Aan de uitvoeringsorganen Ziekenfondswet en/of AWBZ
Circulaire nr.
Betreft uitvoering krachtens de
Datum
CVZ 04/42 CTZ 04/07
ZFW
28 juli 2004
Onderwerp
Getrouwheidsonderzoek hogekostenverevening 2003 Ingangsdatum
Vervangt circulaire(s)
----
----
Kenmerk
Afdeling/Behandelaar
Doorkiesnummer
VFIN/24057130
VFIN/mw. M.G.E. van Beek
(020) 797 85 08
Resumé: Deze circulaire bevat de aandachtspunten bij het onderzoek dat de accountant in opdracht van het ziekenfonds uitvoert naar de getrouwheid van de opgave hogekostenverevening (HKV) over het jaar 2003. De afsluitdatum voor de HKVopgave 2003 is 1 september 2004. Het onderzoek over deze opgave resulteert in een separate accountantsverklaring over de getrouwheid van de benoemde verantwoordings-informatie. Een wijziging in de aanlevering van de HKV-opgave ten opzichte van 2002 betreft het vervallen van de voorlopige HKV-opgave (§ 1.). Een wijziging in de inrichting van de HKV-opgave ten opzichte van 2002, die in deze circulaire met name genoemd wordt, houdt verband met de opname van DBC declaraties in de HKV-opgave (§ 2b.). Het Dienstencentrum van het CVZ en het CTZ moet de HKV-opgave, de accountantsverklaring en een bestuursverklaring uiterlijk 15 oktober 2004 hebben ontvangen.
1. Inleiding In de circulaire CVZ 03/60-CTZ 03/14 van 19 december 2003 bent u geïnformeerd over de inrichting van de jaarstaat over 2003 en over de HKVopgave over 2003. In deze circulaire bent u eveneens ingelicht over de uiterlijke aanleverdatum voor de HKV-opgave. In verband met de versnelling in de afrekencyclus is het vanaf 2003 niet meer nodig dat u een voorlopige HKVopgave op 15 mei aanlevert. U dient de gecontroleerde en gewaarmerkte (definitieve) HKV-opgave over 2003, voorzien van een accountantsverklaring over de getrouwheid van de opgave en een bestuursverklaring, uiterlijk 15 oktober 2004 aan te leveren. Deze opgave betrekt het CVZ bij de tweede voorlopige afrekening ZFW 2003. Deze circulaire bevat de aandachtspunten voor het uit te voeren onderzoek naar de getrouwheid van de HKV-opgave over het jaar 2003. Paragraaf 2 gaat in op het doel en de inhoud van het getrouwheidsonderzoek. Paragraaf 3 beschrijft de werkwijze en de verantwoordelijkheidsverdeling tussen ziekenfonds, externe accountant, CVZ en CTZ. In paragraaf 4 is de voorbeeldtekst van een goedkeurende verklaring opgenomen en in paragraaf 5 de voorbeeldtekst van de bestuursverklaring.
2. Doel en inhoud getrouwheidsonderzoek
2.a. Doel van het onderzoek Een onderzoek naar de getrouwheid van de HKV-opgave is van belang omdat de opgave invloed heeft op de bepaling van de vereveningsvergoeding per ziekenfonds. Het onderzoek door de externe accountant richt zich op de getrouwheid van de HKVopgave. De accountant sluit zijn onderzoek af met een accountantsverklaring (zie punt 4.).
2.b. Objecten van onderzoek De accountant onderzoekt in zijn beoordeling van de HKV-opgave met name of het ziekenfonds de juiste kosten en verzekerden heeft geselecteerd en opgegeven. Op hoofdlijnen betreft het de volgende onderzoeksaspecten. VERZEKERDEN 1. De registratie van de kosten dient op verzekerdenniveau plaats te vinden. De kosten per verzekerde moeten de HKV-drempel van € 7.500 overschrijden. Verzekerden van wie de kosten rechtstreeks met de Algemene Kas worden verrekend, tellen niet mee. Ook de kosten van verzekerden die over een bepaalde periode rechtstreeks met de Algemene Kas worden verrekend, kunnen niet in de pool worden ingebracht. 2a.Verzekerden die gedurende twee niet aaneengesloten periodes in het jaar bij één ziekenfonds staan ingeschreven, dienen één keer mee te tellen in de pool. 2b.Verzekerden die gedurende het jaar bij twee verschillende ziekenfondsen staan ingeschreven, kunnen theoretisch twee keer meetellen als de grens tweemaal wordt overschreden. KOSTEN 1. Alleen de kosten van verstrekkingen van verzekerden die van belang zijn voor de budgettering kunnen in de pool worden ingebracht. Het ziekenfonds heeft voor de HKV-verzekerden de kosten die ten laste van de HKV-pool mogen worden gebracht, juist geselecteerd en heeft een specificatie van de kosten opgegeven per verzekerde. Een juiste selectie is uiteraard alleen mogelijk bij kosten die op verzekerdenniveau zijn geregistreerd. De toerekening van kosten die niet op verzekerdenniveau bekend zijn (macroboekingen) is derhalve niet toegestaan. 