bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Midden Friesland Assurantien Postbus 5 Postbus 93604

NnL

Tijdelijke CAR-/Montageverzekering

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Midden Friesland Assurantien Postbus 5 9000 AA Grou Tel.: 0566-622806 Fax: 0566-621961 [email protected]

Bedrijven Schade

Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Adres Fax (070) 513 07 07 www.nn.nl Rekeningnummer bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 1-18 Gegevens aanvraag Aofferte Anieuwe verzekering

uitgave juli 2007 Awijziging bestaande verzekering, polisnummer

MNNNNNNNP

Indien de aanvraag een nieuwe verzekering Anee Aja, offertenummer MNNNNNNNP betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2-18 Aanvrager Naam en voorletter(s)

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman

Avrouw

Naam bedrijf/kantoor of beroep

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders

Geboortedata (ddmmjjjj)

1 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNONONNNP


MNONONNNP


MNONONNNP

Vestigingsadressen van uw bedrijfsgebouwen/kantoren Postcode

Plaats

1 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 2 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 3 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 4 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Incassoadres


Postcode en plaats

MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Internetadres

www. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Telefoonnummer

MNNNNNNNNNP

Oprichtingsdatum (ddmmjjjj)

MNONONNNP

Rechtsvorm

ANV Astichting

ABV Avereniging

Aanders, nl.

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

(Post)bankrekeningnummer

Aeenmanszaak Amaatschap

Avof

MNNNNNNNNP

Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel MNNNNNNNP BIK-code (Bedrijfsindeling Kamer van MNNNNNP Koophandel) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3-18 Ingangsdatum

161-20.0707

Ingangsdatum (ddmmjjjj)

MNONONNNP

Tijdelijke CAR-/Montageverzekering bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4-18 Machtiging* ADoor dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. In dat geval ook uw (Post)bankrekeningnummer opgeven.

Midden Friesland Assurantien Postbus 5 9000 AA Grou Tel.: 0566-622806 MNNNNNNNNP Fax: 0566-621961 [email protected] aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

(Post)bankrekeningnummer Ten name van

* Indien u het niet eens bent met de afschrijving heeft u 30 kalenderdagen de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te boeken.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5-18 Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager / het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar; en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en) / bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en) / bestuurder(s) daarvan. Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)?

Anee

Schadejaar

Omschrijving voorval

Maatschappij

Schadebedrag

Is de schade openstaand (o), betaald (b) of afgewezen (a)

AJa, vul schema in.

MNNNP aaaaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa o A b A a A

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNNNP aaaaaaaaaaaaa



MNNNP aaaaaaaaaaaaa



MNNNP aaaaaaaaaaaaa



Indien er meer gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten. Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden? Is er sprake geweest van aanraking met politie / justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf?

Anee

Aja

Anee

Aja

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6-18 Begin en einde werkzaamheden Wanneer nemen de werkzaamheden waarvoor deze polis dekking dient te bieden een aanvang? (dd-mm-jjjj)

MNONONNNP

Hoelang is de geschatte duur van de bouw en/of montage?


Is er een onderhoudstermijn van toepassing?

Anee

Zo ja: hoelang?

aaaaaa maanden

Dient de onderhoudstermijn verzekerd te worden?*

Anee

Aja

Dient het testen van onderdelen te worden meeverzekerd?

Anee

Aja

Aja

Zo ja: - welke onderdelen?


- hoe lang?

aaaaaa maanden

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Tijdelijke CAR-/Montageverzekering bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 7-18 Werk Waaruit bestaat het werk aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Midden Friesland Assurantien Postbus 5 9000 AA Grou Tel.: 0566-622806 Waar wordt het werk gerealiseerd? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Fax: 0566-621961 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb [email protected] 8-18 Grondonderzoek Met de aanvraag in te zenden: bestek, werkomschrijving, w.o. situatietekening.

Heeft er grondonderzoek plaatsgehad?

Anee

Aja, uitgevoerd door: aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Bij aanvraag resultaat van sonderingen en boringen meesturen s.v.p. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 9-18 Sloopwerk Wordt er sloopwerk verricht?

Anee

Aja

Zo ja, wat is de aard van het sloopwerk?


Wordt er sloopwerk aan dragende constructies verricht?

Anee

Aja

Zo ja, zijn daarvoor berekeningen gemaakt Anee Aja door een erkend constructeur (ONRI-lid)? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 10-18 Bemaling Vindt er bronbemaling plaats? Anee Aja Zo ja, hoelang en wat is de diepte en het aantal van de bronnen?

Duur

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Diepte

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Aantal aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 11-18 Fundering/Heiwerk Wordt er heiwerk verricht?

Anee

Aja

Wordt er gebruik gemaakt van in de grond gevormde palen?

Anee

Aja

Zo ja, wie voert het uit?


Wat is het aantal palen?


Wat is het soort palen? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 12-18 Belendingen Zijn er belendingen binnen een straal van 15 meter?

Anee

Aja

Van opdrachtgever of van anderen, of beide? Aopdrachtgever

Aanderen

Abeide

Zo ja, welk soort?


Soort van de fundering?


Bouwaard?


Ouderdom? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 13-18 Bijzondere bouw Betreft het werk een van steen/hard afwijkende constructie?

Anee

Aja

Zo ja, welke?



