091 252'$ 752 347 171611 220 656

-

2009. terv 1.

2009. terv 2.

2 158 712 318188

" 500

2119504 3181EB 686 6!lJ .. 184500 200 03< "500

3848462

3589416

3645893

2278940 318 lee

75-4934

-

2009. terv 3.

194500 727 <00

-_

703 'GJ 184500 200 03< "500

472 777 206182 1913 702

479 OOJ

479 ocú

479 oc()

268000 132 <JD

268000 132<JD

268000 132 <JD

4458077

4459461

4200416

4256893

2557172 882 176 n4450

2505345

2505345

2505345

957099

957099 835 573

957099 835573

314556 217623

314556 217623

253625

835 573 314 5:56 217823

4467423

4515640

4515540

4515640

·9346 0%

-56 179 .1%

-315224

-258747

-8%

-6%

292018

Az 1. tervváltozal az év elején készült, ekkor még nem voll ismert, hogya TVK rendszert az EMAFT valtja fel. BevételI eredmény szempontjából ez volt a legkedvezőbb a kórháznak. A 2. terv az EMAFT bevezetésének időszakában készült. Ebben a változatban az akkori ismeretek szerint számoltuk a bevéleleket, ami még sok bizonytalanságottartalmazott. A 3 terwáltozat akkor készült, amikor az áprilisi finanszirozas adatai ismertté váltak. Ekkor egy hónap tapasztalatait jelenitellük meg a tervben. L~tható, hogy kissé növekedtek a bevételek az előző változathoz képest. Ebben a tervben az volt feltételezve, hogy a lebegö dijtétel a továbbiakban az áprilisihoz hasonló marad. Az azóta eltelt időben tovabbi finanszfrozást csökkentő tények váltak ismertté. Az áprilisi teljesitmények visszaigazolása négy lépésben valósult meg. Intézményünk esetében április

RÉTlI\' I'ÁL KÓRIl,\Z.RENOELÖISn:ZET

h6nap teljesítménye 1.524,82 súlyszám voll. Első alkalommal a jelentést követő hónapban az OEP-FIFO által elektronikusan megküldött tételes visszaigazolás június 6-án érkezett meg, amely 1 518,14 sulyszamot tartalmazott. Minden hónapban van mínimális eltérés a jelenteti és a visszaígazolt telJesitmény között, mert az intézmények részére kiadot! besoroló program és az OEP-FI FO állal alkalmazott besorol6 eltér egymást61. Ezt követöen június 25-én megérkezelI az első Visszaigazolás (e-mailen), amelyen az elszámolt sulyszám értéke 1.373,12 volt. Akiutalt finanszfrozás is ennek a súlyszámnak feleli meg. Mivel azonban iti jelentős eltérés mutatkozott a visszaigazolt és a lefinanszlrozott teljesítmények között az egészségbiztosit6 készített egy újabb visszaigazolást. Ezt egy h6nappal később julius 7-én kapta meg az intézmény. Ez már annyi súlyszámol tartalmazott, mint amennyi ulalásra került. A keltö közötti súlyszám eltérés egy része hibalistán megtalálhat6, melyek a többi h6naphoz hasonlóan már javfiásra kerültek vagy a közel jövőben történik meg ajavitásuk. A további eltérést a menet közben megválloztalott besorolási szabályok idézték elő. (100% feletti ágykihasználtság, csak a föbeavatkozás szerinti besorolás stb.). Ezt követöen július 29én a május havi visszaigazolással együtt ismét ér1<ezett egy visszaigazolás április hónapra, amely már csak a járó rekordokat érintetle. Az Országos Egészségblztosilási Pénztár az április és május hónap során .betegfelogyeleti" k6dok jelentése miall visszatartott teljesilmény helyszini ellenőrzésétől eltekintett, és a május havi visszaigazolással együtt elszámalta az összes lejelentell teljesítményt. Ez azt eredményezte, hogya lebegődljtétellel finanszfrozoll teljesítmény országos szinten jelentésen növekedett, amely a lebegöpont drasztikus csökkentését okozta. Járóbeteg szakellátás esetén április hónapban a korábbi 0,79 FVnémetpont érték helyeit jelenleg 0,21 FVnémetpont a lebegő dljtéte1. Ezzel az értékkel visszamenélegesen átszámolták az egész áprilisi teljesltményt, és a már kiutalt összeget mÓdosltollák. Ez a változtatás intézményünk esetében 10.244,4 eFt visszavonást eredményezett, amely a máJusi teljesftményböl került levonásra. Május hónapra tovább csökkent a lebegő díjjal finanszírozott teljesítmények értéke. Az aktív fekvőbeteg szakellátásban a lebegő díj 53.331 FVsulyszám, mig a járóbeteg szakeltátásban 0,06 FUnémetpont (azaz 6 fillér!!!). A június hónapra meghatározott értékek további csökkenést mutatnak. Aktív fekvőbeteg szakellátásban a lebegő súlyszám forint értéke 43.239 Ft, alaborkassza lebegö díj értéke 0,2535 FVlaborpont. Járóbeteg szakellátás ban a lebegő pontérték 0,0094 FVnémetpont, ami gyakorlatllag azt jelenti, hogy az előre meghatározott alapdíjjal finanszlrozotl teljesltményen felül nincs a további teljesítmény kifizetve. Ez jelentős vesztesége! okoz minden hónapban, mivel a járóbeteg szakellátási tevékenységek között kerOlnek elszamolásra a nagyértékű beavatkozások is (CT-MRI), melyeket Igy gyakorlatilag ingyen végez el az intézmény. A finanszfrozás esetleges javulására a finanszlrozási év hátralévő részében sincs tUI nagy esély, bár a szeptember l-től életbe lépő 9/1993 (IV.2.) NM rendelet módosítása értelmében jelentös HBCs visszanormálásra, bizonyos HBCs·k megszüntetésére került sor, amely esetlegesen maga után vonhatja aktiv fekvőbeteg szakellátásban a lebegő díj emelkedését. A rendelet módosltása tartalmazza a betegfelOgyeleti k6dok megszontetését is, amely a járó lebegő pont forint értékének csekély mértékű emelkedését idézheti elő. Ezek a negativ irányú változások is igénylik a bevételi terv ismételt újra gondolásá!. A költségek láthatóan minden változatban azonosak. Azok az év elején jól átgondoltan kerültek megtervezésre. Jelentős módositásra okol adó körülmény - a júliust61 érvényes adóváltozasoktól eltekintve - azóta nem merült fel, de azok számunkra rendkivül kedvezőtlen hatásat már bemutattuk, Rögzltsük a terv 3. változatának naturális elemeit.

