Diabetes Interactief Educatie Programma
Behandeling en management Meer weten over •
Geneesmiddelen
•
Streefwaarden
•
Overzicht van de controles
Geneesmiddelen Tabletten Een biguanide (Metformine) is vaak het eerste medicijn dat gegeven wordt aan mensen met diabetes type 2. Metformine maakt het lichaam opnieuw meer gevoelig voor insuline. Zo verbetert het de opname van suiker door de spieren en de hersenen, waardoor de bloedsuikerspiegel daalt. Metformine zorgt ook voor een verminderde bloedglucoseproductie in de lever ‘s nachts. Daardoor verbetert de bloedglucosewaarde ‘s ochtends. Toch veroorzaakt metformine geen te lage bloedsuikerwaarde (de zogenaamde hypo’s). Wel krijgen sommige mensen er wat maagklachten of diarree van. Uw arts kan proberen dat te vermijden door te beginnen met een lage dosis, en de dosis geleidelijk te verhogen. Ook inname van metformine tijdens of net na de maaltijd kan zulke neveneffecten helpen voorkomen. Metformine is zeker de eerste keuze bij overgewicht, omdat het geen gewichtstoename veroorzaakt en juist bij overgewicht de ontwikkeling van hart- en vaatziekten kan tegenhouden. Sulfamides (sulfonylureum-of S.U.-) tabletten stimuleren de alvleesklier om meer insuline af te geven. Ze kunnen soms een te laag bloedsuikergehalte (of hypo) veroorzaken, bv. bij het overslaan van een maaltijd, fors alcoholgebruik, of bij flinke inspanning. Ze kunnen tevens een geringe gewichtstoename geven. Glinides zijn erg vergelijkbaar met sulfamides. Ze werken meestal erg snel, waardoor ze alleen maar bij de maaltijd mogen worden genomen. Glitazones (Thiazolidinedionen of TZD’s) verbeteren de werking van insuline, net als metformine. Enerzijds zijn ze daardoor vooral geschikt voor mensen met
http://www.dieponline.be
overgewicht, maar ze leiden zelf ook tot een gewichtstoename, waarschijnlijk ondermeer door vochtophoping. Ze worden best niet gebruikt wanneer er ook hartproblemen zijn. Acarbose wordt in België erg weinig gebruikt. Het zorgt ervoor dat de suikers uit de voeding slechts moeizaam worden opgenomen in de darm. Het nadeel hierbij is echter het ontstaan van gasvorming bij de onvolledige vertering van de suikers in de darm. Dit veroorzaakt maaglast en kan tevens een erg vervelende, kleverige ontlasting doen ontstaan. Hierdoor zijn er maar weinig mensen dit medicijn verkiezen. Het wordt ook niet terugbetaald in België. Van de meeste tabletten voor diabetes zijn er meerdere namen. Inmiddels zijn er ook al heel wat tabletten beschikbaar als goedkoop geneesmiddel. Er bestaan ook combinatiepreparaten van SU-tabletten en metformine of van metformine en TSD’s. Op de bijsluiter kunt u terugvinden tot welke categorie uw geneesmiddel behoort. Bij het gebruik van tabletten zal uw arts via een bloedprik af en toe uw lever- en nierfunctie controleren. Sommige tabletten kunnen die functies immers beïnvloeden. Als lever of nieren niet goed werken, moet de dosis van het medicijn worden aangepast. Soms moet het medicijn door een ander worden vervangen.Tabletten kunnen niet worden gebruikt bij zwangerschap. Hou er ook rekening mee dat u de meeste van deze geneesmiddelen niét mag nemen voor u een medisch onderzoek (zoals het maken van foto’s waarbij een contrastvloeistof nodig is) of een medische ingreep (zoals een operatie) moet ondergaan. Bespreek dit steeds op voorhand, zeker indien uw huisarts u geen brief zou hebben meegegeven waarin de behandeling van uw diabetes staat beschreven. Daarom raden we ook sterk aan om dergelijke initiatieven niet zelf te nemen, maar dit eerst goed te bespreken met uw arts.
