Behandelprotocol Fysiotherapie Bolien onderzoek
Interventieperiode van 12 weken
Dit protocol fysiotherapie na multi-level botulinetoxine behandeling van de onderste extremiteiten bij kinderen met cerebrale parese (CP) is opgesteld in het kader van het BOLIEN-onderzoek. De programma’s beschreven in dit protocol zijn tot stand gekomen uit de ruime praktijkervaring van de auteurs: Ronald de Jong (Beatrixoord, Haren), Eugene Rameckers (Hoensbroeck, locatie Franciscusoord) en Hetty Gorter (’t Roessingh, Enschede) en ondersteund door de wetenschappelijke gegevens die bekend zijn over de doelgroep en de fysiotherapie. © 2002: R. de Jong, Haren; E. Rameckers, Valkenburg; H. Gorter, Enschede, P.E.M. van Schie, Amsterdam, V.A.B. Scholtes, Amsterdam, J.G. Becher, Amsterdam.
Bolien-onderzoek
Behandelprotocol Fysiotherapie
februari ‘02
2
naam patiënt
:
………………………………………………………….
geboortedatum patiënt
:
_____ / _____ / _____
(dag / maand / jaar)
datum botulinetoxine
:
_____ / _____ / _____
(dag / maand / jaar)
beginperiode fysiotherapie
:
_____ / _____ / 20___
(dd na botulinetoxine behandeling)
eindperiode fysiotherapie
:
_____ / _____ / _____
(3 mnd na botulinetoxine behandeling)
Bovengenoemde patiënt(e) is een van de deelnemers aan een landelijk wetenschappelijk onderzoek naar de invloed van multi-level botulinetoxine behandeling en intensieve revalidatie op de loopvaardigheid van kinderen met een spastische hemi- of diplegie: het Bolien onderzoek. De revalidatie-artsen die kinderen behandelen in het kader van het onderzoek willen zoveel mogelijk een protocol voor intensieve revalidatiebehandeling volgen. Hierbinnen speelt de behandeling door de fysiotherapeut een belangrijke rol. Omdat nabehandeling door de fysiotherapeut bijdraagt aan een groot deel van het uiteindelijk effect van de botulinetoxine behandeling, is het in het kader van het Bolien-onderzoek van groot belang een zekere mate van standaardisering in de nabehandeling na te streven. Om die reden willen wij u verzoeken om bij uw behandeling rekening te houden met enkele richtlijnen voor nabehandeling. Wij zouden u willen verzoeken om volgens de richtlijnen in bijgeleverd protocol te behandelen. Het onderzoeksprotocol schrijft de volgende fysiotherapeutische behandelfrequentie voor: WEEK week 1 + 2: week 3 + 4 + 5: week 6 t/m week 12:
FREQUENTIE 3 x per week 5 x per week 3 x per week
DUUR 45 – 60 minuten 45 – 60 minuten 45 – 60 minuten
Voor de voortgang van het onderzoek is het van groot belang dat u zich aan de voorgeschreven frequentie en duur houdt!
Bolien-onderzoek
Behandelprotocol Fysiotherapie
februari ‘02
3
Dit protocol richt zich met name op verbetering van de loopfunctie. De fysiotherapeutische nabehandeling heeft de volgende doelstellingen: 1.
Herwinnen/ onderhouden en verbeteren van de passieve mobiliteit van de heupflexoren, heupadductoren, knieflexoren en enkelplantairflexoren in het kader van de functionele loopmogelijkheden.
2.
Herwinnen/ onderhouden en verbeteren van de functionele kracht en coördinatie in de benen
3.
Leren / herleren van motorische vaardigheden met het doel het lopen te verbeteren.
