Baten in beeld Laten we ons niet arm rekenen --Clingendael European Health Forum 2013 Snijden in de zorg: gaan we delen of kiezen? 6 maart 2013
1.
Kosten én baten in beeld................................................................................................................. 2
2.
Uitgavenbeheersing in de zorg: pijnloze en pijnlijke opties ............................................................ 3
3.
Patiënten over directe en indirecte baten ...................................................................................... 5
4.
Indirecte baten: impressies uit de recente literatuur ..................................................................... 7 4.1.
Vooraf ...................................................................................................................................... 7
4.2.
Diabetes: voorkómen van hypo’s en arbeidsverzuim (VS) ...................................................... 7
4.3.
Therapietrouw bij diabetes en zorgkosten (VS) ...................................................................... 9
4.4.
Vroege behandeling van depressie leidt tot hogere productiviteit en uitgespaarde zorgkosten (Nederland) ......................................................................................................... 10
4.5.
Minder criminaliteit dankzij ADHD-middelen (Zweden) ....................................................... 11
4.6.
Weer aan het werk dankzij antiretrovirale middelen (Zuid-Afrika) ...................................... 12
5.
Indirecte baten in euro´s: een voorbeeld...................................................................................... 13
6.
Arbeidsgerelateerde baten: we zijn er nog lang niet .................................................................... 15
7.
Conclusies ...................................................................................................................................... 17
Bijlage 1:
Enquêteresultaten TNS-NIPO ............................................................................................ 18
Bijlage 2:
Uitgespaarde zorgkosten door nieuwe geneesmiddelen: wat leren we van econometrisch onderzoek? ........................................................................................................................ 26
2
1. Kosten én baten in beeld De collectief gefinancierde zorguitgaven maken op dit moment ongeveer 10 procent uit van het bruto binnenlands product (BBP).1 Dat is zo’n 60 miljard euro. Per Nederlander, kinderen meegerekend, jaarlijks ruim 3 500 euro. Voor een gezin met twee kinderen telt dit op tot 14 000 euro per jaar. Economen verwachten dat de zorguitgaven de komende decennia verder zullen stijgen, tot minstens 15 procent van het BBP in 2040. Sommige ramingen komen nog veel hoger uit, tot wel 30 procent van het BBP in 2040. Als de zorguitgaven, zoals nu geval is, grotendeels collectief gefinancierd blijven, dan betekent dit een veel hogere belasting- en premiedruk en verdringing van andere productieve overheidsuitgaven zoals onderwijs en infrastructuur. De roep om beheersing van de zorguitgaven zal de komende jaren dan ook luider worden. Om te voorkomen dat hierbij de verkeerde keuzes worden gemaakt is het zaak een zo compleet mogelijk beeld te hebben van de baten van de zorg. Daarbij gaat het in de eerste plaats om baten in termen van gezondheidswinst, want dat is het ‘hoofdproduct’ van de gezondheidszorg . Voor de gezondheidszorg als geheel heb ik een aantal jaren gelden becijferd dat de waarde van dit hoofdproduct ruimschoots opweegt tegen de kosten.2 Dat betekent echter niet dat bij alle zorg de baten de kosten overtreffen. Evenmin betekent dit dat de zorg niet doelmatiger kan. Het is aannemelijk dat de gezondheidszorg ook ‘bijproducten’ oplevert, bijvoorbeeld in de vorm van arbeidsgerelateerde baten. Over de omvang van deze indirecte baten van de zorg is nog weinig bekend, maar hier begint gelukkig verandering in te komen. Recent onderzoek laat zien dat goede zorg de kans op (behoud van) werk vergroot en het ziekteverzuim vermindert. Ook zijn er aanwijzingen dat goede gezondheidszorg (bijvoorbeeld de juiste medicatie) het beroep op mantelzorg vermindert, waardoor mantelzorgers meer deelnemen aan betaalde arbeid. In hetgeen volgt geef ik een aantal aansprekende voorbeelden van recent onderzoek naar deze indirecte baten van de zorg. Voor ik daaraan toekom ga ik eerst kort in op de context van kosten/baten-analyses in de zorg.
1
Het cijfer van 10 procent van het BBP is gebaseerd op de definitie van het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Ook het CPB komt voor 2011 op 10 procent van het BBP (zie bijvoorbeeld de Macro Economische Verkenning 2012). Het Centraal Bureau voor de Statistiek komt op een nog veel hoger percentage: volgens het CBS belopen de zorguitgaven bijna 15 procent van het BBP. De oorzaak van dit verschil is dat het CBS een veel ruimere definitie van de zorg hanteert. Zo rekent het CBS ook kinderopvang, sociaal cultureel werk, ARBO-diensten en de opvang van asielzoekers tot de zorg. De BKZ-definitie sluit veel beter aan bij internationaal gangbare definities van de zorg. 2 Zie mijn boek Een beter Nederland: de Gouden Eieren van de Gezondheidszorg, Balans, 2010.