n

I{ÉTII" I',\.L KÓRHt\Z-RENDELÖINTEZET

2.1.

A terv 3. analitikája

A leljesltmény arányos bevételek (naturáliák és forintok): 2009. terv 3. mennyiséa ' eF'

súlvszám aktlv fekvő - TVK aktiv fekvő - EMAFT aktiv fekvő· lebeoő forinttal finansz. ler. szülés újszOlött atholóaia sürgösségi dlj egynapos ellátás (szemészellervezelt növelés) egynapos ellátás - TVK eavnaoos ellátás· aktív fekvő EMAFT terhére Aktiv fekvőbetea ellátás összesen

I

3224 470682 7325 1 098714 3689 261 884 870 129630 345 51 405 501 7450 I 48960 142 20754 360 1 53990 15243 2151 1621912158712 I súlyozott ápolási nap

IAoolási osztálv I 90%) Rehabilitáció (75%) Krónikus belavóavászat 60% Krónikus fekvöbetea ellátás

Járóbeteg-ellátás TVK kihasználás Járóbeteo·ellátás· EMAFT Járóbeteg-ellátás· lebegö forinttal finansz. ter. TVK alá nem tartozólel'esftés Járóbetea ellátás

9855 34875 12089 568191

55188 195302 67697 318 188

196902 287477 314775 ' 503640 1246161 88477 19 OOO I 30400 909994 655293

I Labor ellátás

labor DOn! l 237500 I

184500

I I E!1véb OEP bevétel összesen

I

74500

.0

RÉTHY I',\L KÓR1Ü.Z-RENUELÖII'OTÉZET

A bevételek és költségek összesen Eredmény sarok AkUv fekvöbete ellátás összesen KrooklJS fekv1:'ibet ellátás Jar6bet ellátás

CTIMRI Labor ellatás E éb OEP bevétel összesen Kasszamaradván 2008.

.-

OEP Bevételek összesen lntézeb sa ál bevételek Bértám

uettár atás

2009. terv 3. 2 158712 318188 703960 206 034 184500 74500

3645893 479 ooo , .. OOO 132 OOO

Bevételek összesen Bérek és "árulékok A1l a . Ile (j költ Szol é1latasok

.k

ebb61ene i. E éb költ

"

5. számlák e

enie e 71. techno

KöltséQek összesen Eredmény Eredménv %

4256893 2505345 957099 835573 314556 217623 4545640

4515640 -258 747 -6%

A terv 3 elkészültet követően kapta meg intézményünk a 2009. június hónap visszaigazolt adatait, amely az eredmény további csökkenésél vetni elö. A lebegő súlyszám érték 43 ezer Ft és a lebegő németpont gyakorlatilag O Ft-os értéke az eredmény drasztikus romlását fogja eredményezni. A 2009-re tervezett eredmény várhatóan 13%-kal csökken, amely 517,7 mFt eredmény romlásnak felel meg. Ez az eredményterv nem számol a HSCs visszanormálás miatti kb 10%-os további bevétel csökkenéssel illetve a rendelet m6dosltás hatására várható lebegő súlyszám érték növekedéssel

---~-------------------~-------"

HÉTH' PÁL KÓnlli\Z-RE"DELÓI~TtZET

A tervezett költségek és azok eltérése a 2008. évi

ténytől:

