Begeleidend docent: Drs. Arjan Vreeken

BUSINESS MODELLING AND DESIGN

Eindopdracht Tim van Bremen & Jan-Martin Sijs Begeleidend docent: Drs. Arjan Vreeken


Het Business Model Deel 1 Eindopdracht

Verantwoording EDG We hebben gekozen voor de volgende objecten om de case weer te geven: - Patiënt: De patiënt waar het uiteindelijk natuurlijk allemaal om te doen is. Het object Patiënt is niet existence dependent gemaakt van een ander object. Dit leek ons het meest logisch. Wanneer het object Dossier bijvoorbeeld boven Patiënt zou staan zou dat betekenen dat de patiënt ophoudt te bestaan wanneer het object Dossier eindigt in zijn bestaan. Wanneer Patiënt echter ophoudt met bestaan, zal ook het Dossier wegvallen alsmede de Verzekeringspolis waaraan de patiënt gekoppeld was. Let wel: het overlijden van de patiënt beëindigt het object niet, dit wordt nader uitgelegd in de OET. - Staf: In de case wordt gesproken over een staf die moet worden ingepland bij elke medische handeling. Onder staf verstaan wij alle leden van de staf van het medisch centrum, dus ook de artsen. Vandaar de existence dependence relatie tussen Dokter en Staf. De staf bestaat dan ook uit 0 of meerdere doktoren, want op een moment in de tijd kan de staf geen enkele dokter bevatten. - Behandelingstype: Het type behandeling wat kan worden voorgeschreven door een dokter aan een patiënt, zoals vastgesteld door de National Health Service. Voor elk behandelingstype zijn er een aantal medische handelingen die zijn toegestaan (ToegestaneHandeling). Het behandelingstype kan bestaan als er geen behandelingen zijn die dat type hebben, maar een behandeling kan niet bestaan als het geen type toegekend heeft gekregen. Meerdere behandelingen kunnen geassocieerd zijn met één en hetzelfde behandelingstype. - Verzekeringsmaatschappij: De verzekeringsmaatschappij waar de patiënt een verzekeringspolis kan hebben. Dit verzekeringsbedrijf zal een deel van de factuur van de medische handelingen betalen. Het bedrijf kan meerdere rekeningen (verzekeringsmaatschappijrekeningen) tegelijk hebben lopen of niet één. Ook kan de verzekeringsmaatschappij nul of meerder polissen hebben lopen. - Dokter: De dokter die wordt verbonden aan een behandeling. De dokter maakt in ons model deel uit van de staf van het medisch centrum. Hij is dan ook in bestaan afhankelijk van staf. Hij wordt met het object DokterToewijzing verbonden aan een behandeling. Een dokter kan op een moment in de tijd geassocieerd zijn met nul of meerdere behandelingen. - Behandeling: De behandeling van een patiënt. De behandeling bestaat uit nul of meerdere Medische Handelingen. De dokter schrijft de behandeling voor. Elke behandeling heeft één verantwoordelijke Dokter welke via ToewijzingDokter toegewezen wordt. De behandeling is in bestaan afhankelijk van het Behandelingstype (elke behandeling heeft een type). - Dossier: Het medisch dossier van de patiënt. Hierin staat alle informatie over de patiënt, zoals historische data, huidige behandelingen, persoonlijke data en de informatie over de huisarts. Het dossier is in bestaan afhankelijk van de patiënt. De patiënt kan in ons model nul of één medisch dossier hebben. Hij kan er bijvoorbeeld geen hebben door een onvoorziene reden, maar moet dan toch een behandeling kunnen krijgen in het medisch centrum.

- Verzekeringspolis: De daadwerkelijke polis die de patiënt bij zijn verzekeraar afsluit. Een contractobject tussen de verzekeringsmaatschappij en de patiënt. Een patiënt kan op een bepaald moment in de tijd gekoppeld zijn aan nul of meerdere verzekeringspolissen. De verzekeringsmaatschappij is geassocieerd met nul of meerdere verschillende verzekeringspolissen, want het kan zijn dat een verzekeringsbedrijf meerdere polissen aanbiedt. - ToewijzingDokter: De koppeling tussen de dokter en de behandeling van de patiënt. Het kan zijn dat een dokter op een bepaald punt in de tijd niet gekoppeld is aan een behandeling, maar hij kan wel gekoppeld zijn aan meerdere behandelingen tegelijk. - BehandelingRegistratie: Het opnemen van de details over de Behandeling van een patiënt in het dossier. De huidige en wellicht ook de eerdere behandelingen van de patiënt zijn nuttig op te nemen in het dossier. - Toegestane Handeling: Per treatment zijn er maar een paar medische handelingen die toegestaan zijn. Deze zijn afhankelijk van het type behandeling (BehandelingType). Er kunnen meerdere medische handelingen mogelijk zijn per type behandeling. - Toegestane Handeling Check: Het contractobject tussen de Behandeling en Toegestane Handeling om te kijken of de Medische Handeling is toegestaan voor de voorgeschreven Behandeling. In bestaan afhankelijk van Toegestane Handeling en Behandeling. - Social Security Code: De National Health Service maakt elk jaar een lijst met typen van medische behandelingen. De Social Security Code. - Patient Categorie: De categorie waarin de patiënt valt. Dit wordt net als de Social Security Code bepaald door de NHS. Deze categorie is belangrijk om te bepalen hoeveel de verzekeringsmaatschappij moet betalen per medische handeling. - Medische handeling: De daadwerkelijke medische handeling die op de patiënt wordt uitgevoerd. In bestaan afhankelijk van de Allowed Act Check, immers als het geen handeling is die niet mag voor een bepaalde behandeling, mag het niet worden uitgevoerd. Dit moet het informatiesysteem dan ook forceren. - Teruggavebedrag: Het bedrag per behandeling wat door de verzekering moet worden vergoed. Het teruggavebedrag is zoals in de opdracht vermeld staat afhankelijk van de medische handeling en de categorie van de patiënt. Er hangt altijd een Teruggavebedrag aan een PatientCategorie. - StafPlanning: De planning van de staf die verantwoordelijk is voor de medische handelingen. De planning is in zijn bestaan afhankelijk van Staf en Behandeling. - Factuur: De factuur die door het medisch centrum wordt beraamd. Afhankelijk van Teruggavebedrag en MedischeHandeling worden de kosten voor de Patient en de Verzekeringsmaatschappij berekend.

