Bedside handleiding. Voorlichting voor de CVA patiënt en mantelzorger

Bedside handleiding

Voorlichting voor de CVA patiënt en mantelzorger

Auteur: Basil Waldmann Teamleider Zorgeenheid neurologie Tel.: 020-4442220 E-mail: [email protected] VU medisch centrum De Boelelaan 1117 1081 HV Amsterdam www.vumc.nl Leden werkgroep: Suzanne van der Beek, gespecialiseerd verpleegkundige neurologie, VUmc Marian Bollaart, gespecialiseerd verpleegkundige neurologie, VUmc Astrid Engel, gespecialiseerd verpleegkundige neurologie, VUmc Nel Floor, gespecialiseerd verpleegkundige neurologie, VUmc Ellen Schouten – Veldkamp, gespecialiseerd verpleegkundige neurologie, VUmc

Leden stuurgroep: Ans Kupper, hoofd zorgeenheid neurologie, VUmc Dr. Marieke Visser, neuroloog, VUmc

januari 2008 _______________________________________________________________________________________ BEDSIDE HANDLEIDING CVA Voorlichting op maat Pagina 2 van 47

Inhoud

Inleiding .......................................................................................................................pag. 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

5

Voorlichtingsmethode ..........................................................................................pag. 7 De stap Openstaan .............................................................................................pag. 8 De stap Begrijpen ...............................................................................................pag. 8 De stap Willen .....................................................................................................pag. 9 De stap Kunnen ..................................................................................................pag. 10 De stap Doen ......................................................................................................pag. 10 De stap Blijven doen...........................................................................................pag. 10

2 Definitie fasen van een CVA.................................................................................pag. 11 2.1 Acute fase ..........................................................................................................pag. 11 2.2 Revalidatiefase ...................................................................................................pag. 11 3 Verantwoordelijkheden ........................................................................................pag. 13 3.1 Acute fase ..........................................................................................................pag. 13 3.2 Revalidatiefase ...................................................................................................pag. 14

4

Onderwerpen.........................................................................................................pag. 15

5 Voorlichtingsinhoud .............................................................................................pag. 19 5.1 Acute fase ..........................................................................................................pag. 19 5.2 Revalidatiefase ...................................................................................................pag. 28

_______________________________________________________________________________________ BEDSIDE HANDLEIDING CVA Voorlichting op maat Pagina 3 van 47


Inleiding Deze bedsite handleiding biedt de verpleegkundige praktische handvaten bij de voorlichting van de patiënt en zijn familie. Deze handleiding heeft betrekking op de patiënt met een cerebro vasculair accident (CVA) en kan als voorbereiding op een voorlichtingsgesprek dienen en als naslagwerk tijdens het gesprek. Bij Voorlichting op maat wordt gewerkt met de stappenreeks van Van der Burgt en Verhulst (1996). Deze stappenreeks in de voorlichting laat zien dat verandering van (zelfzorg)gedrag pas tot stand komt wanneer eerst een aantal achtereenvolgende stappen doorlopen zijn: openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen en blijven doen. Tijdens alle stappen wordt rekening gehouden met emoties en oplossingsstrategieën (copings–stijlen) van de patiënt. De verpleegkundige gaat na welke factoren een rol spelen in de verschillende stappen en vervolgens kiest zij voor de passende voorlichtingsinterventie. In hoofdstuk 1 worden per stap de beïnvloedende factoren en bijhorende interventies weergegeven. De fasen van een CVA omvatten de acute, de revalidatie en de chronische fase. In hoofdstuk 2 wordt uitsluitend ingegaan op de voorlichting die tijdens de ziekenhuisopname relevant is, n.l. de acute en de revalidatiefase. Aan de hand van het primaire proces is in hoofdstuk 3 per fase vastgelegd wie verantwoordelijk is om de patiënt voor te lichten. Door middel van een lijst, die in praktijk gebruikt wordt om de continuïteit te waarborgen, zijn in hoofdstuk 4 per fase de gespreksonderwerpen benoemd met het daarbijbehorende voorlichtingsmateriaal. In hoofdstuk 5 zijn de gespreksonderwerpen geformuleerd. Dit waarborgt de kwaliteit van voorlichten door de verschillende hulpverleners. Verpleegkundige B weet b.v. zo wat verpleegkundige A over de diagnose aan de patiënt verteld heeft en kan tijdens haar gesprek met de patiënt hierop doorgaan. De literatuurbronnen zijn in de voetnoten aangegeven. Voor het leesgemak mag waar ‘hij’ staat ook ‘zij’ gelezen worden en vice versa. Voor de duidelijkheid staat ‘hij’ voor patiënt en ‘zij’ voor verpleegkundige of andere zorgverlener. Enthousiaste verpleegkundigen en artsen van de zorgeenheid neurologie hebben bijgedragen bij het tot stand komen van deze handleiding. De ontwikkeling rondom de zorg voor patiënten met een CVA is steeds in beweging. Daarom zal deze handleiding steeds aangepast dienen te worden met de nieuwste kennis, inzichten en ontwikkelingen. De werkgroep nodigt dan ook iedere lezer en gebruiker van harte uit om suggesties te doen die hiertoe bijdragen.



Hoofdstuk 1: Voorlichtingsmethode Kennis is één van de factoren die het adequaat omgaan met gezondheidsproblemen bevorderd, maar de patiënt moet ook iets met informatie doen. De stappenreeks1 (Van der Burgt en Verhulst,1996) in de voorlichting laat zien dat verandering van (zelfzorg)gedrag pas tot stand komt wanneer eerst een aantal achtereenvolgende stappen doorlopen zijn. Iets doen kan pas als de patiënt ervoor openstaat en het belang ervan begrijpt. De patiënt moet iets met de informatie willen en ook iets ermee kunnen. Volhouden en blijven doen is de laatste stap in de reeks. De specifieke informatiebehoefte in de verschillende stappen vormt het uitgangspunt voor Voorlichting op maat. De stappen van de patiënt staan centraal, evenals de voorwaarden om die stappen te (helpen) zetten. In de analysefase biedt het stappenmodel de verpleegkundige de mogelijkheid om de informatiebehoefte en –verwerkingsstijl in kaart te brengen. De verpleegkundige krijgt inzicht in de behoeften, afwegingen, emoties en oplossingsstrategieën van de patiënt. Met behulp van vragen, die de verpleegkundige zichzelf en/of aan de patiënt stelt, gaat zij na welke factoren een rol spelen. De verpleegkundige kan de voorlichting faseren en de keuze van interventies afstemmen op de stap en de patiënt. Hierbij kan het b.v. gaan om informatieoverdracht (begrijpen) of het uitvoeren van zelfzorg en zelfmanagement (doen en blijven doen). Het werken met stappen vraagt om een participerende relatie en wijze van gespreksvoering. Het werken met de stappenreeks nodigt de patiënt uit actief deel te nemen. Hieronder is van elke stap de definitie beschreven, de persoonsgebonden factoren, die bij de patiënt een rol kunnen spelen, en de interventies en aandachtspunten. Om met deze stappenreeks te leren werken beveelt de werkgroep een scholing aan.

Burgt, M. van der, Verhulst, F., Doen en blijven doen. Patiëntenvoorlichting in de paramedische praktijk. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 1996.

1


1.1 De stap Openstaan De patiënt heeft aandacht voor informatie het bespreken van het gezondheidsprobleem het zoeken van oplossingen. Factoren • Behoeften – Zorgen – Lichamelijke en geestelijke conditie • Emoties – Verwerking van emoties – Angst voor belastende informatie • Omgevingsfactoren • De verpleegkundige in de samenwerkingsrelatie

Interventies • Sluit aan bij behoeften – Erken de competentie en behoefte aan controle – Stel samen de agenda op • Bied expliciet ruimte voor emoties • Creëer gunstige omstandigheden (tijd, ruimte) • Creëer een samenwerkingsrelatie – Toon betrokkenheid en respect

1.2 De stap Begrijpen De patiënt kan informatie opnemen verwerken onthouden. Factoren • Voorkennis • Behoefte aan informatie – Uitgebreidheid (globaal beeld / details) – Moment • Type informatie – Technische informatie – Belevingsinformatie – Procedure-informatie • Opnemen van informatie – Stijl van informatie opnemen – Woord- en taalgebruik • Onthouden van informatie

Interventies • Bepaal doen en aanpak • Sluit met informatie aan bij de behoefte • Hanteer de vier B’s: – Informatie moet belangrijk en bruikbaar zijn. • Geef concrete informatie • Geef technische, procedurele en belevingsinformatie – Informatie moet begrijpelijk zijn. • Gebruik begrijpelijke taal, vermijd jargon – Informatie moet beklijven. • Beperk informatie • Benut zintuigen, gebruik hulpmiddelen • Help onthouden door een logische volgorde en herhaling


1.3 De stap Willen De patiënt neemt een beslissing op basis van de beleving van het probleem en de mogelijke oplossingen. Factoren Attitude • Overwegingen – Opvattingen – Motieven om te zorgen – Risico-inschatting – Waarden en belangen • Afweging • Voor- en nadelen • Korte en lange termijn

Interventies Attitude • Bespreek overwegingen – Erken opvattingen en gevoelens – Nodig uit tot een andere kijk • Begeleid de afweging – Sluit aan bij overwegingen – Bespreek voor- en nadelen – Vraag voorkeur en bespreek de uitkomst

Sociale invloed • Steunende opvattingen • Emotionele en praktische steun

Sociale steun • Steun de omgeving • Help steun te vragen: wat, waarom, bij wie en hoe • Licht de familie voor • Betrek de familie bij de zorg

Eigen effectiviteit • Attributie • Ervaringen • Voorbeelden van anderen

Eigen effectiviteit • Creëer voorwaarden voor succeservaringen en bespreek deze – Wat werkte goed – Benoem bijdrage van de patiënt aan het succes • Leg attributie uit – Bespreek het effect van attributies • Pas modeling toe


1.4 De stap Kunnen De patiënt kan de nieuwe vaardigheden / het nieuwe gedrag uitvoeren problemen oplossen. Factoren • Handelingsvaardigheden • Praktische problemen – In de uitvoering – In de planning – In het contact met anderen

Interventies • Geef instructies – Houd rekening met de leerstijl – Bied verschillende oefensituaties aan • Anticipeer op problemen • Bied ondersteuning bij het proces van probleemoplossing – Benut manieren die de patiënt gebruikt om problemen op te lossen – Verwijs naar andere steunbronnen

1.5 De stap Doen De patiënt past buiten het gezichtsveld van de verpleegkundige zijn nieuwe voornemen of vaardigheid toe. Factoren • Concrete afspraken • Maatwerk, haalbare afspraken: – Rol van gewoonten – Conditie • Duidelijk doel (beoogd effect)

Interventies • Maak concrete afspraken • Zorg voor maatwerk, haalbare stappen • Maak het doel (effect) duidelijk

1.6 De stap Blijven doen De patiënt houdt het geleerde gedrag in zijn dagelijks leven vol. Factoren • Patroon van niet-volhouden • Korte- en lange termijndoelen • Feedback, voordelen van het gedrag • Gedrag inbouwen in de ADL • Omgaan met risico’s: – Situaties – Emoties en gedachten – Oplossingsstrategieën • Omgaan met terugval • Follow-up

Interventies • Stel korte en lange termijndoelen • Bespreek het volhouden • Geef positieve feedback, benadruk voordelen • Help zoeken het gedrag in te bouwen in de ADL • Anticipeer op risico’s: – Situaties – Emoties en gedachten – Oplossingsstrategieën – Ondersteun het omgaan met risico’s • Benadruk terugval als nieuwe kans • Bied een follow-up aan


Hoofdstuk 2: Definitie fasen van een CVA Hieronder wordt de definitie van de acute en de revalidatiefase van een CVA beschreven volgens de Nederlandse Hartstichting2. 2.1 Acute fase De acute fase is de periode die aanvangt met het optreden van het CVA tot aan het moment dat de patiënt lichamelijk stabiel is en de acute interventie beëindigd is. Elk CVA moet als een spoedgeval worden beschouwd, waarbij spoeddiagnostiek en – behandeling is geïndiceerd. In de acute fase wordt de diagnose gesteld en de behandeling ingezet. Het hoofddoel van de behandeling in de acute fase is het voorkomen van progressieve schade aan de hersenen en andere complicaties. De eerste 48 uur wordt als de acute fase beschouwd. 2.2 Revalidatiefase De revalidatiefase is de periode vanaf het moment dat de patiënt lichamelijk stabiel is tot dat duidelijk is met welke stoornissen, beperkingen of handicaps de CVA getroffenen moet leren leven. Het hoofddoel van de revalidatiefase is het voorkomen, verminderen van beperkingen en handicaps, die het gevolg kunnen zijn van een CVA. Zo mogelijk wordt al in de acute fase begonnen met de revalidatie van de patiënt. De fase na afloop van de eerste 48 uur wordt als de revalidatiefase beschouwd.