2008. év előzetes eredménv Rendszeres és nem rendsz személ i 'ulla!tIS KUlsO szernél i 'uttatas Munkaadói terhelő 'arulék 2009 évi 13. havi 2009 évi kötelező besorolés Személyi jellegü ktg G ari elOáIUtasU SZet Törzsk ezet! szerobakter Vérkészllm ek Tá szer Ve szer, dia nosztikum K .labor teszt.rea ens.dia n Zártfor almú szertár besz E ész azok Kontraszta boralóriUrtli v er Irodaszer. talvan kö , fol óiral llIzelOa a ha'tó és kenöan a szakmai an a és kisértékO munkaruha. védOruha.lexliliak

& "

Kommuniktldós sz Bél1eti dl"ak lelmezés SzallJlas

allat3s

G" lávhö nMern villan

." karbantarttls

Szaktanacsadas Mosás Vérvizs alal Mikrobiol ial vlzs álatok E éb szol állatások eleli diszlas Tovabbsztlmlál.ott uo! aiiattIsolt PénZ sz latasolc;

Af. éb do! i kiadasolt éb fo ó kiadtls ellálot!ak, és szoc. ot:uttatas kártéritések

E

0010 i kt összesen. Müködési költség összesen.:

2009. terv

Index

1881 764 40956 629191

1 733044 40956 581645 132 ooo 17700

2551911

2505345

98%

201637 5610 41 677

207686

103% 103'" 103% 103% 103% 103% 100% 115%

1584

9816 92247 239323 12871 36100 176 16295

l 364 7 7442 228685

.

,,

31003 14245 7959 128085

752 3979 181 729 79389

26921 58 115 16996 37585 28754 20207 27325 100 208 36646

...

146264 19875 14093 7161

1 894673 4446584

,nB

42927 1631 10 110 95014 240 OOO 14802

32,9(} 176 16783 1 405 7 9000 235546 5629 38 113 14 300 6198

138 OOO 750 4226 193 OOO 88 120 29210

59858 17 506 43660 29617 20813 28145 120 OOO 39240 911

92% 100% 92%

"'"

100% 103% 103% 100% 121% 103%

103% 103% 100% 103% 108% 100% 106% 106% 111% 109% 103% 103% 116% 103% 103% 103%

120% 106% 103% 103% 103%

150652 20 471 17000 29 500 2010 295

412% 106%

4515640

102%

121%

RÉTI!'

3.

j',\L KÓRII,\Z-RENI)ELÖIi\TEZET

Bevétel terv variációk A kórház bevételi terve úJabb variáci6i elkészilésénél a következO hatásokat indokolt figyelembe venni: •

A nyújtandó teljesítmények mennyisége A teljesítmény·változás nagysága az

előzö

évhez képest

A terv 3 HBCS mennyisége 16.219 súlyszám, ez 5,8 Ofo·kal magasabb, mint az elöző idöszak tényleges teljesítménye (15.326 HBCS) Megfontolhat6 (legalább a számitás szintjén) a teljesltmény visszafogása az EMAFT szintjére a fekvő teljesitmények meghalad6 mértékben)

Lehetőség

A végletek között számos további ,.

•

jelentős

lehetőség

növelése (pl. 10 %. vagy azt

is van

ElsO megoldásként a teljesítmények jelenlegi osztályszerkezetben való változását vizsgáltuk (a változó költségek a kórházi átlagnak megfelelo módon és mértékben csOkkennek)

A teljesllmények osztályos szerkezete ,.

Természetesen némi játéktér abban is van, ha egy adott kórházi teljesltmény esetén megváltoztatjuk azokat az osztályokat, amelyek a teljesítményt nyújtják Az osztályoknak ugyanis különböző a véltoz6 költsége, Igy a teljesítmény ~átrendezésével· a változó költségek különbségével változik az összes költség, ezáltal az eredmény A teljesltmény osztályok I szakmák szempontból persze alig értelmezhető

:.-

közötti átcsoportosítása szakmai

A végletek kiszámítása. azonban egy kísérletet megér (hogy láthassuk ennek a költségeitéréseit) Jelentős forgalom átrendezödés azonban aligha érhetö el (egyes szakmák forgalmának visszafogása, míg más szakmák teljesitményének növelése azonban kisebb mértékben elképzelhető)

•

A várható bevételek nagysága Az eddig látott hatásokt61 is nagyobb jelentőséggel birhat a bevételekre, az eredményre a lebegő díjtétel alakulása

Az első szamitasokban, még 100.500 Ft I HBCS volt a díjazás

lebegő

sávban a

Az áprilisi teljesftményeket azonban csak 71.111 Ft-os dijjal, a májusi teljesilményeket 53.331 Ft·os díjjal, mfg a júniusi teljesítményt már csak lebegő értékkel 43.239 FVsúlyszám finanszírozta részünkre az egészségbiztosító

