Behandelvisie (forensische) SGLVG

Behandelvisie (forensische) SGLVG

Behandelvisie (forensische) SGLVG De Borg Juli 2008

De stuurgroep bestond uit: Mevr. drs. F.A. van Dijk - Altrecht/Wier Mevr. drs. M. Storms - Trajectum Mevr. drs. E.A.M. Terpstra - Trajectum Dhr. drs. G.J.C.M. Verberne - Dichterbij Mevr. drs. J.L. Roos (red.) - De Borg/De Bruggen

2

Voorwoord

De Borg is het samenwerkingsorgaan van de vijf SGLVG-instellingen in Nederland, te weten Trajectum-Hoeve Boschoord te Boschoord, Trajectum Hanzeborg te Eefde, Altrecht/Wier te Den Dolder, Dichterbij, specialistische zorg te Oostrum en De Bruggen, specialistische zorg te Zwammerdam. Deze instellingen bieden hoogwaardige en gespecialiseerde zorg aan mensen met een lichte verstandelijke beperking en complexe gedrags- en psychiatrische problematiek, de zgn. ‘Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten’ (SGLVG). Het gedeelte van deze doelgroep waarbij het plegen van een delict (mede) aanleiding is geweest tot opname, wordt aangeduid met ‘forensische’ SGLVG. Externe en interne ontwikkelingen maken het voor het Borgbestuur noodzakelijk de onderlinge samenwerking van de vijf SGLVG behandelcentra aan te passen aan de eisen van deze tijd. De complexe problematiek van de SGLVG-cliënten vraagt in Nederland om de beschikbaarheid van een behandelaanbod van gespecialiseerde derdelijnsvoorzieningen. In deze notitie geeft De Borg haar visie op dit specialistische zorgaanbod en daarmee ook aan de eisen waaraan voldaan dient te worden om dit zorgaanbod te kunnen doen. Enerzijds wordt daarmee een sterke inhoudelijke basis gelegd voor de samenwerking van de huidige Borginstellingen. Anderzijds schept deze visie een basis voor een keurmerk, dat ten grondslag ligt aan de toelating als specialistisch behandelcentrum.

3

In het eerste hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van de missie en visie van de Borg-behandelcentra. De behandeling van (forensische) SGLVG is zowel gelijkwaardig aan andere vormen van hoogwaardige zorg, als een verbijzondering van de reguliere zorg. In de volgende hoofdstukken worden verschillende onderdelen uit de missie en visie nader uitgewerkt. In het tweede hoofdstuk wordt ingegaan op de specifieke kenmerken van de doelgroep en de consequenties die dit heeft voor behandeling en zorgorganisatie. Duidelijk wordt waarom deze doelgroep een eigen expertise behoeft. In hoofdstuk drie en vier volgt een schets van de belangrijkste kaders van de behandeling en onderdelen van de behandelprogramma’s. Graag presenteren we hierbij onze visie op specialistische SGLVG-behandeling.

Drs. M.E. van der Meer Voorzitter stichting De Borg

N. Overvest MHA Programma-manager De Borg

4

Inhoud 1. De Borg Behandelcentra: missie, visie en positie 1.1 Missie 1.2 Doelgroep 1.3 Plaats in de zorgketen 1.4 Specialisme 1.5 Derdelijns specialistische zorg 1.6 Visie

7 7 8 9 10 11

2. Het Specialisme 2.1 Problematiek van de doelgroep (forensische) SGLVG 2.2 Specifieke problematiek m.b.t. leer- en denkstijl en socialisatie 2.3 Specifieke kenmerken, gedrag en behoeften (forensische) SGLVG-cliënten 2.4 Gevolgen voor behandeling

13 15 16 18

3. Behandelkaders 3.1 Theoretische uitgangspunten 3.2 Werkwijze 3.3 Behandeldoelen 3.4 Behandelfasering 3.5 Veiligheid 3.6 Wetgeving

19 21 23 24 25 26

4. Behandelprogramma 4.1 Behandelaanbod 4.2 Klinische behandeling 4.3 Poliklinische, ambulante en deeltijdbehandeling 4.4 Samenvatting behandelmethodiek

29 29 37 39

Bronnen

40

Bijlagen: I: Algemene kenmerken (forensische) SGLVG-cliënten II: Specifieke problematiek m.b.t. leer- en denkstijl III: Specifieke kenmerken, specifiek gedrag en specifieke behoeften IV: Gevolgen voor behandeling/specifieke aanpassingen

42 44 47 59

5

6

1. De Borg Behandelcentra: missie,visie en positie

1.1

Missie

De (forensische) SGLVG-behandelcentra richten zich op het opheffen en hanteerbaar maken van ernstige ontregelingen van het persoonlijk en maatschappelijk functioneren van mensen met een lichte verstandelijke beperking. De behandelcentra verrichten diagnostiek en behandeling, waarbij kennis wordt geïntegreerd uit verschillende sectoren; zorg aan mensen met een verstandelijke beperking, geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg, forensische zorg en jeugdzorg. Doel van de behandeling is dat cliënten de draad van hun leven weer oppakken en op een humane en volwaardige wijze deel uit maken van de maatschappij. De behandelcentra dragen hun verworven specialistische kennis van de doelgroep over aan andere professionals die met deze doelgroep werken. Gezamenlijk verrichten wij wetenschappelijk onderzoek om de kwaliteit van de behandeling verbeteren.

1.2

Doelgroep

De doelgroep van De Borg betreft mensen vanaf 18 jaar (bij uitzondering vanaf 16) met een lichte verstandelijke beperking of zwakbegaafd intelligentieniveau, die door een scala aan oorzaken de grip op het leven zijn kwijtgeraakt. Men is vastgelopen ten gevolge van de complexe problematiek van psychiatrische en/of gedragsstoornissen en/of overvraging door niet of te late (h)erkenning van de verstandelijke beperking, waarbij de problematiek vaak nog ingewikkelder wordt gemaakt door een zeer beperkt sociaal netwerk en ontwrichte sociale relaties. Daarnaast kan er ook sprake zijn van risicovol gedrag waardoor men een gevaar is voor zichzelf of de omgeving. De doelgroep is zeer gevarieerd van samenstelling. Er zijn grote verschillen in niveau van functioneren,

7

leeftijd, achtergrond, omstandigheden en stoornissen. Voor een uitgebreidere beschrijving van de doelgroep: zie Hoofdstuk 2.

1.3

Plaats in de zorgketen

De in De Borg verenigde (forensische) SGLVG-behandelcentra behandelen een specifieke groep cliënten op het grensvlak van verschillende sectoren, met name de zorg voor verstandelijk gehandicapten, de geestelijke gezondheidszorg/psychiatrie en forensische zorg. Bij de meeste cliënten heeft er eerder (ambulante en klinische) hulpverlening plaatsgevonden, maar deze bleek onvoldoende of is vastgelopen. Er is wel behandelperspectief aanwezig. De leeftijdsgrens ligt op 18 jaar, maar om een overgangsgebied te creëren tussen jeugd- en volwassenenhandeling kunnen uitzonderingen worden gemaakt naar 16 jaar, zodat een bijdrage wordt geleverd aan de continuïteit van zorg. De Borg-instellingen hebben een gevarieerd behandelaanbod: poliklinisch, ambulant, deeltijd en klinisch. We richten ons op behandeling en verbetering van kwaliteit van leven van de cliënt, hierbij soms begrensd door de ernst van (ongeneeslijke) problematiek. Daarom wordt - naast veranderingen bij de cliënt - ook kennis met betrekking tot de juiste wijze van bejegening en begeleiding, en de overdracht van deze kennis aan de vervolgsetting tot het gewenste resultaat van de behandeling gerekend. De Borginstellingen dragen bij aan kennisvergroting over de doelgroep door het doen van wetenschappelijk onderzoek (bv. behandeleffecten), gespecialiseerde scholing aan de eigen professionals en kennisoverdracht aan andere professionals in de zorgketen. In- en uitstroom: Een groot deel van de cliënten wordt doorverwezen vanuit de Verstandelijk gehandicaptenzorg, maar een net zo groot deel vanuit de geestelijke gezondheidszorg, jeugdhulpverlening, forensische zorg of verslavingszorg. Bij de meeste cliënten is in meer of mindere mate sprake van restproblematiek na behandeling. Zij worden toegeleid naar een lichtere vorm van zorg (1e of 2e lijns) of naar een (beschermde) woonvoorziening voor mensen met een verstandelijke beperking of psychiatrische stoornis, of SGLVG-verblijfsvoorziening.

8

1.4

Specialisme

Het specialisme van de (forensische) SGLVG-behandelcentra ligt besloten in het gegeven dat een verstandelijke beperking, psychopathologie en soms crimineel gedrag samengaan met daarbij vaak complicerende omgevingsfactoren. De behandelcentra voor deze groep dienen daarom over expertise te beschikken wat betreft de eisen die worden gesteld aan de omgang met mensen met een verstandelijke beperking, kennis en vaardigheden met betrekking tot het behandelen van psychopathologie en het terugdringen van recidive. Deze problematiek vraagt dan ook om een gespecialiseerde multidisciplinaire en integrale behandeling. De behandeling binnen de (forensische) SGLVG-behandelcentra vindt plaats op het snijvlak van de paradigma’s van de VG-sector, de GGZ en de forensische sector. De instellingen voor verstandelijk gehandicapten zijn in de eerste plaats gericht op het bieden van woon- en werkvoorzieningen. Normalisatie en volwaardig burgerschap zijn hierbij belangrijke uitgangspunten. De taak van de professionals, zoals gedragskundige, AVG en psychiater, is - naast behandeling vanuit medisch paradigma - vooral gericht op ondersteuning bij het realiseren van zelfstandig burgerschap. De GGZ-sector is gericht op behandeling van mensen met een psychiatrische ziekte. Doel van behandeling is klachten te verminderen zodat mensen hun verschillende rollen en taken goed kunnen uitvoeren. Voor justitie staat de veiligheid van de samenleving centraal. Behandeling is in de eerste plaats een middel om recidive terug te dringen. De kracht van de Borg-behandelcentra is dat wij in het samenwerkingsverband de expertise verenigen van verschillende achtergronden (VG, GGZ, Justitie). Bovendien werken binnen de behandelcentra professionals met verschillende referentiekaders. Vanwege de benodigde specialistische kennis, organiseert De Borg zelf scholing voor de professionals. NB: In deze visie is gekozen voor de term ‘cliënten’. Dit wijst niet op een verschil in belang dat wordt gehecht aan de verschillende paradigma’s. Hoewel niet altijd strikt te scheiden, zullen in de tekst hier en daar voorbeelden van de invloed van drie paradigma’s worden gegeven door naar ze te verwijzen als (‘VG’), (‘GGZ’) en (‘Justitie’).

9

1.5

Derdelijns specialistische zorg

De Borg-behandelcentra kunnen worden vergeleken met derdelijns behandelcentra uit de GGZ die zich richten op specifieke categorieën complexe gedrags- en psychiatrische stoornissen. De Borg-behandelcentra sluiten aan bij de kennis over ‘state of the art’ behandeling binnen deze centra. Ook zijn er overeenkomsten in werkwijze zoals het werken in multidisciplinaire teams. De Borg-behandelcentra onderscheiden zich door het aanbod voor een specifieke doelgroep. Bij de (forensische) SGLVG-doelgroep is er sprake van ‘complexe zorg’. Het betreft bijzondere stoornissen, bijzondere manifestaties van algemene stoornissen of een complexe combinatie van stoornissen zoals verwoord in de criteria voor topklinische zorg. Alle drie categorieën doen zich bij de (forensische) SGLVG voor: • naast de verstandelijke beperking kan er sprake zijn van bijzondere genetische afwijkingen; • presenteren stoornissen zich vaak op a-specifieke wijze; • is er bij een grote groep sprake van meer dan één As-I stoornis. De invloed van de verstandelijke beperking is dusdanig, dat niet slechts moet worden gekeken naar een optelsom van de problemen op verschillend vlak (niveau, stoornis, gedrag en risico’s), maar dat bij diagnostiek en behandeling juist rekening moet worden gehouden met de interactie doordat verschillende factoren en processen elkaar onderling beïnvloeden. Zo is gedegen kennis met betrekking tot zowel de verstandelijke handicap als psychiatrische stoornissen en syndroomgebonden problematiek nodig om gedrag, wat door elk kan zijn veroorzaakt, in het juiste licht te duiden. Voor diagnostiek en behandeling van (forensische) SGLVG-cliënten moeten reguliere behandelvormen worden getransformeerd en toegesneden op het (ontwikkelings)niveau van de cliënt. Dit heeft gevolgen voor de inhoud van zorgprogramma’s en de fysieke en relationele omgeving waarin behandeling plaatsvindt. Anderzijds is de ontwikkeling van specifieke, op maat gesneden behandelvormen noodzakelijk. Het specialisme van de Borg-instellingen is dat wij de expertise en specifieke deskundigheid in huis hebben om deze cliënten de juiste diagnostiek en behandeling te bieden. Wetenschappelijk onderzoek, ontwikkeling, innovatie en onderwijs zijn essentiële onderdelen van derdelijnszorg. De Borg onderzoekt dan ook de effectiviteit van de behandeling, ontwikkelt en innoveert diagnostiek en behandelingen, toetst

10

bestaande werkwijzen op kwaliteit, doelmatigheid en verspreidt kennis en kunde door middel van scholing aan partners in de zorgketen. Een voldoende groot cliëntenvolume is voorwaarde voor het succesvol aanbieden van derdelijnszorg in combinatie met ontwikkeling en innovatie. De behandelcentra streven naar het predikaat topklinische zorg.

1.6

Visie

Uitgangspunt in de behandeling is een holistisch mensbeeld (‘VG’). Het doel van de behandeling is rehabilitatie (‘GGZ’) en resocialisatie (‘Justitie’). Mensen met een verstandelijke beperking en/of een psychiatrische stoornis en/of mensen die een delict hebben gepleegd zijn volwaardige burgers, die met respect en waardigheid worden bejegend. Er is niet alleen aandacht voor de ziekte van de cliënt en/of het problematische gedrag/gepleegde delict, maar voor zijn hele persoon en individuele levensverhaal, zoals zijn voorgeschiedenis, zijn culturele en levensbeschouwelijke context, zijn persoonlijkheid, zijn lichaamsbeleving, zijn naaste omgeving, zijn stoornis of handicap in de huidige en voorliggende (behandel)context, zijn capaciteiten, vaardigheden en (ontwikkelings)mogelijkheden, en zijn toekomst. Bij de behandeling streven we er naar onze cliënten weer deel te laten nemen aan de maatschappij, eventueel met een vorm van (blijvende) ondersteuning. Een belangrijke voorwaarde bij de behandeling is dat de inhoud een leidende rol vervult: niet alleen met betrekking tot de behandelprogramma’s, ook de organisatiestructuur is vormgegeven vanuit de specifieke eisen die deze doelgroep aan behandeling stelt. De sociotherapie neemt een centrale plaats in bij de behandeling: vakspecifieke therapieën dienen te worden geïntegreerd in het therapeutische milieu. In de behandeling wordt aangesloten bij de mogelijkheden van de cliënt. De behandeling is individueel en vraaggericht: aard en inhoud van de ondersteuning worden bepaald aan de hand van de individuele wensen, hulpvraag en behoeften van de cliënt, zodat zorg op maat kan worden geboden. Hierbij is het niet ‘u vraagt wij draaien’, maar staat de dialoog centraal. Vragen en wilsuitingen van de cliënt wegen wij in het licht van: zijn stoornis en handicap, zijn ontwikkelingsfase, zijn culturele en levensbeschouwelijke context, leeftijd, consequenties op korte en lange termijn. Bij de behandeling van (forensische) SGLVG-cliënten is een integrale benadering nodig. Hierbij wordt een belangrijke plaats toegekend aan behandelmodellen uit de orthopedagogiek (‘VG’), de psychiatrie (‘GGZ’), de geneeskundige zorg voor mensen

11

met een verstandelijke beperking (‘VG’) en de forensische zorg (‘Justitie’). De orthopedagogiek richt zich hierbij op het op gang brengen van vastgelopen ontwikkeling. Deze ontwikkeling krijgt echter alleen ruimte indien we de ziekelijke stoornis die medeveroorzaker is van achteruitgang of stagnerende ontwikkeling kunnen reduceren of opheffen. Dit geldt ook voor de gevolgen van medische, syndroom- of handicapgebonden problematiek. In de psychiatrie ligt de focus op het behandelen van de psychiatrische ziekte of stoornis, in de geneeskundige VG-zorg op de behandeling van handicapgebonden problematiek. Vanuit de forensische zorg wordt gebruik gemaakt van risicomanagementmodellen, om recidive van delicten of ernstig probleemgedrag te beperken. Er is dus sprake van zowel care, cure als control doelen, waarvoor het bundelen van orthopedagogische, psychiatrische, medische en forensische knowhow noodzakelijk is. Belangrijk is het rekenschap te geven van de invloeden uit de maatschappij: de individualisering, het burgerschap-ideaal en wettelijke kaders (bv. lage grens volwassenheid) kunnen (ook) de nodige problemen opleveren of deze versterken. Het is tevens belangrijk realistisch te zijn en niet uit te gaan van een te optimistisch mensbeeld: vanwege stoornis en handicap is er sprake van een beperkte maakbaarheid en zijn er grenzen aan de mate waarin iemand tot ontwikkeling te brengen en/of te beïnvloeden is. De (forensische) SGLVG-cliënten zijn veelal omgevingsafhankelijker: zij hebben meer bescherming nodig, er is veelal een ander perspectief dan maximale zelfstandigheid en het evenwicht tussen autonomie en bevoogding kan anders liggen dan bij cliënten met een hoger (ontwikkelings)niveau. Hiermee dient in de behandeling rekening te worden gehouden.