2

www.hartstichting.nl



Hoofdstuk 3: Verantwoordelijkheden Hieronder zijn de verantwoordelijkheden per onderwerp vastgelegd: wie vertelt wat. De onderwerpen zijn geordend volgens het primaire proces en de voorlichtingsbehoefte van de patiënt. 3.1 Acute fase Onderwerp Diagnose Opname reden Prognose, duur en kans op herstel Gang van zaken in ZH Observatie Diagnostiek

Behandeling Complicaties Gevolgen voor de mantelzorger Terecht kunnen met vragen Vervolgtraject Leefregels/ preventie

Verantwoordelijke De arts informeert over de diagnose, de verpleegkundige licht deze toe. De arts informeert over de reden van opname in het ziekenhuis, de verpleegkundige licht deze toe. De arts informeert over de prognose, de duur en de kans op herstel, de verpleegkundige licht deze toe. De verpleegkundige informeert over de gang van zaken in het ziekenhuis. De verpleegkundige informeert over de observaties die uitgevoerd worden. De arts informeert over het onderzoek, de uitslag en consequenties hiervan. De verpleegkundige informeert over de gang van zaken rondom van het onderzoek. De arts informeert over de behandeling, de verpleegkundige licht deze toe. De arts informeert over de (mogelijke) complicaties, de verpleegkundige licht deze toe. De verpleegkundige licht de mantelzorger voor over de gevolgen voor de mantelzorger zelf. De verpleegkundige informeert waar patiënt en mantelzorger terecht kunnen met vragen. De arts informeert over het gekozen vervolgtraject, de verpleegkundige licht dit toe. De arts én de verpleegkundige geven advies over leefregels en preventie.


3.2 Revalidatiefase Onderwerp Oorzaken Achtergrondinformatie over de functie van de hersenen Aanvullende diagnostiek

Aanvullende behandeling

Complicaties Gevolgen voor de patiënt Gevolgen voor de mantelzorger Terecht kunnen met vragen Vervolgtraject Leefregels/preventie

Verantwoordelijke De arts informeert over de oorzaken, de verpleegkundige licht deze toe. De verpleegkundige geeft achtergrondinformatie over de functie van de hersenen en de verschillen van een beroerte in linker of rechter hersenhelft of in het cerebellum. De arts informeert over het onderzoek, de uitslag en consequenties hiervan. De verpleegkundige informeert over de gang van zaken rondom van het onderzoek. De arts informeert over de behandeling, de verpleegkundige licht deze toe. De paramedici checkt de informatie die de patiënt heeft gehad, en informeert verder over doel van onderzoek, behandeling, gebruik van hulpmiddelen en vervolgbehandeling na ontslag. Indien nodig wordt aan de patiënt extra foldermateriaal uitgereikt. De arts informeert over de (mogelijke) complicaties, de verpleegkundige licht deze toe. De verpleegkundige informeert over de gevolgen voor de patiënt. De verpleegkundige licht de mantelzorger voor over de gevolgen voor de mantelzorger zelf. De verpleegkundige informeert waar patiënt en mantelzorger terecht kunnen met vragen. De arts informeert over het gekozen vervolgtraject, de verpleegkundige licht dit toe. De arts én de verpleegkundige geven advies over leefregels en preventie.


Hoofdstuk 4: Onderwerpen De onderstaande tabel dient als onderwerpenlijst en helpt de hulpverleners de continuïteit in het voorlichtingsproces te waarborgen. De onderwerpen (eerste kolom) zijn opgesteld en geordend op basis van wetenschappelijke literatuur en het primaire proces dat de patiënt doorloopt. Door aan te geven waarover voorgelicht is of nog voorgelicht dient te worden (tweede kolom). Daarnaast kan aangegeven worden welk voorlichtingsmateriaal gebruikt is (derde kolom). De achtergrondkleur geeft aan of het onderwerp behoort tot de acute fase (rood), de revalidatiefase (geel) of beide fasen (groen).

Onderwerp

Onderwerp (datum + paraaf)

Voorlichtingsmateriaal (datum+ paraaf)

• van toepassing

• voldoende

• uitgedeeld / gebruikt

O niet van toepassing

besproken ⊗ nogmaals op terug komen O niet aan de orde geweest

⊗ niet gewenst / niet van toepassing O niet uitgedeeld / gebruikt !! VERPLICHT UITDELEN

O… O… O… O… O…

O !! Folder ‘Een beroerte, wat nu’

Diagnose O Infarct O Bloeding O Locatie brein Opname reden Prognose/ duur/ kans op herstel Gang van zaken in ZH O SEH O Zorgeenheid O Anamnese O Lichamelijk onderzoek Observatie O Observation care O Monitorbewaking O Vitale functies O Neurologische controles O Normal care Oorzaken O Bloedvaatwanden O Stollingsfactoren O Bloeddruk O Stroomsnelheid O Hartritmestoornissen O Medicijnen O Erfelijke factoren

O… O… O… O…

O Folder Welkom op 2B

O… O… O… O… O… O… O… O… O… O… O… O…


Achtergrondinformatie O Functie van de hersenen O Beroerte in linker hersenhelft O Beroerte in rechter hersenhelft O Beroerte in cerebellum Diagnostiek O CT O Bloedonderzoek O ECG O Slikscreening O Overige, n.l.: Aanvullende diagnostiek O Barthel-score O Duplex carotiden O MRI/MRA O Hartecho O TEE O Aanvullend bloedonderzoek O NPO O Overige, n.l.: Behandeling (medicijnen, alternatieven) O Trombolyse O Alteplase (Actilyse) O Nieuwe stolselvorming O Acetylsalicylzuur (Ascal) O Dipyridamol (Persantin) O Acenocoumarol (Sintrom) O Fenprocoumon (Macumar) O Cholesterol O Simvastatine (Zocor) O Vochtbalans O Overige, n.l.: Aanvullende behandeling (medicijnen, alternatieven) O Fysiotherapie O Ergotherapie O Logopedie O Revalidatiearts O Diëtist O Maatschappelijk werk O MDO O Neuropsycholoog O Psychiater O Transfermedewerker O Dagbehandeling/dagprogramma

O… O… O… O…

O Voorlichtingsboek Neurologie, NVN O Zorg Cd-rom, Stichting September

O… O… O… O… O…

O Folder CT

O… O… O… O… O … O… O… O…

O… O… O… O… O… O… O… O… O… O… O…

O… O… O… O… O… O… O… O… O… O… O…

O Folder ECG O Folder ‘Verslik je niet!’

O Folder O Folder O Folder O Folder

duplex carotiden MRI hartecho TEE

O Folder NPO

O Folder ‘informatie over medicijnen’ O Folder trombolyse O Folder Actilyse O Folder O Folder O Folder O Folder

Ascal Persantin Sintrom Macumar

O Folder Zocor

O Folder fysiotherapie O Folder ergotherapie O Folder logopedie O Folder diëtist O Folder maatschappelijk werk


O Medicijnen

O…

O PEG sonde

O…

O Operatie O Overige, n.l.: Complicaties (medicijnen, alternatieven)

O… O…

O Inklemmen O Diep veneuze trombose O Verhoogde bloeddruk O Koorts O Delier O Overige, n.l.: Complicaties (medicijnen, alternatieven)

O… O… O… O… O… O…

denk aan complicaties op basis van de gevolgen, b.v.: O Verslikken O Pijn O Verstopping O Angst O Depressie O Overige, n.l.: Gevolgen voor de patiënt LICHAMELIJKE GEVOLGEN O Verlamming O Gevoelsstoornissen O Pijn O Gezichtsveldbeperking O Spraak- en taalstoornissen O Slikstoornissen O Uitscheidingsstoornissen O Vermoeidheid PSYCHISCHE GEVOLGEN O Angst en onzekerheid O Karakterveranderingen O Gedragsveranderingen O Somberheid en depressie O Intimiteit en seksualiteit COGNITIEVE GEVOLGEN O Vertraagd denken en handelen O Concentratie- en geheugenstoornissen

O… O… O… O… O… O… O… O…

O Folder ‘informatie over medicijnen’ O Folder PEG p.m. O Folder ‘richtlijnen verzorging PEG-sonde’

O Beschrijving betreffend medicijnen

O Folder delier

O Beschrijving betreffend medicijnen

O… O… O… O… O… O… O… O…

O Folder vermoeidheid

O… O… O… O… O… O… O… O…


O Gebrek aan interesse en initiatief O Verwaarlozing O Moeite met handelingen O Communicatiestoornissen O Niet goed kunnen inschatten O Ziekte-inzicht O Planningsstoornis O Impulsief en gehaast gedrag O Problemen met de waarneming O Stoornissen in tijdsbesef O Rekenstoornis O Ontremdheid Gevolgen voor de mantelzorger

O… O… O… O… O… O… O… O… O… O… O…

Terecht kunnen met vragen Vervolgtraject O Regiobeleid O Naar huis O REC O Nabehandeling O Transferbureau O Thuiszorg

O…

O Revalidatiekliniek

O…

O St. Jakob O De Drie Hoven O Patiëntenverenigingen

O .. O… O…

O…

O… O… O… O… O… O…

O… O Afasie vereniging Leefregels/ preventie

O… O…

O !! Boekje ‘Een beroerte en dan?’, Nederlandse hartstichting O !! Uitnodiging CVA mantelzorgbijeenkomst

O Folder REC O Folder transferbureau O Transfermedew. verzorgt folder O Revalidatiearts verzorgt folder O Folder St. Jakob O Folder De Drie Hoven O Folder Samen Verder, www.CVA-samenverder.nl O Folder Markant, www.markant.nl O Folder Afasievereniging O !! Folder ‘Leefregels na een CVA’ O www.hartstichting.nl O www.cbr.nl


Hoofdstuk 5: Voorlichtingsinhoud Hieronder is de voorlichtingsinhoud beschreven. De inhoud richt zich tot de patiënt. Extra is aangegeven als de voorlichting aan de mantelzorger gericht is. (geel gemarkeerd) 5.1 Acute fase Onderwerpen Diagnose (Wat is een beroerte?)

Inhoud Een beroerte wordt in “vaktaal” een CVA genoemd: een Cerebro Vasculair Accident. Letterlijk vertaald betekent dit: een ongeluk in de hersenbloedvaten. Ook spreekt men wel van een herseninfarct of een hersenbloeding.

Infarct

Hierbij stagneert plotseling de bloedvoorziening in de hersenen, waardoor een gedeelte van de hersenen geen zuurstof en suiker meer krijgt. Meestal gebeurt dit omdat een bloedvat verstopt raakt. Als deze verstopping langer dan een paar minuten duurt, kan het hersenweefsel dat afhankelijk is van dit bloedvat beschadigd raken en afsterven. Men noemt het beschadigde deel een herseninfarct.

Bloeding

Soms scheurt er een bloedvat. Er ontstaat dan een hersenbloeding. Door de plaatselijke ophoping van bloed (hematoom) en het feit dat de bloedvoorziening van het hersenweefsel onvoldoende is kan hersenschade ontstaan.

Locatie brein

Een beroerte kan dus zowel een infarct als een bloeding zijn. In 80% van de gevallen gaat het om een infarct, in de overige 20% betreft het een bloeding. Dit kan in alle delen van de hersenen optreden. Een beroerte is een acute aandoening die snelle en adequate diagnostiek, behandeling en zorg verdient. Dit is dan ook de reden dat een patiënt opgenomen dient te worden in het ziekenhuis. Is de bloedvoorziening minder dan 20% van de normale bloedvoorziening dan treedt onherstelbare beschadiging op. Rond de onherstelbare beschadiging liggen cellen die wel uitgevallen maar mogelijk niet onherstelbaar beschadigd zijn. Deze cellen kunnen na verloop van tijd, dagen tot weken weer werken. Daarom kan in de eerste dagen tot weken spontaan enig herstel optreden. Het verloop is onduidelijk en van mens tot mens verschillend.