Insuline De meeste mensen met diabetes moeten vroeg of laat op insuline overschakelen. Dat is geen ‘mislukking’, maar een onvermijdelijk gevolg van de ziekte, die altijd voortschrijdt. Er bestaan verschillende soorten insuline, met hun eigen werking, voor- en nadelen. Met insuline wordt meestal gestart als de diabetes, ondanks verbeteringen in leefstijl en ondanks het gebruik van tabletten, toch onvoldoende geregeld is. De dokter stelt dit vast aan de hand van een bloedafname. In het bloed wordt daarvoor het HbA1c bepaald. Deze test geeft een idee over het gemiddelde gehalte aan bloedglucose in het bloed tijdens de voorbije zes weken tot drie maanden. Is uw diabetes goed geregeld, dan is de waarde van HbA1c kleiner dan 7%. Stijgt die waarde tot 8% of meer, dan is meestal een volgende stap in het behandelingsplan nodig. Ongeveer éénderde van de mensen met diabetes type 2 moet vroeg of laat op insuline overschakelen. De keuze voor een bepaald type insuline en voor het injectieschema waarmee gestart wordt (meestal 1 of 2 x daags) hangt onder meer af van het tijdstip waarop uw bloedglucosewaarden het hoogst zijn: nuchter of juist later op de dag. U start met een lage dosis insuline, die geleidelijk wordt verhoogd tot uw bloedglucosewaarden weer onder controle zijn. Dit controleert u zelf via de zogenaamde “zelfcontrole”: met een druppel bloed en een bloedbloedglucosemeter bepaalt u het bloedglucosegehalte in het bloed. Als behandeling met insuline wordt overwogen, is dat hét moment om te starten met zelfcontrole - als u dat tenminste nog niet deed. Neemt u 1 of 2 x daags insuline, dan is regelmatig eten extra belangrijk om te lage bloedglucosewaarden te voorkomen. In het begin van een insulinebehandeling is de kans groot dat u enkele kilo’s bijkomt. Dit is eenvoudig te verklaren. Als de bloedglucose daalt, wordt geen bloedglucose meer uitgeplast en verliest u dus ook geen calorieën meer via de urine. Laat u door die enkele kilo’s meer dus niet uit het veld slaan: het is juist een teken dat uw bloedglucoseregulatie verbeterd is! Bij mensen met overgewicht wordt ook na instellen op insuline vaak doorgegaan met metformine, omwille van het gunstige effect op de insulinewerking, op het hart en op de bloedvaten.
Insuline gegeven Insuline kan niet in de vorm van tabletten worden gegeven: het is immers een eiwit dat door vertering in de maag onwerkzaam wordt gemaakt. Insuline kan vandaag alleen maar met een injectie worden toegediend. Men spuit meestal in het onderhuidse vet. Deze onderhuidse injectie van insuline kan met een fijn injectienaaldje worden toegebracht. Meestal wordt tegenwoordig gebruik gemaakt van een insulinepen ter grootte van een vulpen. Het toedienen van insuline wordt daardoor nog een stuk eenvoudiger. Dergelijke insulinepennen worden gevuld met een kant-en-klaar patroon insuline. Een wegwerppen is al gevuld met insuline bij aanschaf en wordt na gebruik vernietigd.
Veel mensen zien op tegen het spuiten, maar na korte tijd blijkt dat meestal erg mee te vallen en wordt het een simpele routine. Met de ragfijne naaldjes van tegenwoordig voelen de meeste mensen er vrijwel niets van. Spuiten leert u meestal van een gespecialiseerde verpleegkundige of educator. Samen kiest u de pen die het beste bij u past. Zij vertelt u ook waar u het beste kunt spuiten, en hoe u kunt voorkomen dat de injecties pijn doen of dat huidverdikkingen ontstaan. Zij zal de lengte van het naaldje kiezen die past bij de dikte van uw huid, zodat de insuline onder de huid en niet in de huid of in een onderliggende spier terechtkomt. Insuline kan ook worden toegediend via een geautomatiseerd pompje. Met zo’n pomp komt via een onderhuids naaldje continu kortwerkende insuline in het lichaam. Dit wordt vooral toegepast bij jonge mensen met type 1 diabetes die een erg streng insulineschema moeten volgen. Maar ook in erg specifieke gevallen, zoals bij zwangerschap of bij een zeer onstabiele diabetes, wordt gekozen voor een insulinepomp. Deze werkwijze laat een zeer scherpe bloedglucoseregulatie toe. De pomp kan immers worden geprogrammeerd, met bv. een hogere dosis rond maaltijden. Of er kan bij hoge bloedsuikerwaarden een extra dosis worden gegeven. Het zou natuurlijk mooi zijn als dat insulinespuiten voorbij was. Onderzoek naar andere vormen van insulinetoediening is al ver gevorderd. Momenteel wordt vooral geëxperimenteerd met insuline via inhalatie langs de mond en dus via de longen. Het zal echter nog wel een tijdje duren vooraleer alternatieve toedieningwijzen voor het merendeel van de diabetespatiënten bruikbaar worden.