RETII\' P,\L KÓRIl,\7..... RENDELÖINTÉZET

Ha feltételezzük ennek a szintnek a megmarad~sat a költségvetési időszak végéig, a két számérték (előző fajlagos finanszírozások) különbsége (29.389 Ftl HBCS) a kórház terv 3. változatában 108 mFt bevétel különbséget Jelent, ami az éves összes bevétel 2,5 %-a Jelenleg ismertek olyan forgatókönyvek, amelyek bevételeit ettől is alacsonyabb dilial valószínüsítik

a

későbbi

hónapok

A májusi 53.331 FUsulyszám átlagossá válása/tartósan fennmaradása esetén éves szinten a bevételek további 1,8 %-os csökkenése jelezhető előre. Ismertek olyan vélemények is, hogya fizethető pénz szeptemberre .elfOQY~, így minimálissá válik a kifizetés A számftásoknál a tervezési idöszak (6 + 3 hónap) átlagos dijtételével kell kalkulál nunk Az, hogy az utolsó három hónapot már a 2010-es kOltségvetésböl finanszirozzák, akar biztaló is lehet (a tapasztalatok, és a nem kevés .vihar~ okán emelkedhet a pontérték) •

Fekvő

és járó teljesítmények vizsgálata

A bevétel kalkulációk nál elvileg a fekvő és járó teljesitményekkel kell ilyen módon foglalkoznunk A gyakorlatban azonban ezek nagyságrendje nem azonos Az aktiv bevétel több mint 50 %-os súlyú a kórház bevételei között A járó (CT, MRI-vel) nem éri el a 21 %-ot (ami egyébként magas aránya kórházak átlagához képest)

kiemelkedően

Másrészt a járó esetén sokkal alacsonyabb arányuak (a legtöbb ellátásnál szinte elhanyagolgatóak) a vállozó költségek (a fekvöhöz képest) Igyajáróban függetlenül a finanszirozás nagyságátÓl nem kérdés a teljesitmények növelésének hasznossága (a bevételek és az eredmény szem pontjából) Nem

kérdés a járó teljesítmény-növelés (függetlenül a finanszírozás szintjétől), ha az kódolás javításával (esetre jutó pontszám növelése), vagy múködő szakrendelés forgalom I esetszám növelésével elérhető

Megfontolandó viszont a járó teljesltmény növelése (sőt a bizonytalanul alacsony finanszírozás miatt jellemzően elvetendő) olyan esetekben, amikor az új szakrendelés nyitásával, létszám növelésével jár, illetve olyan beavatkozások esetén, amelyeknek anyagköltsége is van. A finanszlrozás jelenlegi alacsony szintjén meg kelJ vizsgáin i a múkOdö érdekeltségi rendszer fenntarthatósag át.

RÉTH" I'ÁL KÓRHÁZ-RE 'DEl.ÖINTÉZET

3.1.

A teljesitmény-változás eredményre gyakorolt hatása

Vizsgáljuk meg egy adott finanszirozási szint mellett, a teljesitményeknek a bevételekre, valamint a kórházI átlagos változó költség szinten (az összes HBCS-hen finanszirozott leljesilmény eselén 41 %), az eredményre gyakorolt hatását. (A bevételeket a terv 3. HBCS-re Jutó átlagos 130.000 Ft szintjén számolva, ami a IV - XII. hónap átlagos dijtétele esetében 71000 Ft-ot jelent.) (A 130.000 Ft-os fajlagos HBCS finanszirozás -éves átlagban- már önmagában egy ijesztő szám, hiszen azt jelenti a 2008. évi finanszirozáshoz képest 11 % csökkenés van. A csökkenés még akkor is 7 %-os, ha figyelembe vesszük, hogy 200S-ban TVK okokból vollak ki nem fizetett -O Ft-on finanszirozoll- teljesltményeink.) Nézzük kiindulásként a terv 3. adatait a jelezell módon. Terv 3. Osszesen ebből 1-111. hó IV-XII. teres dron IV-XII. lebe(;lő di"on

•

HBCS Bevétel súlyszám (eFI) 16219 2109788 3682 537609 8634 1295052 3903 277 127

T ény HSCS 2008. Terv a tény %-ában

15326 106°,4

Vállozó kOltség (mFt) Kórházi eredmény (m Ft)

821,3 -258,7

Az éves HBCS teljesilmény három részre osztható I -lll. hónapban a TVK rendszer mellett 146.000 Ft-on történt a kifizetés IV - XII. hónapban teljes dijon (150.000 Fl) lesz fizetve a teljesltmény az EMAFT mértékéig, illetve az EMAFT alá nem tartozó teljesítmények (szülés, újszülött, patológia)

,

Az ezen felüli teljesitmények (IV elszámolásra

XII. hóban)

lebegő

dlllal kerülnek

A táblázatban a lebegő díj 71.000 Ft I HBCS (mivel számltás szempontjából az változó a további számításokban fogunk kalkulálni más értékekkel is) •

A tervezett teljesltmény 6 %-kal haladja meg az elözö évit

•

A fekvő ellátás teljes változó költsége 821.3 mFt, ami a bevételekre (aktiv bevételek) velltve (IV - XII. hóban) 41 %

•

A változó költségek változását a teljesftmény arányában lineáris nak tekintjük

•

Ezen feltételek mellett a tervezett eredmény (veszteség) -258,7 mFt (ami a teljes kórházi eredmény, az összes tevékenységre vonatkozik, nem az aktiv fekvő ellátásban keletkezik)

fekvő

Vizsgáljuk meg az eredmény (bevételek és költségek) változását az EMAFT szintjére visszafogott teljesitményektől a jelentős teljesitmény-növekedés variáci6kig. Az összehasonlithatóság miatt minden esetben 71.000 Ft I HBCS díllal számoltunk (ez a IVXII hó áUagaként értendő beleértve a mar 2010. évi költségvetéshez tartozó hónapokat is).