Opnamereden

Prognose / duur/ kans op herstel


Een beroerte kan naar ernst worden onderscheiden in: • voorbijgaande ischemie, waarbij de verschijnselen na enige tijd verdwenen zijn (transischemisch attack, TIA) • een niet-invaliderende beroerte waarna de patiënt vrijwel onafhankelijk is • een invaliderende beroerte

Gang van zaken in ZH

•

SEH

•

Zorgeenheid

•

Anamnese

•

Lichamelijk onderzoek

Observatie • • •

Observation care Monitorbewaking Vitale functies

•

Neurologische controles (GCS)

Tot op heden is het niet mogelijk een beroerte echt te genezen. Wel kan door een team van specialisten de kans op ernstige gevolgen zoveel mogelijk beperkt worden. Een beroerte is een ernstig ziektebeeld en bij opname zal de meeste aandacht in eerste instantie uitgaan naar de toestand van de patiënt. Via de SEH wordt er een CT scan gemaakt om te kijken of er sprake is van een bloeding of een infarct. Dit onderscheid moet gemaakt worden omdat de behandeling in de beginfase verschillend is. Hierna wordt de patiënt op de zorgeenheid neurologie opgenomen. De arts en de verpleegkundigen zullen aan de patiënt veel vragen stellen over de gezondheid in het verleden. Dit noemen wij anamnese. Zij willen weten hoe het met de patiënt gesteld is en of er aanwijzingen zijn waarom een beroerte is opgetreden. Mogelijk is de patiënt bekend met ziekten van het hart, de vaten of gebruikt hij medicijnen die invloed hebben of de doorbloeding of op het suikergehalte in het bloed. Tevens zal de arts en de verpleegkundige lichamelijk onderzoek verrichten. Hierdoor krijgen zij een beeld op welke wijze en hoe ernstig het lichaam getroffen is door de beroerte. In eerste instantie wordt de patiënt intensief gecontroleerd door arts en verpleegkundigen. Vaak liggen patiënten de eerste tijd op de opnamezaal. Dit noemen wij observation care. In veel gevallen is de patiënt de eerste dagen aangesloten aan een monitor om de vitale functies zoals pols, ademhaling en bloeddruk te kunnen observeren. Deze controles vinden afhankelijk van de toestand van de patiënt plaats. Ook wordt het bewustzijn van de patiënt gecontroleerd en de pupilreflex in de gaten te houden. Dit doen wij door middel van de Glasgow Coma Scale, een meetinstrument voor neurologische controles. Daarnaast zal steeds gecontroleerd worden hoe het staat met de uitvalsverschijnselen. De patiënt blijft op de opnamezaal tot zijn toestand stabiel is en er minder intensieve observatie nodig is. Op de opnamezaal is er continu controle door verpleegkundigen.


•

Normal care

Diagnostiek (werkwijze, wanneer zijn de uitslagen bekend?, wie vertelt deze?, consequenties?)

Als de patiënt stabiel is, hij geen continue observatie meer nodig heeft en de zorg minder intensief is, bestaat de mogelijkheid dat hij wordt overgeplaatst naar een “gewone” verpleegkamer. Dit noemen wij normal care. Uiteraard wordt de patiënt ook hier steeds geobserveerd echter minder intensief dan op de opnamezaal. Hoe lang de patiënt precies in het ziekenhuis moet blijven hangt af van de persoonlijke situatie. Het streven is de ziekenhuisopname zo kort mogelijk te laten duren. Gemiddeld is een patiënt met een beroerte 9 dagen in ons ziekenhuis opgenomen. Nadat de patiënt is opgenomen zullen er verschillende onderzoeken plaatsvinden om de oorzaak van de beroerte te achterhalen. Dit om herhaling van een beroerte zoveel mogelijk te voorkomen door met de juiste behandeling te starten. De volgende onderzoeken kunnen o.a. plaatsvinden:

•

CT

Een CT (computertomografie) onderzoek vindt plaats op de afdeling radiologie. Tijdens dit onderzoek worden foto’s gemaakt van het hoofd. Dit gebeurt met behulp van röntgenstralen en in sommige gevallen met contrastvloeistof. Werkwijze: In de onderzoeksruimte ligt de patiënt op een verstelbare tafel. Het hoofd ligt in de ronde opening van de CTscan. In het toestel zit een röntgenbuis die om het hoofd van de patiënt heen draait en meerdere foto’s maakt. Hierbij is een zoemend geluid hoorbaar. De bediening van de scan en het verschuiven van de tafel voor iedere volgende foto gebeurt vanuit een ruimte naast de onderzoekskamer. De apparatuur wordt bediend door een radiodiagnostisch laborant. Hij kan de patiënt zien en staat voortdurend met hem in contact. Het onderzoek duurt 10 tot 30 minuten. Dit is afhankelijk van het aantal foto’s dat gemaakt moet worden. Het is de bedoeling dat de patiënt gedurende het onderzoek stil blijft liggen, omdat anders het onderzoek kan mislukken. Het onderzoek is niet pijnlijk. Uitslag: De radioloog beoordeelt meteen de foto’s. Hij geeft de informatie door aan de behandelende arts. Deze vertelt meteen de uitslag en de consequenties daarvan aan de patiënt.

•

Bloedonderzoek

Het bloedonderzoek is vooral gericht op het opsporen van de achterliggende oorzaak van de beroerte en het tijdig signaleren van mogelijke complicaties. Werkwijze: De laborant of de co-assistent neemt d.m.v. een naald bloed af uit de arm. Het onderzoek is afgezien van de prik niet pijnlijk. Uitslag: De uitslag van het bloedonderzoek kan de neuroloog in de computer aflezen. De meeste uitslagen zijn dezelfde dag bekend. De arts vertelt de uitslag en de consequenties daarvan aan de patiënt.


•

ECG

Soms ligt de oorzaak van het CVA aan een embolie, een stukje trombus (bloedpropje) dat met de bloedbaan wordt meegevoerd. Soms wordt deze embolie in het hart gevormd bij een hartafwijking. Ter controle van het hart wordt een ECG, een hartritmestrook gemaakt (Electro Cardio Gram) Werkwijze: Tijdens het onderzoek ligt u met ontbloot bovenlichaam op een onderzoekstafel. Er worden enkele elektroden bevestigd die aan een meetapparaat gekoppeld zijn. Het hartritme wordt op het papier in het meetapparaat vastgelegd. Uitslag: De cardioloog beoordeelt het ECG. Hij geeft de informatie door aan de behandelend arts. Deze vertelt binnen 24 uur de uitslag en de consequenties daarvan aan de patiënt.

•

Slikscreening

De slikscreening is een eenvoudige watersliktest, die door de verpleegkundige uitgevoerd wordt. Werkwijze: De patiënt zit rechtop. De verpleegkundige geeft de patiënt een paar slokjes water en observeert hoe het slikken gaat. Uitslag: Direct na deze test beoordeelt de verpleegkundige of het slikken veilig is. Als het slikken niet veilig is wordt de logopediste erbij gevraagd. De voeding wordt dan aangepast. Indien nodig kan sondevoeding gegeven worden of vocht via een infuus.

Behandeling (toepassing en bijwerkingen van medicijnen, alternatieven • Trombolyse

In veel gevallen zullen er ook specialisten in consult gevraagd worden, zoals de cardioloog en de internist, om te helpen de oorzaak van een beroerte op te sporen en te behandelen. De behandeling van een beroerte is vooral gericht op het herstellen van de ‘verloren’ functies en het voorkomen van complicaties. Tijdens de opname in het ziekenhuis kunt u om verschillende redenen medicijnen krijgen. Bij een beperkt aantal patiënten die zeer snel in het ziekenhuis zijn gekomen en die een stolsel in een hersenvat blijken te hebben, kan een stolseloplossend middel gegeven worden. Deze behandeling wordt trombolyse genoemd. Hiervoor moet de patiënt aan een aantal criteria voldoen. Dit wordt door de neuroloog beoordeeld. Trombolyse moet binnen 3 uur na het ontstaan van de beroerte intraveneus toegediend worden. Hierbij dient de patiënt 24 uur door een gespecialiseerd team intensief behandeld te worden. Naam: alteplase (Actilyse) Dosering: 0,9 mg per kilo lichaamsgewicht, maximaal 90 mg in totaal Bijwerkingen: bloeduitstortingen of blauwe plekken in de huid, dit trekt vanzelf weer weg. soms: misselijkheid, braken, koorts, kleine bloedingen op de


plaats van de injectie, bloed in urine of ontlasting, hartritmestoornissen. zelden: ernstige bloedingen b.v. hersenbloeding, overgevoeligheidsreacties b.v. huiduitslag •

nieuwe stolselvorming

Als in het begin van de opname blijkt dat de patiënt een stolsel in een hersenvat heeft gehad, worden er middelen gegeven die de kans op nieuwe stolselvorming moeten verlagen. Er zijn in grote lijnen twee soorten medicatie: 1. indien er geen stolsel in het hart worden gemaakt, worden er middelen als aspirines gegeven. Naam: acetylsalicylzuur (Ascal) Dosering: 1 x daags, 2 weken 160 mg, daarna 80 mg oraal Bijwerkingen: soms: maagklachten. Bij langdurig gebruik kan bloedarmoede optreden. zelden: overgevoeligheidreacties b.v. jeuk en huiduitslag Naam: dipyridamol (Persantin) Dosering: 1 x daags, 250 mg retard tbl gedurende 1 week, daarna 2 x 200 mg oraal Bijwerkingen: zelden: hoofdpijn, hartkloppingen en maag/darmklachten. 2. indien blijkt dat er stolsels uit het hart komen, worden er antistolling middelen gegeven, waarvoor de patiënt bij de trombosedienst gecontroleerd moet worden. Dit middel dient een leven lang ingenomen te worden. Naam: acenocoumarol (Sintrom), fenprocoumon (Macumar) Dosering: De dosering wordt door de cardioloog/trombosedienst voorgeschreven en is afhankelijk van de bloeduitslagen. Bijwerkingen: regelmatig: bloeduitstortingen in de huid (blauwe plekken), zelden: overgevoeligheid van de huid, haaruitval, koorts en maag/darmklachten (misselijkheid, diarree, buikkrampen). Roze of bruine verkleuring van de urine en zwarte verkleuring van de ontlasting.

•

Cholesterol

Standaard wordt een cholesterolverlagend medicijn gegeven. Dit middel dient een leven lang ingenomen te worden. Naam: simvastatine (Zocor) Dosering: 1xdaags, ’s avonds, 40 mg oraal


Bijwerkingen: Soms: spier- of gewrichtspijn, maagdarmklachten (vooral misselijkheid, diarree of verstopping), huiduitslag en jeuk, vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid Zelden: haaruitval •

Vochtbalans

Complicaties • Inklemmen

•

Diep veneuze trombose (toepassing en bijwerkingen van medicijnen

Om uitdroging te voorkomen kan het noodzakelijk zijn om via een infuus of een maagsonde het vochtgehalte op peil te houden. Hierbij wordt door de verpleegkundige bijgehouden hoeveel vocht de patiënt opneemt en uitscheidt. Dit noemen wij vochtbalans. Door de bloed- of vochtophoping in de hersenen kan weefsel niet genoeg ruimte hebben en kan het tot zgn. inklemmen komen. Om dit de behandelen kan een operatie noodzakelijk zijn. Die is dan noodzakelijk om de druk die op het hersenen uitgeoefend wordt te verlichten. Hiervoor wordt dan de neurochirurg geconsulteerd. Doordat u minder goed kunt bewegen is het bloed in u bloedsysteem ook minder goed in beweging. Hierdoor kan een verstopping in een dieper gelegen bloedvat ontstaan. Dit noemt men diep veneuze trombose. Om dit te voorkomen moet de patiënt goed blijven bewegen en worden standaard compressiekousen aangemeten (bloeding) of d.m.v. injecties in de huid van de buik of het bovenbeen wordt nadroparine (Fraxiparine) gegeven (infarct) om het bloed dun te houden. Naam: nadroparine (Fraxiparine) Dosering: 1xdaags, 2850 IE s.c. Bijwerkingen: regelmatig: bloedingen, bloeduitstortingen (blauwe plekken) zelden: allergische reacties b.v. huiduitslag. Pijn, zwelling of roodheid op de plaats van injectie, onverwachte bloedneuzen, donkere urine.