3
2. Uitgavenbeheersing in de zorg: pijnloze en pijnlijke opties3 Het kabinet wil pakketbeslissingen in de toekomst meer dan nu het geval is baseren op een vergelijking van kosten en baten. In de terminologie van gezondheidseconomen: het criterium kosteneffectiviteit gaat een grotere rol spelen bij pakketbeslissingen. Naar de verwachting van het kabinet zal dit resulteren in forse besparingen op de zorguitgaven. Twee opmerkingen bij dit kabinetsvoornemen. Allereerst vormen de uitgaven aan de curatieve zorg niet het probleem als het gaat om de hoge zorguitgaven. Uit OESO-cijfers blijkt dat Nederland vrij sober is wat betreft de uitgaven aan de curatieve zorg (zie onderstaande figuur). We geven wel relatief veel uit aan de langdurige zorg. Het ligt daarom voor de hand de beleidsmaatregelen primair te richten op uitgavenbeheersing in de langdurige zorg.
Mijn tweede opmerking: pakketverkleining in de curatieve zorg zal voor veel patiënten pijnlijk zijn. Zij moeten dan immers meer zelf gaan betalen, zich gaan bijverzekeren via de aanvullende polis, of afzien van (in een aantal gevallen) zinnige zorg. Daarom verdient het de voorkeur om in te zetten op maatregelen die bijdragen aan uitgavenbeheersing maar zonder negatieve effecten op kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg. De volgende kansrijke maatregelen voldoen aan dit criterium:
3
Pijnlijk of pijnloos voor de patiënt. Pijnloze opties voor de patiënt kunnen nog steeds pijnlijk zijn voor zorgaanbieders in de zin van inkomensderving. Dat is echter niet iets waar het beleid zich druk om hoeft te maken. De zorg is voor de patiënt, niet voor de zorgaanbieder.
4 1. 2. 3. 4.
terugdringen van praktijkvariatie verhogen van doelmatigheid substitutie naar de 1e lijn als dat goedkoper is generieke substitutie
5
3. Patiënten over directe en indirecte baten Hoe kijken patiënten zelf aan tegen de (directe en indirecte) effecten van hun geneesmiddelen? Om hier een beeld van te krijgen heeft TNS-NIPO in opdracht van AMCHAM in januari 2013 een enquête uitgevoerd onder een panel van ruim 1137 respondenten, waaronder 813 chronisch zieken. De enquête bevatte onder meer de volgende stellingen: Zonder mijn huidige geneesmiddelen zou ik …. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Me lichamelijk ziek voelen Minder last hebben van bijwerkingen Pijn hebben \ meer pijn hebben Me psychisch minder goed voelen Mindere kwaliteit van leven hebben Niet meer leven Een minder goed liefdesleven hebben Meer moeite hebben met huishoudelijk werk Niet goed voor mijn kinderen kunnen zorgen Meer zorg nodig hebben Niet of minder kunnen deelnemen aan betaalde arbeid* Me vaker ziek moeten melden* Niet (of minder) kunnen sporten
* Alleen ingevuld door chronisch zieken met een baan, N=283 Respondenten hebben geantwoord op basis van een vijf-punts-schaal: 1 helemaal mee eens 2 grotendeels mee eens 3 neutraal 4 grotendeels niet mee eens 5 helemaal niet mee eens Bijlage 1 bevat een grafische samenvatting van de antwoorden van de respondenten. Om de grafieken overzichtelijk te houden heb ik de vijf-punts-schaal ingedikt tot een drie-punts-schaal, waarbij 1 en 2, en 4 en 5 zijn samengevoegd: 1 2 3
eens neutraal oneens
De grafieken geven steeds de absolute aantallen respondenten (ongewogen). Door absolulate aantallen te presenteren (in plaats van procenetn), ziet de lezer ook meteen dat de meeste chronisch zieken in de 60+ categorie zitten. Een blik op de grafieken in bijlage 1 maakt dudielijk dat veel mensen met een chronische aandoening menen dat hun geneesmiddelen de kwaliteit van leven heeft verbeterd. Veel werkenden met een
6 chronsiche aandoeningen menen bovendien dat zij zonder hun geneesmiddelen minder zouden deelnemen aan betaalde arbeid en zich vaker ziek zouden hebben moeten melden. Ook verwavhten veel respondenten dat zij zonder genesmiddelen vaker zorg nodig zouden hebben gehad. Het geheel overziend concludeer ik dat de enquêteresultaten een uitstekende illustratie vormen van de diversiteit aan directe en indirecte baten van geneesmiddelen.
7
4. Indirecte baten: impressies uit de recente literatuur 4.1. Vooraf In deze paragraaf presenteer ik een aantal uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek naar de indirecte baten van (veelal farmacologische) zorg. De selectie van voorbeelden is gebaseerd op een literatuursearch voor de genoemde aandoeningen. Naast deze aandoenings-specifieke voorbeelden is er ook een econometrische literatuur over het effect van nieuwe geneesmiddelen (doorgaans niet uitgesplitst naar aandoening) op uitgespaarde zorgkosten elders in de zorg. Deze literatuur leidt niet tot eenduidige uitkomsten, vermoedelijk vanwege methodologische problemen en tekortkomingen in het achterliggende datamateriaal. In bijlage 2 ga ik hier nader op in.