Gedurende de behandelperiode van 12 weken wordt voor elk van deze drie doelstellingen een specifiek programma opgebouwd. Deze programma’s zijn onafhankelijk van elkaar, maar indien dit voor de functie gevraagd wordt zullen deze ook gecombineerd worden. Per kind zal bekeken moeten worden waarop de accenten binnen elk programma moeten liggen en hoe dit individueel wordt vormgegeven. De grote lijn moet echter herkenbaar en passend binnen de programma’s zijn. Om de programma’s zo concreet mogelijk te houden is in bijgaand ‘Bolien: handleiding protocol fysiotherapie’ een voorbeeld casus beschreven waarmee aangegeven wordt hoe de denklijn is en hoe de fysiotherapeutische stappen vormgegeven moeten worden. Tevens is hierin de bijbehorende literatuur en theoretische achtergrond bijgevoegd, alsook een samenvatting van het Bolien onderzoek.
Bolien-onderzoek
Behandelprotocol Fysiotherapie
februari ‘02
4
MOBILITEITSTRAINING Doelstelling 1 Herwinnen/ onderhouden en verbeteren van de passieve mobiliteit van de heupflexoren, heupadductoren, knieflexoren en enkelplantairflexoren in het kader van de functionele loopmogelijkheden. Volgens de literatuur is het op lengte brengen en rekken van myogene en (serieel gelegen) collagene structuren het meest effectief door de betreffende musculatuur in verlengde positie een aantal keer een zo sterk mogelijke statische contractie te geven. Er wordt niet aangegeven hoe vaak dat moet gebeuren en hoe lang de statische contracties moeten zijn (de Morree, 1993). Minder effectief is het passieve verlengen van de agonist door het aanspannen van de antagonisten. Onderdelen fysiotherapie ivm herwinnen/ behouden en verbeteren mobiliteit (actief, passief) START: Bepalen beginsituatie: metingen ROM (hoekmeting) dmv goniometrie of klinische beoordeling van de betrokken spiergroepen en gewrichten 1. Actieve oefentherapie, gericht op vergroten van de mobiliteit, in zo functioneel mogelijk uitgangshoudingen waarbij de verkorte spieren in een verlengde toestand zijn. In deze uitgangshouding activiteiten uitvoeren waarbij er statische contracties ontstaan in de verlengde musculatuur. Na deze (kortdurende) contracties kan het kind zelf trachten de betreffende spiergroepen verder op rek te brengen. Deze manier van oefenen heeft invloed op de myogene en serieel gelegen collagene structuren (endo- en perimysium) DUUR: In de literatuur wordt niet aangegeven hoe lang exact de aanspanning van de agonist moet zijn en hoe vaak dit moet gebeuren (de Morree, 1993). Ons voorstel is om de agonisten ong. 5 sec te laten aanspannen, zo krachtig mogelijk. Hierna kan het kind rustig zelf progressief dezelfde agonist op rek brengen, gedurende 10-20 sec door aanspannen van de antagonisten of invloed van gewicht en / of zwaartekracht. 2. Passieve oefentherapie, gericht op het mobiliseren van myogene structuren (en serieel gelegen collagene structuren (endo- en perimysium) in een gemakkelijke, ontspannen uitgangshouding. Langzaam progressieve rek, voorafgegaan door een fase van accommodatie van de te sterk geactiveerde (spastische of rigide) spier. Deze accommodatie kan ontspanning of inhibitie genoemd worden. De pijngrens mag niet overschreden worden en de rek moet enige tijd worden aangehouden. Werkt meer effectief als het bij hogere temperaturen gebeurt. DUUR: kleine spiergroepen 10-40 sec, grote spiergroepen tot enige minuten. HERHALING: 10 x FREQUENTIE: dagelijks Naast de oefentherapie is het buiten de fysiotherapie sessies om ook erg belangrijk de mobiliteit van de spieren te verbeteren. Dit wordt gedaan dmv: 3. Mobiliseren van collagene structuren: deze hebben een trager aanpassingsvermogen en zijn therapeutisch