•

Hoge bloedruk

Bij hoge bloeddruk krijgt de patiënt medicijnen om de bloeddruk te laten dalen.

•

Koorts

Koorts is een reactie van het lichaam die wijst op een infectie of resorptie van vocht vanuit het weefsel. Koorts ontstaat door de beschadiging in de hersenen of een infectie in de lucht- of urinewegen. Hiervoor wordt de patiënt dan behandeld met medicijnen (antibiotica). Koorts kan ook ontstaan door heropname (resorptie) van vocht (b.v. bloed, water) vanuit het weefsel in het bloedsysteem.


•

Delier

Gevolgen voor de mantelzorger (hoe contact krijgen met de patiënt, toestand van de patiënt, gedrag)

Delier betekent acute verwardheid en onrust. Deze situatie is tijdelijk. Als de lichamelijke situatie verbeterd neemt de verwardheid af. De behandeling bestaat uit het opheffen van de lichamelijke ontregeling en het geven van medicatie tegen de verwardheid en onrust. Ook is het bieden van oriëntatie, duidelijkheid en veiligheid belangrijk. Het delier is zichtbaar aan b.v.: • Slechte concentratie • Inprenting gestoord • Verminderd geheugen • Beestjes of mensen zien (hallucinaties) die er in werkelijkheid niet zijn • Toename van onrust in avond en nacht • Plukkerig en onrustig • Denken dat je ergens anders bent • Wantrouwig en boos zijn • Uittrekken van infuuslijnen en katheters • Weglopen • Uit bed stappen terwijl dat niet veilig is Aan de mantelzorger: Wanneer uw partner door een beroerte getroffen is veranderd uw leven ingrijpend. Een beroerte treedt altijd plotseling op. Alleen al de opname in het ziekenhuis vraagt veel van u. U zult regelmatig op bezoek komen en veel dingen moeten regelen. U bent dan ook in een keer mantelzorger geworden. Mogelijk kunt u met uw partner niet goed contact maken of hij gedraagt zich vreemd. Uit ervaring weten wij dat het belangrijk is om er alleen al te zijn. Geeft u zichzelf en uw partner de tijd om een manier te vinden om hiermee om te kunnen gaan. • Blijft u tegen u partner praten en vertellen zoals u dat gewend was voordat hij ziek werd. • Toon begrip voor zijn ziekte. Zorg dat hij zich begrepen en comfortabel voelt. • Vindt u een goed ritme om bij u partner te zijn, maar neem ook tijd voor uzelf. De bezoektijden in het ziekenhuis kunnen u hierbij helpen. • Vraag niet teveel van uw partner. Ook uw partner heeft rust nodig. U kunt deze periode van u partner het best vergelijken met topsport. Gezond worden kost hem heel veel energie. • Deel je zorgen en angsten met vrienden en familie. Hulp en begrip van hen zal u kunnen helpen.


Terecht kunnen met vragen let op: mantelzorger uitnodigen voor mantelzorgproject op woensdag

Vervolgtraject • Regiobeleid

In de eerste periode na het optreden van een beroerte geven arts, de verpleegkundige en therapeuten veel nieuwe informatie. De arts en verpleegkundige zullen regelmatig de tijd nemen om patiënt en mantelzorger voor te lichten. Hierbij gaat het om geven van informatie, advies en begeleiding. Om zich zo goed mogelijk op een gesprek voor te bereiden kunnen patiënt en familie het beste de vragen voorafgaand aan een gesprek op te schrijven. De verpleegkundige zal uiteraard voor alle overige vragen het eerste aanspreekpunt zijn en deze indien nodig doorgeven aan de betrokken hulpverlener. Aan de mantelzorger: Wij adviseren u om de contacten met arts, verpleegkundigen en therapeuten te onderhouden. Als de patiënt buiten de regio van het VUmc woont, meldt de neuroloog bij het ziekenhuis in de eigen regio een overplaatsing aan. Dit is ons regiobeleid. Hierover hebben de ziekenhuizen afspraken gemaakt. De patiënt kan eenvoudiger hulp vanuit de eigen regio betrekken of van daar uit na een vervolginstelling overgeplaatst worden.

•

Naar huis

Veel patiënten (60%) gaan na ontslag uit het ziekenhuis rechtstreeks naar huis. Sommige patiënten zijn zo goed hersteld dat er geen nabehandeling nodig is.

•

Nabehandeling

Voor andere patiënten is nabehandeling echter wel gewenst. De neuroloog schrijft dan therapie voor in de vorm van fysiotherapie, ergotherapie en/of logopedie. Dit kan eventueel bij de patiënt thuis plaatsvinden. Ook is het mogelijk dat de revalidatiearts patiënten verwijst naar het revalidatieteam in het ziekenhuis of een revalidatiecentrum voor poliklinische behandeling. Voor sommige patiënten bestaat de mogelijkheid voor dagbehandeling in een revalidatiecentrum of een activiteitencentrum. De dagbehandeling wordt gegeven door paramedische therapeuten. Dagbehandeling kan ook aangewezen zijn om de mantelzorger te ontlasten.

•

Thuiszorg

Heeft de patiënt thuis hulp nodig door de thuiszorg dan wordt hiervoor het transferbureau ingeschakeld. De transfermedewerker helpt dan bij het organiseren van passende hulp.

•

REC

Het REC (Regionaal Expertisecentrum CVA) biedt patiënten die een beroerte hebben gehad, naasten en mantelzorgers kennis en ondersteuning op het gebied van een beroerte. Het REC heeft een helpdesk voor telefonische spreekuren en een informatiepunt. Het REC biedt praktische adviezen en hulp bij problemen in het dagelijkse leven. Het REC is gevestigd in het “oude” Prinsengrachtziekenhuis. De patiënt die naar huis gaat komt in aanmerking voor aanmelding bij het REC. Hij dient toestemming


te geven om medische en verpleegkundige informatie uit te wisselen tussen ziekenhuis en REC. Binnen twee maanden zal dan door de gespecialiseerde verpleegkundige van het REC contact met de patiënt worden opgenomen. •

Patiëntenverenigingen

Leefregels/preventie indien patiënt na deze fase naar huis gaat, wat wel/niet doen, hulp voor verdere begeleiding

Zowel voor de patiënt als ook voor de directe omgeving verandert het leven door een beroerte. Patiëntenverenigingen geven advies, ondersteuning en leggen contact tussen patiënten en mantelzorger. Wij adviseren de volgende twee/drie verenigingen (adressen in brochure “Een beroerte, en dan?”, Nederlandse Hartstichting): • ‘Samen verder’ is een Nederlandse vereniging opgericht van en voor patiënten met een beroerte en hun partners. • “Markant” ondersteunt mantelzorgers door het geven van informatie, advies, cursussen, begeleiding en praktische ondersteuning onder andere door de inzet van vrijwilligers. • De Afasie Vereniging Nederland wil het welzijn van mensen met een afasie en hun familieleden bevorderen. Bij een beroerte spelen een aantal risicofactoren een belangrijke rol. De kans op een beroerte stijgt naarmate deze factoren in ernst en aantal toenemen. Tot een gezonde levensstijl behoren: • Zorg voor voldoende lichaamsbeweging. • Zorg voor gezonde afwisselende voeding. • Zorg voor een goede stresshantering. • Drink beperkt alcohol. • Indien u rookt, stop ermee. Informeert u bij uw zorgverzekeraar voor ‘stoppen met roken’-cursussen. • Zorg voor een optimale bloeddruk. Volg de adviezen van uw arts op. • Zorg voor een optimaal cholesterolgehalte (vetgehalte) dmv. voeding en medicijnen. Volg de adviezen van uw arts op. • Zorg voor een juiste instelling van de bloedsuikerspiegel indien u diabetes heeft. Suikerziekte kan een beschadiging van de bloedvaten tot gevolg hebben. Volg de adviezen van uw arts op. • Zorg voor een optimale behandeling van ziekten van het hart (stuwkracht, ritmestoornissen) indien u hartpatiënt bent. Volg de adviezen van uw arts op. • U mag alleen autorijden als de arts u hiervoor “groen” licht heeft gegeven. De arts is wettelijk verplicht om een rijverbod aan te geven bij het CBR (Centraal Bureau voor Rijvaardigheidsbewijzen). Voor meer informatie zie wwwcbr.nl • U mag alleen vliegen als de arts u hiervoor “fit to fly” verklaart. Bij een TIA bestaat 1-2 dagen vliegverbod, bij een infarct 7 dagen en bij een bloeding 14 dagen. Deze richtlijnen hanteert de KLM en kunnen per luchtvaartmaatschappij verschillen.


5.2 Revalidatiefase Onderwerp Oorzaken

Inhoud Een beroerte wordt veroorzaakt door een afsluiting van een bloedvat of door een scheurtje n de vaatwand. Een aantal factoren kan hierop van invloed zijn:

•

Een beroerte kan ontstaan op basis van een defect van de arteriewand (slagaderwand) of op basis van atherosclerose (verkalking in de slagaderwand). Aan de binnenzijde van het bloedvat ontstaan plaques. Wanneer de plaque door ophoping van vetachtige massa meer en meer gaat zwellen kan de slagader verstopt raken of de binnenwand van het bloedvat scheuren.

Bloedvaatwanden

Bij een bloeding treedt een verscheuring van een bloedvat op. Soms uit een aneurysma, Dit kan zijn aan de grote slagaders net onder de hersenen of in de slagaderen in het hersenen zelf. Bij een infarct zijn atherosclerotische veranderingen in de bloedvaten zijn de belangrijkste oorzaak. Het bloed heeft de neiging om op deze plek een trombus te vormen, de trombus kan geleidelijk aangroeien en het gehele bloedvat afsluiten en een infarct veroorzaken. Ook kan een deel van zo’n bloedstolsel losschieten en door de bloedstroom worden meegevoerd naar een andere plaats in het lichaam: een embolie. In 15 % van de gevallen gaat het om een aandoening van het hart. In de slagaders naar de hersenen is atherosclerose vaak in de splitsing van de halsvaten gelokaliseerd. De trombus die hierop wordt gevormd kan aanleiding zijn tot losschieten van kleine stukjes van de trombus en aanleiding geven tot TIA’s. Deze trombo-embolie wordt als belangrijkste oorzaak van het herseninfarct beschouwd. •

Stollingsfactoren

Bloed is vloeibaar maar moet bij verwondingen snel kunnen stollen met behulp van zogenaamde stollingsfactoren. Als er in het bloed te veel stollingsfactoren aanwezig zijn kan het bloed in de bloedvaten gemakkelijker stollen en is de kans op een afsluiting in de bloedvaten groter.

•

Bloeddruk

Bij een langdurig verhoogde bloeddruk raakt de vaatwand beschadigd, wat kan leiden tot een afsluiting door stolselvorming (infarct) of een lek (bloeding).


•

Stroomsnelheid

De stroomsnelheid van het bloed wordt vooral bepaald door de kracht waarmee het hart het bloed rondpompt en door de weerstand die de kleine bloedvaten bieden. Die weerstand hangt weer af van de doorsnee van de bloedvaten en de bloeddruk.

•

Medicatie

Een bloeding kan een bijwerking zijn van het gebruik van antistolling medicatie de zogenaamde anticoagulantia. (b.v. acenocoumarol, marcumar).

•

Erfelijke factoren

In sommige families komen hart – en vaatziektes of beroertes relatief vaak voor, dit kan te maken hebben met erfelijke factoren zoals hart- en vaatziekten b.v. verhoogde bloeddruk of een verhoogd cholesterolgehalte.