12

2. Het Specialisme

2.1

Problematiek van de doelgroep (forensische) SGLVG

Bij (forensische) SGLVG-cliënten is sprake van onbegrepen en risicovol gedrag, veroorzaakt door multicausale, meervoudige en complexe problematiek, dat tot uiting komt in (gezins)systeem, wonen, werken en vrije tijd. Psychiatrische, gedrags- en genetische problematiek, een verstoorde relatie met de sociale omgeving, maatschappelijke problemen en een lichte verstandelijke beperking versterken elkaar en zijn onderling met elkaar verweven. Er is sprake van een gebrekkige ontwikkeling en veelal een ziekelijke stoornis die moeten worden behandeld. Het probleemgedrag wordt tegenwoordig veelal aangeduid als ‘challenging behaviour’, wat wordt gedefinieerd als ‘behaviour of such intensity, frequency or duration that the physical safety of the person or others is likely to be placed in serious jeopardy, or behaviour is likely to seriously limit or delay access to and use of ordinary community facilities’. Uit wetenschappelijk onderzoek naar de doelgroep SGLVG (Koot & Tenneij, 2006) komen o.a. de volgende gegevens naar voren: Naast een aanzienlijk deel van cliënten dat in de range licht verstandelijk beperkt valt (IQ 50-70/75), is er ook een groep die een totaal IQ score heeft dat hierboven ligt (75-90). Hiernaast bestaan beperkingen in de sociale redzaamheid. Slechts bij 13% is de oorzaak van de verstandelijke beperking bekend. Bij een ruime meerderheid komt uit de voorgeschiedenis een problematisch beeld naar voren. Meer dan de helft heeft voortgezet speciaal onderwijs gevolgd, maar de meeste cliënten hebben dit niet afgemaakt. Ongeveer de helft heeft ooit gewerkt, een groot deel hiervan (89%) heeft ongeschoolde arbeid verricht. De meeste cliënten zijn voor opname afhankelijk van een uitkering. Bijna iedereen heeft eerder (ambulante en/of klinische) hulpverlening gehad (70% al voor hun 18e), meestal in meerdere sectoren (VG, GGZ, justitie, jeugdhulpverlening, verslavingszorg). Er zijn veel uithuisplaatsingen

13

tussen 13 en 18 jaar, slechts iets meer dan de helft van de cliënten woont bij (één van) de biologische ouders tot ten minste het 18e jaar. Bij bijna de helft van de cliënten is er sprake van seksueel misbruik en/of mishandeling/verwaarlozing in de jeugd. Veelal spelen problemen op meerdere gebieden een rol bij verwijzing naar de SGLVG, zoals oppositioneel gedrag, agressie, zelfverwonding, overig moeilijk gedrag (bv. veel eten), seksualiteit, vermogensproblematiek, middelenmisbruik, aandachtsproblemen, impulsregulatie, stemming, angst, psychose, autisme, problemen met school/werk/gezin/ maatschappij. Bij 90% is er sprake van meerdere categorieën. Agressie/gewelddadigheid is het meest voorkomende probleemgedrag voorafgaande aan opname; het is bij driekwart één van de redenen voor verwijzing (bij een aanzienlijk deel ook de belangrijkste). Bij 42% is er sprake van problemen met middelengebruik. Bij vrouwen is er vaker sprake van zelfverwonding en suïcidaliteit, bij mannen is er vaker sprake van vermogensproblematiek, middelenmisbruik en psychose. Vrouwen scoren opvallend hoger m.b.t. emotionele en gedragsproblemen dan mannen; er is meer sprake van angst/depressie, somatische problemen en agressie. Problematiek van de (meeste) cliënten in de SGLVG is dus niet uni-dimensioneel maar multi-dimensioneel: meerdere uiteenlopende (gedrags-)problemen zijn gelijktijdig aanwezig. De heterogeniteit van de problematiek komt ook naar voren in de psychiatrische classificatie. Bij 66% is er sprake van één classificatie op As I van de DSM-IV. 25% heeft twee classificaties op deze As, 8% heeft drie en 5% heeft er vier of meer. Het betreft met name Aandachts-en Gedragsstoornissen (27%), Middelenafhankelijkheid (21%), Pervasieve ontwikkelingsstoornissen (20%), Psychotische stoornissen (11%), Stemmingsstoornissen (9%) en Angststoornissen (9%). Maar ook de meeste andere categorieën komen voor. Bij 31% is er sprake van een classificatie op As II (persoonlijkheidsstoornissen). De cluster B persoonlijkheidsstoornissen, Borderline (vaker bij vrouwen) en Antisociale PS (vaker bij mannen), komen het meeste voor. Ongeveer één derde van de cliënten heeft in het verleden een delict gepleegd en bij ongeveer één vierde is er sprake van een indexdelict (dwz delict is mede aanleiding tot opname). Een indexdelict bij opname blijkt samen te hangen met geslacht (man), problematisch middelengebruik het jaar voorafgaande aan opname, de aanwezigheid van een Antisociale persoonlijkheidsstoornis en een classificatie van middelenafhankelijkheid. In totaal is ruim 40% ooit veroordeeld vanwege een delict. De meerderheid (78%) gaat met ontslag omdat de behandeling is afgerond, in de overige gevallen wordt de behandeling gestaakt door de cliënt of wordt hij overgeplaatst naar detentie. Na ontslag gaat een groot deel naar een verblijfsvoorziening voor verstandelijk gehandicapten. De meeste cliënten krijgen na ontslag nog een bepaalde vorm van begeleiding. Meer dan de helft gaat naar dagbesteding, minder dan 20% gaat werken of studeren. Voor een overzicht van de algemene kenmerken van (forensische) SGLVG-cliënten: zie Bijlage I.

14

2.2

Specifieke problematiek m.b.t. leer- en denkstijl en socialisatie

De doelgroep (forensische) SGLVG onderscheidt zich van andere doelgroepen doordat deze mensen met een verstandelijke beperking de gecombineerde expertise behoeven van o.a. de geestelijke gezondheidszorg (‘GGZ’), de verstandelijk gehandicaptenzorg (‘VG’) en de forensische zorg (‘Justitie’). Bij de diagnostiek en behandeling van (forensische) SGLVG-cliënten wordt expliciet rekening gehouden met de specifieke gevolgen van de verstandelijke beperking en de effecten die dit heeft op de inhoud van behandelprogramma’s, de wijze waarop deze worden aangeboden en de eisen die een en ander stelt aan de randvoorwaarden en zorgorganisatie. Specifieke leer- en denkstijl: Een van de belangrijkste kenmerken van de (forensische) SGLVG-doelgroep is de specifieke leer- en denkstijl die de verstandelijke beperking met zich meebrengt. Het leren en denken van licht verstandelijk gehandicapte mensen is, vergeleken met normaal begaafde mensen, meer gebonden aan het hier en nu en aan het onmiddellijk voorstelbare. Men heeft moeite met abstract denken, wat o.a. leidt tot problemen met het generaliseren van het geleerde van de ene naar de andere situatie. Er is een verminderde gevoeligheid voor details of juist een overmatige gevoeligheid, zodat men moeite heeft hoofd- en bijzaken te onderscheiden. De informatieverwerking verloopt minder gestructureerd en geschematiseerd, er is sprake van een minder goed functionerend geheugen en het denkpatroon is meer rigide. Het leren en denken in een open systeem verloopt moeilijk, het richten op en vasthouden van de aandacht bij een bepaald onderwerp kost moeite en er is meer tijd nodig om nieuwe informatie te verwerken. Veelal is er zowel receptief als expressief sprake van taal- en begripszwakte, wat de communicatie belemmert. Tot slot is de beleving van tijd beperkt; er wordt op een ‘verbrokkelde tijdslijn’ geleefd, het hier en nu is heel belangrijk en er is een verminderde gerichtheid op de toekomst. Voor verdere uitleg van deze kenmerken van de specifieke leer- en denkstijl en de gevolgen hiervan: zie Bijlage II. Problemen m.b.t. sociale aanpassing, sociale redzaamheid en sociale perceptie: Een ander belangrijk kenmerk van de doelgroep zijn de problemen met betrekking tot socialisatie. Mensen met een verstandelijke beperking zijn extra kwetsbaar in hun sociaal-emotionele ontwikkeling. Als gevolg van een wisselwerking tussen de eigen beperkingen en de inadequate reacties van de omgeving komen ze al op jonge leeftijd onder grote emotionele druk te staan. Overvraging, overbescherming en onderstimulatie komen veel voor als een reactie op een niet-normale ontwikkeling. Reactiepatronen

15

die overigens heel voorstelbaar zijn wanneer een kind zich niet normaal ontwikkelt en men zich zorgen maakt of zoekt naar de juiste bejegening. De grote hoeveelheid stress die mensen met een verstandelijke beperking ervaren is een belangrijke oorzaak voor de hoge prevalentie van gedragsproblemen en psychopathologie. Voor velen is het niet eenvoudig om zich in de huidige maatschappij, in verschillende sociale situaties, staande te houden. Gevoelens van eenzaamheid komen veelvuldig voor. Veel licht verstandelijk beperkte en zwakbegaafde mensen kunnen complexe sociale situaties niet goed overzien of begrijpen, waardoor zij de vereiste vaardigheden onjuist of op verkeerde momenten toepassen. Volgens de Sociale Informatie Verwerkingstheorie wordt gedrag in een sociale situatie voorafgegaan door een aantal mentale stappen: waarnemen van informatie, interpreteren, doelen stellen, bedenken van mogelijke oplossingen en kiezen voor een oplossing. Bij mensen met een lichte verstandelijke beperking zijn er vaak al problemen bij het waarnemen: men focust op letterlijk gesproken en negatieve informatie. Ook hebben ze minder assertieve oplossingsvaardigheden en lossen een probleem op met agressie of passief gedrag. Bovendien lijken ze hun kennis van adequate oplossingen niet te gebruiken tijdens het uitvoeren van hun gedrag. Er zijn er ook die zaken aanpakken die net te hoog gegrepen zijn. Ze overschatten zichzelf en zien niet altijd in welke consequenties een rechtstreeks gevolg zijn van het eigen handelen. Wanneer zaken niet goed lopen of mislukken worden de oorzaken buiten henzelf gelegd. Anderen hebben zoveel faalervaringen achter de rug dat ze te geremd zijn om iets nieuws aan te pakken. Dit is de groep mensen die niets meer aanpakt of durft, ‘omdat ze toch weer worden uitgelachen en het toch niet kunnen’. Insufficiëntiegevoelens komen veel voor. Daarbij komt dat de sociale perceptie (de wijze waarop iemand zichzelf en anderen waarneemt) gebrekkig is. Dit kan tot gevolg hebben dat ze niet onder ogen willen zien dat ze bepaalde beperkingen hebben en dat ze een discrepantie ervaren tussen wat ze willen en dat wat ze kunnen. Dit roept in de dagelijkse praktijk regelmatig spanning op. Enerzijds willen ze niet horen tot de groep van ‘gehandicapten’, anderzijds blijken velen blijvend behoefte te hebben aan ondersteuning en begeleiding. Temeer daar ze relatief gemakkelijk beïnvloedbaar zijn, onder meer als gevolg van een gebrek aan zelfvertrouwen, gevoelens van minderwaardigheid en een gebrek aan autonomie.

2.3

Specifieke kenmerken, specifiek gedrag en specifieke behoeften (forensische) SGLVG-cliënten

Hierboven is ingegaan op twee van de belangrijkste kenmerken van de doelgroep, te weten de specifieke leer- en denkstijl en socialisatieproblematiek. De achterstanden

16

of beperkingen op cognitief vlak leiden tot een beneden gemiddeld begripsniveau en specifieke kenmerken in leren en denken (zie 2.2), en cliënten kunnen zich onvoldoende handhaven in de maatschappij, zoals m.b.t. wonen, werken/dagbesteding en vrije tijd. Echter in de behandeling van (forensische) SGLVG-cliënten spelen meer zaken een rol. Cliënten zijn vaak in het verleden (pedagogisch en/of affectief) verwaarloosd, (seksueel) mishandeld, er zijn problemen met de hechtingsrelaties en ze hebben veel negatieve levenservaringen opgedaan. Bij veel cliënten is daarom sprake van (basis)onveiligheid, (faal)angst en een negatief zelfbeeld. Schoolopleidingen zijn onderbroken en cliënten zijn veelal niet op hun juiste niveau aangesproken, wat vaak wordt bemoeilijkt door disharmonische profielen. Ze zijn veelal overvraagd, soms ook op tal van punten onderschat. Er is sprake van een achterstand in sociaal-emotionele ontwikkeling, een achterstand die vaak verder gaat dan je op basis van de verstandelijke leeftijd mag verwachten. Veel cliënten hebben moeite emoties te (h)erkennen en deze op adequate wijze te reguleren. Ze voelen vaak niet aan wanneer ze boos worden en hebben geen ander gedragsrepertoire dan te reageren met agressie. Ze zijn zich onvoldoende bewust van (eigen en andermans) grenzen en/of kunnen hier niet naar handelen. Er doet zich een scala aan externaliserend en internaliserend probleemgedrag voor, zoals storend gedrag, slechte zelfcontrole, verbale en fysieke agressie, destructief gedrag, automutilatie, ontremde seksualiteit, teruggetrokken, angstig, somber of vreemd gedrag, verslaving, criminaliteit, zwerfgedrag, etc. Er kan sprake zijn van psychiatrisch te duiden beelden, zoals: stemmingsstoornissen/depressie, psychotische of neurotische toestandsbeelden, angststoornissen, problemen met impuls- en agressieregulatie, contactstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, vastgelopen problematiek in verband met levensfase, sociale problemen, etc. Er kan sprake zijn van risicovol gedrag waardoor men een gevaar is voor zichzelf of de omgeving. De omgeving heeft vaak langdurig geprobeerd manieren te vinden om met het moeilijke gedrag om te gaan. Niet zelden is uitputting opgetreden en zitten omgeving en cliënt vast in actie- en reactiepatronen. Cliënten zijn soms ongemotiveerd voor behandeling, daar eerdere pogingen zijn mislukt, het probleembesef gering is en cliënten hebben ervaren dat ze het vaak ‘toch niet goed doen’. Het toekomstperspectief is vaak irreëel. Voor een uitgebreide beschrijving van deze specifieke kenmerken, specifiek gedrag en de specifieke behoeften die hieruit voortkomen: zie Bijlage III. Ook de consequenties m.b.t. de specifieke leer- en denkstijl en socialisatieproblematiek zijn hierin opgenomen.

17

2.4

Gevolgen voor behandeling

Het mag duidelijk zijn dat de specifieke kenmerken van de (forensische) SGLVGcliënten, hun specifieke gedrag en hun specifieke behoeften gevolgen heeft voor de wijze waarop de behandeling wordt vormgegeven. Behandeling moet aansluiten bij verstandelijk en sociaal-emotioneel niveau en mogelijkheden/beperkingen (‘VG’), bij de eisen die behandeling van stoornissen stelt (‘GGZ’) en de benodigde veiligheid (‘Justitie’). Daarom is het van belang in de behandeling specifieke aanpassingen te creëren met betrekking tot de bejegening (zie Bijlage III), maar ook met betrekking tot vele andere facetten, zoals de omgang met behandeldoelen, de eisen die aan het klimaat en sociotherapie worden gesteld, de wijze waarop de zorg wordt georganiseerd en de benodigde materiële condities. Bijvoorbeeld: Vanwege de achterstanden en leerproblemen is het van belang het behandelen zoveel mogelijk in het alledaagse leven te laten plaatsvinden. Het sociotherapeutisch milieu is de basis, therapieën en trainingen zijn zoveel mogelijk ingebouwd om de transfer van het geleerde te bevorderen. Een overwegend (vriendelijk-)zakelijke, ordenende bejegening is geïndiceerd, waarbij het van groot belang is dat de omgeving zich niet laat ontregelen door de cliënt. Het behandelklimaat moet daarom ondersteunend zijn en stevigheid en veiligheid bieden voor cliënten en personeel. Dit vraagt specifieke condities en toezicht van voldoende en vooral gekwalificeerd personeel, dat in staat is op een voorspelbare en stevige manier te reageren op het gedrag van de clienten, risicosituaties kan inschatten en in staat is risico’s preventief en deëscalerend te benaderen. Het personeel moet over bijzondere vaardigheden beschikken, naast kennis van psychiatrische ziektebeelden en de gevolgen van de verstandelijke beperking. Door de ernst en complexiteit van de problematiek is er altijd risico dat de omgeving en de therapeutische relatie wordt verstoord. Noodzakelijk is heldere en intensieve aansturing, zowel inhoudelijk als organisatorisch, met heel duidelijke bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Voor een uitgebreide beschrijving van de gevolgen van de problematiek voor de behandeling en de specifieke aanpassingen die dit vraagt op deze vlakken: zie Bijlage IV.