RÉTlI\ I'}\L KÓIUIÁZ-RE~DELÓI:'\TE:ZET

Az eredményeket azonos

szerkezetű

tablázatokban mutatjuk be.

Az összes teljesftmény változása azonos a lebegő dljjal finanszlrozolt leljesitmények vallozásavai, hiszen a változás, ezen teljesilmények esetében következik be. (Elvileg az EMAFT alá nem tartozó. de teljes díjjal finanszírozott teljesítmények is valtozhatnak. Ezek leljesftmények azonban nem jelentös nagyságuak, illetve a változás uk sem lehet markáns. A számftás egyszerüsitése érdekében ezeket a teljesítményeket minden változatnál fixnek tekintettük)

.-

Toljes_,. er.u.fT

.-

.bt>OIl~1I

_"'11 hO IV·Xll III d on IV·XII di

"'"

~

1>6

IV·)(I1 18181
'00

..... ItFI

1~

I~

"l.MtI

_ 1~1I 1>6 IV·)(lI III!!. dljon IV·)(II lIbe II d, on

32ll

T

...... ",

~

T...........' • 100.

131Q3 1 i31!>6\ 36112 $31609 8 ~ l 29!i ()52 l 477 I~ llOO

"'"

leftl

15185 2 Olil 020 3M2 531609

:l'9~052

SlI30l 1 ~052

8634 l

3 ~1O

3010213115

HBCS 2008

-

...

32e 2 GtG 31!> 3 ll82 $31609

246 359

"'"

'"'' ,~

n..

,

. To~o'llmtny· .i'llo

,-

HBCS IUl ,dm

dl on

, ""'''''' T_I

!.~I

ToIJnllmtfly··10'llo

16219121C9188 31182 $31 509 II 1SJOt, 1 Nl! 0!>2 3 iI(I3 2n 121

tbllllIl-Ul hO lV·XlI lV·XlI

BevflIII

l!> 326 IlI6"Jlo

....-.

8Dt>OI1~1I

IV·XlI IV·XII

Vl'l<>zO O

",lom

ee.iIlll .FIl

HSCS "

\665Q 2155\110 3682 $31&09 a~ 129!i052

hO Ili

.~

T HIlCS 20lllI T..... _

821.3

.1S8,1

_ .....

HSCS

=

I§ 326

... ,

"... , ,,~

mFl

V_I.T~

I

HacS

Be.~1I

.ul ...m

,dm .FIl 116252m597 3 1!082 $31 &09 a l5JOI 1 29!i 052 !> JOll. 318 QJ1

18 3~1 2264005 3M2 $31 II &J,t 1 m 0!>2 lSol!> 431 JOC
,"'"

T

,,~

.."

K6ma.li _ _ mfl O V:IItOUt. T3-noz

·:m2

•

A hat táblázat növekvő sorrendben mutatja a HBCS teljesítményeket a 2008. évi teljesitmény fOggvényében

•

A legalacsonyabb teljesitmény szint az EMAFT (nincs teljesítmény a sávban), a 2008. évi tény 80 %-a 2009. évi

•

Innen az egyes számftotlunk

•

Látható, hogy a változások kórházi eredményre gyakorolt hatása minimális, a veszteség alig változik a táblázatokban

•

A veszteség 330 mFt-ról 223 mFt-ra csökken, miközben a bázishoz (2008. év) a teljesItmény 20 %-ot csökken és növekszik

•

Láthatóan 5 % teljesítmény-változáshoz 10 - 15 mFt eredmény-változás tartozik

I

I

táblazatokban

5 -

A veszteség a teljesitmény növelésével csökken

10 -os

lebegő

teljesftmény·növekedéseket

egyértelműen

(de csekély mértékben)

Az, hogy az eredmény ilyen kevéssé reagál a teljesitmény-változásra két dolognak köszönhető Egyrészt a fajlagos finanszirozás (71 OOO Fl I HBCS) és változó költség (53.500 Ft I HBCS) eltérése nagyon kicsi Másrészt ezt a hatást is tompJtja, tevékenységében 51 %·os nagyság u

hogy

a.vtlt1 "FU

a fekvő ellátás a kórház

"

I~Elll\ P,\L h.ÓRIÜZ-RE~DELÖINTI~ZET

Itt kell leirni, hogy mely költségeket tekintettük a vizsgálatban változónak: gyógyszer, vegyszer, vér- és vérkészltmény, vásárolt laborvizsgálatok, kötszer, vatta, sebvarró fonal, röntgen anyagok, tesztek, reagensek, diagnosztika anyagok, egyszer használatos anyag, egyéb gyógyászati anyag, textília, bérmasás, élelmezés •

A számilásból látható, hogy finanszlrozási rendszer meglehetősen abszurd helyzetet idézett elő a kórházban: az elképzelhető legszélsőségesebb teljesítmények (± 20 %) is csak minimális módon képesek az eredmény változtatására (100 mFt)

•

A táblázat

a tervezell eredményhez (terv 3.) képest-70 mFt, +35 mFt variánsokat

mutat •

A finanszírozás abszurditasa (illetve a felvett lebegő díj és a változó költség viszony) miatt: a teljesítmények tetszöleges szintje, a bevétel és a költségváltozáson keresztül szinte nincs hatással az eredményre

•

Érdemes megfigyelni grafikusan is a teljesltmény és az eredmény összefüggéseit 140%

120%

1'50

100%

t

c

''.. •

~

·100

~

]j 11

•

80%

N

~

c

~

,~

•• :g'

60%

-.

t

40% -

~

2Oy·1

• 80

."