Achtergrondinformatie functie hersenen

De kans op een beroerte is het grootst bij mensen met een langdurig verhoogde bloeddruk en aderverkalking. Aderverkalking is op zich ook een oorzaak voor een verhoogde bloeddruk. Samen met het ruggenmerg vormen de hersenen het centrale zenuwstelsel. Zenuwen ontvangen en zenden de hersens boodschappen. De hersenen hebben tal van functies: • de registratie van alles wat ons via de zintuigen bereikt, zien, horen, ruiken, voelen • het aansturen en regelen van allerlei handelingen zoals lopen, eten, aankleden etc. • het besturen van alle organen en spieren • de taal, het lezen, schrijven en rekenen • het denken • zetel voor gevoelens en de persoonlijkheid De hersenen zijn in twee helften verdeeld. De hersenhelften zijn elkaar spiegelbeeld. De rechterhelft van de hersenen bestuurt de linkerkant van het lichaam, de linkerhelft de rechterkant van het lichaam. Om goed te kunnen functioneren hebben de hersenen zuurstof en suiker nodig. Het bloed levert deze aan. De hersenen slaan deze op. Omdat de hersenen dag en nacht energie nodig hebben kunnen zij ook maar heel kort zonder zuurstof uitkomen. Als de bloedvoorziening stopt, treed er binnen enkele minuten een beschadiging op. Hierdoor kan een gedeelte van de hersenen worden uitgeschakeld en kunnen bepaalde functies van het lichaam uitvallen. Welke functies van het lichaam uitvallen is afhankelijk van de plaats en de omvang van de beroerte. Sommige functiestoornissen zijn goed zichtbaar zoals b.v. een verlamming. Andere functiestoornissen vallen niet direct op en zijn moeilijk aan de omgeving uit te leggen.


Afhankelijk in welke hersenhelft de beroerte opgetreden is kunnen verschillende verschijnselen optreden. Bij 90 % van alle mensen is de linker hersenhelft de dominant. •

Beroerte in linker hersenhelft

Bij een beroerte in de linker hersenhelft kunnen de volgende verschijnselen optreden: • verlamming van de rechter lichaamshelft • uitval van het gezichtsveld aan de rechterkant van beide ogen • moeilijkheden met taal (afasie) en/of onduidelijke spraak (dysartrie) • niet reageren op mensen of dingen aan de rechterkant van het lichaam of het verwaarlozen van de rechterkant (neglect) • langzaam en onzeker gedrag • gevoelig voor depressie (m.n. bij een beroerte links frontaal)

•

Beroerte in rechter hersenhelft

Bij een beroerte in de rechter hersenhelft kunnen de volgende verschijnselen optreden: • verlamming van de linker lichaamshelft • uitval van het gezichtsveld aan de linkerkant van beide ogen • onduidelijke spraak • niet reageren op mensen of dingen aan de lichterkant van het lichaam of het verwaarlozen van de linkerkant (neglect) • problemen met ruimtelijke waarneming • stoornissen in het waarnemen en denken, waardoor problemen kunnen ontstaan bij het begrijpen, zien, voelen, spreken, lezen, rekenen, emoties uiten en gedrag, • specifieke communicatiestoornissen waarbij de kern van de boodschap miskent wordt (totale samenhang verstoord) • depressie

•

Beroerte in kleine hersenen

Bij een beroerte in de kleine hersenen (cerebellum) kunnen de volgende verschijnselen optreden: • evenwichtsstoornissen • coördinatiestoornissen • oogbewegingsstoornis (nystagmus) • bewegingsstoornis door stoornis in de spieractiviteit (ataxie) Nadat de patiënt is opgenomen zullen er verschillende onderzoeken plaatsvinden om de oorzaak van de beroerte te achterhalen en met de juiste behandeling te kunnen starten.

Aanvullende diagnostiek (werkwijze, wanneer zijn de uitslagen bekend?, wie vertelt deze?, consequenties? alternatieven) • Barthel-score

De volgende onderzoeken kunnen o.a. plaatsvinden: De verpleegkundige zal 4 dagen na het ontstaan van de beroerte beoordelen hoe zelfstandig de patiënt is m.b.t. de lichamelijke verzorging en mobilisatie. Met behulp van een puntentelling ontstaat een zgn. Barthel-score. Deze score wordt in de loop van de komende weken regelmatig bijgehouden om de vorderingen te kunnen meten.


•

Duplex carotiden

Bij een echo duplex carotiden worden de hoofd- en halsbloedvaten, die zorgen voor de bloedtoevoer naar de hersenen, onderzocht. Er wordt beoordeeld of er sprake is van een vaatvernauwing. Dit gebeurt met behulp van geluidsgolven (echo). Het onderzoek wordt op de afdeling voor klinische neurofysiologie uitgevoerd. Werkwijze: De laborant brengt gel aan op de huid, om het geluid door het lichaam in te geleiden. Door een klein apparaatje worden geluidsgolven het lichaam ingezonden. Het geluid wordt door verschillende organen in het lichaam teruggekaatst. Deze teruggekaatste geluidsgolven worden ingevangen en tot een beeld gevormd. Dit beeld is op een beeldscherm zichtbaar. De vorm van het bloedvat en de stroomsnelheid van het bloed kunnen hiervan worden afgelezen. Via het beeldscherm worden foto’s gemaakt. Het onderzoek duurt 30 tot 45 minuten. Het onderzoek is niet pijnlijk. Uitslag: De cardioloog beoordeelt de foto’s binnen 1 dag. Hij geeft de informatie door aan de behandelende arts. Deze vertelt de uitslag en de consequenties daarvan aan de patiënt.

•

MRI/MRA

Bij een MRI/MRA (magnetic resonance imaging/arteriografie) of kernspintomografie wordt gebruik gemaakt van magneetvelden en radiogolven om beelden te maken van de hersenen. Waterstofatomen in het lichaam reageren op de signalen van het MRI-systeem en worden hierdoor geordend. Via een computer wordt dit omgezet in een afbeelding. Dit onderzoek vindt plaats op de afdeling radiologie. Werkwijze: In de onderzoeksruimte ligt de patiënt op een verstelbare tafel. Deze tafel schuift in een grote buis. Hierbij is een zoemend geluid hoorbaar. De bediening van de scan en het verschuiven van de tafel voor iedere volgende foto gebeurt vanuit een ruimte naast de onderzoekskamer. De apparatuur wordt bediend door een radiodiagnostisch laborant. Hij kan de patiënt zien en staat voortdurend met hem in contact. Het kan nodig zijn tijdens het onderzoek een contrastmiddel toe te dienen. Dit contrastmiddel wordt toegediend via een injectie. Met behulp van het contrastmiddel kunnen de bloedvaten in de hersenen zichtbaar gemaakt worden. Het onderzoek duurt 30 tot 60 minuten. Het is de bedoeling dat de patiënt gedurende het onderzoek stil blijft liggen, omdat anders het onderzoek kan mislukken. Het onderzoek is niet pijnlijk behalve de injectie voor het toedienen van het contrastmiddel. Het onderzoek is wel belastend omdat de patiënt gedurende het onderzoek in een ‘tunnel’ stil moet blijven liggen. (cave: claustrofobie) Ook maakt het apparaat een hard geluid. De patiënt mag wel naar muziek luisteren en kan hiervoor een eigen CD meebrengen.


Uitslag: De radioloog beoordeelt de foto’s meteen. Hij geeft de informatie door aan de behandelende arts. Deze vertelt de uitslag en de consequenties daarvan aan de patiënt. •

Echo hart

Bij een echo van hart (echocardiografie) wordt een afbeelding van het hart gemaakt d.m.v. geluidsgolven. Werkwijze: Een zenderkop wordt op de borst van de patiënt geplaatst en via ultrageluid worden golven naar het hart en weer terug gestuurd en via de computer omgezet tot een beeld. Via de monitor is dan tegelijkertijd de werking van het hart te zien. Uitslag: De cardioloog beoordeelt de foto’s binnen 1 dag. Hij geeft de informatie door aan de behandelende arts. Deze vertelt de uitslag en de consequenties daarvan aan de patiënt.

•

TEE

Bij een TEE (echografie via de slokdarm) wordt gebruik gemaakt van geluidsgolven en een soepele buigzame slang met daarin een echozender. Hierdoor kunnen nauwkeurig de werking van de hartspier en de hartkleppen via de slokdarm worden bekeken. Met behulp van een computer worden foto’s gemaakt. Werkwijze: De buigzame slang wordt in de mond en vervolgens in de slokdarm ingebracht terwijl de patiënt gevraagd wordt deze “weg te slikken”. Voor het onderzoek wordt de keel verdoofd. Het onderzoek duurt 20 tot 30 minuten. Dit onderzoek vindt plaats op de afdeling cardiologie. Dit onderzoek doet geen pijn. Het onderzoek is wel belastend omdat de patiënt een dikke slag (endoscoop) moet “doorslikken”. Uitslag: De cardioloog beoordeelt de foto’s binnen 1 dag. Hij geeft de informatie door aan de behandelende arts. Deze vertelt de uitslag en de consequenties daarvan aan de patiënt.

•

NPO

NPO betekent neuropsychologisch onderzoek om de cognitieve stoornissen in kaart te brengen. Dit zijn functies van de hersenen zoals concentratievermogen, reactiesnelheid, geheugen, leren, werktempo, taal en ruimtelijk inzicht. Werkwijze: Het onderzoek bestaat uit een aantal neuropsychologische tests. Tijdens het onderzoek krijgt de patiënt uiteenlopende opdrachten en vragen, die een beroep doen op de cognitieve functies. Het onderzoek is vermoeiend. Uitslag: De resultaten van het onderzoek worden binnen 1 week door de neuropsycholoog uitgewerkt. Hij geeft de informatie door aan de behandelende arts. Deze vertelt de uitslag en de consequenties daarvan aan de patiënt. In veel gevallen zullen er ook andere specialisten in consult gevraagd worden, zoals de cardioloog en de internist. Deze kunnen helpen bij het opsporen en behandelen van de oorzaak van de beroerte.


Aanvullende behandeling

De behandeling vindt plaats door een team van zorgverleners met elk hun eigen deskundigheid. Zij zullen individueel met de patiënt een behandeling afspreken. Het is de bedoeling dat de patiënt zo snel mogelijk na een beroerte gaat revalideren. Naast de arts en verpleegkundigen kan de patiënt de volgende behandelaars aantreffen:

•

Fysiotherapie

De fysiotherapeut wordt betrokken wanneer er sprake is van een verstoring van het bewegingsapparaat, zoals een verlamming. De fysiotherapeut zal d.m.v. een oefenprogramma proberen de bewegingsmogelijkheden te verbeteren. Indien nodig worden hierbij hulpmiddelen ingezet.

•

Ergotherapie

De ergotherapeut streeft ernaar de patiënt ondanks zijn beperkingen zo zelfstandig mogelijk te laten deelnemen aan het dagelijkse leven. Hij helpt de patiënt met het aanleren van en uitvoeren van alledaagse handelingen, de zgn. ADL handelingen, zoals het zelfstandig wassen, eten, eten klaarmaken en toiletbezoek. Verder helpt hij met het gebruik van en de keuze van hulpmiddelen en aanpassingen in het ziekenhuis en thuis. Ook het aanpassen en aanmeten van rolstoelen behoort tot de taken van deze therapeut.

•

Logopedie

De logopedist behandelt de slik- en communicatiestoornis. Deze beoordeelt of het slikken voor de desbetreffende patiënt veilig is en geeft advies over het plaatsen van een maagsonde. De logopedist geeft specifieke oefeningen voor de betreffende stoornis en is ook degene die bepaalt wanneer het voor een patiënt weer veilig is om te gaan eten. Dit gebeurt vaak via een bepaalde samenstelling van voedsel waarbij de patiënt bijv. de eerste tijd alleen dikvloeibare voedingsmiddelen zoals vla of pap mag eten.

•

Revalidatiearts

De revalidatiearts is specialist op het gebied van stoornissen veroorzaakt door een beroerte en de gevolgen daarvan op het dagelijkse functioneren. Hij geeft adviezen over therapiemogelijkheden, huisaanpassingen en de terugkeer in maatschappij.