18

3. Behandelkaders

3.1

Theoretische uitgangspunten

Zoals in Hoofdstuk 1.5 uiteengezet, is voor de behandeling van (forensische) SGLVG-behandeling een integrale benadering nodig, waarbij een belangrijke plaats wordt toegekend aan behandelmodellen uit de orthopedagogiek, de psychiatrie en geneeskundige zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Hiernaast wordt veelal gebruik gemaakt van ideeën en kaders van het competentiegerichte werken. Integrale benadering: Gedrag en persoon kunnen het best worden begrepen vanuit het zgn. biopsychosociale model: het is vrijwel nooit zinvol alleen te analyseren in of biologische of psychologische of sociale en contextuele termen, maar het is wenselijk al deze denkmodellen te gebruiken. Deze modellen kunnen worden onderscheiden in de volgende dimensies: chemische, fysiologische, neurofysiologische, neuropsychologische, psychodynamische, leertheoretische, denken en attribueren, contextueel-interactionale, contextueelsystemische, sociologische en ontwikkelingsdimensie. We streven naar integrerende diagnostiek daar de structuur van de persoonlijkheid multidimensioneel is. Verschillende dimensies van het persoonlijk functioneren worden aldus in beeld gebracht. Het orthopedagogisch referentiekader: Het orthopedagogisch referentiekader vormt een logische basis voor de behandeling van de licht verstandelijk gehandicapte cliënt, omdat de orthopedagogiek de cliënt in relatie tot zijn omgeving als object van beïnvloeding ziet en gericht is op het opheffen van een problematische, gestagneerde ontwikkeling. De cliënten zijn vaak (met name in cognitief en sociaal-emotioneel opzicht) in hun ontwikkeling achtergebleven en er is veelal sprake van ontwikkelingstekorten. Vanuit orthopedagogische oriëntatie

19

richten wij ons op het op gang brengen van ontwikkeling, ontwikkelen van de zelfredzaamheid en vergroten van de capaciteiten (=’opvoeden’). Hiernaast is aandacht voor het accepteren en compenseren van blijvende beperkingen. Psychiatrisch/psychotherapeutisch referentiekader: Richtlijnen psychiatrische stoornissen: In de psychiatrie zijn de afgelopen jaren richtlijnen ontwikkeld voor de behandeling van diverse psychiatrische stoornissen. In deze richtlijnen is plaats voor verschillende interventies zoals farmacotherapie en verschillende vormen van psychotherapie. De richtlijnen zijn gebaseerd op de laatste inzichten van wetenschappelijk onderzoek. Cognitieve gedragstherapie: Een vorm van psychotherapie waarbij gedrag en onderliggende cognities worden geëxpliciteerd, soms geanalyseerd. Op basis hiervan worden cliënten aangezet te experimenteren met alternatieve gedragingen. Deze therapie kan zowel individueel als in groepen worden uitgevoerd. Deze vorm van psychotherapie is tot heden de therapie met beste evidentie van effect en sluit aan bij de mogelijkheden van de (forensische) SGLVG-cliënten. Afgeleid van de therapie kan ook in de dagelijkse begeleiding gebruik worden gemaakt van interventies gestoeld op cognitief therapeutische principes. Geneeskundige zorg voor mensen met een verstandelijke beperking: Hoewel de verstandelijke beperking natuurlijk niet valt te genezen, kunnen de gevolgen van problemen die samenhangen met de verstandelijke beperking of die het gevolg zijn van syndromale problematiek wel in belangrijke mate worden gereduceerd. De geneeskundige zorg voor mensen met een verstandelijke beperking heeft zich gespecialiseerd op het gebied van handicapgebonden problematiek, met een belangrijke focus richting gedrags- en psychiatrische problematiek, zintuigproblematiek, klinische genetica, spasticiteit en epilepsie. De AVG kan een belangrijke intermediaire rol spelen tussen gedragskundige en psychiater. Met respect voor het burgerschapsparadigma is een medische invalshoek noodzakelijk om tot een gewogen behandeling- c.q. begeleidingsstrategie te komen. Competentiegericht werken: De ontwikkelingsoriëntatie in de hulpverlening ondersteunen we met de toepassing van het Sociaal Competentiemodel. Onze cliënten zijn veelal onvoldoende in staat goed om te gaan met allerlei zaken van het alledaagse leven (‘taken’), zoals zorgdragen voor eigen veiligheid en gezondheid, opbouwen en onderhouden van vriendschap-

20

pelijke contacten met anderen, vormgeven aan intimiteit en seksualiteit, vormgeven aan het contact met familieleden, participeren in werk en/of onderwijs, zinvol invullen van vrije tijd en omgaan met autoriteiten. Dit komt doordat de cliënten worden belemmerd door hun ontwikkelingsachterstand. Faalervaringen leiden daarbij tot negatieve emoties, die de draagkracht nadelig beïnvloeden. Hierbij komt dat er bij de meeste cliënten sprake is van (psychiatrische) stoornissen en problemen in de thuis- en werkomgeving (‘stressoren’, zoals echtscheiding, misbruik). Hierdoor zijn de (ontwikkelings)taken waar cliënten voor staan te zwaar en te veelomvattend, en kunnen zij er niet adequaat mee omgaan. De behandeling richt zich op het herstellen van de balans tussen taken en vaardigheden, zodat probleemgedrag afneemt. Enerzijds is het soms noodzakelijk (eerst of tijdelijk) taken te verlichten door ze over te nemen of de cliënten te begeleiden in het nemen van kleinere stapjes. Anderzijds wordt door middel van therapie, medicatie of ondersteuning (hoe er mee om te gaan), geprobeerd de invloed van stressoren en psychopathologie te laten afnemen. Door positieve ondersteuning en aansluiting bij wat zij (in potentie) wel kunnen, worden cliënten aangesproken op hun mogelijkheden in plaats van hun beperkingen, vindt herstel en uitbouw van hun competenties plaats en ontwikkelen zij nieuwe vaardigheden.

3.2 Werkwijze Omdat de problematiek zo complex is en beïnvloed wordt door vele factoren is het multidisciplinaire op methodische wijze uiteenrafelen van het denken en handelen rondom de cliënt belangrijk: Multidisciplinair: Een multidimensionele benadering vraagt multidisciplinaire betrokkenheid in het diagnostisch en behandelproces. De multidisciplinaire betrokkenheid bestaat uit het beoordelen van het persoonlijk functioneren met betrekking tot verschillende dimensies. De opgave bestaat dan daarin dat elke discipline een eigen professionaliteit, (vak)verantwoordelijkheid en deskundigheid heeft (Wet BIG), maar bovendien dat deskundigen zich aan elkaar verplichten in een niet-vrijblijvende samenwerking. De meerwaarde hiervan wordt gezocht in een integratief beleid welke het individuele of monodisciplinaire handelen overstijgt. Het resultaat van de gezamenlijke inspanning komt dan tot uiting in een integratieve diagnose, een gemeenschappelijk behandelplan met uitwerkingen naar de betrokkenheid van meerdere disciplines en uitwerkingen op het niveau van separate en disciplinespecifieke werkplannen.

21

Het multidisciplinaire behandelteam is de eenheid waar rondom individuele cliënten besluitvorming en interdisciplinaire samenwerking plaatsvindt. Hiervoor is een team van deskundigen nodig uit verschillende vakdisciplines waarbij ieder vanuit zijn vakspecifieke kennis inbreng heeft in de behandeling. In zo’n multidisciplinair team kunnen vertegenwoordigd zijn: psychiater, AVG (arts voor verstandelijk gehandicapten), gedragskundige (GZ-psycholoog/orthopedagoog), psycho-diagnosticus, verpleegkundigen/sociotherapeuten/sociaal pedagogisch hulpverleners, maatschappelijk werker, vaktherapeut en activiteitenbegeleiders. Zo nodig kunnen medisch specialisten worden geconsulteerd, zoals een neuroloog of een klinisch geneticus. Eenduidigheid in de benadering is nodig om tot verandering te kunnen komen. Per individuele cliënt wordt om die reden het zorgmanagement richting gegeven door een gekwalificeerde deskundige GZ-psycholoog of psychiater (=behandelverantwoordelijke/-coördinator). Besluitvorming vindt volgens consensus plaats, zo nodig hakt de behandelverantwoordelijke de knopen door. De persoonlijk begeleider is een teamlid, dat tevens verantwoordelijk is voor de coördinatie van de uitvoering van de behandeling van een of meerdere cliënten. De afdelingen worden aangestuurd door een teamleider, die verantwoordelijk is voor het organiseren van de werkprocessen en randvoorwaarden, competentieontwikkeling van personeel en strategische beleidsontwikkeling van de afdeling. De behandelverantwoordelijke, psychiater en AVG leveren inhoudelijke input voor de beleidsontwikkeling. Methodisch: Methodisch werken houdt in dat we handelen volgens een weloverwogen en doordacht plan. Methodisch werken is een cyclisch proces en kan worden betiteld als het voortdurend actualiseren van de vraag van de cliënt, het opstellen en onderzoeken van hypotheses, en het verkennen en bespreken van de oplossingsrichting. In samenspraak met de cliënt, met respect voor zijn wensen en mogelijkheden, en gewogen in het licht van de (ernst van) de problematiek en aanwezige risico’s wordt multidisciplinair een integraal behandelplan bepaald en vastgelegd, met daarin de behandeldoelen en het behandeltraject (bv. keuzes voor modulen, therapieën, daginvulling, bewegingsvrijheid, etc). Essentieel kenmerk is dat er in gezamenlijkheid wordt geëvalueerd aan de hand van actuele observaties en het behandelplan wordt bijgesteld, waarop weer evaluatie volgt, etc.

22

3.3

Behandeldoelen

Behandelen houdt in: de neergaande spiraal ombuigen, stabiliseren, uitgebreid onderzoeken om vast te stellen wat er aan de hand is, om vervolgens met de cliënt doelgericht te kunnen werken aan herstel, een zinvol levensperspectief en aan verbetering van de kwaliteit van het bestaan. Er is sprake van beïnvloeding van de cliënt met betrekking tot verschillende gebieden (‘VG’, ‘GGZ’ en ‘Justitie’), zoals: • Probleemgedrag: bv. internaliserend en externaliserende problematiek, criminogene attitudes, impulsiviteit, middelengebruik. • Vaardigheden: bv. copingvaardigheden, sociale en basale dagelijkse vaardigheden zoals zelfzorg, omgevingszorg, eetpatroon, slaappatroon, dagbesteding, vrije tijd, regels/afspraken, contacten, assertiviteit, omgang met grenzen, omgang met gevoelens. • Psychische klachten: bv. angsten, spanningen, somberheid. • Herstel van ziekte (in lichamelijke of psychiatrische zin) en/of leren omgaan met handicap/problematiek/beperkingen. • Externe factoren: bv. aanpassen omgeving, netwerk, veranderingen in het oorspronkelijke milieu. • Terugdringen van recidive cq risicovol (‘delictwaardig’) gedrag. • Zelfredzaamheid/resocialisatie. • Houding ten opzichte van toekomstige leefsetting, acceptatie beperkingen en blijvende ondersteuning. Een noodzakelijke voorwaarde is dat de behandeling aangrijpt op het verstandelijk en sociaal-emotioneel niveau van functioneren van de cliënt en aansluit op zijn belevingswereld. De behandelmogelijkheden worden begrensd door de aard en ernst van de stoornis en de handicap. Hierdoor en vanwege de omgevingsafhankelijkheid van het probleemgedrag moet - naast veranderingen bij de cliënt - ook kennis met betrekking tot de juiste wijze van bejegening en begeleiding, en de overdracht van deze kennis aan de vervolgsetting tot het gewenste resultaat van de behandeling worden gerekend. Behandeling richt zich dan ook op het accepteren van ondersteuning, controle en begeleiding. Het uiteindelijke doel van behandeling is dat de cliënt een balans weet te vinden tussen zijn mogelijkheden en zijn beperkingen, en de acceptatie daarvan. De behandeling wordt afgerond als de behandeldoelen zoals in het (multidisciplinaire) behandelplan zijn opgesteld, zijn behaald en/of duidelijk is dat de cliënt niet verder van behandeling

23

kan profiteren, en de ontsporingrisico’s zijn verdwenen ofwel dat duidelijk is onder welke omstandigheden zij controleerbaar zijn. Er wordt dan gezocht naar een leefomgeving waarin de cliënt optimaal kan functioneren en die in staat is de restproblematiek te compenseren.

3.4

Behandelfasering

De behandeling bestaat uit verschillende fasen, die weliswaar kunnen worden ónderscheiden, maar niet géscheiden. De eerste periode betreft de intake, waarbij het accent ligt op het opbouwen van een werkrelatie met de sociale omgeving en met de cliënt. Een eerste screening van het cliëntsysteem vindt plaats door middel van analyse van bestaande gegevens en een kort gericht onderzoek door het intaketeam. Dit leidt tot een beeld van draaglast en draagkracht van de cliënt en zijn (gezins)systeem, een voorlopige risicotaxatie en een keuze voor een passend hulpaanbod. Na de intakefase wordt in de diagnostische fase een breed pakket aan multidisciplinair onderzoek en diagnostiek geboden. Dit kan, afhankelijk van de aard van de problematiek en/of wachtlijst, zowel klinisch als ambulant plaatsvinden. Eerst: integrale anamnese, dossieranalyse, levensloop- en milieuonderzoek. Daarna op basis van een diagnoseplan: gedragswetenschappelijk, neurologisch, psychiatrisch en medisch onderzoek, tezamen met onderzoek en observatie van het functioneren van de cliënt in de drie leefsferen wonen, werken en vrije tijd. Naast de problematiek, wordt de geïndiceerde behandeling/begeleidingsstijl nader onderzocht. De diagnostische fase wordt (in de meeste gevallen) vervolgd met een behandelfase, die zowel ambulant, in deeltijd, als klinisch kan plaatsvinden. De behandeling omvat therapieën, trainingen en (bij deeltijd en klinische behandeling) het dagelijks functioneren op de afdeling. Aangezien het doel van de behandeling een geleidelijke, veilige herintreding in de samenleving is, is het opbouwen en oefenen met toenemende bewegingsvrijheid en verlof een integraal onderdeel van de klinische behandeling. De gefaseerde behandeling start voor cliënten met een hoog recidive risico op een gesloten afdeling, binnen de beveiligde ring van de instelling. Cliënten leren dan eerst naar behoren te functioneren in een kleine, gecontroleerde omgeving. Afhankelijk van de voortgang van de behandeling kan deze worden voortgezet in vervolgfases op besloten, open en resocialisatie-afdelingen (veelal buiten of aan de rand van het instellingsterrein). De voortgang wordt afgemeten aan onder andere motivatie, participatie aan behandelmodules, verantwoordelijkheid nemen voor gedrag, mate van begeleidbaarheid in combinatie met de inschatting van ontvluchtings- en/of recidivegevaar. Stapsgewijs wordt door het multidisciplinaire team ingeschat welke mate van begeleiding, toezicht en controle per cliënt nodig is. Risicotaxatie is een belangrijk onderdeel bij

24

het toekennen van meer (bewegings)vrijheden. Er wordt getracht de problematiek zoveel mogelijk te verminderen en daar waar de grens is bereikt, te zoeken naar een begeleidingswijze die de kwaliteit van leven zoveel mogelijk ten goede komt. Het gaat dus bij behandeling om zowel cure als care. Met betrekking tot forensische problematiek komt hier het voorkomen van recidive bij, dus het controleren van risicosituaties (cure, care en control). De laatste fase is gericht op consolidering van de behaalde resultaten. Doel is dat cliënt begeleidbaar wordt in een lichtere vorm van zorg. Van belang is dat de gevonden inzichten en methoden worden overgedragen op het oorspronkelijke en/of alternatieve vervolg milieu.

3.5

Veiligheid

Beveiliging (‘Justitie’) is een middel om goede interne en externe veiligheid te organiseren. Met interne veiligheid wordt de sociale en fysieke veiligheid in de instelling bedoeld: de veiligheid van de cliënt zelf, van de andere cliënten, van het personeel, van de bezoekers en daarnaast ook de veiligheid van de relevante informatie. Met externe veiligheid wordt de sociale en fysieke veiligheid in de samenleving bedoeld: het voorkómen van uitbraak van gevaarlijke cliënten en het zoveel mogelijk voorkómen van recidive van eerder gepleegde delicten wanneer de cliënt weer in de samenleving terugkeert. Veiligheid voor cliënten, medewerkers en omgeving is een voorwaarde om behandeling mogelijk te maken. De middelen die bijdragen aan veiligheid zijn verschillend van aard. Veiligheid ontstaat door een combinatie van: Materiële en personele beveiliging: De materiële en personele beveiliging is van belang als het gaat om het voorkómen van uitbraak en het onder controle houden van beheersgevaarlijke cliënten. Hierbij gaat het vooral over de organisatorische, personeelsmatige, bouwkundige en elektronische beveiliging tegen direct (intern of extern) gevaar; de bewaking en controle in engere zin, via: • Gebouwelijke beveiliging door middel van geslotenheid, overzichtelijkheid, mate van compartimentering, barrières tegen uitbreken en separeerkamers. • Beveiligingsapparatuur zoals elektronische controle buiten en binnen het gebouw, video, piepers, verlichting. • Beveiligingspersoneel: de beschikbaarheid van personeelsleden met specifieke beheersings- en deëscalatievaardigheden. • Regelgeving: met name regelgeving met betrekking tot de dagelijkse structuur.