-150

";g ]. ~

c

~

E

Eredmény (mFt)

.. .. '

0%

~

-Teljesítmény 200S-hoz képest (%)

~

o o

?

'o

~

~

•••

~

~

.

~

·200

••• ••

~

~

•

'N

~

- -250

t

~

~

"

·300

-350 90

100

103

106

110

115

120

•

Jóllátható, hogya teljesítmény-növelés együtt jár az eredmény-javulás sal

•

De az is látható nincs olyan teljesítmény, ami a veszteségmenles gazdálkodást bizlositaná

nÉ'rtlY

1'.\ L Kónll,\Z-nENDELÖINTtZET

..

2500

,;:;- 2 OOO

"

~ ~

1

."•

1500 -

~

i•

-=

------

•

•

-.

Eredmény (mFt)

_Aktiv

fekvő

bevétol Imfl)

I

..........Valtozó költség

(fekvő)

1000J

i•". ~

500

:.

~

Ir

•

80

90

•

I

~

> ••

OI

•- -

-500 "

.-

-

100

•

•

..

- 106-

103

-+-

•

•

..

(mft)

..

•

•

.

.

-110 - -115-

!l'

Ne feledjOk, hogy az eddigi számitások egy adott bevételi szinten voltak értelmezve. Vizsgáljuk meg, hogy a bevételi szint változásnak van·e hatása az eredményekre.

3.2.

A fajlagos bevétel alakulás eredményre gyakorolt hatása

Vizsgáljuk meg, hogya lebegö sávban elképzelhetö különbözö bevételeknek milyen hatása van a kórház szintü eredményre. Az eddigiekben megvizsgált 71.000 Ft-os dJj mellett, számoljuk ki a 30.000, 50.000, 90.000, 100.500 Ft fajlagos bevétel esetén az eredmény alakulását. A fajlagos bevételt 2009. IV - XII. hónap átlagában a lebegő (EMAFT feletti teljesJtmények) sávjában értelmezlük. A számításokat az közöljük.

elöző

fejezettel azonos táblázatokban számitottuk, iti csak az eredményeket

kel I Ilizl

Fajlagos finanszlrozés a lebegö sévban (Ft I HBCS) 30 OOO eselén 50.000 esetén 71.000 esetén 90.000 esetén 100 500 esetén

Jobban

értelmezhetők

.,

&d m • ny:m IIIIó f 0" f t

2009. évi telJesitmény 2008 "fo-éban

80

I

-330 -330

I -364

90

I -400

100

-335

-340

-330 -330

-304 -276

-277 -220

-330

-260

-188

103 -411 -342 -269 -203 -167

I

I -421

106

I -436

110

115 -454 -348

I

-341

-345

-259 -185

-250

-164

-237 -136

-144

-116

-80

120 -472 -351 -223

-106 -44

az eredmények, ha grafikusan jelenitjük meg azokat.

-------------------------------

,.

RÉHI\' pAL KÓRHAz.-RENDELÓINTÉZET

Teljesítmény il 2008. évi tény '!o·ában

0-.- - - - - - - - - - - _ - - - - - -_ _ 90 ·50 1

"

·100

j

!! -lSD

~

= .É

•

"

l

~ -200 ~ >

~ .250

E

~

•

i

-•

-300 • ·350 -400 -450

1 ~

•

•

_O- -O-

•

•

•

•

•

•

......... 30.000 esetén

l

·500 •

_....- _....-

_

50.000 eselén

....... 71.000 esetén

_90.000 esetén ~

100.500 esetén

(erősen

•

A BO %-os teljesítmény esetén mindig ugyanaz az eredmény veszteséges), hiszen a teljesitményeknek nincs lebegő része.

•

(A aO %·os teljesítmény év I év értendő, amin kicsit torzít, hogy l - III. hóra tényadatok vannak, azt követően pedig EMAFT-ra visszaveUteljesltmények.)

•

Azt hogya teljesltmény növekedés az eredmény javulásaval, vagy romlasával jár a változó költség és a fajlagos finanszlrozás viszonyától függ.

•

A görbék kissé progresszivek teljesítmény-vállozás.

•

Láthatóan még a 90.000 - 100.000 Ft-os dlj sem tenné lehetövé a teljesltmény reális sávjában a veszteség megszüntetésél. Ilyen dljra azonban nincs esély.