•

Diëtist

Is de patiënt door slikstoornissen niet in staat om te eten of te drinken, dan wordt de benodigde voeding via een maagsonde toegediend. De diëtist geeft adviezen over de soort sondevoeding en de hoeveelheid. Ook bekijkt hij of de patiënt bepaalde beperkingen heeft wat het eten betreft, b.v. alleen dikvloeibare voeding, en of de patiënt wel voldoende vocht en voedingsstoffen binnen krijgt.


•

Maatschappelijk werk

Door de beroerte en ziekenhuisopname kunnen er problemen ontstaan in relaties, op het werk, thuis of in het gezin. Het kunnen problemen/vragen zijn die te maken hebben met de verwerking van de ziekte of handicaps. De maatschappelijk werker kan hierbij begeleiden. Ook bemiddelt hij tussen de patiënt en instanties en verwijst door naar andere hulpverleningsinstanties.

•

MDO

Op dinsdag vindt op de zorgeenheid een bespreking tussen de bovengenoemde zorgverleners plaats. Dit noemen wij MDO (multidisciplinair overleg). De betrokken behandelaars wisselen per patiënt hun bevindingen uit en bespreken het vervolgtraject. Hierover informeert de behandelende arts de patiënt. Hiernaast kan de patiënt de volgende behandelaars aantreffen:

•

Neuropsycholoog

De neuropsycholoog brengt bepaalde cognitieve functies in kaart. Dit zijn functies van de hersenen zoals concentratievermogen, reactiesnelheid, geheugen, leren, taal en ruimtelijk inzicht. Hij geeft adviezen op dit gebied aan patiënt en familie hoe hiermee om te gaan.

•

Psychiater

De psychiater behandelt psychische stoornissen zoals acute verwardheid (delier), angst en depressie. Hij geeft advies aan het behandelteam hoe men dient om te gaan met een stoornis en/of over het eventuele medicijngebruik hierbij.

•

Transfermedewerker

De transfermedewerker helpt wanneer de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen wordt en er nog thuiszorg georganiseerd dient te worden. Hij zorgt ook voor de aanmelding in een verpleeghuis voor revalidatie of langdurig verblijf.

•

Dagbehandeling/ dagprogramma

Al deze mensen samen vormen een zogenaamd multidisciplinair team dat in overleg met artsen en verpleegkundigen samenwerkt om de gevolgen van de beroerte zoveel mogelijk te beperken en om de patiënt te leren met eventuele blijvende gevolgen zo optimaal mogelijk om te gaan. Voor de coördinatie en afstemming van al deze hulpverleners wordt gebruik gemaakt van een weekprogramma. Voor enkele patiënten wordt dit zelfs uitgewerkt tot een specifiek dagprogramma met een vaste dagindeling. Zowel de patiënt als ook de mantelzorger kan nagaan wanneer welke therapeut komt. Voor mantelzorger bestaat de mogelijkheid om bij de therapie aanwezig te zijn.

•

Medicijnen

zie acute fase

•

PEG sonde

Indien verwacht wordt dat de patiënt langer dan 6 weken via een sonde gevoed moet worden, zou men over moeten gaan op het


plaatsen van een PEG sonde. Dit is een Percutane Endoscopische Gastrostomie. Er wordt een verbinding gemaakt tussen de maag en de buikwand, een stoma waardoor de voedingssonde direct in de maag gelegd kan worden. Deze ingreep vindt plaats onder lokale verdoving door de Maag, Darm en Leverarts. •

Operatie

Complicaties

Gevolgen voor de patiënt met specifiek advies aan de mantelzorger

Soms kan een beroerte samenhangen met een vernauwing van de halsslagaders. Als er sprake is van een ernstige vernauwing van het bloedvat kan de kans op een volgende beroerte verkleind worden door een operatie. Zie onder: gevolgen voor de patiënt (denk aan: verslikken bij slikstoornissen, pijn bij in-mobilisatie, verstopping, angst, depressie) De gevolgen die na een beroerte kunnen ontstaan zijn afhankelijk van: • het deel van de hersenen, dat beschadigd is • de hoeveelheid weefsel dat beschadigd is. De • • •

•

LICHAMELIJKE GEVOLGEN

gevolgen worden onderverdeeld in: lichamelijke gevolgen. (1) psychische gevolgen. (2) cognitieve gevolgen. (3)

1. LICHAMELIJKE GEVOLGEN Afhankelijk van de lokalisatie in de hersenen en de grootte van de beroerte kunnen onderstaande lichamelijke gevolgen optreden.

•

Verlamming

Het meest in het oog springende en meest bekende gevolg van een beroerte is de halfzijdige verlamming (hemiplegie). Als de beroerte in de linker hersenhelft plaats vindt is de rechter lichaamshelft verlamd en andersom. De verlamming betreft meestal de arm en het been. Ook kan het gezicht halfzijdig verlamd raken, de zogenaamde facialisparese. De spieren van de mond en slikspieren kunnen dan gedeeltelijk of geheel zijn aangedaan. Dit zal problemen geven met eten en drinken. Het grootste deel van het herstel van de verlamming vindt in de eerste drie maanden plaats. Na 3 maanden is het spontane herstel meestal voltooid. Wat niet wil zeggen dat er dan geen verder herstel meer mogelijk is, door oefenen kunnen er naar jaren nog verbeteringen zijn. In de eerste dagen tot weken zijn de spieren aan de verlamde kant meestal slap, er zijn dan geen willekeurige bewegingen mogelijk. Soms is er juist een overdreven spierspanning. In eerst instantie kunnen dan alleen onwillekeurige bewegingen plaatsvinden. Met fysiotherapie en ergotherapie wordt geprobeerd dit uit te breiden naar willekeurige bewegingen.


•

Gevoelstoornissen

Er kunnen gevoelsstoornissen optreden, vrijwel altijd aan de verlamde kant. Dit kan verschillende soorten gevoel betreffen. Zo kan er een verminderd gevoel voor pijn, warmte, kou optreden. Dit kan grote gevolgen hebben bij het gebruik van warm water of een kruik, de patiënt kan soms niet voelen of iets te heet is. Soms wordt aanraken van de verlamde kant minder gevoeld, soms is aanraking zelfs onaangenaam. Er kan ook een verminderd gevoel zijn voor houding en beweging. De patiënt moet dan steeds kijken waar hij zijn been of arm heeft gelaten en of hij zijn voet wel recht neerzet.

•

Pijn

Patiënten kunnen last krijgen van pijn in de verlamde schouder. De schouderpijn kan zeer heftig zijn. Deze pijn kan verschillende oorzaken hebben. Belangrijk is dat de schouder zorgvuldig bewogen wordt, geen “vreemde” bewegingen die het gewricht niet aankan. Daarnaast is het van belang dat de arm in rust ondersteund wordt. Berucht is het aandoen van kleding van het bovenlichaam en de jas. De verlamde arm moet altijd het EERST in de mouw gestopt worden. Het is wel belangrijk dat de verlamde schouder “doorbewogen” wordt, maar dan wel met bewegingen die het gewricht in een normale situatie aankan. Als de schouder namelijk helemaal niet meer bewogen wordt bestaat het risico dat het gewricht vast gaat zitten, een zgn. “frozen shoulder”.

•

Gezichtsveldbeperking

Het kan voorkomen dat er gezichtsveldbeperking optreedt. Halfzijdig kan het gezichtveld uitvallen, dit noemt men een hemianopsie. De hemianopsie zit aan de kant van de verlamming. Dit heeft niets met het oog te maken, maar met de hersenbeschadiging. Soms verdwijnt de zichtbeperking in de loop van een paar maanden. Indien er geen herstel optreedt, moet de patiënt leren met het hoofd en de ogen te draaien. Regelmatig klaagt de patiënt over minder scherp zien. Meestal trekt dit geleidelijk bij, er moet dus niet te snel een nieuwe bril worden aangeschaft. Afhankelijk van de plaats in de hersenen dat beschadigd is kan de patiënt last hebben van dubbelzien. Dit als gevolg van een verlamming van één of meer oogspieren. Ook dit trekt vaak geleidelijk bij. Als de patiënt er erg veel hinder van heeft wordt één oog soms tijdelijk afgeplakt. Aan de mantelzorger: Indien de patiënt een bril draagt, neemt u deze dan mee naar het ziekenhuis.

•

Spraak- en taalstoornissen (dysarthrie/afasie)

Wanneer spieren die nodig zijn voor het spreken niet goed meer werken, wordt het uitspreken van woorden bemoeilijkt. De woorden worden hierdoor vervormd en de verstaanbaarheid is minder goed. Dit wordt een dysartrie genoemd.


Daarnaast kan door het CVA ook het taalcentrum zijn gestoord. Deze patiënten hebben moeite met de taal en communiceren. Dit heet een afasie. Een afasie kan verschillende vormen hebben. De patiënten begrijpen gesproken woorden niet of moeilijk en/of zij kunnen zich niet of moeilijk uitdrukken. Het is ook mogelijk dat de patiënten andere woorden gebruiken dan ze bedoelen, deze patiënten weten wel wat ze willen zeggen en begrijpen ook wat er tegen hen gezegd wordt maar ze kunnen de juiste woorden niet vinden. Het kan voorkomen dat de patiënten niet-bestaande woorden gebruiken. Soms weet de patiënt zélf niet dat hij onbegrijpelijke dingen zegt en kan boos worden als hij/zij niet begrepen wordt. Al deze patiënten worden door de logopedist onderzocht en behandeld. Aan de mantelzorger: Het is heel belangrijk dat u blijft communiceren. Dit is niet alleen mogelijk door te spreken, maar ook via gebaren, lichaamstaal en wijzen. Schreeuw niet tegen de patiënt, want hij is niet slechthorend. Praat ook niet met een “speciale” stem of woordkeuze, zoals die wel bij kinderen gebruikt wordt; dit is voor de patiënt heel onaangenaam. Moedig de patiënt aan tot communiceren. Stel “gesloten” vragen; dit zijn vragen waarop de patiënt met ‘ja” of “nee” kan antwoorden. Maak geen lange omslachtige, maar korte en kernachtige zinnen, probeer langzaam te spreken De logopediste kan u ondersteunen en adviseren in de communicatie met deze patiënten. •

Slikstoornissen

Vooral in de eerste dagen na de beroerte komen vaak slikstoornissen voor. Soms zodanig dat tijdelijk een maagsonde nodig is. Het gevaar op verslikken is dan namelijk erg groot en kan tot een longontsteking leiden. Vaak verdwijnen deze slikstoornissen weer na enige tijd. In de meeste gevallen wordt de logopediste ingeschakeld om het slikken te begeleiden. De patiënt begint als de logopediste dit “veilig” acht veelal eerst met dik vloeibaar en gemalen eten, en als dit goed gaat wordt het dieet langzaam uitgebreid. Blijven de slikstoornissen in ernstige mate voortduren dan zal de sonde langere tijd nodig zijn. Een enkele keer kan het nodig zijn om een PEG sonde aan te brengen. Er wordt dan via de buik een sonde direct in de maag aangebracht.


•

Uitscheidingsstoornissen

Door een stoornis in de hersenen is het mogelijk dat er een verstoorde communicatie is tussen de hersenen en de blaas. Daardoor kunnen er uitscheidingsproblemen zijn. Problemen met plassen noemen wij mictiestoornissen.: • Incontinentie: de urine kan niet worden vastgehouden in de blaas. • Residu: niet goed kunnen uitplassen. • Retentie: niet kunnen plassen. Problemen met de ontlasting noemen wij defaecatiestoornissen: • Incontinentie: het niet meer kunnen ophouden van de ontlasting in de darmen. • Obstipatie: Het te lang vasthouden in de darmen. De verpleegkundige houdt dit goed in de gaten en zal indien nodig maatregelen nemen om complicaties te voorkomen. Door middel van een blaasscan (bladderscan) kan de verpleegkundige zien hoeveel urine in de blaas achter blijft. Als er meer dan 350 ml urine achterblijft, brengt de verpleegkundige een blaaskatheter in. Doordat een patiënt minder beweegt, kan het krijgen van ontlasting bemoeilijkt worden, er treedt een verstopping op. We noemen dit obstipatie. Het ontlastingspatroon wordt op de zorgeenheid goed in de gaten gehouden. Door een aangepast dieet, voldoende vocht en in sommige gevallen medicijnen kan dit probleem verholpen worden. Voor de patiënten zijn dit soort problemen vaak erg moeilijk te verwerken. Aan de mantelzorger: Probeer de patiënt te laten inzien dat hij niet de enige is. Er zijn duizenden mensen die last hebben van incontinentie en hiermee hebben leren leven. Meestal gaat dit symptoom in de loop van de tijd ook over.