25

Relationele/sociale beveiliging: Hierbij gaat het om het verhogen van de (met name interne) veiligheid door middel van een goede werkrelatie tussen cliënten en hulpverleners en cliënten onderling via: • Kwaliteit van het personeel: juiste attitudes met betrekking tot de onderlinge omgang en het bejegeningsrepertoire, ervaring in het werken met deze (forensische) doelgroep, alert zijn op veiligheidsrisico’s, empatisch vermogen, respectvol, betrouwbaar, directheid, grenzenstellend vermogen. • Basisregels met betrekking tot geweld, bedreiging, wapens en drugs. • Uitgangspunten, zoals afspraak is afspraak, respect en verantwoordelijkheid naar draagkracht. • Leefklimaat en bejegening op de afdeling: juiste sfeer, intensiteit van de werkrelatie, op de delictgerelateerde problematiek toegesneden bejegening. Veiligheid in behandeling: Behandeling is vooral gericht op de toekomst. Het gaat om het vergroten van de (interne, maar met name ook externe) veiligheid, die het resultaat is van een geslaagde behandeling via de uitvoering van een individueel behandelingsplan. Naast zaken als medicatie en therapie maken ook risicotaxatie, delictscenario, delictpreventieplan, het signaleringsplan, vrijhedenfasering, resocialisatie en rehabilitatie-activiteiten hiervan deel uit.

3.6

Wetgeving

De juridische kaders voor behandeling van onze cliënten worden geleverd door de Wet op de Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO) (‘GGZ’). Er is dan sprake van vrijwillige opname en behandeling. Dit houdt in dat met de cliënt een behandelovereenkomst wordt aangegaan, dat hij hiervoor tekent, op vrijwillige basis participeert aan de behandeling en zich houdt aan de afdelingsregels. Indien een cliënt niet meewerkt aan de behandeling en zich niet houdt aan de afdelingsregels kan de behandeling worden beëindigd en dient de cliënt de kliniek te verlaten. Indien er bij de cliënt echter sprake is van (ernstig vermoeden op) gevaar voor zichzelf of de maatschappij dat voortkomt uit een ‘gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens’, en dat gevaar alleen door opname van worden afgewend, kan een gedwongen opname plaatsvinden op grond van de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ). Hiertoe kan een In Bewaring Stelling

26

(IBS) of Rechterlijke Machtiging (RM) worden afgegeven. Indien een cliënt binnen de opname nog gevaarlijk is, kan er reden zijn voor gedwongen behandeling (fixeren, afzonderen, separeren, dwangmedicatie, gedwongen vocht en voeding). Indien een cliënt minderjarig is kan er sprake zijn van een onder toezicht stelling (wet op de jeugdhulpverlening), uitgesproken door een kinderrechter (civiele procedure), de voogd dient dan in te stemmen met de behandeling. Bij de doelgroep forensische SGLVG kan men te maken hebben met bijkomende wetgeving, bijvoorbeeld uit het wetboek van strafrecht en strafvordering of penitentiaire beginselenwet (‘Justitie’), omdat er sprake is van een (lopende) strafrechtelijke veroordeling en/of opgelegde maatregel vanuit het strafrecht: • Bij een strafrechtelijke veroordeling kan de rechter bijzondere voorwaarden opleggen. De rechter kan een voorwaardelijke gevangenisstraf opleggen met een proeftijd, met verplichte begeleiding door de reclassering en verplichting tot meewerken aan een geïndiceerde behandeling. De cliënt heeft dan afspraken met de reclassering en rechter. Voor de behandeling binnen onze instelling betekent het dat hij in principe vrijwillig aan de behandeling meewerkt. De WGBO is dan van toepassing (RM kan tevens worden aangevraagd). De afspraak die de cliënt met de rechter heeft, kan worden gezien als een drangkader, het is echter geen dwangkader. Wanneer de cliënt niet meewerkt, kan de behandeling worden beëindigd en is het aan de reclassering, Officier van Justitie en Rechter om een procedure in gang te zetten welke consequenties heeft voor de veroordeelde. • Een strafrechter kan daarnaast een maatregel opleggen. Wanneer een verdachte verminderd of ontoerekeningsvatbaar wordt verklaard, kan de rechter de maatregel van TBS met verpleging of TBS met voorwaarden (eventueel gecombineerd met een gevangenisstraf) opleggen. De forensische SGLVG kan een TBS met verpleging niet uitvoeren, wel een TBS met voorwaarden of een TBS met woonverlof/proefverlof onder verantwoordelijkheid van een TBS kliniek. Hiernaast worden voor forensische SGLVG’ers met TBS wel plaatsen ingekocht in één van de SGLVG-instellingen, te weten Hoeve Boschoord, die tevens als TBS kliniek dient voor deze doelgroep. • Wanneer een verdachte ontoerekeningsvatbaar wordt verklaard, kan hij worden ontslagen van rechtsvervolging en worden gedwongen een behandeling in een BOPZ instelling te ondergaan in het kader van een artikel 37 maatregel (een zgn. ‘strafrechtelijke RM’).

27

28

4. Behandelprogramma

4.1

Behandelaanbod

De complexe problematiek van onze cliënten vereist een specifieke aanpak om integratie (wonen, werken en vrijetijdsbesteding) in de maatschappij tot een succes te maken. Om leven en participeren in de samenleving een goede kans van slagen te geven is het belangrijk om flexibele ondersteuning, aangepast aan de persoonlijke behoefte, te realiseren op plaatsen waar onze cliënten die nodig hebben. Om optimaal tegemoet te kunnen komen aan individuele behoeften hebben we de beschikking over een breed zorgaanbod en een goede differentiatie. Er bestaat een divers aanbod van diensten ten behoeve van de behandeling, zoals consultatie, ambulante behandeling, deeltijd behandeling, crisisopvang en klinische behandeling. De behandelduur van de klinische behandeling varieert al naar gelang de kans op ontregeling en/of ontreddering en ligt meestal tussen de drie maanden en ± 3 jaar. Voor cliënten met ontsporingrisico (forensische SGLVG) wordt de behandelduur mede bepaald door de mate en tempo waarin de risico’s kunnen worden gereduceerd. De gemiddelde duur van deeltijd of ambulante behandeling is afhankelijk van de ernst van de problematiek.

4.2

Klinische behandeling In de klinische behandeling kunnen de volgende elementen worden onderscheiden:

Therapeutisch klimaat (‘VG’): Centraal in de klinische behandeling staat de omgang in de leefgroep, de dagbesteding, de invulling van de vrije tijd en de onderlinge afstemming van de behandel-

29

doelen en bijbehorende leertaken binnen deze drie leefsferen, die daarmee zijn aan te merken als ‘therapeutisch milieu’. Dit betekent dat een cliënt op de leefgroep, tijdens arbeid en tijdens deelname aan vrije tijd activiteiten, door begeleiders op vergelijkbare wijze feedback krijgt, gericht op het planmatig vergroten van vaardigheden. Voor de licht verstandelijk gehandicapte cliënt is dit belangrijk: een voorspelbaar, veilig en gestructureerd therapeutisch milieu, waardoor een cliënt in het dagelijks leven succesvolle ervaringen kan opdoen. Het therapeutisch milieu is ook de leef- en leeromgeving waarbinnen geoefend kan worden met gedrag, vaardigheden en inzichten, welke opgedaan tijdens trainingen en therapieën. Kortom: Het therapeutisch milieu is het geheel van alle handelingen in de dagelijkse leefsituatie, dat beoogt door het op specifieke wijze gestalte te geven aan de relatie, klimaat- en situatiehantering als antwoord op de vraagstelling van de cliënt, het vastgelopen ontwikkelingsproces weer op gang te brengen. Dit betekent dat begeleiders bewust en planmatig situaties creëren waardoor een cliënt vaardigheden kan leren en oefenen. De transfer van de aangeleerde vaardigheden vereist een stapsgewijze aanpak waarin de reacties van de cliënt op de (vernieuwde) nieuwe situaties multidisciplinair worden gewikt en gewogen tegen de achtergrond van de draagkracht en behandelde psychopathologie. Therapieën en behandelmodules (‘GGZ’): In de behandeling wordt gebruik gemaakt van een op de problematiek en ontwikkelingsniveau toegesneden gevarieerd aanbod van therapieën, trainingen en modules. Met betrekking tot de therapieën kan bijvoorbeeld sprake zijn van structurerende, inzichtgevende, steunende, (cognitieve) gedrags- en systeemtherapie, en vaktherapieën als beeldende therapie, dramatherapie, danstherapie, muziektherapie en psychomotorische therapie. Hiernaast kan sprake zijn van farmacotherapie: veel cliënten gebruiken allerlei medicijnen die invloed op hun gedrag hebben (psychofarmaca). Er wordt tijdens de behandeling onderzocht in hoeverre dit gebruik juist is. Soms worden middelen afgebouwd en soms start de cliënt met medicijnen die zijn klachten en problemen verminderen en hanteerbaar maken. Naast therapieën zijn er modules en trainingen. Deze zijn te onderscheiden in: • Voorlichtingsmodules (‘kennen’), bv.: verslaving, seksualiteit, gezondheid (voeding, hygiëne, beweging), omgang met verstandelijke handicap, maatschappelijke oriëntatie en levensverhaal. • Therapeutische modules (‘kunnen’), bv.: agressieregulatie, weerbaarheid/ grenzen, emotieherkenning, spanning/ontspanning, vaardigheid middelengebruik, terugvalpreventie, signaleringsplan, delictanalyse en delict-/ probleemscenario.

30

• Vaardigheidstrainingen (‘doen’), bv.: sociale vaardigheden, werkvaardigheden, vakbekwaamheid, omgaan met geld, omgaan met vrije tijd, omgaan met relaties, schoolse vaardigheden. Bij deze behandelvormen is het veelal van belang dat zij zijn ingebed in het therapeutische klimaat. Vanwege de problemen met transfer en generalisatie, zal met name in het dagelijks leven met nieuwe ideeën, inzichten en gedrag moeten worden geoefend. Hiertoe hebben de modules nadrukkelijk verbinding met het alledaagse leven en krijgen bepaalde methodes, zoals principes uit de cognitieve gedragstherapie (5B’s/5G’s) of leertheoretische principes (beloningssystemen, agressieregulatietechnieken zoals signaleringsplannen/stoplichtmethode) ook in het therapeutisch milieu vorm. Werken en (arbeidsmatige) dagbesteding: Onze cliënten hebben in het verleden vaak een gebrekkige onderwijscarrière gekend en deelname aan de arbeidsmarkt is niet of problematisch verlopen. De meeste cliënten wensen zoveel mogelijk normaal te participeren in de maatschappij. ‘Werken’ betekent inspanning, ontwikkeling, productiviteit, activiteit, zingeving, zelfrealisatie, maatschappelijke gebondenheid, status, zinvolle dagbesteding en expressiemogelijkheden. Ieder mens zou in onze maatschappij moeten kunnen deelnemen aan werk of werkgerelateerde processen die aansluiten bij zijn mogelijkheden. Dat maakt hem tot een waardevol en volwaardig burger, geeft een prettige en kwalitatieve invulling van het dagelijks leven en bevordert sociale integratie. Om maatschappelijke reïntegratie te bevorderen, zijn het in staat zijn tot zinvolle daginvulling, het leren van een vak en arbeidsmarkt toeleiding dus belangrijke elementen in de behandeling. In eerste instantie zal in de behandeling worden gezocht naar de interesses van de cliënt, zijn arbeidscapaciteiten, ervaring en toekomstperspectief. Tijdens de behandeling worden de cliënten stap voor stap arbeidsvaardigheden geleerd, veelal via leerwerktrajecten. De cognitieve (‘VG’) en arbeidsvaardigheden van de cliënt zijn echter niet de enige factoren die het arbeidssucces en maatschappelijke integratie bepalen. Ook emotionele factoren (‘GGZ’) als labiliteit en mogelijkheden tot beheersing van de eigen emoties zijn belangrijk, evenals sociale vaardigheden, zoals omgaan met collega’s, omgaan met baas-knecht verhouding, omgaan met het arbeidsritme, adequate manier van contact maken, adequate manier van omgaan met dienstopdrachten, vergroten spanningsboog, vergroten eigen verantwoordelijkheid, vergroten tempo en prestaties, zorg voor materiaal, op tijd opstaan, je houden aan de arbeidseisen die een bedrijft stelt, voeren van een sollicitatiegesprek, etc. Naast de arbeidsmatige vaardigheden, zelfcon-

31

trole en sociaal gedrag, kan ook aandacht worden besteed aan het verbeteren van de schoolse vaardigheden die nodig zijn om een vak te kunnen uitoefenen. Hiertoe is het nodig dat arbeidstherapeuten niet alleen ‘werkmeester’ zijn, maar ook beschikken over therapeutische begaafdheden ten aanzien van sociale en emotionele problematiek van cliënten. Met betrekking tot het aanbod kan men stellen dat een grote diversiteit van arbeidsaanbod nodig is, variërend van mogelijkheden tot relatief meer therapeutische arbeid tot arbeid die meer overeenkomt met de te verwachte toekomstige arbeidssituatie van de cliënt. Het is belangrijk dat arbeid beleefd wordt als zinvol, bijvoorbeeld (meehelpen aan) het maken van producten. De arbeidstherapie leert de cliënt zijn eigen mogelijkheden ontdekken, het gevoel van eigenwaarde neemt toe bij concrete eindproducten, zeker als die ook nog eens worden verkocht. Ook de wijze van aanbieden kan variëren: sommige cliënten zijn in staat om meer in gezamenlijkheid te werken dan anderen, sommige cliënten functioneren beter in een zich meer buiten plaatsvindend arbeidsproces dan in een binnenomgeving, vaak met meer geluid en omgevingsprikkels. Andere cliënten hebben behoefte aan het kunnen reguleren van het basaal lichamelijk spanningsniveau door grove, zware arbeid. Sommigen hebben veel uitdaging nodig, anderen hebben behoefte aan meer routinematig werk. Veelal verloopt de arbeidstraining fasegewijs, waarbij in eerste instantie gewenning en motivering voorop staat, in een vervolgfase de nadruk meer ligt op taaktraining en arbeidsvoorbereiding en in de laatste fase via stages (binnen en buiten de instelling) en jobcoaching wordt toegewerkt naar een arbeidsmatige vorm van dagbesteding of werk. Bij het inrichten van arbeidsmatige processen wordt bijzondere zorg besteed aan de veiligheid (‘Justitie’). Werken met sterk gedragsgestoorde mensen betekent immers, dat er een verhoogd risico bestaat voor impulsdoorbraken en agressief gedrag, wat een goede risicoafweging nodig maakt bij bepaalde gereedschappen, machines, bewegingsvrijheid, etc. Met betrekking tot het arbeidsperspectief kan men stellen dat met in achtneming van de cognitieve beperkingen, de eventueel blijvende beperkingen in schoolse, emotionele en sociale vaardigheden en de (rest)problematiek behorend bij de psychiatrische ziektebeelden, een gedeelte van de cliënten na behandeling in staat is tot een zekere mate van arbeidsproductiviteit, waarbij het te verwachten arbeidsrendement ongeveer op de grens zal liggen van wat economisch voor een werkgever haalbaar is. Een ander deel is aangewezen op de sociale werkplaats of beschutte plaatsen binnen het bedrijfs-

32

leven. Tevens zijn er cliënten voor wie de aansluiting met betaald werk te hoog is gegrepen en aangewezen zijn op andere vormen van (zinvolle) dagbesteding. Vrije tijdsbesteding: Voor het leven in de samenleving is naast werk, vrijetijdsbesteding een belangrijk onderdeel. De mogelijkheden van onze cliënten om invulling te geven aan vrije tijd worden begrensd door het beperkte intellectueel potentieel en beperkingen in adaptief gedrag. Veelal is er sprake van passiviteit, afhankelijkheid, beperkt gedragsrepertoire, moeilijk gedrag, beperkte sociale vaardigheden, angst, onzekerheid en beperkte zelfsturing. Hierdoor zijn cliënten vaak onvoldoende in staat invulling te geven aan vrije tijd, hobby’s te kiezen en aan te sluiten bij clubs of verenigingen. Kortom: de vaardigheden om op adequate wijze avonden en weekenden op een aangename zelfverkozen manier door te brengen zijn vaak in maar zeer beperkte mate aanwezig. Dit leidt veelal tot verveling en (meer) maladaptief gedrag, middelengebruik of risicovol gedrag. In de behandeling heeft het leren omgaan met de vrije tijd dan ook een belangrijke plaats. Er wordt onderzocht waar de interesses liggen, welke vaardigheden aanwezig zijn en welke ontbreken. Dit heeft betrekking op zowel hobbygerelateerde en sportgerelateerde vaardigheden als aspecifieke vaardigheden, zoals op tijd komen, regelmatig verschijnen, om kunnen gaan met feedback, etc. Er wordt een aanbod gedaan binnen (en waar mogelijk buiten) de instelling, waarbij het in eerste instantie van belang wordt geacht zoveel mogelijk aan te sluiten bij de mogelijkheden van de cliënt, zodat hij positieve ervaringen op kan doen en gestimuleerd wordt tot verdere ontwikkeling. In tweede instantie wordt gestreefd naar het vergroten van vaardigheden en het oefenen en toepassen van geleerde vaardigheden in een maatschappelijke context. Er is een breed aanbod beschikbaar, waarbij rekening wordt gehouden met het beperkte ontwikkelingsniveau (‘VG’) en aansprekende vormen (passend bij de emotioneel jonge leeftijd), zoals activiteiten met een wat spannend karakter. Ook wordt er rekening gehouden met de consequenties van stoornissen (‘GGZ’): bij bijvoorbeeld autistische problematiek, is een aanbod met terugkerende, wat meer routineachtige activiteiten beter, bij verslavingsproblematiek is sport een vast onderdeel van het behandelprogramma, bij cliënten met bepaald medicatiegebruik kan vermoeidheid een rol spelen, etc. Naast niveau en problematiek, speelt in de keuze van de vrijetijdsbesteding ook het veiligheidsaspect (‘Justitie’) van omgeving en materialen een rol.