•

Egyértelmű, ha a bevétel nem éri el a változó költségek nagyságát. akkor a teljesltmény csökkentésével lehet kárt menteni (veszteséget csökkenteni).

•

Ilyen finanszirozási szituációban valóban a teljesitmények EMAFT szintre való visszafogása lehet a megoldás (ha a finanszlrozás 53.500 Fl alá csökken).

•

Persze az is csak átlagosan igaz, az egyes osztályok beavatkozások esetén árnyalható a helyzet. Lásd a következo fejezet.

•

A változó kőltséget meghaladó dljtétel esetén (átlagosan) a veszteség csökkentését jelenti

•

Nem képzelhető el azonban olyan teljesítmény, mely a veszteséget megszüntetné (vagy akár csak jelentösen mérséi<.elné)

az

eredmény-változás

gyorsabb,

mint

a

a teljesítmény-növekedés

A teljesítmény vizsgálat után a finanszírozási fajlagosok vizsgálalával is arra az eredményre jutottunk, hogy kicsi a kórház mozgáslere.


HÉTIlY I't\L KÓIHlÁZ-HENDELŐINTÜET

Amit biztosan meg kell tenni az az, hogy amennyiben a változó költség alá megy a flnanszirozás, csökkenteni kell a teljesltményekel. Ez azonban csak tűzoltás, a nagyobb veszteség elkerOlése (ráadásul csak utólag derül ki a fajlagos bevétel nagysága, és a leljesllmény-csökkentés ellátási feszültségeket okoz). A különbözö számitásokban a kórházi eredmény 400 mFt eltérést IS mutat. Azonban a tényleges játéktér ettől szűkösebb. A teljesltmény ténylegesen aligha növelhető a számitások szélső értéke szerint, illetve remélhetőleg a finanszlrozás sem fog ennyire szélsőségesen alakulm A teljesitmény, bevétel, vártozó költség összefüggésében a kórháznak nincs esélye a gazdálkodása stabilizálására. Csak a veszteségek csökkentése lehet a cél, de ebben a tekintetben is korlátosak a lehetöségek. Látható, hogya kifizetett dij nagysága sokkal inkább hat az eredményre. mint a teljesitmény-változás.

3.3.

A teljesitmények összetételének változtatása

Vizsgáljuk meg azt a potenciális lehetőséget, hogya teljesltmények átcsoportosltása költségek minimalizálása elvén, milyen hatással van a költségekre I eredményre. A számitáshoz összegyüjtöttOk adatait.

a

2008. év tényleges,

HBCS

VaIIO~~O~tség I

Agyszam

(mFl)

2008

(Ft f HBCS\

(db)

1517 837 840 1837 2917 2154 1470

6,2

594

Intenziv osztál

10,6 79,1 74,4

osztálv

ászat

lll. Bel aszat SebeszetI osztaly Traumatolbgla osztaly

Szülészet.nÖ9yÓ9yaszat G ermek asztal FUI-orr.qéqészeti asztal Sur I Bet ellató Osztál Ortooédia osztálv Stroke

Összesen

vizsgálal szempontjából érdekes

Valtoz6 költség 105,2 25,9 29,6 113,7 2406 99,8 29.3

I. Bel

II BeIQvÓQvaszat

a

a változó

I

Atlag

ápolás

I

(nap I eset)

7,0

209 1129 1 358 465

69317 30 901 35207 61895 82472 46355 19918 10486 50632 70060 54 778 15168

50 30 43 67 30 30 15 12 20 10 15

821,3

15326

53589

352

30

CMl

Agykihasz-

(HBCS/eset)

naltsag (%)

1,12 1,06 1,08

75%

7,4 7,0 7,5 5.7 5.6 3,1 4,6 3,3 1,1 5,3 5,4

6,5

78%

77%

1,39

62% 62%

1,70 0,97 1,33 0,61 0,51 1,91 4,58 0,88

115%

l

•

A 15.326 HBCS a látható szakmai összetételben kerOltteljesltésre

•

Összesen az ellátáshoz 821,3 mFt változó költségre volt szOkség

•

Az egyes szakmák fajlagos változó költsége 15 - 82 ezer Ft I HBCS érteket mutat

•

Az ágykihasználtság 14 - 115 % (a szülészeten kisérövei) közölt alakult

20

61% 73% 14% 57% 73% 73%

RÉTH\' 1',\ L KÓHUÁ7.... RENDELÓINT~ZET

KIszámoltuk az egyes szakmák esetén az agyszám, apolási idő, CMl alapjan elérhető maximális teljesítményét Az Igy kapott potenciális teljesítményt a változó költség minimuma alapján töltöttük fel

. Ik~tsé~~n I

Maximalis MaxImalis esetszam sulyszám I. Bel

ászal 11. Bel aszat III, Belgyógyászat Sebészeti asztal TfaumatotÓQia asztaly SZOlészet·n ászat G ermek asztal FOI·orr-QéQészeti osztály SOr i Bete ellató Osztál OrtOPédia osztály Intenziv osztál Stroke osztál

,

Összesen

2481 1 568 1 462 4335 3579 2401 1 641 3925 , 380 662 847

2769 , 662 1 572 3 845 7370 3472 3 193 1 001 2002 2635 3 122 746

27065

33387

2786

ált ó S",eod'