•

Vermoeidheid

De patiënten zijn vooral de eerste maanden vaak erg snel vermoeid. Dit kan lichamelijke vermoeidheid, maar ook geestelijke vermoeidheid zijn. Het is belangrijk om een evenwicht te vinden tussen activiteit en rust. Soms komt het voor dat patiënten niet uit bed willen omdat ze de confrontatie met hun beperkingen niet aan willen. Het kan erg moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen een vluchtreactie van de patiënt en “ echte” vermoeidheid. Aan de mantelzorger: Doseer het bezoek in belang van de patiënt. Kom maximaal met twee personen. Houdt bezoeken kort. Vaak is het nuttig met familie en vrienden een bezoekschema op te stellen en het bezoek op elkaar af te stemmen. Vertel de patiënt wie wanneer komt.


• •

•

PSYCHISCHE GEVOLGEN Angst en onzekerheid

Karakterverandering

2. PSYCHISCHE GEVOLGEN Veel patiënten zijn angstig of onzeker omdat ze de grip op hun situatie kwijt zijn. Vaak zijn zij sneller geëmotioneerd, gekwetst of van slag. Sommige patiënten trekken zich terug in zichzelf, anderen zijn juist druk en overheersend. Dit gedrag kan heel anders zijn dan dat wat de mantelzorger gewend is. Het kan te maken hebben met het verwerkingsproces, de opname in het ziekenhuis en het ziek-zijn op zich, maar het kan, zoals al gezegd, ook een direct gevolg zijn van de hersenbeschadiging. Door de beroerte kan de rem soms van bepaalde gedragingen wegvallen en kunnen karakterveranderingen optreden. Karaktertrekken die van nature altijd al aanwezig zijn geweest, maar geremd werden, kunnen door het wegvallen van dit remmechanisme sterker naar voren komen. Het zal duidelijk zijn dat deze stoornissen aanleiding kunnen geven tot veel frustraties, woede, machteloosheid en depressies. Het is voor de patiënt heel moeilijk te accepteren dat zaken die hij vroeger automatisch deed nu veel inspanning kosten en dan vaak nog niet lukken. Aan de mantelzorger: Het kan tot gevolg hebben dat de patiënt zich boos uit naar u toe. Dit is niet persoonlijk bedoeld, het is een uiting van onmacht en frustratie. De patiënt voelt zich zo veilig bij u dat hij zijn boosheid durft te uiten. Geef hem de ruimte om zich af en toe af te kunnen reageren. Dat betekend niet dat u zich voor alles wat mooi en lelijk is uit hoeft te laten maken, maar geef aan dat u de reactie begrijpt. Soms hebben mensen de neiging de patiënt gerust te stellen en te zeggen dat het allemaal wel overgaat. Er zijn ook mensen die niet willen dat de patiënt weet wat er precies aan de hand is. Onze ervaring is echter dat het voor patiënten vaak angstiger is om niet precies te weten wat er speelt dan wanneer ze dit wel weten. De patiënt weet heel goed dat er iets mis is en als dit gebagatelliseerd wordt vanuit de familie en/of hulpverleners vergroot dit vaak alleen maar de onzekerheid van de patiënt. De patiënt kan dan het gevoel krijgen niet over zijn angsten en onzekerheden te mogen praten terwijl dat juist het enige is waar hij zich op dat moment mee bezighoudt. Wat ook veel voorkomt is dat mensen om elkaar geen verdriet te doen over van alles praten maar niet over wat er gebeurd is en over de toekomst, dit om elkaar te sparen. In wezen bereikt men dan juist het tegendeel, juist het met elkaar praten en eventueel samen huilen, helpt om het gebeurde een plaats te geven en samen te verwerken.


•

Gedragsverandering

Er kunnen veranderingen optreden in het gedrag van patiënten. Sommige patiënten tonen weinig inzicht in hun situatie of zijn initiatiefloos, sommigen tonen vlakke emoties en komen daardoor onverschillig over. Weer anderen zijn impulsief of gejaagd, de rem lijkt eraf: eerst doen en dan denken. De patiënt is niet in staat orde en structuur aan te brengen in zijn handelen. Soms vertellen patiënten grapjes die niet zo gepast zijn in de gegeven situatie of vloeken. Soms worden mensen snel boos, eten en drinken gulzig. Dit wordt ontremd gedrag genoemd. De patiënt kan zich plotseling heel anders gaan gedragen. Was hij vroeger heel precies, nu kan het zijn dat hij zich nergens druk over lijkt te maken, boert, loopt zonder broek de gang op of loopt met zijn gulp open. Aan de mantelzorger: Veroordeel dit gedrag niet maar wijs hem erop. Vertel vriendelijk en duidelijk dat u het anders zou willen. Probeer hem niet alleen te wijzen op de dingen die niet goed gaan, maar geef ook complimenten. Dit werkt stimulerend.

•

Somberheid en depressie

Iemand kan geconfronteerd worden met zaken die hij nu niet meer kan of die hem veel moeite kosten. Soms gingen bepaalde handelingen in het ziekenhuis beter omdat daar hulpmiddelen waren (dit is het primaire doel van de weekendverloven). Ineens wordt hem dan duidelijk wat de gevolgen zijn van de beroerte. Daardoor kunnen sombere en depressieve reacties ontstaan. Dit kan een vorm van rouw en verliesverwerking zijn. Aan de mantelzorger: Heeft u de indruk dat het abnormale vormen aan gaat nemen neem dan contact op met de huisarts, deze kan de patiënt doorverwijzen naar een psycholoog of maatschappelijk werker.

•

Intimiteit en seksualiteit

De patiënt heeft na een beroerte vaak een veranderde behoefte aan intimiteit en seksualiteit. Vlak na een beroerte heeft de patiënt behoefte aan intimiteit en tederheid. De seksuele behoefte ontbreekt meestal. Later kan deze behoefte wel weer ontstaan. Het kan ook dat de interesse voor seksualiteit is verdwenen. Door de verlamming is afkeer en een gevoel van minderwaardigheid mogelijk. Hierdoor kunnen gemakkelijk relatieproblemen ontstaan. Aan de mantelzorger: Probeer er als partner open over te praten en gevoelens uit te spreken.


•

COGNITIEVE GEVOLGEN

3. COGNITIEVE GEVOLGEN De cognitieve gevolgen t.g.v. de beroerte zijn niet altijd zichtbaar, zeker niet in het begin, als iemand is opgenomen in het ziekenhuis. Later komen deze meer op de voorgrond. De meest voorkomende cognitieve gevolgen t.g.v. de beroerte zijn:

•

Vertraagd denken en handelen

Het denken en handelen van de patiënt kan vertraagd zijn. Het kost meer tijd om informatie op te nemen. Als mensen om hem heen te snel praten of als er te veel bezoek om hem heen staat kan hij dit niet volgen. Ook zaken als de ondertiteling op de TV gaan vaak te snel. Kortom de wereld gaat te snel. Vooral in drukke situaties kan hij door vermoeidheid nogal eens vergeten wat er gezegd of gebeurd is. Het vertraagde handelen werkt ook door in de bewegingen, het kan voor de patiënt heel moeilijk zijn om het evenwicht te bewaren als hij struikelt. De patiënt loopt daardoor risico om te vallen.

•

Concentratie- en geheugenstoornissen

Veel patiënten hebben moeite om zich goed te concentreren tijdens een gesprek of andere bezigheden. De patiënt moet zich erg inspannen om zich te concentreren, informatie vast te houden en te verwerken. Dit kost veel energie. Daardoor lukt het veel mensen niet om zich lang achtereen te concentreren. De patiënten zijn sneller vermoeid en sneller afgeleid. Bij patiënten kunnen geheugenstoornissen optreden. Er bestaan verschillende vormen van geheugenstoornissen. Deze kunnen bestaan uit problemen met het opnemen van nieuwe informatie, het vasthouden van informatie of het opdiepen van (oudere) informatie. Aan de mantelzorger: Geef eenvoudige informatie en niet teveel in één keer. Herhaal belangrijke informatie een paar keer en vraag of hij kan herhalen wat u hebt gezegd. Vraag het op een dergelijk manier dat de patiënt niet het idee heeft dat hij op de kleuterschool zit maar vertel dat het een training is. Als de patiënt kan lezen schrijf belangrijke informatie dan op als geheugensteuntje. Een communicatieschrift of zakagenda kan ook uitkomst bieden.

•

Gebrek aan interesse en initiatief

Het kan zijn dat een patiënt een afgenomen interesse heeft voor de buitenwereld en soms ook voor de naaste familieleden. Er kan een gebrek aan initiatief zichtbaar zijn, de patiënt kan moeilijk tot activiteiten komen. Dit kan twee oorzaken hebben. Ten eerste kan dit direct door de beroerte komen, maar ook indirect door de moeilijke situatie.


Aan de mantelzorger: Dit kan wel eens tot irritaties leiden in de familie. Verwar dit niet met luiheid of depressiviteit. Het is goed in een dergelijk situatie het initiatief zoveel mogelijk te stimuleren, kom niet zelf met ideeën, maar laat de persoon eerst zelf iets bedenken, b.v. het zelf plannetjes maken om iets leuks te gaan doen. Initiatiefverlies kan echter ook voorkomen doordat de persoon het moeilijk heeft met zijn nieuwe situatie. •

Verwaarlozing (neglect/ hemianopsie)

Neglect betekent verwaarlozing en gaat samen met gevoelsstoornissen. De aandacht voor het lichaam en de omgeving aan de aangedane kant verminderd of is afwezig. De patiënt is zich niet of minder bewust van wat zich aan de aangedane kant afspeelt. Het neglect is niet gebonden aan een bepaalde zijde, het komt wel vaker voor bij patiënten met een beroerte aan de rechterzijde van de hersenen. Het vermogen om te zien, horen of voelen is wel aanwezig, maar de hersenen verwerken de prikkels niet goed. De patiënt is er zelf van overtuigd dat hij/zij wel alles goed waarneemt. Het neglect kan alle zintuigen omvatten, maar ook gedeeltelijk voorkomen. D.w.z. dat de patiënt b.v. wel de geluiden van de aangedane zijde waarneemt maar niet ziet. Het verschil met een hemianopsie is dat mensen met een hemianopsie zich vaak wel bewust zijn van het feit dat ze niet alles waarnemen, het betreft uitsluitend het zien, terwijl dat bij een neglect niet zo is. Aan de mantelzorger: Wijs uw partner b.v. tijdens een wandeling op allerlei dingen die zich aan zijn verwaarloosde kant bevinden. Vraag hem steeds of hij weet welke kant hij op moet. Dat is beter dan het steeds voor hem te doen, uw partner of familielid wordt dan getraind in het betrekken van de verwaarloosde kant bij zijn bezigheden.

•

Moeite met handelingen (apraxie)

De patiënt kan problemen hebben met het uitvoeren van handelingen. Dit heet apraxie. Twee vormen komen het meeste voor: • de ideomotorische vorm: de patiënt weet in woorden wel wat hij wil doen en op welke manier, maar hij kan de handeling niet goed uitvoeren. Voorbeelden zijn het haren kammen met een vork, brood snijden met een lepel. • de ideotoire vorm: de patiënt weet niet meer hoe hij een handeling uit moet voeren, het handelingsidee geeft problemen. De gevolgen kunnen zijn dat het werken in een goede volgorde problemen kan opleveren, zoals aankleden. Hij kan b.v. de rechterarm in de linkermouw stoppen, de trui binnenstebuiten houden en niet meer weten hoe het verder moet. Hij is niet in staat het geheel te overzien. Dit kan tot frustraties leiden.