- Patientrekening: Hetgeen de Patient moet betalen. De Patientrekening is afhankelijk van Invoice. - Verzekeringsmaatschappijrekening: Hetgeen het verzekeringsbedrijf moet betalen. De Verzekeringsmaatschappijrekening is afhankelijk van Invoice.

EDG

FSM In onderstaand deel van de opdracht zijn de meest kenmerkende Finite State Machines weergegeven. De volledige FSM is te vinden in de online bijlage. Ten eerste is er de FSM van het object PatientRekening (figuur 1) en die van Verzekeringsmaatschappijrekening (figuur 2).

Figuur 1. FSM PatientRekening

Figuur 2. FSM VerzekeringsmaatschappijRekening We hebben deze Machines niet default gemaakt, omdat er een bepaalde volgorde in de events vereist is: een rekening moet eerst verstuurd worden voordat er een betaling kan worden ontvangen of een herinnering verstuurd mag worden. Er moet eerst een herinnering gestuurd zijn voordat een incassobureau ingeschakeld mag worden. Na het versturen van de herinnering kan de betaling uiteraard ontvangen worden zodat het incassobureau niet ingeschakeld hoeft te worden.

In figuur 3 is het FSM van het object Behandeling afgebeeld.

Figuur 3. FSM Behandeling De Behandeling is naar onze mening de core business van het medisch centrum. Door deze visie zijn er veel events op van toepassing en dit brengt de nodige complexiteit met zich mee. Na het creëren van het object door het event start_behandeling zal een dokter toegewezen moeten worden. Deze zal de patiënt voor het starten van een medische handeling moeten consulteren, om vast te stellen wat er aan de hand is en wat er moet gebeuren. Dit consult kan echter alleen plaatsvinden wanneer de patiënt op komt dagen. Wanneer dit het geval is volgt een loop met behandeling-gerelateerde events; wanneer dit niet het geval is moet er nog steeds betaald worden voor het voorbereidende werk, dit is ook mogelijk door de loop die later plaatsvindt: de loop waarnaar het event patient_komt_niet_opdagen direct naar verwijst. In deze loop bevinden zich alle events betreffende de factuur en bijbehorende opgesplitste rekeningen. Wanneer een medische handeling werkelijk gestart is omdat de patiënt wel op kwam dagen, kan de loop na afloop gestopt worden via het event beeindig_medische_handeling, welke tot de eerdergenoemde factuur-en rekeninggerelateerde loop leidt.


De Context Deel 2 Eindopdracht

Inhoud 1. Real-life situaties ....................................................................................................................................... 2 2. Mintzberg .................................................................................................................................................. 3 a) Configuratietheorie ............................................................................................................................... 3 b) Essentie ................................................................................................................................................. 3 c) Problemen ............................................................................................................................................. 4 d) Coördinatiemechanismen ..................................................................................................................... 4 Onderlinge afstemming ......................................................................................................................... 4 Rechtstreeks toezicht ............................................................................................................................ 5 Standaardisatie van werkzaamheden.................................................................................................... 5 Standaardisatie van resultaten .............................................................................................................. 5 Standaardisatie van Bekwaamheden .................................................................................................... 5 Standaardisatie van normen.................................................................................................................. 6 3. Gezondheidszorg als context .................................................................................................................... 6 a) Gezonde bedrijfsvoering ....................................................................................................................... 6 b) De onverzekerden ................................................................................................................................. 6 c) Miscommunicatie .................................................................................................................................. 7 d) Inrichting systeem ................................................................................................................................. 7