moeilijker te beïnvloeden. Wordt bereikt door het dragen van nachtspalken, dagorthesen, enz. DUUR: 6 tot 8 uur FREQUENTIE: iedere dag 4. Huiswerkoefenschema waarbij de meest verkorte (geïnjecteerde) musculatuur langere tijd (20-30 minuten) uit de voorkeurshouding, in een verlengde positie wordt gebracht Zie bijgevoegd huiswerkoefenschema. Ook het gebruik van een eventueel aanwezige sta-unit of sta-rijder kan hierin passen. Werkingsmechanisme van deze langere (statische) rek wordt in de literatuur niet exact beschreven. Indien er sprake is van myogene contracturen kan de verklaring van Ferrari / Cioni gebruikt worden, indien er collagene contracturen zijn, is volgens de theorie de tijdsduur te kort. Literatuur: Morre, J.J. (1993) Dynamiek van menselijk bindweefsel. Houten: Bohn Scheltema. 2e druk
Bolien-onderzoek
Behandelprotocol Fysiotherapie
februari ‘02
5
SPIERKRACHTTRAINING Doelstelling 2 Herwinnen, onderhouden en verbeteren van de functionele kracht en coördinatie in benen 1. Krachtmeting en training Met name dynamische spierkracht heeft een duidelijke relatie met de gevraagde functionele kracht die nodig is voor lopen. Het bepalen van het beginniveau van spierkracht voor aanvang van de training binnen de therapie is essentieel. Vanuit de beginsituatie kunnen de individuele einddoelen op spierkracht worden bepaald en het individuele trainingsschema voor dit onderdeel worden opgebouwd. Puur isometrische spierkracht, zoals strekken van het been onder een vaste hoek tegen een vaste uitwendige kracht in, heeft daarnaast ook een (zwakkere) relatie met de gevraagde functionele kracht. Het bepalen van de beginsituatie van dynamische spierkracht is verschillend van isometrisch spierkracht: Type spierkracht Bepalen beginsituatie dynamische spierkracht uitvoeren van de gevraagde functionele vaardigheid of beweging (of deelbeweging), of afgeleide hiervan. isometrisch spierkracht meetapparatuur, bijv. hand held dynamometrie 1.1. Trainingsschema dynamische spierkracht Vooraf moet eerst worden bepaald welke soort krachttraining nodig zal zijn. Afhankelijk van het aantal malen dat een functionele vaardigheid herhaald kan worden zijn er 5 typologieën van spierkracht te onderscheiden. Voor kinderen met CP wordt onderscheid gemaakt zoals aangegeven is het trainingsschema in tabel 1. belasting(%) herhaling series herstel maximale krachtstraining 90-95% 1-3 4-8 2-4 min explosieve krachtstraining 75-90% 8-12 3-5 90-120 sec tempo-duur krachtstraining 50-75% 10-15 3-5 45-90 sec duurkrachttraining <50% 20-50 3-5 <45 sec coördinatietraining <30 % 30-70 4-6 < 45 sec Tabel 1: Trainingsschema spierkracht bij kinderen met CP. Dit trainingsschema is gebaseerd de 'methode van het HerhalingsMaximum (HM)' van Delorme en Holten, beschreven door Vos (1997) Hierbij betekent 100% belasting dat je maar 1 keer een specifieke ‘zwaar’ gewicht kunt tillen (bijv. 10 kg) of de beweging maar 1 keer kan uitvoeren (bijvoorbeeld opkomen uit schuttershouding) en is dus een maximale krachtsuitoefening. Met dit gegeven kan voor het trainen van elke beweging of vaardigheid de mate van belasting (30%, 50%, etc.) en het krachtstype worden omgerekend en de soort krachttraining worden opgesteld aan de hand van het trainingsschema (tabel 1). Gezien de pathologie bij kinderen met CP en de consequenties voor de spiertypes zal de training veelal geschieden op het niveau van tempo-duur en explosieve krachtstraining. 1.2 Trainingsschema isometrische spierkracht: Per functionele gewrichtshoekstand wordt met hand held dynamometrie de isometrisch kracht bepaald. Aan de hand van het trainingsschema volgens het model van De Lorme en Holten (bewerkt door Vos) kan het trainingsprogramma worden opgesteld. Het trainingsschema wordt in de behandeling als volgt toegepast: • Frequentie 3-5 x per week • Minimaal 3 maanden • Trainingsduur met warming-up en cooling down 15-30 minuten