Hoe insuline spuiten? Insuline spuiten gaat als volgt: U zwenkt de pen enkele malen (tot 20 keer voor voorgemengde insuline) heen en weer om de inhoud te mengen •
U doet een nieuw naaldje op de pen
•
U stelt het aantal eenheden in
•
U purgeert de naald door 2 eenheden in de lucht te spuiten
•
U steekt de naald snel en recht in uw huid, terwijl u de spuitplek met uw andere hand fixeert
•
U drukt de spuitknop in tot die blokkeert
•
U wacht even vóór u de spuit terugtrekt, om teruglekken te voorkomen
•
U controleert of de pen weer op 0 staat, het teken dat de volle dosis is toegediend.
Er zijn veel soorten insuline, die vooral verschillen in werkingsduur. Er zijn dan ook meerdere injectieschema’s. De arts zal, samen met u, een individueel injectieschema opstellen. Dit schema kan dan in de loop der jaren worden aangepast telkens wanneer nodig.
Hoe insuline bewaren? Uw pen bewaart u op kamertemperatuur, uw reserve-insuline bewaart u in het groentebakje van de koelkast.
Streefwaarden
Wat zijn streefwaarden? Algemene streefwaarden zijn dié uitkomsten, waarvan in onderzoek bij grote aantallen mensen met diabetes is bewezen dat ze de kans op complicaties uitstellen, beperken of voorkómen. Uw persoonlijke streefwaarden zijn dié uitkomsten van allerlei bepalingen en metingen (zoals HbA1c of gewicht), waar u en uw arts naar streven voor een zo goed mogelijk resultaat van de diabeteszorg in uw situatie. Persoonlijke streefwaarden zijn vaak gelijk aan de algemene streefwaarden, maar soms ook niet. We geven twee voorbeelden. •
Stel, u bent een 50-jarige man die metformine en 2 x daags insuline gebruikt. De algemene streefwaarde voor het HbA1c is lager dan 7%. Bij zo’n goede instelling is er wel een kans op hypo’s. Maar u bent buschauffeur, en wilt dus geen hypo tijdens uw werk. Dan kunt u met uw arts afspreken dat uw streefwaarde voor het HbA1c niet 7 maar bijvoorbeeld 7.5% is.
•
Of: u bent een vrouw van 70 jaar met een gewicht van 83 kilo en een lengte van 1.70 meter, dus een BMI van 29 kg/m². Voor de algemene streefwaarde van een goede BMI (onder 25 kg/m²) zou uw gewicht 72 kg moeten zijn. Maar misschien is 11 kg afvallen voor u op dit moment misschien onmogelijk. Daarom kan u afspreken met uw arts en de diëtist dat u probeert 5 tot 10% van uw gewicht kwijt te raken. U kiest voor 7 kg afvallen in de volgende 7 maanden. Uw streefwaarde voor de BMI voor de komende periode wordt dan 26.5 kg/m².
Uw arts zal vaak trachten om de algemene streefwaarden te behalen, tenzij er een goede reden is om samen een andere streefwaarde af te spreken. U kunt uw eigen streefwaarden vastleggen in de Diabetespas. Het zijn de waarden die u ook werkelijk wilt bereiken, stap-voor-stap via de ‘haalbare doelen’, waarover we het al hebben gehad in het hoofdstuk over leefstijl. De Diabetespas is een handig boekje waarin ook alle uitslagen van uw controles kunnen worden genoteerd. De diabetespas kan worden aangevraagd via uw ziekenfonds op voorschrift van de huisarts.