1

1. Real-life situaties Om het model als het ware te testen en om te kijken waar er problemen liggen, is het handig om met real-life situaties te komen waar het businessmodel het lastig mee kan krijgen door zijn beperkingen en regels. De eerste situatie is als volgt: Een patient wordt behandeld voor een ziekte, maar blijkt na de operatie toch te overlijden. Hoe wordt nu de betaling geregeld? In ons model wordt aangenomen dat de patient zijn deel van de rekening zal betalen nadat er een factuur is opgesteld en er een behandeling is uitgevoerd. Wanneer echter de patient overlijdt, impliceert dat in ons model, door de dependencies, dat de rekening ook verdwijnt. Dit is natuurlijk niet wenselijk, omdat het medisch centrum de kosten voor de behandeling toch ergens vandaan zullen moeten halen. De staf moet immers ook betaald worden. We hebben deze situatie opgelost door een event (patient_gaat_dood) toe te voegen in de OET die niet het object Patient eindigt, maar het aanpast. Op deze wijze zal er geen rekening verloren gaan wanneer er een patient overlijdt. Dan rest nog de vraag wie er de kosten voor het medisch centrum zullen vergoeden. Wij denken dat de patientrekening zal worden verstuurd naar de mogelijke ouders of erfgenaam van de patient. De verzekeringsmaatschappij zal dan de rest van de rekening vergoeden. Ook is het belangrijk niet te vergeten dat er wellicht polissen zouden kunnen bestaan die alles vergoeden wanneer de patient overleidt. In dat geval zullen de erfgenamen ook geen schulden van de medische behandeling(en) erven. De tweede situatie heeft te maken met de politiek en zijn invloed op het informatiesysteem. Wat gebeurt er bijvoorbeeld, wanneer de wetgeving zo wordt aangepast dat elke patient een polis moet afsluiten bij een verzekeringsmaatschappij die 100% dekking geeft op alle behandelingen? In dit geval zal dus eigenlijk het object PatientRekening compleet overbodig zijn, doordat de gehele betaling eigenlijk via de verzekeringsmaatschappij geregeld zal worden. De patient zal dan een hogere premie betalen maar zal niet meer op hoeven te draaien voor eventuele kosten van een behandeling of medsiche handeling. Er zullen dan ook events overbodig worden, zoals bereken_patientrekening en verstuur_patientrekening. Er zal geen kostenberekening meer hoeven worden gedaan om de kosten voor de verzekeraar uit te rekenen en dus zal ook dat event (bereken_verzekeringsmaatschappijrekening) vervallen. Er zal een ander create event voor het object Verzekeringsmaatschappijrekening moeten worden aangemaakt, zoals maak_Verzekeringsmaatschappijrekening. Verder zal het Teruggavebedrag geen invloed meer hebben op de Factuur, omdat alles toch zal worden gedekt door de verzekering. De PatientCategorie zal, denken wij, nog wel degelijk invloed blijven hebben op het informatiesysteem en op het uiteindelijk te betalen bedrag door de patient. Dit keer niet direct op het teruggavebedrag, maar wel op de premie die de patient zal moeten betalen.

2

2. Mintzberg a) Configuratietheorie De professionele organisatie als configuratie is volgens on het beste toepasbaar voor het medisch centrum als beschreven in de case. Mintzberg beschrijft deze configuratie aan de hand van onder andere de structuur van de organisatie, de context, de strategie en de voordelen, problemen en gevaren. De organisatie is typisch bureaucratisch en toch gedecentraliseerd, waarbij de opleiding betapelnd is voor de standaardisatie van bekwaamheden. In het medisch centrum zoals beschreven, komen er vele professionals, zoals doktoren, voor. Dit zijn allen professionals die een opleiding gevolgd hebben en nu zelfstandig werken in hun vakgebieden binnen de organisatie. Hierbij kunnen we bijvoorbeeld denken aan een plastisch chirurg en een radioloog; het zijn beide werknemers binnen de organisatie, maar ook beide professionals die werken binnen hun eigen vakgebied en gebonden zijn aan die regels. Verder is het zo dat een medisch centrum of ziekenhuis al heel gauw behoort tot een professionele organisatie, juist door zijn vele professionals en kleine technostructuur. In deel b van de opdracht zal hier verder aandacht aan worden besteed.

b) Essentie De essentie van een professionele organisatie ligt, volgens Mintzberg, in zijn gebruik van professionals in complexe werkzaamheden waarbij nog steeds gestandaardiseerde producten of diensten worden geleverd. Het is een gedecentraliseerde bureaucratie. Anders dan bij sommige andere configuraties, is bij de professionele organisatie de uitvoerende kern (de professionals) een essentieel element. De ondersteunende staf is ook belangrijk, maar voert eigenlijk meer de taak uit van het ondersteunen van deze professionals bij het doen van hun taken. In de professionele organisatie komt dan ook vaak een grote ondersteunende staf voor zodat de professionals zo min mogelijk worden gehinderd om hun werk te doen door bijvoorbeeld administratieve klussen. Het voornaamste coordinatiemechanisme wat wordt toegepast binnen de professionele organisatie is standaardisatie van bekwaamheden. Dit houdt in dat de verschillende werkprocessen die binnen de organisatie worden uitgevoerd onderling moeten worden afgestemd. In het medisch centrum betekent dit dus dat verschillende specialisten goed van elkaars werkwijzen moeten weten (en kennis) om zo goed mogelijk te kunnen functioneren. De coördinatie binnen de bestuurlijke structuur is bij de professionele organisatie sterk gericht op de professional; deze heeft veel bestuurlijke macht en kan zelfs invloed hebben op de toewijzing van middelen en ondersteunende staf. Het is dan ook een democratische hiërarchie die heerst voor de professionals. De ondersteunende staf daarentegen heeft te maken met een meer top-down achtige hiërarchie wat sterk doet denken aan de machinebureaucratie.

3

In de professionele organisatie vindt men vaak zeer weinig technostructuur. Er zijn meestal niet veel ‘analytici’ in een professionele organisatie aanwezig, doordat er meestal erg weinig sprake is van standaardisatie van werkprocessen. De professionals willen dat liever zelf uitzoeken. Ook is het middenniveau klein. Er kunnen soms vele tientallen professionals onder een manager vallen. Dit is ook logisch doordat er veel autonomie is in de professionele organisatie. Ten slotte is de strategische top niet erg groot, maar evengoed wel belangrijk. De strategische top heeft niet veel directe invloed op de organisatie, maar wel indirecte. Er vinden voortdurend relatief kleine veranderingen plaats binnen de organisatie. Het is echter bijna onmogelijk om een strategische revolutie door te voeren door het versnipperde karakter van de organisatie en zijn activiteiten.