'O 4 5 9 12 6

, 3

7 11

,

8

I

EUétható Kapott esetszám súlyszám

Valtoző

költség

Teljesítmény változás

0,0 51.3 55,3 0,0 0,0 160,9 63.6 10.5 101,3 0,0 92,0 11,3

-''''''' 98%

3925 O 367 847

O 1 662 1 572 O O 3472 3 193 1 001 2002 O , 680 748

15788

15326

546,4

0%

O 1 568 1 462 O O 3579 2401

, 64'

87%

-''''''' -,"""

•

A táblázat azt mutatja, hogyakorábbival azonos 15.326 HBCS-t milyen szakmai összetételben lehetne .megtermelní" a minimális változó költség elvét alkalmazva.

•

A .megoldássar a vállozó költségben 274,9 rnFt (821,3 - 546,4) a szárnitott megtakarítás

•

A táblázat jól mutatja, hogy ennek a .gazdasági értelmezhetetlen az .ára-

•

A táblázat szerint megszünt a Ir. bel, sebészet, traumatológia, ortopédia teljesltménye, mivel ezek voltak a legdrágább szakmák

•

De a többi szakmánál is olyan értelmezhetetlenek (jellemzően duplázódó forgalmak) a változások, hogy az ötlelen nem is érdemes tovább gondolkodni

•

A számításnak van azonban egy tanulsága: ha a változó költség minimalizálása lehetne a szempont a teljesltmények kibocsátásánál, akkor ezzel 275 mFt-os eredmény-javulást lehelne elérni, ez hasonló nagyságú, mint a terv 3. vesztesége

•

Önmagában is érdekes, hogy a jelenlegi CMl-ket és átlag ápolási időket figyelembe véve az elérhető tetjesítmény duplája a jelenleginek.

előnynek-

6'% 117% 68%

660%

-''''''' 24%

szakmailag

Kalkuláljunk egy reálisabb változatot is. E szerint minden szakma teljesitse (annak költségétöl független Ol) a korábbi súlyszama 80 %-át, és csak a maradék teljesítmény kerOtjön a minimális változó költség elve mellett teljesltésre, az is azzal a korlátozással, hogy a teljesitménynövekedés egyik szakmában sem haladhatja meg a 20 %-01.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-21

60%

nÉTlI\ I'ÁL KÓRHÁ7..-RENDELÖINTÉZET

Maximális esetszám I BelavÓQyászat 11 BeIQy6Qyászat III Bel ászal Sebészeti osztály Traumatológia osztály SzOlészetászal G ermek osztál FOI-orr- é észeli osztálY Sorgősségi BetegelIátO Osztály Ortopédia osztály lntenz!vosztál Stroke osztál... Összesen

MaxImális súlyszám

2481 1568 1462 2766 43351 3579 2401 1 641 3925 1360 682 847

2769 1662 1572 3845 7370 3472 3193 1 001 2002 2635 3 122 746

27065

33387

I

I

Sorrend a Súlyszám További Súlyszám változO BO %-e súlyszám összesen köllséQben

10 4 5 9 12 6 3 1 7 11 8 2

1 2141 670 672 1470 2334 1723 1 176 475 167 903 1087 372 12 261

O 335 336

O O 862 588 236

83 O 437 186 3065

1

Változó költség

Tellesltmény változás

1 214 1005 1006 1470 2334 2585 1784 713 250 903 1 524 558

84.1 31,0 35.5 91,0 192.5 119,8 35.1 7.5 12,7 63,3 83,5 8.5

-20% 20% 20% ·20% ·20% 20% 20% 20% 20% -20% 12% 20%

15326

764,4

0%

•

Ez a megoldás - további finomitásokkal - szakmai programmá is konvertálható

•

Sajnálatosan azonban nem ad megoldást a gazdálkodási gondokra, a változó kOltség megtakaritás ugyanis ebben az esetben .csak- 57mFt

•

Az összességében valtozatlan leljesltmény mellett (a megfogalmazott szabályok mentén), az egyes osztályok telJesitményei (a valtozó költség nagysága állal vezényelve) 20 %-ot növekedtek és csökkentek.

A teljesitmény összetétel változtatási lehetőségének vizsgálatával sarkitva arra az eredményre jutottunk, hogy az érdemi gazdasági eredménnyel járó magoldás szakmailag teljesen vállalhatatlan (osztályok bezárását jelent). Ráadásul a kieső osztályok többsége gazdasági és szakmai szempontból is jól teljeslt. Ha a fekvőbeteg-ellátas fedezetét újra számolnánk a számitolI teljesllményekkel, valószinűleg rosszabb eredményt kapnánk, hiszen gazdasági eredményOkben jó osztalyoknak szűnik meg/csökken a teljesítménye. A néhány tizmilliós eredménnyel kecsegetetö teljesltmény átrendezéssel természetesen érdemes foglalkozni. Tudni kell azonban, hogy nem kis munkával, jelentOs konfliktusokkal lesz az elérhető eredmény ilyen nagyságú.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 22