Bolien-onderzoek
Behandelprotocol Fysiotherapie
februari ‘02
6
SPIERKRACHTTRAINING 2. Opbouw van elke spierkrachttraining Nadat de beginsituatie is vastgesteld zal de training van de spierkracht binnen een dynamische (functionele) beweging als lopen beginnen vanuit de onderstaande volgorde: Maximaal effect 1. in de loopbeweging in de adequate musculaire keten. 2. in deel van de loopbeweging in adequate musculaire keten 3. in afgeleide loopbeweging in adequate musculaire keten 4. in geconstrueerde loopbeweging in adequate musculaire keten. 5. in geconstrueerde loopbeweging (a-specifiek) Minimaal effect Voor de isometrische spierkracht geldt de volgende volgorde: 1. trainen van isometrische spierkracht in functionele positie 2. trainen van isometrische spierkracht in niet functionele positie NB. Bij de kinderen in het Bolien onderzoek zullen we de meest voorkomende spierkrachtproblemen vinden in de volgende musculatuur. m. gluteus maximus m. gluteus medius m.quadriceps totaal dorsaalflexoren enkel mm. peroneii Tevens zullen er paresen zijn in de m. gastrocnemius m. soleus m. hamstrings Literatuur E.A.A. Rameckers, M. Coenen. Kracht- en conditietraining bij kinderen met een aangeboren Centraal Neurologische Aandoening. Deel 1: Krachttraining in functioneel perspectief. Keypoint, November 2001, blz. 10-14 J.A.Vos in: Paramedische trainingsbegeleiding Hfst 7. door J.L.M. Gestel / C.M.C. Hoeksema-Bakker, Bohn Stafleu Van Loghum,1997
Bolien-onderzoek
Behandelprotocol Fysiotherapie
februari ‘02
7
MOTORISCHE VAARDIGHEIDSTRAINING Doelstelling 3 Leren / herleren van motorische vaardigheden met het doel het lopen te verbeteren. Naast onderhouden / verbeteren van mobiliteit en trainen van spierkracht is een belangrijk aandachtspunt bij de behandeling het stimuleren van de adaptieve variabiliteit of adaptatieruimte. Dit houdt in dat het kind op basis van neurologische en fysiologische adaptatie vooruit kan gaan op functie, activiteiten en participatie niveau. Basisvaardigheden als lopen, hurken, opstaan, klimmen, traplopen e.d. worden geoefend in een steeds veranderende omgeving. Het kind moet leren zich in te stellen op en aan te passen aan deze veranderingen. Literatuur: P. van Essen. Centraal neurologische aandoeningen. Onderzoek en behandeling. In: R. van Empelen, R. Nijhuis-van der Sande, A. Hartman. Kinderfysiotherapie. Maarsen: Elsevier gezondheidszorg, 2000. p. 431-363.
Bolien-onderzoek
Behandelprotocol Fysiotherapie
februari ‘02
8
Indien u vragen heeft betreffende het fysiotherapie-protocol, kunt u contact opnemen met: Groningen e.o.: dhr. Ronald de Jong Revalidatiecentrum Beatrixoord, Haren Tel: (050) 533-8451 E-mail:
[email protected] Twente e.o.:
mevr. Hetty Gorter Revalidatiecentrum ’t Roessingh, Enschede Tel: (053) 487-5296 E-mail:
[email protected]
Limburg e.o.:
dhr. Eugene Rameckers Revalidatiecentum Hoensbroeck, locatie Franciscusoord, Valkenburg Tel: (045) 528-2635 E-mail:
[email protected]
Noord/ Zuid Holland e.o.:
mevr. Petra van Schie VU medisch centrum, Amsterdam Tel: (020) 444-0760 dinsdag en vrijdag E-mail:
[email protected]
Indien u een of meerdere extra exemplaren wenst te ontvangen, kunt u contact opnemen met: mevr. Vanessa Scholtes onderzoeker/ project-coördinator Bolien onderzoek afd. Revalidatiegeneeskunde VU medisch Centrum -1 NB kamer 143 1007 MB Amsterdam tel: 020 – 4440161 E-mail:
[email protected]
Bolien-onderzoek
Behandelprotocol Fysiotherapie
februari ‘02
9