c) Problemen Mintzberg stelt dat in een professionele organisatie soms problemen kunnen ontstaan door de democratische en autonome vorm. De professionals hebben wellicht te veel autonomie en dat zou kunnen leiden tot minder coördinatie met hun collega’s, weinig betrokkenheid bij de organisatie en het alleen loyaal zijn aan hun vakgebied. Ook kunnen er problemen ontstaan met innovatie binnen de organisatie. Innovatie vereist eigenlijk inductief redeneren, maar professionals redeneren meestal deductief. Het inductief denken is ook divergent, wat betekent dat het belangrijker is om bestaande ideeën en routines los te laten dan bestaande te perfectioneren. Dit staat regelrecht tegenover het denkbeeld van de professionals die meestal juist alleen hun oude werkwijzen willen perfectioneren. In het medisch centrum zal dit niet anders zijn. Wij voorzien problemen wanneer er bijvoorbeeld een nieuwe vorm van data invoeren in het informatiesysteem wordt voorgesteld. De professionals willen het liefst blijven bij hun oude en vertrouwde hulpmiddelen en het invoeren van een nieuw systeem kan dan erg tot problemen leiden. Het kan bijvoorbeeld in ons model zo zijn dat de arts de informatie over een handeling niet in het dossier wil registreren volgens het nieuwe systeem, en dit kan natuurlijk voor grote problemen en misverstanden leiden. Het zal altijd lastig blijven om innovaties, die vaak voor verbetering en efficiëntie worden ingevoerd, succesvol te introduceren in een professionele organisatie.

d) Coördinatiemechanismen De zes coördinatiemechanismen van Mintzberg zijn: onderlinge afstemming, rechtstreeks toezicht, standaardisatie van werkzaamheden, standaardisatie van resultaten, standaardisatie van bekwaamheden en standaardisatie van normen. Onderlinge afstemming Van onderlinge afstemming zal altijd wel sprake zijn, ook bij ons in deze case. De doktoren in het medisch centrum zullen bijvoorbeeld onderling resultaten van tests bespreken op een redelijk informele wijze. Deze informatie zal dan niet terechtkomen in het informatiesysteem zoals bij ons in het businessmodel gemodelleerd. Wanneer dan een specialist met een andere specialist iets afspreekt over een bepaalde behandeling voor een patiënt, wordt dit niet geregistreerd in het systeem, wat in de toekomst tot problemen kan leiden. Het kan bijvoorbeeld zijn dat een patiënt later ziek wordt en de doktoren die behandeling die dus niet is opgenomen in het systeem over het hoofd zullen zien. 4

Rechtstreeks toezicht Van rechtstreeks toezicht zal er aan de ene kant bijna geen sprake zijn, en aan de andere kant heel veel. Vooral aan de kant van de professionals, die zelf weten wat ze moeten doen, zal rechtstreeks toezicht bijna niet voorkomen. Aan de kant van de ondersteunende staf zal er wel degelijk veel sprake zijn van rechtstreeks toezicht, omdat men dan vaak te maken heeft met minder hoog opgeleid personeel die veel gestandaardiseerde taken moeten uitvoeren. Hier zal dan ook vaak een chef of iets dergelijks aanwezig zijn om de taken rechtstreeks toe te zien. Dit betekent dus ook dat er in ons systeem verschillende mensen verschillende bevoegdheden zullen hebben. Professionals zullen meer rechten hebben en meer dingen kunnen doen met het informatiesysteem dan de ‘lage’ staf, zoals bijvoorbeeld de schoonmakers. Standaardisatie van werkzaamheden Er zal niet heel veel standaardisatie van werkzaamheden plaatsvinden binnen het medisch centrum. Dit komt vooral doordat de technostructuur die werkzaamheden moet specialiseren voor de uitvoerende kern niet nadrukkelijk aanwezig zal zijn in de professionele organisatie. De professionals weten zelf wat ze moeten doen en hoe ze dat het efficiëntst kunnen bereiken. Er zal wellicht wel geanalyseerd worden uit de resultaten van de specialist, maar veel meer zal er niet gebeuren. Standaardisatie van resultaten In het medisch centrum uit de case zal dit waarschijnlijk in kleine mate voorkomen. Er zal, zeker in de top van de organisatie, wel geanalyseerd worden op resultaten en zo bijvoorbeeld een financieel plan worden opgesteld. Wederom zal de analyse van resultaten niet een zeer grote rol vervullen door de kleine technostructuur en de houding van de professionals. In ons model zal de technostructuur geen toegang hebben tot bepaalde onderdelen, bijvoorbeeld niet tot het patiënt dossier. Dit gaat in tegen de regels omtrent medische geheimhouding. De analytici kunnen wel gebruikmaken van informatie over behandelingen en haar kosten, tijdsduur en succesratio. Standaardisatie van Bekwaamheden Deze coördinatie zal het meest voorkomen binnen het medisch centrum. De medisch professionals spelen bijna automatisch in op elkaars gestandaardiseerde procedures. Zo zal het in het business model bijvoorbeeld zo zijn dat de dokter voor de consult meteen weet hoe en wanneer hij een patiënt voor een specialist kan inplannen via het systeem. Het is erg belangrijk om de specialisten goed op elkaar af te stemmen om zo min mogelijk verwarring en problemen te veroorzaken.

5

Standaardisatie van normen Dit coördinatiemechanisme zal ook niet erg veel voorkomen in deze specifieke professionele organisatie. We denken wel dat er tot op zekere hoogte sprake zal zijn van een beheersing van de normen binnen de organisatie, maar dat het door de houding van de professionals niet heel sterk zal zijn. Het is natuurlijk wel zo dat het hele medisch centrum werkt om de patiënten beter te maken en te verzorgen, maar deze ‘norm’ zit impliciet al in het denken en doen van de uitvoerende kern. Er is in ieder geval geen vaste set met waarden die hele grote invloed uitoefenen op elke handeling van de professionals. Een norm, zou men kunnen stellen, is dat de rechten van de patiënten niet geschonden mogen worden. Zo heeft de patiënt recht op privacy en zal niet elk deel van het informatiesysteem beschikbaar zijn voor iedere werknemer.