Tijdelijke CAR-/Montageverzekering bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 14-18 Geschatte bouw-/ montagekosten ¤ aaaaaaaaaaa

Aanneemsom(men)

Midden Friesland Assurantien Postbus 5 9000 AA Grou Tel.: 0566-622806 Fax: 0566-621961 [email protected]

Dienen te worden meeverzekerd? - honoraria van architecten, adviseurs en constructeurs

Anee

Aja

¤ aaaaaaaaaaa

- kosten van toezicht en controle

Anee

Aja

¤ aaaaaaaaaaa

- werken buiten bestek

Anee

Aja

¤ aaaaaaaaaaa

- door de opdrachtgever zelf uit te voeren werkzaamheden

Anee

Aja

¤ aaaaaaaaaaa

- door opdrachtgever geleverde bouwcomponenten

Anee

Aja

¤ aaaaaaaaaaa

- B.T.W.

Anee

Aja

¤ aaaaaaaaaaa + bbbbbbbbbbbbb

Te verzekeren bedrag voor het werk (Rubriek I) ¤ aaaaaaaaaaa Totaal bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 15-18 Te verzekeren Maak hieronder een keuze uit CAR of Montage. Kruis de gewenste rubrieken aan en vul de gewenste verzekerde bedragen en eigen risico’s in. ATijdelijke CAR-verzekering Voor bouwwerken Te verzekeren bedragen:

Eigen risico:

¤ aaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaa (¤ 567,–)

ARubriek II Aansprakelijkheid (secundaire dekking)

¤ aaaaaaaaaaa


ARubriek III Bestaande eigendommen opdrachtgever (premier risque)

¤ aaaaaaaaaaa


ARubriek IV Hulpmateriaal

¤ aaaaaaaaaaa


ARubriek V Eigendommen directie/personeel

¤ aaaaaaaaaaa


ARubriek VI Transport bouwcomponenten en ¤ aaaaaaaaaaa – indien meeverzekerd – hulpmateriaal (premier risque)


ARubriek I

Het werk

(minimum)

Bij een verzekerd bedrag van Rubriek I groter dan ¤ 453.780,– bedraagt het eigen risico minimaal ¤ 1.134,– Bij schade als gevolg van diefstal/vandalisme en storm verdubbelen de voor Rubriek I en IV geldende eigen risico’s (minimum ¤ 1.134,–) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb ATijdelijke Montageverzekering Voor montagewerken op het gebied van elektrotechniek, C.V.-/luchtbehandeling, loodgieten, fitten en sanitair. Te verzekeren bedragen:

Eigen risico:

¤ aaaaaaaaaaa


ARubriek II Aansprakelijkheid (secundaire dekking)

¤ aaaaaaaaaaa


ARubriek III Bestaande eigendommen opdrachtgever (premier risque)

¤ aaaaaaaaaaa


ARubriek IV Hulpmateriaal

¤ aaaaaaaaaaa


ARubriek V Eigendommen directie/personeel

¤ aaaaaaaaaaa


ARubriek VI Transport bouwcomponenten en ¤ aaaaaaaaaaa – indien meeverzekerd – hulpmateriaal (premier risque)


ARubriek I

Het werk

(minimum)

Bij schade als gevolg van diefstal/vandalisme en storm verdubbelen de voor Rubriek I en IV geldende eigen risico’s (minimum ¤ 908,–)


Tijdelijke CAR-/Montageverzekering bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 16-18 A.V.B. Heeft de aannemer een aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven? Zo ja, bij welke maatschappij? Welk polisnummer? Tot welk bedrag per gebeurtenis?

Anee

Aja

Midden Friesland Assurantien Postbus 5 9000 AA Grou aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Tel.: 0566-622806 Fax: 0566-621961 MNNNNNNNP [email protected] ¤ aaaaaaaaaaa

Eigen risico? ¤ aaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 17-18 Uitvoering Wordt het werk door de opdrachtgever zelf uitgevoerd?

Anee

Aja Ageheel

Zo ja, dient een bedrag aan arbeidsloon te worden meeverzekerd?

Anee

Aja, voor ¤ aaaaaaaaaaa

Wordt het werk door een aannemer uitgevoerd?

Anee

Aja Ageheel

Agedeeltelijk

Agedeeltelijk

Zo ja, welke aannemer? Naam en voorletter(s)


Adres

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP

Postcode en woonplaats

MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Telefoonnummer(s)

MNNNNNNNNNPMNNNNNNNNNP

Heeft de aannemer een aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven (AVB)?

Anee

Zo ja, - bij welke maatschappij?

Aja


- verzekerd bedrag per aanspraak? ¤ aaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 18-18 Ondertekening Persoonsgegevens Bij de aanvraag van deze verzekering en/of Dekking, bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen. In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid kan NationaleNederlanden persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen en daar in geval van een gemelde schade laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Zie ook: www.stichtingcis.nl. Mededelingsplicht Aanvrager is verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden voor zichzelf én voor iedere andere persoon wiens belangen worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet én wat die andere persoon weet. Aanvrager is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens hem. Aan de hand van de gegeven antwoorden op deze vragen en de vragen in de eventuele gezondheidsverklaring moet verzekeraar een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Aanvrager verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering en/of Dekking te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen. Klachten Klachten die betrekking hebben op deze verzekering kunnen worden ingediend via internet op www.nn.nl of schriftelijk bij de Klachtendesk van verzekeraar, Postbus 93604, 2509 AV Den Haag. Indien de reactie van verzekeraar niet tot een bevredigend resultaat leidt, kan de klacht worden voorgelegd aan de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Vestigingsplaats verzekeraar / Toepasselijk recht Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd te Den Haag, is Nederlands recht van toepassing. Plaats

Datum

Handtekening(en) van de aanvrager(s)

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Midden Friesland Assurantien Postbus 5 Postbus 93604

Recommend Documents