Overzicht van de controles Is de bloedglucose goed geregeld? Hoe bloeddruk en gewicht worden gemeten, weet u. Maar hoe meet men de bloedglucose- of diabetesregulatie? In de eerste plaats door een bepaling van het bloedglucosegehalte (uitgedrukt in mg/dL). Uw arts zal regelmatig een bloedafname uitvoeren. In dit bloed kan de suikerwaarde worden bepaald. Sommige mensen met diabetes beschikken ook over een bloedglucosemeter en kunnen zelf via een vingerprik de bloedglucosewaarde uit het bloed bepalen. Bloedglucosewaarden zijn echter momentopnamen. Via het bloed uit een ader kan ook het zogenaamde HbA1c (of geglycolyseerde hemoglobine - glyHb) worden bepaald. Het HbA1c blijkt een goed beeld te geven van de gemiddelde bloedglucosewaarden in het bloed in de voorgaande 6 tot 8 weken. Het HbA1c is een maat voor de kwaliteit van de diabetesregeling. Zo noemen we de diabetes “goed geregeld” als de bloedglucose om en bij de normale waarde (lager dan 126 mg/dL ) schommelt met een HbA1c onder de 7%. Dat is dan ook de algemene streefwaarde. Af en toe een hoge of lage bloedbloedglucose is daarbij vaak niet te vermijden. Bij een HbA1c tussen 7 en 8% is de diabetes “matig geregeld” en moet worden bekeken waar verbeteringen mogelijk zijn. Soms wordt bewust gekozen voor een HbA1c rond 8%, bv. op hoge leeftijd, of als een bijkomende ziekte de levensverwachting méér bepaalt dan de diabetes. In de praktijk zal uw zorgverlener samen met u bepalen wat voor u een goede persoonlijke streefwaarde is. De diabetes is “slecht geregeld” als de bloedglucosewaarden voortdurend aan de hoge kant zijn, met een HbA1c boven 8%. Dat is een dringende reden om iets aan de behandeling te wijzigen. Iemand die vaak te lage bloedglucosewaarden of “hypo’s” heeft, vertoont soms een goede HbA1c. Dan is de diabetes natuurlijk ook niet goed geregeld, en moet er zeker wat worden verbeterd. Het HbA1c-gehalte wordt ook gebruikt om groepen patiënten met elkaar te kunnen vergelijken. Zo blijkt een groep patiënten met een hoog HbA1c veel meer complicaties te ontwikkelen dan mensen met een lager HbA1c.
Inhoud van de controles Inhoud van de 3-maandelijkse controle Bij de driemaandelijkse controles gaat het vooral om het dagelijkse ‘zelfmanagement’ van uw diabetes, de vragen die u hebt, en de problemen waar u tegenaan liep. Samen met arts of educator overloopt u uw persoonlijke doelstellingen. Waar deze werden bereikt kan worden gesproken over een succes, waar deze niet werden bereikt kan worden nagedacht hoe dit komt. Welke moeilijkheden ondervond u? Waren de persoonlijke doelstellingen te streng? Was u ziek tijdens de voorbije periode of maakte u zich net heel wat zorgen? Dit kunnen allemaal redenen zijn waarom uw doelstellingen niet werden bereikt. Tijdig bijsturen kan nodig zijn, zelfs al voelt u niet onmiddellijk een verschil.
Naast een gesprek over uw “zelfmanagement” worden er tijdens de driemaandelijkse controles slechts enkele beperkte onderzoeken uitgevoerd: gewicht, BMI en buikomtrek worden gemeten alsook de bloeddruk. Met een bloedafname worden de nuchtere bloedglucose en het HbA1c bepaald. Inhoud van de jaarcontrole Bij de jaarlijkse controles wordt uitgebreider onderzoek gedaan, vooral gericht op het opsporen van risicofactoren en complicaties. Maar wacht bij klachten niet tot de jaarcontrole! Ga dan reeds vroeger naar uw arts en bespreek wat er mis gaat. Een jaarcontrole bestaat uit een aantal onderdelen: •
Net zoals bij de driemaandelijkse onderzoeken start de jaarcontrole met allerlei vragen. Vragen over uw zelfmanagement (inclusief leefstijl), en vragen naar klachten die kunnen wijzen op complicaties. Ook uw kennis en inzicht over uw diabetes komen aan bod.
•
Bij het lichamelijk onderzoek worden niet alleen gewicht, bloeddruk en buikomvang gemeten, maar ook de toestand van uw voeten, bloedvaten en zenuwen onderzocht. Bij mensen die insuline gebruiken, wordt ook gekeken naar de injectieplaatsen.
•
Bespreking van uw zelfcontrole-gegevens (als u zelfcontrole doet). Het gaat dan om zaken zoals: “Waarom zat u toen hoog?” Of “Hoe kwam u aan die hypo op maandag, en wat hebt u eraan gedaan?”
•
Bloed- en urineonderzoek via het laboratorium omvat naast de nuchtere bepaling van bloedglucose en HbA1c nu ook een bepaling van de vetten, de nierfunctie en de eiwituitscheiding in de urine. Soms is bijkomend laboratoriumonderzoek nodig.
•
Oogcontrole: een onderzoek van de ogen één keer per jaar door de oogarts wordt sterk aangeraden, zelfs al hebt u zelf nog geen last van oogproblemen. Vraag steeds dat het verslag van deze oogcontrole naar uw huisarts wordt gestuurd.
Tenslotte worden alle resultaten met u besproken. Er wordt gekeken of het behandelplan nog voldoet, of dat de doelen of de behandeling moeten worden bijgesteld. Het is handig als alle resultaten van de verschillende controles in uw diabetespas worden ingevuld: zo hebt u op elk moment een overzicht van uw gezondheidstoestand en van de evolutie van uw diabetes.