33

Risicomanagement en risicotaxatie (‘Justitie’): Risicovol- en delictgedrag is veelal (mede) aanleiding voor opname. Om de client en zijn omgeving te beschermen tegen recidive en een geleidelijke en veilige terugkeer in de samenleving mogelijk te maken, zijn het managen van risico’s en het opstellen van een risicomanagement-plan, met daarin een risicotaxatie, een integraal onderdeel van de behandeling. Daarvoor is het noodzakelijk dat de hulpverleners het gedrag van de cliënt in heden en verleden door en door kennen, inclusief de omgevingsvariabelen die dat gedrag uitlokken/uitlokten of in stand houden. Risicomanagement is het doorlopend volgen van het mogelijke risico dat de client oplevert in zijn huidige omgeving en tijdig ingrijpen met van te voren afgesproken handelingen. Risicomanagement vindt plaats op verschillende manieren: • Het hanteerbaar maken van risico’s door opname in een voldoende veilige omgeving (zie boven). • Het bieden van een gefaseerde behandeling (zie boven). • Gedetailleerde studie naar de geschiedenis van het delictgedrag en specifieke op het delictgedrag gerichte interventies. Er kan hierbij gebruik worden gemaakt van: - Delictanalyse (= diagnostisch instrument): hierbij worden de risicofactoren en beschermende factoren in kaart gebracht die specifiek voor een cliënt zijn met betrekking tot de achtergrond- en ontstaansgeschiedenis van het (delict)gedrag, de faciliterende (risicoverhogende) factoren, remmende en instandhoudende factoren, in zowel de persoon, het milieu als de (delict)context. De behandeldoelen worden daarop afgestemd. - Delict-/probleemscenario (= behandelinstrument): hieronder wordt de exacte beschrijving van hetgeen er is gebeurd verstaan, tijdens het delict of de omstandigheden rondom het probleemgedrag en de onmiddellijke gevolgen ervan. Bij de behandeling is het van belang dat een cliënt en omgeving de risicofactoren kent, en weet hoe hiermee om te gaan. • Het opstellen van een risicomanagement-plan. Een risicomanagement-plan bevat een gedetailleerde risicobeschrijving: de kans op korte, middellange en lange termijn, onder omstandigheden A, B of C (bv. zonder toezicht in de maatschappij, of met af en toe toezicht, of in een instituut met 24-uurs toezicht). Het bevat ook gegevens over het soort delict-/probleemgedrag en de ernst en frequentie die wordt verwacht. Een risicomanagement-plan wordt op schrift gesteld en ondertekend door de hoogst verantwoordelijke. Beslissingen kunnen dan weloverwogen en niet ad hoc worden genomen. Het plan wordt geregeld

34

opnieuw bekeken aangezien omstandigheden en cliënt kunnen veranderen. Een signaleringsplan/terugvalpreventieplan en risicotaxatie kunnen onderdeel van het risicomanagement-plan vormen: - Een signaleringsplan/terugvalpreventieplan is een stapsgewijze indeling van gedrag van de cliënt waaraan het risico op terugval en de handelingsalternatieven zijn af te lezen. Ook staat hierin wat de cliënt zelf kan doen om terugval te voorkomen. - Indien de ernst of de frequentie van het probleemgedrag dat nodig maakt, wordt tevens gebruik gemaakt van risicotaxatie instrumenten, om te voorkomen dat belangrijke risicovariabelen over het hoofd worden gezien. Risicotaxatie is onderdeel van de diagnostiek en wordt herhaald bij elke belangrijke stap in het toekennen van meer vrijheden, bijvoorbeeld bij verlof, overplaatsing naar een meer open leefgroep, uitplaatsing. De kans op delict-/probleemgedrag wordt ingeschat middels een gestructureerde risicotaxatie (=risicotaxatie-instrument). Deze aanpak combineert een gestandaardiseerde lijst met uit onderzoek bekende actuariële factoren die samenhangen met recidive gevaar, met klinisch relevante dynamische (in principe veranderbare) risicofactoren. Het klinisch oordeel wordt op deze wijze gestuurd en ondersteund door een batterij gestandaardiseerde risicomeetinstrumenten. De risicotaxatie wordt grotendeels uitgevoerd met instrumenten die in de Nederlandse forensische psychiatrie veel worden gebruikt voor normaal begaafde daders. Hierbij moet enige voorzichtigheid met betrekking tot de interpretatie van de scores worden gehanteerd, daar het de vraag is of de risicofactoren met betrekking tot mensen met een lichte verstandelijke beperking volledig overeenkomt met die van normaal begaafde daders. Waarschijnlijk zijn de omgevingsfactoren (zowel protectieve als risicofactoren) relatief belangrijker voor verstandelijk gehandicapten. De instellingen van De Borg leveren een bijdrage aan de ontwikkeling en validering van gestructureerde risicotaxatie voor de (forensische) SGLVG-doelgroep. Vrijheden: Er wordt respectvol omgegaan met het autonomiestreven dat ieder mens kent: ons doel is om elk individu, uitgaande van diens mogelijkheden en beperkingen, te ondersteunen bij het op zijn eigen wijze invullen van het leven. Door achterstanden in (sociale en emotionele) ontwikkeling is het in de eerste periode nog wel eens nodig verantwoordelijkheden over te nemen. Soms speelt ook het uitblijven van herhaling van delicten een belangrijke rol in de behandeling. Zeker in de eerste fase van behandeling, wanneer gedragsverandering nog niet of onvoldoende heeft opgetreden, zal bescher-

35

ming van de cliënt zelf en de maatschappij de legitimering zijn van vrijheidsbeperkende maatregelen, zoals verblijf binnen de gesloten of besloten afdeling, het afsluiten van de slaapkamerdeur voor de nacht en/of beperkingen in bewegingsvrijheid buiten de afdeling. Er worden zo weinig mogelijk (maar zoveel als nodig) beperkingen opgelegd, waarbij een goede uitleg en het op tijd teruggeven van verantwoordelijkheden belangrijk zijn. Bij voortgang in de behandeling zullen de beperkingen worden afgebouwd. Door dit stapsgewijs te doen ervaart de cliënt succeservaringen en vooruitgang, wat motiverend werkt. Het doel is dat de cliënt uiteindelijk conflictvrij functioneert of conflicten op maatschappelijk geaccepteerde wijze weet op te lossen, bij voorkeur zonder dat dit door restrictieve maatregelen wordt afgedwongen (toegenomen conflictvrije maatschappelijke participatie). Indien nodig voor de veiligheid van cliënt of maatschappij kunnen vrijheden worden ingetrokken die vervolgens opnieuw kunnen worden verdiend. In het risicomanagement zal het toekennen van vrijheden zorgvuldig en verantwoord worden gewogen op basis van de aanwezige expertise, state of the art kennis en de beschikbare instrumenten. Hierbij zijn de volgende factoren van belang: acceptatie van de cliënt van zijn verblijf, overeenstemming met de cliënt over de behandeling, deelname aan het programma, open staan voor begeleiding en houden aan afspraken. Indien incidenten van probleemgedrag uitblijven, mag men er van uitgaan dat er kennis is ontstaan met betrekking tot de juiste omgang met de cliënt. Gespecialiseerde behandelprogramma’s (‘GGZ’): Het probleemgedrag waarvoor mensen voor behandeling worden aangemeld, is zeer verschillend en maakt verdere differentiatie noodzakelijk. Bij de Borginstellingen is daarom sprake van gespecialiseerde behandelprogramma’s, bijvoorbeeld op het gebied van agressie, zedendelicten, verslaving of autisme. Een gespecialiseerd behandelprogramma is een samenhangend programma voor een cliëntgroep met een specifieke hulpvraag: op grond van gemeenschappelijke problematiek is er een bepaald behandelaanbod. Cliënten met gelijksoortige problematiek krijgen een op hen toegesneden behandelprogramma aangeboden in een voor hen geschikte omgeving. Een dergelijk programma bestaat uit modules en trainingen, die in bepaalde volgorde worden aangeboden. Ook een specifieke begeleidingsstijl en een aangepaste leefomgeving kunnen onderdeel zijn van het specialistische programma. Bij de gespecialiseerde behandelprogramma’s wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de behandelprogramma’s in de GGZ, verslavingszorg, programma’s voor zedendelinquenten/ASS, etc., maar ook hier geldt dat ze worden aangepast aan de specifieke kenmerken van de (forensische) SGLVG-doelgroep.

36

4.3

Poliklinische, ambulante en deeltijdbehandeling

Om zoveel mogelijk aan te sluiten bij de behoeften van cliënten, bestaat er naast klinische opnames, een gedifferentieerd aanbod van werkvormen en zorgproducten. Deze kunnen worden onderscheiden in poliklinische, ambulante en deeltijd zorgvormen, hoewel ze niet altijd duidelijk van elkaar zijn te scheiden. Ze kunnen in elkaar overlopen of naast elkaar bestaan. Opname in een behandelkliniek kan door een andere zorgvorm soms voorkomen, dan wel worden verkort. Indien opname toch noodzakelijk is, kan bijvoorbeeld ambulante behandeling worden ingezet als overbruggingszorg. Deeltijd of ambulante behandeling kan ook worden ingezet na de klinische opname, in de overbrugging naar een andere leefsituatie. Poliklinische, ambulant en deeltijdbehandeling hebben als doel een vermindering van het problematische gedrag van de cliënt, een vergroting van de competenties van de cliënt en een verbetering van de handelingsbekwaamheid van diens omgeving. Poliklinische behandeling: Bij poliklinische zorg reist de cliënt naar de hulpverlener toe. Deze vorm van behandeling kent enerzijds een consultkarakter, bijvoorbeeld vragen aan een specialist met betrekking tot medicatie of genetische afwijkingen. Anderzijds is ook counseling of (groeps- of individuele) psychotherapie mogelijk, of gesprekken met psycholoog/psychiater in het kader van individuele nazorgtrajecten. De problematiek van de individuele cliënt staat centraal en diagnostiek en behandeling is voor een belangrijk deel op het individu gericht. De typische polikliniek wordt gekenmerkt door een makkelijke toegankelijkheid: een eerste contact moet gemakkelijk tot stand kunnen komen, er is een snelle eenvoudige procedure en een centrale of decentrale locatie. De poliklinische zorg zit vooraan in het behandelcontinuüm en betreft de z.g. voordeurfunctie. De aanvang van het behandeltraject gebeurt poliklinisch. Bij poliklinische hulpverlening is veelal de gespecialiseerde hulpverlener (psycholoog en/of psychiater en/of SPV) voor de cliënt de meest herkenbare hulpverlener. Ambulante behandeling: In het ambulante traject gaat het om behandeling van de cliënt in diens woon-/ werksituatie. Ambulante zorg is niet slechts van cruciaal belang voor cliënten met lichtere problematiek. Bij klinische en deeltijdbehandeling is vrijwel steeds ook een ambulant traject noodzakelijk teneinde netwerken te optimaliseren, psycho-educatie te geven, draagkracht en draaglast beter op elkaar af te stemmen etc. De ambulante werkwijze richt zich op strategische, contextuele, systemische en interactionele aspecten/beïnvloe-

37

ding, omdat die vaak een belangrijke probleembestendigende factor vormen. Dit betekent, dat al snel een inschatting moet worden gemaakt van eventuele pathologie in het functioneren van de omgeving, ook van de draagkracht en draaglast van de aangemelde cliënt, terwijl ook moet worden bekeken in hoeverre sprake is van inconsistenties in de bejegening en slecht op elkaar afgestemd zijn van verschillende leefsferen als wonen, werken en vrije tijd. Deze verschillende uitgangspunten leiden tot een diagnostische benaderingswijze waarin breedbandig gekeken wordt naar zowel psychopathologie, gedrag, systeem, biologie, maar waarbij bovendien rekening wordt gehouden met de mogelijkheid dat de problematiek gevolg is van factoren die buiten de cliënt liggen. De hulpverlening begint vaak bij het versterken van het primaire netwerk, vervolgens het eventueel beïnvloeden van ziekmakende interacties. Ambulante behandeling kent vele vormen, zoals diagnostiek/onderzoek, ambulante behandeling en thuisbegeleiding (interventies gericht op het wegnemen of verminderen van de stoornissen (symptomen) thuis of op het werk, in samenwerking met het cliëntsysteem, uitgevoerd door een ervaren begeleider), psycho-educatie, ambulante Psycho Motore Therapie, dagbesteding/dagbehandeling, ondersteuning bij de overbruggingsperiode tot klinische opname, coördinatie van bestaande hulpverlening op verschillende leefgebieden (casemanagement), crisismanagement, nazorg, afstemming specialistische behandeling op oorspronkelijk milieu, verpleegkundige transfer, netwerkoverleg, advisering, onderhouden contacten kliniek/dagbehandeling en oorspronkelijk milieu, rapportage, informatieoverdracht, training on the spot, feedback, implementatie, coaching met betrekking tot de geïndiceerde begeleidingsstijl. Deeltijdbehandeling: De cliënt woont thuis, maar volgt gedurende een aantal dagdelen een behandelprogramma. Naast dag- en vrijetijdsbesteding, bestaat dit programma veelal uit modules gericht op competentievergroting met betrekking tot sociale vaardigheden en/of praktische vaardigheden, stressmanagement, problem solving, e.d. Met betrekking tot alle behandelactiviteiten vindt een transfer plaats naar het sociale systeem van de cliënt.

38

4.4

Samenvatting behandelmethodiek

Als derdelijns specialistische behandelcentra in de zorg voor geestelijke gezondheid richten wij ons op het opheffen en hanteerbaar maken van ernstige ontregelingen van het persoonlijk en maatschappelijk functioneren van mensen met een lichte verstandelijke beperking. Voor ons staat hierbij de cliënt centraal als uniek mens met zijn eigen ervaringen en levensgeschiedenis: zijn eigen ontwikkeling. We streven naar vraaggestuurde zorg en willen deze zorg op methodische wijze gestalte en uitvoering geven. De behandeling is integraal, we werken in multidisciplinair teamverband en vanuit een gemengd orthopedagogisch, medisch/psychiatrisch en forensisch referentiekader. We vinden het hierbij belangrijk gezamenlijk oplossingen te vinden die de cliënt en zijn omgeving perspectief bieden en ontwikkeling (weer) mogelijk maken. De behandeling grijpt aan op het (verstandelijk) niveau van functioneren van de cliënt en sluit aan op zijn belevingswereld. Behandeling is individueel gericht, verloopt fasegewijs, wordt voor een belangrijk deel vormgegeven in het therapeutisch milieu (wonen, werken, vrije tijd) en richt zich op het vergroten van vaardigheden, verlichten van taken, verminderen van invloed van psychopathologie en stressoren en vergroten van invloed van protectieve factoren en de veerkracht. Dit wordt ondersteund door therapieën, trainingen en voorlichtingsmodules. E.e.a. vraagt specifieke voorwaarden op het gebied van faciliteiten (materieel en personeel), specifieke kennis en kunde van het personeel en voldoende ondersteuning.

39

Bronnen

• Altrecht, Lentis & Parnassia Groep. Positionpaper. Topklinische zorg in de GGz krijgt een gezicht. • De Borg (12-11-2007). Notitie inzake borging kwaliteit SGLVG-behandeling. • De Borg (04-01-2005). Beleidsvisie/folder ‘Weten, doen en delen’. • De Borg (13-05-2003). Programma van eisen SGLVG+. • De Borg (2002). Handboek signaleringsplannen. • Bruininks, A.C. (2006). Orthopedagogisch groepswerk. Methodiekgericht werken in de praktijk. Elsevier, Maarssen. • Drieschner, K., Didden, R., Lutjenhuis, B. & Hesper, B. (september 2006). Effectevaluatie van Borg behandelprogramma’s. • Hanzeborg (juni 2002). Meerjarenvisie 2002 - 2006. Cluster: Werk en Acitiviteiten. • Hoetinck, G. & Wesseling, M. (Hanzeborg, april 2006). Het project behandelen in- en na detentie. • Koot, H.M. & Tenneij, N.H. (mei 2007). Doelgroep in beeld. Een nauwkeurige omschrijving van mensen met een verstandelijke beperking en meervoudige complexe problematiek. De Borg & Vrije Universiteit Amsterdam. • Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (2007). Straf en zorg: een paar apart. • Roos, J.L. (juni 2007). De Bruggen SGLVG(+): Visie en behandelkaders. • Slagter, J., Tiekstra, N. & Wesseling, M. (Hanzeborg, oktober 2004). Behandelvisie en programma van eisen voor een behandelkliniek met 60 plaatsen te Warnsveld. • Slot, N.W. en Spanjaard, H.J.M. (2006). Competentievergroting in de residentiele jeugdzorg. Hulpverlening voor kinderen en jongeren in tehuizen. HBuitgevers, Baarn.