3. Gezondheidszorg als context a) Gezonde bedrijfsvoering In dit artikel gaat het over Duitse ziekenhuizen vergeleken met Nederlandse. Wat het meeste opviel was dat de Duitse ziekenhuizen veel commerciëler waren dan de Nederlandse; ze konden zelfs failliet gaan. Dit bracht met zich mee dat de ziekenhuizen in Duitsland een stuk efficiënter en meer kostenbewust opereerden dan Nederlandse. Terwijl je de Nederlandse ziekenhuizen kunt zien als professionele organisaties, lijken de Duitse ziekenhuizen veel meer op weg naar een machinebureaucratie waar de taken veel gespecialiseerder zijn en alles gericht is op efficiëntie en effectiviteit. Mintzberg ziet deze ontwikkeling richting de klassieke bureaucratie niet per se als goed. Hij vindt dat die configuratie en zijn kenmerken best goed kunnen werken voor bepaalde organisaties, maar voor deze kan dat nog wel eens lastig worden. Er kan bij de Duitse ziekenhuizen bijvoorbeeld sprake zijn van een mindere mate van autonomie onder professionals. Dit kan op zijn beurt weer zorgen voor ontevredenheid of zelfs slechtere behandelingen omdat de professionals niet meer zelf de vrijheid krijgen om hun eigen methoden te volgen.

b) De onverzekerden In ons model is er enigszins rekening gehouden met onverzekerden. We hebben de factuur in tweeën gesplitst waarbij er een deel is voor de patiënt, en een deel voor de verzekeringsmaatschappij. Indien de patiënt geen polis heeft afgesloten, zal het gehele verschuldigde bedrag worden verhaald bij de patiënt, indien nodig met een deurwaarder. Helaas zal het niet in elk geval mogelijk zijn om daadwerkelijk alle kosten terug te krijgen (‘van een kale kip kun je niet plukken’) en dan zal het nodig zijn om ergens anders geld vandaan te halen. Wij denken dat ons business model hier eindigt en niet genoeg gemaakt is om de verdere kostenverhaling af te handelen. In het artikel werd bijvoorbeeld geopperd om een noodfonds te maken, maar dat vinden wij niet in onze scope liggen. Dit is wellicht iets voor de politiek. Innovatieve behandelingen worden toegestaan in ons model zolang deze behandelingen toegestaan zijn door de NHS. De allernieuwste behandelingen die nog niet zijn getest zullen dus niet gebruikt mogen worden in het medisch centrum. Wij vinden dat dit wel een goed punt is, want op deze manier zullen er geen ongeteste behandelingen worden toegepast die mogelijk nog gevaar voor de patiënt kunnen opleveren. 6

c) Miscommunicatie Miscommunicatie binnen het medisch centrum kan tot ernstige fouten leiden die misschien zelfs wel mensen het leven kunnen kosten zoals te lezen in Duizenden gedupeerd door fouten. Maar dit betekent niet dat een informatiesysteem de miscommunicatie volledig op zal lossen. Het elektronisch patiëntendossier zou een handige centrale plaats zijn waar artsen en andere dienstverleners data in kwijt kunnen over de patiënt, waardoor in de toekomst andere artsen hier weer gebruik van kunnen maken. Zonder dit systeem zouden patiënten bijvoorbeeld kunnen vergeten te zeggen dat ze een allergie hebben voor een bepaald antibioticum of iets dergelijks. Zonder communicatie is het verlenen van zorg onmogelijk. Een informatiesysteem is daarbij alleen een hulpmiddel, maar wanneer dit hulpmiddel niet goed functioneert kan dit fatale gevolgen hebben. Problemen met communicatie worden in ons informatiesysteem opgelost door het dossier te maken, maar dit kan tegelijkertijd ook zorgen voor nieuwe problemen. Verkeerde invoer is bijvoorbeeld een groot gevaar, want als er eenmaal iets verkeerd is ingevoerd, blijft het verkeerd ingevoerd. Het blind aannemen dat de informatie in het systeem correct is kan zeer gevaarlijk zijn. We denken overigens wel dat het systeem meer communicatieproblemen op zal lossen dan zal creëren.

d) Inrichting systeem Wij zouden ervoor kiezen om het zo te doen dat het hele systeem ervoor gemaakt is dat iedere specialist, apotheker, huisarts en andere hulpverlener iets kan schrijven in het patiëntendossier. Het dossier moet door iedere relevante hulpverlener te zien zijn zonder dat de veiligheid ervan in geding komt. Het moet natuurlijk niet zo zijn dat de verzekeringsmaatschappij zonder toestemming inzicht heeft in alle behandelingen van een patiënt. Om de veiligheid te waarborgen, is het wellicht handig om inderdaad niet alleen met een username – password systeem te werken om de gebruiker te identificeren, maar een irisscan of vingerafdrukscan. Deze systemen zijn vooralsnog een stuk moeilijker te hacken dan alleen een simpel wachtwoord. Bovendien zou het extra problemen opleveren wanneer een chirurg bijvoorbeeld zijn wachtwoord is vergeten en dit zorgt weer voor extra ongemak en geldverspilling. In het artikel werd ook besproken dat het erg lastig is om zo een systeem in te voeren, niet alleen technischer wijs maar ook doordat er bijvoorbeeld nog artsen zijn die nog gebruikmaken van ouderwetse systemen zoals de groene kaart. Het zal een grote klus zijn om alle oude informatie over te zetten in het nieuwe systeem. Dit is echter wel noodzakelijk om een integer systeem te krijgen waarin geen informatie over het hoofd wordt gezien. In ons medisch centrum zouden wij kiezen voor een lange introductiefase van het systeem, omdat het met dit complexe systeem erg moeilijk is om het in een keer succesvol in te voeren. Alle gebruikers moeten een lange tijd wennen aan het systeem en er zullen zich zeker fouten voordoen. Tijdens de introductiefase moet er daarom het oude systeem naast gebruikt blijven worden.