2. Het ziekenfonds heeft bij de selectie van de kosten strikt de afsluitdatum van 1 september 2004 gehanteerd. Dit houdt in dat alleen de vóór 1 september ontvangen en verwerkte declaraties voor in het verslagjaar 2003 verleende hulp aan verzekerden die voldoen aan de HKV-criteria, in de opgave mogen worden betrokken. Voor declaraties van DBC's geldt dat alle kosten van DBC's waarvan de begindatum in 2003 valt, worden aangemerkt als in 2003 verleende hulp, ook als de einddatum van de DBC in 2004 valt. Onder ontvangen en verwerkte declaraties verstaat het CVZ de werkelijke declaraties voor in 2003 verleende hulp die het ziekenfonds heeft ontvangen, heeft gecontroleerd op juistheid en op verzekerdenniveau in de verstrekkingendatabase heeft opgenomen. De declaratie hoeft nog niet te zijn uitbetaald. 3. Eventuele correcties op het financieel verslag over 2003 die van invloed zijn op de HKV-opgave hoeft het ziekenfonds niet mee te nemen in de HKV-opgave. De financiële consequenties hiervan zullen in de definitieve afrekening over 2003 naar rato in de HKV verwerkt worden. Dit zal plaatsvinden volgens de verhouding van de HKV-inbreng per deelbudget tot de totale kosten per deelbudget, tenzij het CVZ tot het oordeel komt dat op grond van de rapportage van het CTZ een meer directe toedeling mogelijk is.
circulaire CVZ – 04/42
2
Voor de precieze uitwerking van de HKV criteria verwijzen we u naar de inrichtingsvoorschriften, die zijn opgenomen in hoofdstuk 5 van circulaire CVZ 03/60CTZ 03/14 van 19 december 2003.
2.c. Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid Het is de bedoeling dat de accountant bij zijn oordeelsvorming uitgaat van dezelfde betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidseisen die de accountant gebruikelijk stelt bij getrouwheidsonderzoek naar financiële verantwoordingen. Daarnaast informeert de accountant het ziekenfonds over alle tijdens het onderzoek geconstateerde feitelijke onjuistheden. Het ziekenfonds corrigeert de geconstateerde onjuistheden in de HKVopgave en stelt bij de gecontroleerde en gewaarmerkte definitieve HKV-opgave een bestuurlijke verklaring op dat hij alle door de accountant gerapporteerde feitelijke onjuistheden in de opgave heeft gecorrigeerd. De reden hiervan is dat onjuistheden directe consequenties hebben voor zowel de afrekening met het betreffende ziekenfonds als die met alle andere ziekenfondsen. De voorbeeldtekst van de bestuursverklaring is opgenomen in paragraaf 5.
3. Werkwijze De werkwijze bij het getrouwheidsonderzoek ziet er als volgt uit. 1. Het ziekenfonds is verantwoordelijk voor het opstellen van de HKV-opgave en geeft de externe accountant opdracht tot het uitvoeren van een getrouwheidsonderzoek over die informatie. 2. In de opdracht aan de externe accountant betrekt het ziekenfonds in ieder geval de in deze circulaire en de in de circulaire over de inrichting van de jaarstaten 2003 door het CVZ en het CTZ benoemde aandachtspunten. 3. De externe accountant rapporteert aan het ziekenfonds naar aanleiding van zijn bevindingen en informeert het ziekenfonds daarbij over alle tijdens het onderzoek geconstateerde feitelijke onjuistheden. Het ziekenfonds brengt de correcties aan in de gecontroleerde en gewaarmerkte versie van de HKV-opgave over het betreffende jaar. Het ziekenfonds stelt een verklaring op dat hij alle door de accountant gerapporteerde feitelijke onjuistheden in de HKV-opgave heeft verwerkt. 4. Het ziekenfonds stuurt de HKV-opgave, die de externe accountant gecontroleerd en gewaarmerkt heeft, inclusief correcties, en de bestuurlijke verklaring, alsmede de accountantsverklaring vóór 15 oktober 2004 toe aan het CVZ en het CTZ. Inzendingen die te laat zijn, betrekt het CVZ niet bij de tweede voorlopige afrekening over het betreffende jaar, tenzij het ziekenfonds uiterlijk één maand voor de van toepassing zijnde aanleverdatum een schriftelijk verzoek om uitstel heeft ingediend bij het CVZ. Alleen als er zwaarwegende argumenten zijn aangevoerd, zal het CVZ het verzoek honoreren. Het niet (tijdig) insturen van de HKV-opgave kan ertoe leiden dat het CVZ de HKVopgave van een ziekenfonds niet betrekt bij de tweede voorlopige, hetzij de definitieve afrekening. In dat geval betaalt het betreffende ziekenfonds wel mee aan de HKV-pool, maar heeft het geen HKV-inbreng. 5. Het CTZ reviewt de werkzaamheden van de externe accountant van de ziekenfondsen zodat het CTZ in staat is om een uitspraak te doen over de getrouwheid van de HKV-opgave per jaar. Voor de verdere procedure rond de review verwijst het CTZ naar het protocol rechtmatigheidsonderzoek ZFW 2003.