40

• Ten Wolde, A.C., le Grand, B., Slagter, J. & Storms, M. (Hoeve Boschoord, oktober 2006). ‘Vaardig en Veilig’. Behandeling van sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapte mensen met risicovol gedrag. • Verberne, G.J.C.M (Dichterbij, 2007). Inherent aanwezige spanningsbronnen en spanningsvelden. • Verberne, G.J.C.M. & Gelissen, L.H.M. (20 oktober 2006). Dichterbij, Sector specialistische zorg: Vrije tijd bij SGLVG-cliënten (en anderen). • Verberne, G.J.C.M & Lavrijsen, H. (20 augustus 2004). Beleidsnotitie en visie ambulant en poliklinisch werken binnen het behandelcentrum van de sector specialistische zorg van De Wendel (concept). • Verberne, G.J.C.M. & Wit, B. de (januari 2003). Basisnota behandelafdeling van de sector specialistische zorg van De Wendel: Visie op doelgroep, probleemgedrag en behandeling. • Verberne, G.J.C.M. (2002). Enkele eerste gedachten over de inhoudelijke uitwerking van behandelmodulen binnen het behandelcentrum Nieuw Spraeland-De Wendel. • Verberne, G.J.C.M. (29-07-2002). Achtergronden van de inrichting van uurs-therapieën op het SGLVG behandelcentrum te Oostrum. • Wier (2007/2008). Plannen daginvulling Wier en evaluatie. • Wier (najaar 2005). Een veilig avontuur. Visie op ambulante- en klinische forensische zorg voor mensen met een verstandelijke beperking door Wier SGLVG+ (concept). • Wier, werkgroep SGLVG+ (februari 2005). Nieuwbouw Wier-SGLVG+ kliniek; maatregelen en beleid tbv. veiligheid en beveiliging. • Zonneveld, P. (Dichterbij, 01-09-2006). Naar een realistisch perspectief. Beschrijving van het zorgprogramma behandeling voor mensen met een verstandelijke beperking en complexe problemen.

41

Bijlage I: Algemene kenmerken (forensische) SGLVG-cliënten

• Mannen en vrouwen vanaf 18 jaar. • Er is sprake van beperkingen in intelligentie (IQ tussen 50 - 85) en adaptief functioneren (‘VG’). • Er is veelal sprake van een achterstand in sociaal-emotionele ontwikkeling en disharmonische profielen (‘VG’). • Naast achterstanden in ontwikkeling is er veelal sprake van ontwikkelingstekorten, bv. met betrekking tot de cognitieve functies zijn er tekorten op het gebied van aandacht, geheugen, emoties herkennen en benoemen, snelheid van informatieverwerking, executieve functies, theory of mind en generalisatie. • In de sociaal-emotionele ontwikkeling ziet men vaak dat er sprake is van moeite met uitstel van beloning, snel driftig, wantrouwen (basic distrust) en vermijding, faalangst, egocentrisch, afhankelijk, beperkte gewetensontwikkeling, geremdheid, etc. • Naast ernstige gedragsproblemen heeft een belangrijk deel van de cliënten andersoortige problematiek. Het gaat hierbij om ernstige psychiatrische problematiek of om psychiatrische complicaties van somatische stoornissen en genetische afwijkingen (‘GGZ’). • Er is veelal sprake van een zeer beperkt sociaal netwerk en ontwrichte sociale relaties. • Er is sprake van risicovol-/delictgedrag, waarbij gevaar bestaat voor de omgeving en/of de cliënt zelf (‘Justitie’). • De voorgeschiedenis kenmerkt zich door een lange lijst van problemen: dikwijls is er sprake van vroegtijdige gedrags- en ontwikkelingsproblemen. De verstandelijke handicap wordt amper onderkend of te laat, soms ook genegeerd. De handicap is ook niet of nauwelijks zichtbaar in het uiterlijk.

42

•

•

• •

•

Hierdoor worden veel van onze cliënten langdurig boven hun eigen niveau aangesproken en aangemoedigd om boven hun niveau te presteren. De oorsprong van de problematiek kan gelegen zijn in de persoon zelf, diens omgeving en/of in de interactie tussen individu en omgeving. In een tamelijk groot aantal gevallen moet probleemgedrag worden opgevat als een uiting van onzekerheid of angst. Dit is deels verbonden met de verstandelijke handicap of zwakbegaafdheid. Deze brengt immers doorgaans een leergeschiedenis van faalervaringen met zich mee en een negatief zelfbeeld. Probleemgedrag kan doorgaans ook worden opgevat als een resultante van een proces waarin cliënt heeft getracht te overleven, zijn problemen op te lossen, te komen tot zingeving, e.d. Door hun complexe problematiek van gedragsstoornissen, psychiatrische aandoeningen en sociale problematiek zijn zij de greep op hun leven kwijtgeraakt en is er voorafgaand aan de opname sprake van ernstig probleemgedrag. Men heeft vaak eerdere pogingen tot behandeling ondergaan en deze zijn niet of onvoldoende geslaagd. Men heeft behandeling, zorg en ondersteuning nodig om de draad van hun leven weer te kunnen oppakken en op een humane en volwaardige wijze deel uit te kunnen maken van de maatschappij. Er zijn grote verschillen in niveau van functioneren, leeftijd, achtergronden, omstandigheden en stoornissen.

43

Bijlage II: Specifieke problematiek m.b.t. leer- en denkstijl

Situatiegebonden en concreet: Het leren en denken van licht verstandelijk gehandicapte mensen is, vergeleken met normaal begaafde mensen, meer gebonden aan het hier en nu en aan het onmiddellijk voorstelbare. Het is meer situatie-specifiek dan abstract. Deze tekorten in het abstracte denken uiten zich ondermeer in een moeizame conceptvorming en generalisatie van datgene wat geleerd is. Ook het zich in de voorstelling kunnen verplaatsen in tijd en ruimte, het reflecteren op gedachten en gevoelens en het denken over een probleem en al denkend tot een oplossing komen, zijn voorbeelden van abstracte denkoperaties die moeilijkheden kunnen opleveren. Het omgaan met abstracte begrippen, bijvoorbeeld iets dat in symbolen wordt weergegeven (rekenen, geschreven taal, kaartlezen) kan eveneens de nodige moeite kosten. Weinig gedifferentieerd: Het leren en denken verloopt minder gedifferentieerd dan bij normaal begaafde mensen: er is een verminderde gevoeligheid voor details en voor de juiste verhoudingen. Ook het omgekeerde komt regelmatig voor: een overmatige hoeveelheid details, zonder hoofd- en bijzaken van elkaar te kunnen onderscheiden. Weinig gestructureerd: De informatieverwerking verloopt minder gestructureerd en geschematiseerd. Rangschikken, groeperen en categoriseren zijn (abstracte) vaardigheden die moeite kosten. Begrippen die niet-identieke zaken met elkaar verbinden worden niet met elkaar in verband gebracht, waardoor het moeilijker is ze onder te brengen, in te delen of te herleiden.

44

Minder goed functionerend geheugen: Het werkgeheugen (verantwoordelijk voor tijdelijke opslag van informatie tijdens het uitvoeren van cognitieve vaardigheden) is noodzakelijk om nieuwe kennis en vaardigheden te ontwikkelen. Dit korte geheugen vertoont defecten vooral bij complexe taken. Met name de overbrenging van het korte naar het lange termijn geheugen verloopt moeilijk, waardoor het problemen kan geven de onthouden informatie te ordenen en te herstructureren. Beperkte aandachtsspanning en - selectie: Het richten op en vasthouden van de aandacht bij een bepaald onderwerp kost moeite. Er wordt eerder gereageerd op onbelangrijke informatie, afhankelijk van de behoefte van dat moment. Er is sprake van een gebrekkige ‘selectieve aandacht’. Moeilijk leren en denken in een open systeem: Het leren en denken in een open systeem verloopt moeilijker, dan wanneer het plaatsvindt op een geplande en gestructureerde manier. Denken in open situaties vraagt meer creativiteit en inventiviteit. Aanleren heeft dan ook meer kans van slagen via directe begeleiding, instructie en uitleg. Lager denktempo: Er is meer tijd nodig om nieuwe informatie te verwerken. Onder tijdsdruk (moeten) denken, vermindert de effectiviteit van het denkproces. Rigide denkpatroon: Er is een verminderde dynamiek in het denken, die de aanpassing aan wisselende situaties belemmert. Een rigide denkpatroon is het gevolg. Soms is een rigide denkpatroon moeilijk te onderscheiden van kenmerken ten gevolge van een persoonlijkheidsstoornis.

45

Taal- en begripszwakte: Dit kan zich voordoen op twee verschillende manieren, namelijk; receptief (de boodschap wordt niet goed ontvangen) of expressief (er zijn problemen met het onder woorden brengen). Bovendien is er dikwijls sprake van een verminderde mogelijkheid om gebruik te kunnen maken van innerlijke taal (‘inner speach’). Het denken, als spreken in zichzelf, is belemmerd. Het gevolg is dat het handelen minder gepland, geordend en gereguleerd wordt. Deze moeilijkheden kunnen de communicatie belemmeren, bijvoorbeeld het onder woorden brengen van een gedachtegang of bij het vasthouden en afwikkelen van een gedachtegang. In de praktijk van alledag komt het regelmatig voor dat iemand - net als een klein kind dat aan het spelen is - hardop in zichzelf praat. Dit is het begin van ‘innerlijke taal’. Het is belangrijk dit ‘hardop in zichzelf praten’ de juiste (diagnostische) betekenis te geven. Het gevaar bestaat het als pathologisch te bestempelen, bijvoorbeeld als psychotisch gedrag. Beperkte tijdsbeleving: De beleving van tijd is beperkt; er wordt op een ‘verbrokkelde tijdslijn’ geleefd. Het hier en nu wordt heel belangrijk en er is een verminderde gerichtheid op de toekomst. Om in de toekomst te kunnen werken moet iemand een plan kunnen opstellen en met hypothesen om kunnen gaan. Ook het belang van het verleden wordt moeizaam onderkend. Het leven van het hier en nu staat centraal. Naast deze beperking op het gebied van tijdsbeleving, kan het focussen op het hier en nu ook een psychodynamische functie hebben; zo kan het een manier zijn om de vervelende dingen uit het verleden en de moeilijke zaken voor de toekomst niet onder ogen te hoeven zien. Veel zaken worden aangepakt zonder dat de eventuele gevolgen op voorhand worden overzien of afgewogen. Deze houding heeft als gevolg dat ze taken en verbintenissen aangaan, die ze niet kunnen waarmaken.

46

Bijlage III: Specifieke kenmerken, specifiek gedrag en specifieke behoeften (forensische) SGLVG-cliënten

Kenmerk 1: Basisonveiligheid Cliënten zijn vaak in het verleden (pedagogisch en/of affectief) verwaarloosd, (seksueel) mishandeld, er zijn problemen met de hechtingsrelaties en ze hebben veel negatieve levenservaringen opgedaan. Bij veel cliënten is daarom sprake van (basis)onveiligheid en (faal)angst. Gedrag: Deze gevoelens kunnen op verschillende manieren worden geuit, bv. door zich terugtrekken, somberheid, agressief gedrag, slechte hantering van eigen en andermans grenzen, aantrekken en afstoten in relaties, onevenwichtig gedrag, gedrag gericht op afwijzing en wantrouwen. Behoeften: • Basisveiligheid middels een stabiel klimaat. Structuur, ritme, regelmaat en betrouwbaarheid wordt geboden door o.a. vaste dagprogramma’s, toezicht en permanente aanwezigheid van voldoende gekwalificeerd personeel en hun professionele optreden. Hiernaast zijn stimuleren, controleren en voorbeeldgedrag belangrijk. • Ook is de wijze waarop wordt ingevoegd bij de cliënt en hoe de relatie met de cliënt wordt gehanteerd van belang. Dit is niet eenvoudig bij cliënten met een fundamenteel wantrouwende opstelling. Het uittesten van grenzen is voor de cliënt noodzakelijk om te komen tot een zekere mate van vertrouwen. Hierbij zal de begeleiding op juiste wijze grenzen moeten stellen om het vertrouwen te vergroten. • In eerste instantie een vriendelijk-zakelijke bejegening van belang, zodat de begeleider als betrouwbaar wordt ervaren. In een later stadium kan worden bezien of een meer persoonlijke bejegening en het opbouwen van vertrouwen mogelijk wordt.

47

• Overmatig optimisme kan contraproductief werken, evenals een erg warme of relatiegerichte bejegening. Waak voor fantasieën over het ongedaan maken van opgelopen schade in het leven van de cliënt. Een attitude gekenmerkt door veel aanraken, knuffelen etc. zal eerder contraproductief werken. Vooral als men erg angstig is, ernstige hechtingsproblemen heeft e.d. is meer behoefte aan een zakelijke en ordenende bejegening. • Cliënten zijn vaak niet in staat adequaat om te gaan met afstand-nabijheid in relaties tot anderen, hierbij is het van belang om als begeleider de juiste grenzen en afstanden aan te geven. • De regie ligt te allen tijde bij begeleiding, wat niet inhoudt dat de cliënten geen (beperkte) keuzemogelijkheden krijgen, afhankelijk van de draagkracht. Problematisch gedrag heeft vaak te maken met angstige onzekerheid. Een belangrijke behoefte van de cliënten betreft veiligheid en stevigheid, dat wil zeggen een omgeving die niet wijkt voor angstig agerend gedrag en die op een voorspelbare en stevige, kordate, niet wijkende en niet vermijdende manier weet te reageren op hun gedrag. • Het is belangrijk continuïteit te bieden in de behandeling en de cliënt niet te bevestigen in zijn gedrag dat zich richt op afwijzing.

Kenmerk 2: Handelingsonvrijheid De meeste cliënten hebben langdurig en veelvuldig in het verleden ervaren dat de omgeving geen antwoord had op hun gedrag en zich vermijdend of irrationeel ging opstellen. De stoornis is vaak zodanig dat de cliënt niet meer in de eigen woonomgeving gehandhaafd of behandeld kan worden. Er kan sprake zijn van uitstotingsprocessen, loyaliteitsconflicten, verdeelde teams, e.d.. Met andere woorden: er is een situatie ontstaan waarin het gedrag van de cliënten een hoge appèlwaarde heeft gekregen. Gedrag: Het gedrag van de meeste SGLVG cliënten wordt gekenmerkt door ‘wederzijdse onvrijheid’. Hiermee wordt het volgende bedoeld: cliënten gedragen zich, alsof ze nauwelijks keuzes hebben ten aanzien van gedragsalternatieven. Hun gedrag lokt vaak een zelfde reactie uit van de omgeving, die vaak een vergelijkbare onvrijheid voelt als de cliënt. De cliënten vertonen gedrag waarop de gewone hulpverlening geen antwoord heeft en hun gedrag werkt daarbij sterk ontregelend op de

48

omgeving. Vaak heeft de omgeving langdurig geprobeerd manieren te vinden om met het moeilijke gedrag om te gaan en niet zelden is uitputting opgetreden. Behoeften: Het gedrag van veel cliënten roept reacties op van de omgeving die herhalingen zijn van hoe men eerder op het gedrag van de cliënt heeft gereageerd. Een zelfde reactie vertonen betekent dat we het gedrag van de cliënt mede in stand houden. We streven er dan ook naar deze herhalingen in de interactie die de cliënt afdwingt te doorbreken. Hiervoor is het nodig dat de omgeving in de eerste plaats ‘andersdan-standaard’ reageert, m.a.w. geen complementaire reactiepatronen. De meest krachtige methode is die reactie door begeleiding, die wordt gekenmerkt door een wat langere latentietijd en een reactie die anders is dan de reactie die altijd gegeven is op het stereotype appèl gedrag van de cliënt.

Kenmerk 3: Over-/ondervraagd Cliënten zijn veelal niet op hun juiste niveau aangesproken, wat vaak ook nog wordt bemoeilijkt door disharmonische profielen. Vaak zijn ze overvraagd, soms ook op tal van punten onderschat. Gedrag: Overvraging kan leiden tot (faal)angsten, onzekerheid, depressie of zelfs psychotische decompensatie. Ondervraging kan leiden tot onderontwikkeling, onzekerheid, afhankelijkheid en onzelfstandigheid. Men heeft geen reëel beeld van de eigen (on)mogelijkheden en competenties. Behoeften: • De bejegening moet het midden houden tussen bevoogding en autonomie. Het is belangrijk de cliënt niet te overvragen maar ook niet te onderschatten. Niet als kind benaderen, overnemen waar nodig en loslaten waar mogelijk. E.e.a. kan ook variëren m.b.t. de behandelfase waar de cliënt zich in bevindt. • In de omgang zijn de volgende houdingsaspecten van belang: eenvoudig, duidelijk, eenduidig, respectvol, accepterend en op ontwikkeling gericht. Tevens gericht op het vergroten en/of herstellen van de eigenwaarde. • In de loop van het proces zal de begeleidende houding zich ontwikkelen van begrenzen naar ondersteunen en coachen. Soms moet er ook bemoeizorg zijn.