7


Elektronisch Patiënten Dossier Deel 3 Eindopdracht

Inhoud Introductie ............................................................................................................................................... 2 Wat is het EPD? ................................................................................................................................... 2 De huidige stand van zaken ................................................................................................................. 2 Overzicht kritiekpunten ........................................................................................................................... 3 Privacy ............................................................................................................................................. 3 Betrouwbaarheid............................................................................................................................. 3 Bewaarplicht.................................................................................................................................... 3 Toegang ........................................................................................................................................... 4 Bewaarplicht.................................................................................................................................... 3 Bescherming patiënt ....................................................................................................................... 3 Kosten .............................................................................................................................................. 3 Nut ................................................................................................................................................... 3 Veiligheid ............................................................................................................................................. 4 Toegang ............................................................................................................................................... 5 Gevolgen voor het Business Model ......................................................................................................... 6 Bibliografie .............................................................................................................................................. 7

1

Introductie In deze korte verhandeling zal het Elektronisch Patiëntendossier worden behandeld. De kritiek op het EPD zal worden geïnventariseerd, waarna er dieper wordt ingegaan op twee kritiekpunten. Ook worden de gevolgen van deze twee kritiekpunten beraamd, alsmede de impact van het EPD op het ontworpen Business Model. Wat is het EPD? Via het elektronisch patiëntendossier, hierna EPD genoemd, kunnen zorgverleners informatie uitwisselen over hun patiënten en medicijngebruik (Info EPD, 2011). Het betreft echter niet één bepaald systeem, maar een algemeen concept welke verwijst naar een verzameling elektronisch opgeslagen en elektronisch toegankelijke informatie over het zorgproces; een EPD kan verschillende vormen aannemen en verschillende functies hebben (Pluut, 2007). Het in deze beschouwing te behandelen EPD is het landelijk EPD van Nederland. Belangrijk in dit EPDsysteem is het Landelijk Schakelpunt (LSP). Het LSP fungeert als een ‘verkeerstoren’ en regelt de inzage in medische gegevens van patiënten die lokaal opgeslagen zijn bij zorgaanbieders (Informatiepunt Landelijk EPD, 2011). Als zorgverleners informatie opvragen doen ze dit dus via het LSP wat vervolgens de juiste informatie ophaalt, mits er aan een aantal voorwaarden voldaan wordt. Deze voorwaarden zullen worden behandeld in het hoofdstuk ‘Veiligheid’. Zorgverleners kunnen twee soorten informatie opvragen. Ten eerste de medicatiegegevens, deze staan in het Elektronisch Medicatie Dossier (EMD). Ten tweede is er het Waarneemdossier Huisartsen (WDH). Dit dossier wordt gebruikt bij spoedgevallen, hierbij kan de waarnemend arts een samenvatting van de gegevens van de patiënt, afkomstig van de huisarts, inzien. De huidige stand van zaken In april 2011 De wet die het landelijk EPD zou regelen, is in april 2011 door de Eerste Kamer verworpen (Wetsvoorstel EPD verworpen en overig nieuws, 2011). Hierna heeft de Tweede Kamer de wens uitgesproken dat er toch gebruikt wordt gemaakt van de al aangelegde ICT- infrastructuur. In december 2011 gaven partijen uit de zorgsector aan hierin te willen investeren. De overheid draagt ook financieel bij. Precies welke vorm het aangepaste EPD krijgt, moet nog worden uitgewerkt (Info EPD, 2011).

2

Overzicht kritiekpunten Het EPD kan uitgroeien tot een zeer goed en misschien zelfs onmisbaar medisch informatiesysteem, maar tot die tijd zijn er nog veel kritische kanttekeningen waarvan getracht moet worden ze op te lossen. De kritiek zal hieronder geïnventariseerd worden, met telkens een korte uitleg bij elk kritiekpunt, waarna er met twee specifieke kritiekpunten de diepte in wordt gegaan. Bescherming patiënt Verschillende critici zijn van mening dat de patiënt de baas moet zijn over zijn elektronisch dossier. Zij stellen dat dit nog niet het geval is en de patiënt zelf geen wijzigingen kan aanbrengen of bepaalde data kan verwijderen. Betrouwbaarheid Elk computersysteem kan te maken krijgen met storingen, zo ook het EPD-systeem (Geenen, 2008). Op een systeem als het EPD-systeem en haar LSP moet men natuurlijk kunnen vertrouwen, omdat er vele stakeholders zijn die het systeem op elk moment, 24 uur per dag en zeven dagen in de week, moeten kunnen gebruiken. Bewaarplicht Ook de bewaarplicht is volgens critici nog een punt van discussie. Zo is nog niet duidelijk hoe lang verschillende gegevens bewaard gaan worden. Kosten Zoals bij vele projecten van deze grootte zijn er veel kosten gemoeid met de ontwikkeling hiervan. Critici vinden dat de kosten te hoog zijn en er gestopt moet worden met de ontwikkeling (Dorrestein, 2011). Nut Zorgvisie publiceerde op 29 maart jl. het artikel “Schippers overtuigt Eerste Kamer niet van nut EPD” welke duidelijk maakte dat verschillende Kamerleden het nut van het EPD niet zien of dit niet vinden opwegen tegen de voor hen bekende nadelen. De Raad van voor de Volksgezondheid en Zorg komt echter met tegenargumenten (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2005), zij beweren dat het EPD zeer belangrijke voordelen biedt. Zo zal de zorgverlener de beschikking hebben over alle informatie. Daarnaast is de informatie beschikbaar waar de patiënt is. Ook hoeft de patiënt niet steeds opnieuw dezelfde (administratieve) vragen te beantwoorden. Een ander belangrijk voordeel is het feit dat de informatie niet meer kwijtgeraakt kan worden, in tegenstelling tot bijvoorbeeld papieren dossiers. Gedane onderzoeken en haar resultaten zijn beschikbaar in het EPD, die gegevens hoeven dus ook niet meer onnodig overgeschreven te worden en zo kan dubbel onderzoek voorkomen worden. Privacy Omdat het EPD medische gegevens bevat kunnen mensen dit opvatten als privacygevoelig, bijvoorbeeld bij geslachtsziekten, etc. Het is zeer ongewenst als deze gegevens in handen komen van onbevoegden.