4. Accountantsverklaring hogekostenverevening De accountant geeft een accountantsverklaring af bij de HKV-opgave. Hierna vindt u de voorbeeldtekst van de goedkeurende verklaring. Daarbij hebben wij zoveel mogelijk gekozen voor standaardformuleringen.
circulaire CVZ – 04/42
3
De tekst voor een goedkeurende accountantsverklaring bij de HKV-opgave 2003 luidt als volgt: "Goedkeurende accountantsverklaring ingevolge de circulaire getrouwheidsonderzoek hoge kosten verevening 2003 Afgegeven ten behoeve van (naam ziekenfonds) Opdracht Ingevolge uw opdracht en in het kader van de controle, bedoeld in de circulaire getrouwheidsonderzoek hogekostenverevening 2003 (CVZ 04/42 en CTZ 04/07 van 28 juli 2004) hebben wij de bijgevoegde door ons gewaarmerkte HKV-opgave 2003 van (naam ziekenfonds) te (vestigingsplaats ziekenfonds) gecontroleerd. De HKV-opgave 2003 is opgesteld onder verantwoordelijkheid van de directie van het uitvoeringsorgaan. Het is onze verantwoordelijkheid een accountantsverklaring inzake deze opgave te verstrekken. Bij onze controle zijn wij nagegaan of de HKV-opgave 2003 getrouw is. Werkzaamheden Onze controle is verricht overeenkomstig de bepalingen in de circulaire getrouwheidsonderzoek hogekostenverevening 2003, de inrichtingsvoorschriften in de circulaire CVZ 03/60-CTZ 03/14 en de in Nederland algemeen aanvaarde richtlijnen voor controleopdrachten. Volgens deze richtlijnen dient onze controle zodanig te worden gepland en uitgevoerd, dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de eerdergenoemde HKV-opgave 2003 geen onjuistheden van materieel belang bevatten. Een controle omvat onder meer een onderzoek door middel van deelwaarnemingen van informatie ter onderbouwing van de bedragen en aantallen in genoemd document. Tevens omvat een controle een beoordeling van de grondslagen voor financiële verslaggeving die bij het opmaken van genoemd document zijn toegepast alsmede een evaluatie van het algehele beeld van de HKV-opgave 2003. Wij zijn van mening dat onze controle een deugdelijke grondslag vormt voor ons oordeel. Oordeel Wij zijn van oordeel dat de HKV-opgave 2003 getrouw is. (Plaats), (datum) (Ondertekening)"
5. Bestuursverklaring Het ziekenfonds geeft een bestuursverklaring af bij de HKV-opgave 2003. Daarin verklaart het ziekenfonds of er door de accountant feitelijke onjuistheden zijn gerapporteerd en zo ja, dat het ziekenfonds alle onjuistheden in de door de accountant gecontroleerde en gewaarmerkte definitieve opgave over het betreffende jaar heeft gecorrigeerd. Hierna vindt u de voorbeeldtekst van de bestuursverklaring. Tekst bestuursverklaring bij de HKV-opgave 2003: “De HKV-opgave 2003 is ten behoeve van de vereiste getrouwheidscontrole voorgelegd aan de externe accountant. De accountant heeft naar aanleiding van deze controle zijn bevindingen gerapporteerd en informatie verstrekt over alle tijdens het onderzoek geconstateerde feitelijke onjuistheden. circulaire CVZ – 04/42
4
Keuze maken tussen 1. en 2: 1. Er zijn geen onjuistheden gerapporteerd. 2. Er zijn wel onjuistheden gerapporteerd. Alle feitelijke onjuistheden zijn in de door de accountant gecontroleerde en gewaarmerkte HKV-opgave 2003 gecorrigeerd. (Plaats), (datum) (Ondertekening)"
6. Aanlevering gecontroleerde HKV-opgave De door de accountant gecontroleerde en gewaarmerkte definitieve HKV-opgave over het jaar 2003, voorzien van een accountantsverklaring en een bestuursverklaring, moet het CVZ en het CTZ uiterlijk 15 oktober 2004 hebben ontvangen. Het gemeenschappelijk adres voor het CVZ en het CTZ is: Dienstencentrum CVZ en CTZ Afdeling KIO Postbus 326 1110 AH DIEMEN Daarnaast verzoeken wij u om de gecontroleerde opgave elektronisch toe te sturen aan
[email protected]. U wordt verzocht hiervoor het Excelformulier te gebruiken dat het KIO in juli 2004 per e-mail aan uw ziekenfonds zal toesturen. Tevens verzoeken wij u om bij de opgave gebruik te maken van het in het Excelformulier opgenomen controleoverzicht.
College voor zorgverzekeringen K.A.J. van Laarhoven RA Plv. Algemeen Directeur
circulaire CVZ – 04/42
College toezicht zorgverzekeringen dr. M.E. Homan Algemeen Directeur b/a B. Degenhart RA Directie Adviseur
5