49

Kenmerk 4: Motivatietekorten Als er bij de omgeving veel spanning is geweest rondom de gedragsproblematiek alvorens de cliënt wordt behandeld, gebeurt het niet zelden dat de cliënt tijdens de behandeling maar al te graag vergeet wat de problemen waren. Daarnaast zijn er motivatieproblemen omdat eerdere behandelingen zijn mislukt; cliënten hebben ervaren dat ze het vaak ‘toch niet goed doen’ en het probleembesef is soms gering. Daarbij is er vaak sprake van meervoudige problematiek die bestaat uit meerdere lagen die onderling strijdig zijn. Zo willen de meeste cliënten veranderen maar tegelijkertijd willen ze ook erg graag hetzelfde blijven omdat ze bang zijn voor verandering. Ook dit zorgt voor instabiele motivatie. Gedrag: Problematisch gevolg is dan dat de motivatie om te gaan werken aan de problemen sterk verminderd kan zijn. Cliënten hebben vaak een gering probleembesef of problemen worden ontkend. Behoeften: • Het is belangrijk steeds helder te houden wat het probleem ook alweer was waarvoor iemand in behandeling is gekomen. Om het doel helder te houden, moet er planmatig worden gewerkt (werkplannen). • Blijvend motiveren is van belang door: afwisseling in bezigheden, zelfvertrouwen opbouwen, kleine, succesvolle stapjes, begeleider als hulp-ego, niet afwijzen, volhouden en opnieuw beginnen. • Belangrijk is hierbij dat er dialoog met de cliënt plaatsvindt en wordt aangesloten bij de door de cliënt zelf ervaren problemen en op te lossen conflicten. • Een cliënt kan alleen veranderen als er perspectief is. Het is belangrijk voor hem, dat er een dagprogramma is wat hem aanspreekt waarbij hij het idee heeft dat hij er beter van wordt. Hier bestaat echter altijd het risico van zogenaamde pretpakketten, waarbij de motivatie om aan moeilijker zaken zoals het gedrag te werken snel vermindert. Het gezamenlijk creëren van een reëel perspectief, passend bij de eigen (on)mogelijkheden en hieraan werken middels duidelijke fases in de behandeling versterkt de motivatie. • Andere motivatieverhogende aspecten zijn keuzemogelijkheden in het programma, bijvoorbeeld op het gebied van hobby-uitoefening/-ontwikkeling, trainingen op terreinen die voor hen relevant zijn, zoals zelfredzaamheid (koken, huishoudelijke vaardigheden) en werken (arbeidstraining, mogelijkheden voor werkervaringsplaatsen).

50

Kenmerk 5: Regressie Klinische opname van cliënten met een relatief vroege problematiek, een zwakke basis in de persoonlijkheid brengt altijd enige regressie met zich mee: cliënten gaan zich ‘jonger’ gedragen dan ze zijn. Een te grote mate van regressie leidt tot onbehandelbaarheid en toename van gedragsproblemen. Gedrag: Bekend is dat mensen in de puberteit en vroege adolescentie zich anders gedragen in klinische settings, en anders moeten worden behandeld dan jongere kinderen en volwassenen. Voor hen is het belangrijk te kunnen onderduiken in een groep, waarbij vaak de belangrijkste taak van groepsleiding is het beïnvloeden van groepsprocessen. Omdat onze cliënten functioneren op een verstandelijke leeftijd die lager is dan hun kalenderleeftijd en omdat elke klinische situatie in meerdere of mindere mate geneigd is regressie op te roepen, bestaat een groot risico op terugval naar ‘opgaan in de groep’ en zich als individu onzichtbaar maken. Dit speelt extra sterk bij de vele cliënten met een relatief onrijpe persoonlijkheidskern en hechtingsproblemen. Behoeften: Het probleem van de complicerende werking van regressie, dient te worden gehanteerd door zo min mogelijk gebruik te maken van groepsprocessen en zoveel mogelijk gebruik te maken van individuele behandelstrategieën, bv. individuele benadering, sturing in groepsmomenten, gebruik van directieve technieken, taakgerichte werkwijze, humor, haalbare perspectieven schetsen, stapsgewijze behandeling. Ook het hanteren van verschillende fasen in behandeling is een middel om regressie tegen te gaan.

Kenmerk 6: Cognitieve beperkingen (‘VG’) Bij SGLVG cliënten is sprake van specifieke beperkingen in de cliënt door hun achterstanden of beperkingen op cognitief vlak. Gedrag: Beneden gemiddeld begripsniveau en specifieke kenmerken leren en denken, zoals situatiegebonden, concreet, weinig gedifferentieerd, hoofd- en bijzaken niet kunnen scheiden, weinig gestructureerd, minder goed functionerend geheugen, beperkte aandachtsspanning en -selectie, lager denktempo, rigide denkpatoon, taal- en begripszwakte, beperkte tijdsbeleving, problemen met generalisatie, problemen met abstraheren en oorzaak-gevolg relaties.

51

Behoeften: • Het is van belang in de behandeling, bejegening en bij de werkdoelen rekening te houden met deze beperkingen door aan te sluiten bij cognitief niveau, sociaalemotioneel niveau, leerstijl, belevingswereld, sterke en zwakke kanten. • Het taalgebruik wordt eenvoudig gehouden en er wordt rekening gehouden met het feit dat cliënten vaak moeite hebben met abstracte vormen van het taalgebruik. Zo worden spreekwoorden vaak letterlijk genomen en zijn de kwinkslagen in bepaalde vormen van humor soms te ingewikkeld. Men kan niet te veel informatie tegelijk aan, waardoor zaken stap voor stap moeten worden aangeboden en geleerd. • Bij het leren is het proces gericht op uitleg, herhalen en laten inslijpen. Hierbij is van belang om terug te komen op wat afgesproken of gebeurd is en het geleerde in verschillende situaties toe te laten passen. Veel uitleg en herhaling zijn van belang, bv. door regelmatige gesprekken, bespreken van regels en werkpunten, achteraf lastige situaties herhaaldelijk bespreken, nagaan of de boodschap is overgekomen en rollenspelen. Uiteraard vergt dit wat meer tijd dan ‘gewoon’. Ook hebben cliënten meer tijd nodig om het geleerde ‘eigen’ te maken (integreren). Meer tijd is dus ook nodig voor behandeling van deze cliënten. Het is van belang dat de cliënten (die in hun leven vaak zijn opgejaagd en altijd het gevoel hebben gehad het tempo van de wereld niet te kunnen bijbenen) ook het gevoel krijgen op eigen tempo te mogen leren. • Begeleiding zorgt voor externe structurering en dosering van prikkels. • Door de moeite die cliënten hebben met abstraheren is het van belang praktisch en concreet te blijven. De behandeling richt zich daarom veelal op het aanleren van praktische vaardigheden, de manier van aanleren is ‘niet praten maar doen’ en leren van ervaringen. • Cliënten hebben tevens vaak moeite om geleerde vaardigheden in één situatie te generaliseren naar andere situaties (transfer). Er moet dus worden geoefend in de praktijk en wel in verschillende situaties. Hierbij is het belangrijk in de verschillende leef- en therapiegebieden gebruik te maken van dezelfde taal en (concrete) ondersteuningsmethodes (bv. m.b.t. emoties of spanningsfases). Ook met betrekking tot andere zaken is het van belang een vertaalslag te maken. Bijvoorbeeld vanuit behandelplan naar werkpunt; leggen van verbindingen. • Door problemen met abstraheren en het leggen van verbanden (oorzaak en gevolg) op begripsniveau is het veelal van belang in het ‘hier en nu’ te blijven en geen ingewikkelde redeneringen te maken over bestaand gedrag dat al dan niet voortkomt uit het verleden.

52

• Ook door het korte termijn tijdsperspectief is het belangrijk om dichtbij het alledaagse leven te blijven en in het hier en nu. • Steeds is het belangrijk om te bezien of bepaald gedrag onderdeel is van een ziekelijke stoornis of dat het voortkomt uit de verstandelijke beperking.

Kenmerk 7: Gebrekkige kennis/schoolopleiding Schoolopleidingen zijn veelal onderbroken en onvolledig gevolgd wegens problematisch gedrag. Gedrag: Gebrekkige (algemene) kennis, beneden gemiddeld begripsniveau, schaamte, weerstand tegen leren. Behoeften: • Dit wordt met respect benaderd: men is sensitief betreffende ogenschijnlijk eenvoudige kennis die echter niet wordt begrepen en legt het geduldig uit. • Mogelijkheid wordt geboden onderwijs op passende vorm weer op te pakken.

Kenmerk 8: Verstoorde of achtergebleven sociaal-emotionele ontwikkeling Er is veelal sprake van een achterstand in sociaal-emotionele ontwikkeling, een achterstand die vaak verder gaat dan je op basis van de verstandelijke leeftijd mag verwachten (disharmonische profielen). Gedrag: Van belang is voor ogen te houden dat de volwassen cliënt vaak de ontwikkelingsstadia niet goed heeft kunnen doorlopen; de handicap en problematiek zorgen er voor dat de cliënt onvoldoende vaardigheden heeft ontwikkeld om zijn ontwikkelingstaken aan te kunnen. Hierdoor staat men vaak nog voor ontwikkelingstaken die behoren bij een jongere kalenderleeftijd. Gedrag wat hierbij komt kijken is daarom niet altijd ‘probleemgedrag’, maar kan ook horen bij het ontwikkelingsstadium (bv. puberteit). Bijvoorbeeld: • men is vaak nog niet in staat goed om te gaan met ‘ADL- zaken’ als gezondheid, zelfzorg, zorg voor omgeving, goed eetpatroon (vaak onregelmatig, ongezond, eenzijdig, te veel of te weinig); • het dagritme is bij binnenkomst vaak verstoord (’snachtswakker, overdag in bed willen blijven, op vreemde tijden eten, geen regelmatige dagbesteding); • men is niet in staat tot zinvolle dagbesteding (geringe scholing, geen werkervaring);

53

• men is onvoldoende in staat op goede wijze invulling te geven aan de vrijetijd; • men is onvoldoende in staat sociale relaties op te bouwen en te onderhouden, en vorm te geven aan intimiteit en seksualiteit; • men is niet in staat adequaat om te gaan met bijzondere situaties, zoals overlijden, afscheid nemen. Men weet ook weinig vorm te geven aan zaken als bezoek ontvangen of verjaardag vieren, etc. Probleemgedrag kan zich ook voordoen op het gebied van slechte impulscontrole, moeite met uitstel van beloning, egocentrische houding en beperkte gewetensontwikkeling. Veel zaken worden aangepakt zonder dat de eventuele gevolgen op voorhand worden overzien of afgewogen. Het lijkt of er stappen in het beslisproces worden overgeslagen. Dit heeft als gevolg dat men taken en verbintenissen aangaat die nadelig uitpakken en die niet kunnen worden volgehouden. Voor sommigen geldt, dat ze moeilijk uitstel kunnen verdragen en dat ze onmiddellijk in hun primaire behoeften willen voorzien, wat dwingend en grensoverschrijdend gedrag veroorzaakt. Ook komt het regelmatig voor dat ze tot actie worden uitgelokt door allerlei, vaak toevallige, omstandigheden. Behoeften: • Houd in de begeleiding rekening met de (grote) achterstand die er vaak is in vergelijking met het verstandelijke, cognitieve ontwikkelingsniveau. De emotionele ontwikkeling is het draagvlak, datgene wat de cliënten aankunnen. De emotionele ontwikkelingsleeftijd moet het uitgangspunt zijn in de begeleiding. • Van belang is om ruimte en begeleiding te bieden om bovenstaande ontwikkelingsstadia alsnog op goede wijze te doorlopen. • Aanleren van vaardigheden om behoeften uit te stellen, impulsen te beheersen en inlevingsvermogen in anderen vergroten.

Kenmerk 9: Negatief zelfbeeld Door hun beperkingen, levenservaringen, overvraging en problemen is er veelal sprake van een negatief zelfbeeld. Gedrag: Cliënten denken negatief over wie ze zijn en wat ze kunnen. Soms weerhoudt ze dat om iets aan te pakken, bij anderen leidt het tot somberheid of probleemgedrag. Het maakt cliënten ook kwetsbaar voor de (negatieve) invloed van anderen, bv. omdat ze bij een bepaalde vriendengroep willen horen.

54

Behoeften: • Het is van groot belang dat wordt gekeken naar de positieve kanten van de cliënt: wat kan hij wel en wat kan hij leren. Hierbij is van belang dat hij succeservaringen op doet. • Hiervoor is het nodig de doelen haalbaar te stellen en oog te hebben voor de beperkingen van de cliënt. Aansluiten bij de mogelijkheden en niet overvragen, faalervaringen werken negatief. • Het is van belang aandacht te hebben voor het verwerken en accepteren van de boodschap dat er sprake is van een verstandelijke beperking. • Omdat men zich vaak afgewezen voelt, is het belangrijk dat men zich geaccepteerd voelt als persoon, ondanks zijn beperkingen en problematisch gedrag.

Kenmerk 10: Beperkingen in emotie- en agressieregulatie Veel cliënten hebben moeite emoties en agressie te (h)erkennen en deze op adequate wijze te reguleren. Gedrag: Cliënten kunnen slecht onderscheid maken tussen verschillende soorten emoties. Ze voelen niet wanneer ze boos worden en hebben geen ander gedragsrepertoire dan te reageren met agressie. Behoeften: • M.b.t. de emotieregulatie is het van belang goed te observeren en hier rekening mee te houden. Wat je ziet is niet altijd wat er werkelijk speelt, probeer de gevoelens achter gedrag te achterhalen. Door middel van feedback geven hieromtrent (gevoelens benoemen, doorvragen) kan de cliënt leren emoties te kennen, herkennen en adequaat te uiten. • M.b.t. agressieregulatie zoekt men met de cliënt uit welke gevoelens, gedachten en gedrag in oplopende stadia leiden tot agressie. Vervolgens worden handelingsalternatieven per fase gezocht en geoefend (bv. gesprekje, even tot rust komen).

Kenmerk 11: Lichamelijke problematiek (‘VG’) Cliënten hebben veelal onvoldoende kennis en vaardigheden opgedaan met betrekking tot hygiëne (zelfzorg, omgevingszorg), gezondheid (voeding, lichaamsbeweging, roken, drank, drugs) en seksualiteit (kennis van het lichaam,

55

risico’s op SOA’s/HIV). Zij zijn onvoldoende voorgelicht en hebben (vanwege het niveau) onvoldoende kunnen profiteren van reguliere preventieprogramma’s. Gedrag: Cliënten vertonen risicovol gedrag vanwege onvoldoende kennis van juiste handelingswijzen en de gevolgen van gedrag, zoals ongezonde leefstijl (roken, overgewicht), het niet juist inschatten van lichamelijke signalen (waardoor ziektes, aandoeningen, zintuigproblemen, etc. laat aan het licht komen) en risicovol seksueel gedrag. Behoeften: • Op maat toegesneden voorlichting en preventieprogramma’s. • Hulp en ondersteuning bij ADL, aanleren van vaardigheden (m.b.t. zelfzorg, weerbaarheid, maaltijdbereiding). • Medisch onderzoek en behandeling.

Kenmerk 12: Probleemgedrag in brede vorm (‘GGZ’) Gedrag: Er is sprake van internaliserend en externaliserend probleemgedrag. Cliënten zijn zich onvoldoende bewust van (eigen) grenzen en/of kunnen hier niet naar handelen. Een en ander kan zich in het gedrag als volgt manifesteren: vormen van storend gedrag, slechte zelfcontrole en lichamelijke agressie tegen personen (schoppen, bijten, slaan, krabben, vechten, c.q. verwondingen toebrengen), dwangmatigheid, verbale agressie (gillen, schreeuwen, schelden), manipuleren of benadelen van de omgeving (bedreigen, uitspelen), destructief gedrag (vernieling, gooien), zichzelf pijn doen en/of verwonden (suïcidepogingen, automutilatie), ontremde seksualiteit (aanranding, verkrachting, pedofilie, incest), teruggetrokken, angstig, somber of vreemd gedrag, verslaving (alcohol, drugs, gokken), criminaliteit (stelen, brandstichting), onhanteerbaar zwerfgedrag, zich geheel onttrekken aan begeleiding, etc. Er kan sprake zijn van psychiatrisch te duiden beelden, zoals: stemmingsstoornissen/depressie, psychotische of neurotische toestandsbeelden, angststoornissen, problemen met impuls- en agressieregulatie, contactstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, vastgelopen problematiek in verband met levensfase, sociale problemen, etc. Er kan sprake zijn van risicovol gedrag waardoor men een gevaar is voor zichzelf of de omgeving.