3

Toegang Er is ook sprake van kritiek op de controle van toegangsbevoegden. Er wordt geclaimd dat er niet centraal gecontroleerd wordt of een gebruiker gemachtigd is om een dossier van een patiënt in te zien. Hierdoor kan iemand met een pasje en de bijbehorende pincode vanaf elke locatie gegevens opvragen (Noordende, Ministerie onderschat risico’s bij beveiliging Elektronisch Patiënten Dossier, 2010). Ook is het volgens critici niet ondenkbaar er naast de betrokken zorgverleners in de toekomst ook derden toegang zullen krijgen. Hierbij denken zij onder andere aan zorgverzekeraars en werkgevers. Veiligheid “Wie een medisch systeem kan binnendringen, kan immers niet alleen die gegevens misbruiken: hij kan ze ook wissen of veranderen, met potentieel fatale gevolgen.” Dit stelt Spaink in haar artikel “Gevaarlijk optimisme” (2006). Ook liet Spaink een test uitvoeren op de computersystemen van twee ziekenhuizen. Hieruit bleek dat de systemen slecht beveiligd waren en Spaink dankzij hackers de beschikking had over 1,2 miljoen patiëntendossiers. Men kan naar aanleiding van dit artikel stellen het slecht gesteld is met de veiligheid van de computersystemen van een ziekenhuis en het EPD hierdoor geen goed plan is. Men kan het echter ook omdraaien en stellen dat het EPD-systeem betere beveiliging zal bieden. Zo zijn er bepaalde factoren van belang wil een zorgverlener informatie opvragen (Nictiz, 2010): - Heeft de zorgverlener een behandelrelatie? - Is de zorgverlener direct betrokken? - Heeft de zorgverlener die gegevens nodig? - Heeft de patiënt toestemming gegeven? - Is er een noodgeval? Noordende (2010) heeft echter kritiek op deze factoren, hij wijst op het gebrek aan regie door de patiënt: “Artsen (of medewerkers) die aangeven een behandelrelatie te hebben kunnen direct gegevens opvragen, zonder bewijsbare autorisatie door de patiënt.” Als oplossing ziet hij een smartcard voor patiënten welke hiermee kunnen inloggen op een patiëntenportaal. Dit vereenvoudigt het beheer en implementatie. Daarnaast heeft Noordende meer oplossingen voor de huidige kritiek. Zo moeten behandelrelaties volgens hem altijd eerst door de patiënt bevestigd worden: dit voorkomt misbruik. Behandelrelaties moeten ook verbroken kunnen worden. Noordende wil ook de hoeveelheid logging verminderen, het moet mogelijk zijn om gevoelige log-gegevens eenvoudig te verwijderen. Ten slotte wil hij een verandering in het informed consent-model, namelijk de overgang naar een opt-in-model. Patiënten moeten expliciet aangeven (opt-in) dat zij ‘een EPD’ willen. Daarnaast is er nog altijd sprake van de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Deze bepaalt dat de zorgverlener beroepsgeheim moet hanteren, er toestemming van de patiënt benodigd is (behalve tijdens een noodgeval).