Aan de mantelzorger: Voer deze handelingen stap voor stap met hem uit. Verdeel de handelingen in kleine stapjes en oefen deze samen. Leg de kleren b.v. klaar in de goede volgorde. •

Begripsstoornissen (agnosie)

Bij agnosie is de kennis van de wereld en het herkennen van begrippen en objecten verstoord. Men ziet de voorwerpen wel maar weet niet meer waar het voor is of wat het betekent. Aan de mantelzorger: Benoem b.v. bij de dagelijkse verzorging de voorwerpen die de patiënt gebruikt.

•

Niet goed kunnen inschatten

Sommige mensen die een beroerte hebben doorgemaakt zijn zich niet bewust van hun beperkingen of zien er de ernst niet van in. Dit kan leiden tot niet goed kunnen inschatten van de eigen mogelijkheden, overmoedig en riskant gedrag. Daarnaast kunnen zij ongevoelig zijn voor aanwijzingen. Aan de mantelzorger: Besef dat het geen eigenwijsheid of arrogant gedrag is, maar dat de oorzaak ligt in een stoornis door de hersenbeschadiging. Geloof uw partner niet op zijn woord als hij zegt dat hij iets zelf kan doen, maar overtuig u van zijn mogelijkheden. Het is goed ook familie en vrienden hierop attent te maken.

•

Impulsief en gehaast gedrag

Sommige mensen die een beroerte gehad hebben kunnen impulsief zijn. Zij zijn minder in staat hun impulsen af te remmen. Ze handelen al voordat ze nagedacht hebben. Staan b.v. al op voordat de rolstoel op de rem staat, beginnen al met het toetje voordat anderen hebben opgeschept. Aan de mantelzorger: Bedenk dat dit niets van doen heeft met onwil of asociaal gedrag. Verdeel elke handeling in kleine stapjes. Pas de situatie aan door b.v. hem niet als eerste eten op te laten scheppen als hij moeite heeft om te wachten tot iedereen heeft opgeschept.

•

Problemen met de waarneming (propriocepsis)

De doorgemaakte beroerte kan van invloed zijn op de waarneming van het eigen lichaam (propriocepsis). De patiënt verwart links met rechts of kan de afstand tot een bepaald voorwerp niet goed inschatten. Ook weet hij soms niet meer hoe hij ergens moet komen. Aan de mantelzorger: Attendeer hem op duidelijke herkenningspunten. Goede verlichting en niet teveel meubels kunnen vaak helpen.


•

Stoornissen in tijdsbesef

Stoornissen in tijdsbesef hebben te maken met de stoornis in ruimtelijke waarneming. Men heeft moeite om te bepalen hoe lang iets duurt of geduurd heeft. Aan de mantelzorger: Spreek van tevoren een tijd af waarop dingen gepland zijn. Wijs de patiënt op de afspraken. Laat u niet haasten door de patiënt. Houd uw eigen tempo aan.

•

Rekenstoornis

Zelfs eenvoudige sommetjes kunnen problemen geven. Dit kan erg lastig zijn met het omgaan met geld. De patiënt verrekent zich (discalculatie) of heeft moeite met rekenen. Aan de mantelzorger: Houd hier rekening mee. Doe bankzaken gezamenlijk. Probeer een gevoel van zekerheid te creëren.

•

Ontremdheid

Gevolgen voor de mantelzorger (hoe contact krijgen met de patiënt, toestand van de patiënt, gedrag)

Soms is het gedrag van mensen die een beroerte hebben doorgemaakt ontremd. Ze worden sneller kwaad, eten of drinken te gulzig, zijn grover in de mond. Ook dit kan veroorzaakt worden door de beroerte. Aan de mantelzorger: Probeer rustig te blijven en duidelijk te maken dat u de oorzaak van het gedrag begrijpt, maar leg uit dat u het op een andere manier prettiger zou vinden. Aan de mantelzorger: Wanneer u al het voorgaande heeft gehoord zal het u duidelijk zijn dat uw leven ingrijpend kan veranderen. Soms vinden vrienden en familie het moeilijk om op bezoek te komen en blijven daarom maar liever weg. U mist de contacten met anderen, doordat u het moeilijk vindt om weg te gaan en daardoor loopt u het gevaar in een isolement te raken. Op lange termijn kunnen hierdoor problemen ontstaan. Kinderen weten niet wat ze moeten doen, begrijpen niet zo goed wat het voor u betekent om altijd te zorgen. Soms moeten kinderen die nog thuis wonen zorgtaken overnemen. U cijfert zichzelf weg en probeert uw partner zo goed mogelijk te verzorgen en te begrijpen. Dit kan best een jaar goed gaan, maar op een gegeven moment komt u toch uzelf tegen, dan gaat het niet meer. Cijfer uzelf niet weg. U heeft ook recht op en stukje eigen leven. Wanneer mensen hulp aanbieden, sla de hulp dan niet af. Dit kan hulp zijn op het gebied van huishouden, boodschappen doen of vervoer. Probeer er af en toe even tussen uit te gaan. Een dagje dingen doen die u leuk vindt of een korte vakantie. Wanneer u thuis voor uw gehandicapte partner zorgt, is het nodig af en toe afstand te nemen en eens even op adem te komen. Het zou goed zijn op zijn minst één ochtend of middag per week tijd voor zichzelf te


nemen. In het begin voelt u zich misschien schuldig of bent u nerveus om de zorg over te dragen en iets voor uzelf te doen. Maar uiteindelijk kunt u de situatie op langere termijn beter aan als u ook aan uzelf toekomt. Kan uw partner niet alleen thuis zijn dan moet er hulp worden geregeld. Wees niet te bescheiden. Soms willen buren wel oppassen of één van de kinderen. Er zijn ook vrijwilligers die dit soort oppas doen. Informeer bij patiënten verenigingen of vrijwilligersorganisaties naar deze mogelijkheden. Soms kan uw gehandicapte partner op vaste dagopvang, dag verzorging of activiteitencentra.

tijden

naar

Over het algemeen vragen mantelzorgers moeilijk om hulp. Meestal vinden zij het vanzelfsprekend de zorg op zich te nemen. Buitenstaanders vinden dit ook heel normaal. Veel mantelzorgers hebben de neiging zoveel mogelijk zelf te doen. Dat betekent een grote belasting, die niet vol te houden is. Ook bestaat de kans op isolatie. Schaamt u zich niet om hulp te vragen. Wanneer u vanaf het begin gebruik maakt van aangeboden hulp en zelf ingeschakelde hulp, betrekt u andere mensen bij de situatie. En door een deel van de verzorging en het huishoudelijke werk uit handen te geven houdt u meer tijd en energie over voor andere zaken. Bovendien wennen u en uw partner aan het idee dat verschillende mensen hulp bieden. Vaak zie je dat mensen die bij de zorg betrokken zijn een blijvende interesse houden in de patiënt en in u. De praktische zorg voor uzelf: • Blijf goed eten. Eet u vooral een keer per dag een warme maaltijd. • Rust goed uit. Stel voor uzelf rustpauzes in. • Blijf fit. Bijvoorbeeld elke dag een korte wandeling maken zonder tegelijk boodschappen te doen, of thuis rek- en strekoefeningen doen. • Leer zonodig tiltechnieken. Veel thuiszorgorganisaties geven cursussen: Ziekenverzorging thuis. Zij kunnen u tips en technieken aan de hand doen die het tillen lichter maken. • Zorg voor ontspanning. Angst, spanning en onzekerheid geven stress. Dit kan zich uiten in bijvoorbeeld hoofdpijn, hartkloppingen, maag- en darmklachten, moeheid. Zoek manieren waarop de spanning even weg is. Dat kan op verschillende manieren, wandelen, fietsen, muziek, yoga, massage, bidden. Ieder heeft zo zijn eigen manier.


Terecht kunnen met vragen Vervolgtraject

De verstandige zorg voor uzelf • Blijf contacten met andere mensen onderhouden. • Indien u kinderen heeft, betrek deze zo vroeg mogelijk in het proces. • Begin zo vroeg mogelijk met de dingen die u goed doen. Als u er altijd bent zal uw partner het moeilijk vinden als u eens een uurtje weg bent. Uw afwezigheid zal angst oproepen. Als u er niet aan gewend bent om de zorg even aan een ander over te laten durft u het later misschien niet meer. Daarnaast geeft het ook uw partner de kans om even los van u te zijn en u doet recht aan uw contacten met andere mensen. • Pak u eigen werk weer op. • Probeer niet alles zelf op te knappen. Maak gebruik van de aangeboden hulp van andere mensen. Vraag ook om hulp, al vindt u dat moeilijk. Soms bieden mensen niet uit zichzelf hulp aan, maar willen graag iets doen als u er om vraagt. Het mes snijdt aan twee kanten. Ten eerst heeft u even rust, ten tweede ervaren anderen wat u dagelijks meemaakt. Zij zullen u beter begrijpen waardoor u zich minder alleen voelt. • Maak gebruik van de mogelijkheden van organisaties. Er zijn veel organisaties die hulp bieden aan mantelzorgers. Helaas zijn zij niet zo bekend. • Wijs de patiënt niet steeds op de dingen die fout gaan, maar geef ook complimentjes. Schouderklopjes doen wonderen. Iedereen heeft daar behoefte aan vooral deze categorie patiënten! zie acute fase Een deel van de patiënten (20%) gaat niet rechtstreeks naar huis. Het accent komt te liggen op revalidatie. De mogelijkheden na ontslag uit het ziekenhuis worden altijd met de patiënt en zijn familie doorgesproken. Er zijn dan diverse mogelijkheden:

• •

Naar huis Nabehandeling (aan huis/poliklinisch)

zie acute fase zie acute fase

•

Thuiszorg

zie acute fase

•

Revalidatiekliniek

De patiënt beschikt over voldoende conditie om het relatief zware revalidatieprogramma in een revalidatie kliniek te ondergaan. De revalidatiearts bepaalt of de patiënt in aanmerking komt voor plaatsing in een revalidatiekliniek. Hiervan zijn er verschillende in het land. In de regio zijn dat het bijvoorbeeld het RCA in Amsterdam, Heliomare in Wijk aan Zee of de Trappenberg in Huizen.


•

St. Jakob/ De Drie Hoven

De oudere en minder vitale patiënt die in een langzamer tempo kan revalideren komt voor een (tijdelijke) opname in een verpleeghuis met een revalidatieprogramma in aanmerking. Het VUmc heeft een samenwerkingsverband met het verpleeghuis St. Jacob en De Drie Hoven. St. Jakob en De Drie Hoven zijn gespecialiseerd in revalidatie voor patiënten met een beroerte. Dit vervolgtraject duurt in principe 8 weken, waarna samen met de patiënt en mantelzorger gezocht wordt naar een passend vervolgtraject. In de revalidatiekliniek en in St. Jakob/De Drie Hoven zult u merken dat er t.o.v. de ziekenhuisopname een verschil in benadering is. Zijn we in het ziekenhuis ondanks revalidatie toch nog veel verzorgend en medisch bezig, in revalidatie instellingen worden mensen meer op “gezond” gedrag aangesproken. Dit komt op patiënten en mantelzorgers soms “hard” over, toch is dit de enige manier om mensen te laten oefenen uiteraard wel onder begeleiding. Hierdoor wordt een grote zelfstandigheid bereikt.

•

Verpleeghuis

Voor sommige patiënten (20%) is de beroerte zo zwaar dat zij langdurige verpleging nodig hebben. Naar huis gaan is dan niet meer mogelijk. Voor hen wordt een permanente verpleeghuisplaats aangevraagd. Wat bij dit besluit ook een rol kan spelen is de conditie en de mogelijkheden van de mantelzorger en de mate waarin de patiënt terug kan vallen op steun uit zijn omgeving. Voor aanmelding in een verpleeghuis zal het behandelteam beoordelen of een somatisch of een psychogeriatrisch verpleeghuis geschikt is. In een somatisch verpleeghuis richt de behandeling zich op de lichamelijke beperkingen en mogelijkheden. Een psychogeriatrisch verpleeghuis is daarentegen gespecialiseerd in het behandelen van cognitieve stoornissen en handicaps.

•

Transferbureau

zie acute fase

•

REC

zie acute fase

•

Patiëntenverenigingen Leefregels/preventie indien de patiënt naar huis gaat, wat wel/niet doen, hulp voor verder begeleiding

zie acute fase zie acute fase


Bedside handleiding. Voorlichting voor de CVA patiënt en mantelzorger

Recommend Documents