56

Behoeften: • Elke problematiek vraagt zijn eigen bejegening. Deze is terug te vinden in de individuele behandelplannen. Bijvoorbeeld: Mensen met autistiforme problematiek hebben behoefte aan vaste volgordes van dagindeling, plaatsen en tijden, duidelijke afspraken en structuur. Veranderingen kunnen angsten oproepen en behoeven voorstructurering en ondersteuning. Bij een Borderline persoonlijkheidsstoornis is het noodzakelijk steeds te zoeken naar een goed evenwicht tussen afstand en nabijheid. Bij psychotische beelden is het vaak van belang de hoeveelheid prikkels (tijdelijk) te reduceren. En regelovertredend gedrag vraagt om grenzen, afspraken, veiligheid, consequenties en ervaringsleren. • Er kan sprake zijn van noodzaak tot gebruik van psychofarmaca. • Psycho-educatie m.b.t. de cognitieve beperking en gedragsproblematiek of psychiatrische stoornis en de mogelijkheden en onmogelijkheden van de cliënt. • Met betrekking tot psychosociaal welbevinden, sociale redzaamheid, zowel het aangaan en onderhouden van relaties en contacten, als deelname aan het maatschappelijke leven, het inperken van gevaar en de dagelijkse routine heeft de cliënt continu hulp, toezicht of sturing en soms gedeeltelijke overname nodig.

Kenmerk 13: Risicovol gedrag (‘Justitie’) Gedrag: Het betreft agressie tegen zichzelf, anderen of tegen voorwerpen. Het gevaar kan fluctueren. Behoeften: Er kan sprake zijn van cliënten die gedwongen moeten verblijven en waarbij het vanwege gevaarscriteria nodig is (in kader wet BOPZ) om vrijheidsbeperkende maatregelen en dwangmiddelen toe te passen. • De nieuwe situatie waarin de cliënt is gekomen, de structuur, de regelmaat, het verplichte dagprogramma, het toezicht en de permanente aanwezigheid van voldoende gekwalificeerd personeel en hun professionele optreden werken stabiliserend en deëscalerend. Hierbij wordt gewaakt voor repressie. • Onder middelen en maatregelen vallen: gedwongen verblijf op een gesloten afdeling, beperken van bewegingsvrijheid buiten de afdeling, ´s nachts insluiten op de eigen kamer, afzonderen, separeren, fixeren of dwangmedicatie.

57

• Dit alles in proportie en wanneer er sprake is van gevaar of dreiging daarvan voor zichzelf en/of anderen. • In de begeleiding is het van belang de risico’s preventief en deëscalerend te benaderen. • De cliënten inzicht geven in het waarom van het toepassen van de vrijheidsbeperkende maatregelen is belangrijk. Evenals het bieden van perspectief/het uitbreiden van bewegingsvrijheid als het gevaar is geweken of het gedrag acceptabel bevonden om uit te breiden in vrijheden. • Risicotaxaties en risicomanagement. • Vanwege sterke fluctuaties in het gedrag van de cliënt is voortdurende alertheid van de omgeving vereist.

Kenmerk 14: Beperkte zelfredzaamheid Gedrag: Cliënten kunnen zich nog onvoldoende handhaven in de maatschappij, bv. m.b.t. wonen, werken/dagbesteding en vrije tijd. Behoeften: • Het begeleidingsteam is zich bewust van hospitalisatie m.b.t. velerlei zaken (vooral na een opname > dan 1 jaar) en zal samen met de cliënt inzichtelijk maken wat de verschillen zijn tussen de huidige woning en omgeving en de toekomstige woning en omgeving. De verschillen en de hierbij benodigde vaardigheden worden inzichtelijk gemaakt en stapsgewijs aangeleerd. • Soms is het ook nodig wat grotere stappen te maken; begeleiding op grotere afstand dan de cliënt is gewend. Waken voor beheersmatig klimaat. • Begeleiders moeten bepaalde verantwoordelijkheden loslaten en de cliënten moeten leren nieuwe verantwoordelijkheden te dragen.

Kenmerk 15: Irreëel toekomstperspectief Gedrag: Door een beperkt inzicht in eigen mogelijkheden en onmogelijkheden willen veel cliënten te snel of met grote stappen richting de ‘normale’ maatschappij. Behoeften: • Samen met de cliënt bijstellen van toekomstverwachting, conform zijn mogelijkheden.

58

Bijlage IV: Gevolgen voor behandeling/specifieke aanpassingen

M.b.t. behandeldoelen: • Uitgangspunt is dat ontwikkeling en verandering mogelijk is, bv. met betrekking tot verbetering psychische en gedragsstoornissen (‘GGZ’) en afname risicovol gedrag (‘Justitie’). Er zitten echter wel grenzen aan groei: sommige tekorten zijn niet te genezen. Behandeling richt zich dan ook op het accepteren van ondersteuning, controle en begeleiding (‘VG’). • Het doel is dat de cliënt succeservaringen op doet. Hiervoor is het nodig de doelen haalbaar te stellen en oog te hebben voor de beperkingen van de cliënt. Aansluiten bij de mogelijkheden en niet overvragen. Faalervaringen werken negatief. • Om leertheoretische principes is het wenselijk de subdoelen te formuleren vanuit het principe van de ‘zones van de naaste ontwikkeling’ (Vygotzki). Bij deze term wordt bedoeld dat veranderprocessen zich dienen te richten op het ontwikkelingsniveau dat net een stapje boven het huidige niveau ligt. Een stapje te hoog zal onvoldoende effect sorteren, een stapje te laag leidt niet tot gedragsverandering. • Het is een kenmerk van onze cliënten dat er vaak grote tekorten zijn in hun gedragsrepertoire en sociale vaardigheden, probleemoplossende vaardigheden, e.d. Trainingen gericht op het aanleren van handelingsalternatieven zijn daarom een belangrijk onderdeel van het behandelaanbod. • Belangrijk is steeds met de cliënt te zoeken naar een perspectief.

M.b.t. klimaat: • Overwegend is een (vriendelijk-)zakelijke, ordenende bejegening geïndiceerd. • Van groot belang is dat de omgeving zich niet laat ontregelen door de cliënt.

59

•

•

• •

Het behandelklimaat moet daarom ondersteunend zijn, stevigheid en veiligheid bieden voor cliënten en personeel. Naast stevig, dient het algemene klimaat ook vriendelijk en beweeglijk, in staat tot beheersen maar juist ook tot loslaten, bereid om risico’s te nemen en mogelijkheden te creëren voor experimenteren. Vanwege de bovengenoemde achterstanden en leerproblemen is het van belang het behandelen zoveel mogelijk in het alledaagse leven te laten plaatsvinden. Het sociotherapeutisch milieu is de basis. Therapie en trainingen zijn zoveel mogelijk ingebouwd in het dagelijkse leven: in de praktijk van het alledaagse leven moet hiermee worden geoefend. Sociotherapeut is (co-)trainer, zodat de transfer wordt bevorderd.

M.b.t. sociotherapie: • Een stevig behandelklimaat vraagt toezicht van voldoende en vooral gekwalificeerd personeel, dat in staat is op een voorspelbare en stevige manier te reageren op het gedrag van de cliënten, risicosituaties kan inschatten en in staat is risico’s preventief en deëscalerend te benaderen. • Een gegarandeerde bezetting is wezenlijk om de veiligheid van cliënt en personeel te waarborgen. • Bijzondere vaardigheden van personeel zijn nodig, zoals reflectie op en inzicht in het eigen handelen, sociaal-emotionele en taakvolwassenheid, rijpheid en weerbaarheid, inzicht in het effect van het gedrag van de cliënt op het eigen functioneren, het eigen handelen bespreekbaar kunnen maken, verbale kwaliteiten, consequent en affectief neutraal kunnen handelen en regie kunnen houden. • Het effectief kunnen hanteren van agressie is van belang. Dit betreft zowel technische als emotionele aspecten, m.a.w. zowel vaardigheden om de directe gevolgen van agressie af te wenden als het hanteren van de persoonlijke impact en de psychische gevolgen van agressief gedrag. • De aard van stoornissen en problematiek moet goed worden gekend, zodat gedrag in het licht hiervan kan worden gezien. Omdat cliënten verschillende behandeldoelen hebben en op een afdeling in verschillende fasen van de behandeling kunnen zijn, wordt verwacht van medewerkers dat ze kunnen switchen van attitude (bv. van observeren tot constructieve feedback geven). Ook dit vraagt veel van medewerkers (kunnen observeren, analyseren, terugkoppelen, overdragen, taakverdelen, samenwerken).

60

• Veel cliënten leren niet door middel van relaties. Hulpverleners met een sterke behoefte om door middel van relatieopbouw iets te betekenen voor andere mensen, kunnen teleurgesteld raken. Ook met andere bronnen van mogelijke mismatches tussen hulpverleners en cliënten moet rekening worden gehouden. Hulpverleners willen ook erg graag de cliënt goed helpen. Dit brengt verschillende risico’s met zich mee. Men kan hierbij denken aan te lang behandelen (waardoor terugkeer naar de samenleving moeilijker wordt), maar ook irreële verwachtingen. Met deze zaken dient rekening te worden gehouden in het aannamebeleid en aansturing van de teams. • Om stevigheid te kunnen bieden, één lijn te kunnen trekken, de problematiek de baas te blijven en je niet te laten uitspelen, is het van belang dat het team elkaar goed kent en vertrouwt. Naast ruimte voor eigenheid in handelen is ook het houden aan teamafspraken een basisvoorwaarde. • Om deze kwaliteit te kunnen bieden is adequate scholing en bijscholing nodig m.b.t. agressiehantering, controle fysieke beheersing, lessen in stoornissen en ziektebeelden, wettelijke kaders etc. • De stabiliteit van het multidisciplinair team is belangrijk. Naarmate de stabiliteit afneemt, neemt ook de eenduidigheid in de bejegening van de cliënt af. Er ontstaan dan paniekoverleggen, mensen gaan elkaar passeren, de rust is weg. Alleen bij rust in het team is de problematiek hanteerbaar. Een succesfactor is dus de harmonie en rust in het team en eenduidigheid, zowel in team onderling als in samenwerking met andere domeinen. Hiertoe zijn goede overlegstructuren van belang, evenals goede onderlinge feedback, middels open en directe communicatie tussen medewerkers. In houding is het van belang dat medewerkers zich open en controleerbaar opstellen. • Hierbij horen: adequate honorering en goede ziekteverzuimbegeleiding. • Er dient nachtzorg aanwezig te zijn, dat voldoende gekwalificeerd is om (pedagogisch) te handelen en op te treden.

M.b.t. zorgorganisatie: • Door de ernst en complexiteit van de problematiek is er altijd risico dat de omgeving en de therapeutische relatie wordt verstoord. Noodzakelijk is heldere en intensieve aansturing, zowel inhoudelijk als organisatorisch, met heel duidelijke bevoegdheden en verantwoordelijkheden, zodat men kan signaleren en zicht houden op hetgeen gerealiseerd wordt en hoe dit zich verhoudt tot wat er is afgesproken.

61

• Dit houdt in dat management en behandelstaf (gedragswetenschapper, AVG, psychiater) dusdanig nabij moeten zijn dat ze ook weet hebben van en zicht hebben op de praktijk. Met betrekking tot de grote lijn bestaat vaak overeenstemming. De vertaling naar de praktijk van alledag is moeilijker en vraagt een vangnet. Dit krijgt vorm door een behandelcoördinator als behandelverantwoordelijke in te zetten die niet slechts ‘on demand’ beschikbaar is. Hij werkt nauw samen met het management dat vanuit de lijn het team aanstuurt op uitvoering van zorg, teamsamenwerking, onderlinge communicatie etc. Dit staf-lijn model doet recht aan de complexiteit en de verwevenheid van zowel de problematiek van de cliënten als het werken met deze cliënten. • Vanwege de uiteenlopende vormen van problematiek en stoornissen is het noodzakelijk multidisciplinair te werken. • Vanwege de complexiteit van de problematiek, wordt de cliënt te kort gedaan als behandelen uitsluitend wordt gezien als het volgen van richtlijnen of behandelprogramma’s. Gedrag van cliënten is moeilijk te begrijpen taal en vraagt om serieus te worden beluisterd en in persoonlijke context te worden begrepen (hermeneutische interpretatie). Hierbij speelt de klinische creativiteit in de klachtenexpertise een grote rol. • Eenduidigheid in de behandeling is van belang, zowel in team onderling als in samenwerking met andere domeinen. Daarom zijn goede overlegstructuren van belang en planmatig werken (goede zorgplansystematiek met werkplannen, evaluaties, etc). • M.b.t. de verhouding tussen behandelaren en managers: In een organisatie die werkt met sterk gestoorde mensen is het belangrijk dat zowel de organisatorische en voorwaardelijke kant sterk ontwikkeld is als dat er een duidelijke inhoudelijke lijnstructuur is. Bovendien is er een vrij groot gebied waarin aandachtsgebieden van manager en behandelaren aan elkaar grenzen, waarbij bijvoorbeeld gedacht kan worden aan opleidingstrajecten, competentievergroting van medewerkers, de wijze waarop behandelafspraken worden vormgegeven en dergelijke. Zowel autonomie als wederzijdse afhankelijkheid zijn dan ook essentiële elementen. • Gedrag van deze cliënten wordt gekenmerkt door ‘complexe onvrijheid’, dit wil zeggen, dat dit gedrag ook hulpverleners met de rug tegen de muur plaatst, dat deze vaak het gevoel hebben geen kant op te kunnen. Beïnvloeding van dit gedrag kan uitsluitend binnen een zorgvuldig geregisseerde omgeving met goede contingenties (samenhang tussen gedrag en hoe hierop wordt gereageerd). Het gedrag is echter gelaagd en verschillende emotionele boodschappen worden uitgezonden door de cliënt naar zijn omgeving. Hierin

62

zit vaak ook een aanklacht, verwijten en tevens moet worden geconstateerd dat cliënten vaak grenzen aftasten om de heel simpele reden dat ze erg veel redenen hebben om niemand te vertrouwen. Hulpverlening kan dan ook gemakkelijk falen omdat het onvoldoende lukt goede regie te houden. Enkele voorbeelden van gevaren: schieten in de beheersing, te grote rol van emoties, ontkenning van problematiek of feitelijkheid, stereotype interacties, herhaling van vroegere zetten, op een te hoog of een te laag niveau aanspreken, parallel processen. Een en ander betekent, dat er een reële kans is op ontregelingen in de omgeving, zodat hierop moet worden; denk hierbij aan vormen van intervisie, MOGmeldingen, coaches ed.

M.b.t. materiële zaken: • Degelijke behandel- en verblijfscondities, zoals stevig gebouw, veilige materialen en beveiliging (‘Justitie’). • Goede back-up en alarmeringsystemen. • Vanwege het veelvuldig voorkomen van psychiatrische problematiek, is het noodzakelijk om de mogelijkheden te hebben om voorzieningen te treffen die noodzakelijk zijn in het kader van het verplegen, resp. behandelen van psychotische cliënten, manische cliënten e.d. Hierbij behoren afzonderings- en separatieruimten (‘GGZ’). • Aanwezigheid van (eventueel besloten) arbeidsruimten, onderwijsruimten, vakopleidingsfaciliteiten, mogelijkheden tot vrijetijdsinvulling (clubs, hobby’s, uitdagende activiteiten), sportfaciliteiten. • Er dienen geschikte ruimtes te zijn voor modules en trainingen. Hierbij dient vanwege de transfer-problematiek, een duidelijk verband te worden gelegd met de leefgroep. • Voor de vrijetijdsbesteding, modules, trainingen en therapieën dient materiaal beschikbaar te zijn dat aansluit bij het ontwikkelingsniveau, zonder dat dit als ‘kinderachtig’ wordt ervaren (‘VG’). • Bij het inrichten van de ruimtes moet rekening worden gehouden met een overzichtelijkheid en helderheid in functies. Dit zodat cliënten niet overprikkeld raken maar zich op hun gemak voelen, waardoor ze toe komen aan activiteiten en vergroten van vaardigheden. Bij besloten groepen moeten verschillende ruimtes aanwezig zijn om verschillende functies binnenshuis te kunnen vervullen (eten, spel, gesprekken, sociale contacten).

63

• Kamers van lijn- en staffunctionarissen dienen in nabijheid van de behandelgroepen te zijn, vanwege bovengenoemde noodzaak tot nabijheid. • Verder is o.a. nodig: kantoorruimte sociotherapeuten met medicijnberging, afsluitbare keuken, rookruimten, molestbestendige materialen, goed te reinigen oppervlakten, beveiligde stopcontacten/schakelaars, brede, overzichtelijke loopruimtes, toegankelijkheid voor rolstoelen, etc (zie ook programma van eisen).

64

65

Colofon Uitgave van De Borg, samenwerkingsverband van behandelcentra voor mensen met een (lichte) verstandelijke beperking en complexe problematiek. Grafisch ontwerp: Studio Langezaal, Zeist Druk: Bergdrukkerij, Amersfoort Juli 2008 Copyright De Borg 2008 Niets uit deze uitgave mag vermenigvuldigd en/of openbaar worden gemaakt zonder toestemming van De Borg.

66