4

De patiënt heeft volgens die wet recht op inzage, afschrift, aanvulling en vernietiging van zijn dossier. De patiënt moet dus te allen tijde zijn elektronisch dossier in kunnen zien, en de inhoud hiervan wijzigen of het hele dossier zelfs verwijderen. Het feit dat deze wet nog steeds van kracht zal zijn na de invoering van het EPD zal al een deel van de genoemde kritiek op het EPD weg moeten nemen. De betrouwbaarheid van het EPD komt naar voren in het vertrouwensmodel. Deze is gebaseerd op een aantal punten: autorisatie op basis van beroepstitel, de patiënt kan zorgverleners uitsluiten en opvragingen worden gelogd. Naast Noordende kwam ook de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg kwam met potentiële verbeterpunten voor het EPD-systeem (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2005). Ten eerste noemen zij het versleutelen van gegevens, een voor de hand liggende oplossing welke reeds toegepast is. Een meer uniek verbeterpunt leveren zij in het advies om niet het burger-servicenummer te gebruiken, maar lokale patiëntnummers. Zo zal het voor onbevoegden lastiger zijn om gegevens aan een bepaalde persoon te verbinden, mochten zij onverhoopt toch in het bezit komen van de beveiligde gegevens. Om de gegevens beter te beveiligen adviseert de Raad het gebruik van een ander besturingssysteem dan Microsoft Windows; de Raad noemt Linux en UNIX als alternatieven. Dit advies ontstond naar aanleiding van de kritiek van Spaink op het huidige gebruik van het virus-gevoelige Windowsbesturingssysteem. Naast het besturingssysteem raadt de Raad betreffende de applicatiesoftware aan om over te stappen naar open-source-software. Dit soort software heeft als een van de voordelen dat de software continu verbetert wordt en eventuele problemen snel opgelost worden door de grote open-source-community. Een ander belangrijk voordeel is het feit dat de gebruiker (de ziekenhuizen), de software zelf naar wens aan kan laten passen, en niet afhankelijk is van de fabrikant bij wie dit proces moeizamer zal verlopen door bijvoorbeeld miscommunicatie. Toegang Webwereld publiceerde in 2006 een artikel met de kop: “Verzekeraars dwingen artsen tot deelname aan EPD”. Uit dit artikel blijkt dat verzekeraars er baat bij hebben wanneer artsen zich aansluiten op het Landelijke Schakelpunt. Men zou kunnen denken dat de verzekeraars dit willen omdat ze op een of andere manier toegang hebben tot de medische gegevens in het EPD en hier hun voordeel mee willen doen door bijvoorbeeld potentiële klanten te weigeren wegens te hoge gezondheidsrisico’s. Dit is tevens een veelgehoord argument jegens de invoering van het EPD. Echter, de zorgverzekeraars lijken legitieme redenen te hebben voor de eerdergenoemde actie. De voornaamste lijkt het terugdringen van het aantal medische missers door een betere informatievoorziening.

5

Gevolgen voor het Business Model Het EPD zal grote invloed hebben op het ontworpen Business Model. Voor het EDG zal het onder andere betekenen het object Dossier hernoemd moet worden naar Elektronisch Patiëntendossier, aangezien het streven is om één dossier te gebruiken waar alle relevante informatie in te vinden is. Het object Dossier zal bestaan uit de nieuw aan te maken objecten EMD en WDH, welke respectievelijk de medicatiegegevens en de informatie van de huisarts bevatten. In de OET zal nog meer veranderen. Er zullen events toegevoegd moeten worden om te zorgen dat de juiste mensen, met name de toegewezen artsen, toegang krijgen tot de relevante informatie van de betreffende patiënt. Ook moet de behandelend arts een behandelrelatie kunnen starten en beïndigen, mits dit overeenkomt met de wensen van de patiënt hieromtrent. Er zullen ook events gedefiniëerd moeten worden welke de arts in staat stellen dossiers bij te werken met nieuwe informatie, zoals behandelingen en diagnoses. Ook moet de patiënt toegang hebben tot zijn eigen dossier, er wijzigingen in aan kunnen brengen en dingen kunnen verwijderen. Daarnaast zal de patiënt waarschijnlijk de behandelrelaties tussen hem en de toegewezen arts moeten bevestigen.

6

Bibliografie (sd). Opgehaald van Waarneemdossier Huisartsen: http://www.waarneemdossierhuisartsen.nl/ Info EPD. (2011). Opgehaald van http://www.infoepd.nl/ Informatiepunt Landelijk EPD. (2011). Opgehaald van Informatiepunt Landelijk EPD: http://www.informatiepuntepd.nl/page/Home/Algemeen/Landelijke-infrastructuur/LSP Wetsvoorstel EPD verworpen en overig nieuws. (2011, April). Opgehaald van www.eerstekamer.nl: http://www.eerstekamer.nl/nieuws/20110405/wetsvoorstel_epd_verworpen_en Beek, P. v. (2010). Kritiek op EPD is ongegrond. Opgehaald van Computable: http://www.computable.nl/artikel/ict_topics/development/3304007/1277180/vws-kritiekop-epd-is-ongegrond.html Bles, W. v. (2008, November 8). Gegevens patiënt niet veilig voor verzekeraar. Opgehaald van www.trouw.nl: http://www.trouw.nl/tr/nl/4324/Nieuws/article/detail/1199328/2008/11/08/Gegevenspatient-niet-veilig-voor-verzekeraar.dhtml Dorrestein, M. v. (2011, Maart 29). Schippers overtuigt Eerste Kamer niet van nut EPD. Opgehaald van Zorgvisie: http://www.zorgvisie.nl/ICT/11006/Schippers-overtuigt-Eerste-Kamer-nietvan-nut-EPD.htm Elektronisch Patiëntendossier. (sd). Opgehaald van Wikipedia: http://nl.wikipedia.org/wiki/Elektronisch_pati%C3%ABntendossier Geenen, R. v. (2008). Test met patiëntendossier faalt. Algemeen Dagblad. Nictiz. (2010). De beveiliging van het EPD. Signaal, 22. Noordende, G. v. (2010). Ministerie onderschat risico’s bij beveiliging Elektronisch Patiënten Dossier. Noordende, G. v. (2010, Maart 26). Security flaws in the Dutch EPD system - a summary. Opgehaald van The Dutch Electronic Patient Record System. Pluut, B. (2007). Wat is nu eigenlijk een EPD? Opgehaald van Over patiëntdossiers & interactie in de zorg: http://www.bettinepluut.com Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. (2005, September 12). Karin Spaink en het electronisch patientendossier. Opgehaald van www.rvz.net: http://rvz.net/nieuws/bericht/karin-spainken-het-electronisch-patientendossier Schoemaker, R. (2011, December). Verzekeraars dwingen artsen tot deelname aan EPD. Opgehaald van Webwereld. Spaink, K. (2006). Gevaarlijk optimisme. Medisch Contact. Zwetsloot-Schonk, J. (2003). Betekenis van Registraties in de Gezondheidszorg.

7

Begeleidend docent: Drs. Arjan Vreeken

Recommend Documents