4.2. Diabetes: voorkómen van hypo’s en arbeidsverzuim (VS) Een veelvoorkomend probleem bij diabetespatiënten is zogeheten ‘hypoglykemie of kortweg ‘hypo’. Een hypo is het gevolg van een te lage bloedglucosespiegel. Brod et al. (2011)4 hebben voor vier landen het effect van Non-Severe Hypoglycemic Events (NSHE) op arbeidsverzuim verzuim onderzocht. Een NSHE is een hypo maar niet zo ernstig is dat direct hulp nodig is. Onderstaande grafiek vat hun bevindingen samen. De belangrijkste conclusie is dat in ongeveer 1 op de 5 hypo’s tot arbeidsverzuim leidt. HYPO´S LEIDEN TOT MEER VERZUIM Van alle respondenten met een NSHE de afgelopen maand: % dat zich hierdoor ziek heeft gemeld op het werk 35 30 25 20
NSHE tijdens werktijd NSHE buiten werktijd
15
NSHE 's nachts
10 5 0 Totaal
VS
VK
Duitsland Frankrijk
Bron: Brod et al. 2011 * Uit ander onderzoek is bekend dat de juiste medicatie de kans op een hypo kan verkleinen. Een voorbeeld van dergelijk onderzoek is samengevat in onderstaande figuur.
4
Brod et al. The Impact of Non-Severe Hypoglycemic Events on Work Productivity and Diabetes Management, Value Health 2011;14:665–71.
8 DE JUISTE GENEESMIDDELEN LEIDEN TOT MINDER HYPO´S
Bron: Hermansen et al. Diabetes Care 2006;29:1269–74 Een gerelateerd onderzoek rond dit thema is Shelton Brown et al. (2011).5 Zij hebben onderzocht of beter diabetes management leidt tot meer deelname en hogere productiviteit. Hun belangrijkste conclusies luiden als volgt: “If the A1C level for an adult with diabetes fell by 10% due to better diabetes management, the likelihood of working increased by 0.44%.” En: “For men, a 10% reduction in blood sugar levels raised log wages by 0.62%.” Bij de interpretatie van hun resultaten is van belang dat de gemiddelde Hba1c-waarde van de mannen in hun onderzoek ruim 9 was. De streefwaarde in Nederland bij diabetespatiënten is 7%. Een daling van 9% naar 7% is een daling van 30%. Als ik dit combineer met zojuist gerapporteerde de schattingen van Sheldon Brown et al. (2011) dan levert goed diabetesmanagement bij de deelnemers in hun onderzoek 1,3% extra arbeidsparticipatie op, plus een productiviteitsstijging van bijna 2%.6
5
H. Shelton Brown et al., Diabetes and Employment Productivity: Does Diabetes Management Matter? Am J Manag Care. 2011;17(8):569-576). Zie ook Leiter LA, Yale JF, Chiasson JL, et al. Assessment of the impact of fear of hypoglycemic episodes on glycemic and hypoglycemia management. Can J Diabetes. 2005;29:186–192 6
In een ander onderzoek rapporteren Tunceli et al. (2007) rapporteren effecten van HbA1c op verzuim.6 Hun conclusie luidt als volgt: “..employed men and women with A1C>10% lost an additional 5.4 h (P < 0.05) and 4.4 h (P < 0.01), respectively, in the past 4 weeks.” Ook hier geldt dat moderne diabeteszorg help om de HbA1c waarde te verlagen, en dus bijdraagt aan een lager ziekteverzuim.
9
4.3. Therapietrouw bij diabetes en zorgkosten (VS) Asche et al. (2011) geven een overzicht van de literatuur over de klinische en economische effecten van therapietrouw bij diabetespatiënten.7 Zij concluderen: “Based on the literature, better adherence was found to be associated with improved glycemic control and decreased health care resource utilization. There was no consistent association between improved adherence and decreased health care costs. Little data were available on the association between adherence and quality of life.” De conclusies van Stuart et al. (2011) sluiten hierbij aan.8 Uit hun onderzoek blijkt dat het gebruik van moderne diabetesgeneesmiddelen per saldo leidt tot een daling van de zorguitgaven: “Whatever the cause of nonadherence, we found that beneficiaries with better MPRs had lower spending on traditional Medicare Part A and Part B services. For statin users, a 10 percentage point increase in MPR was associated with U.S.$832 lower Medicare expenditures in the multivariate model (p<01). A 10 percentage point increase in MPR* for RAAS-Is was associated with U.S.$285 lower Medicare costs (po.05). To put these estimates in context, during our study timeframe a 30-pill statin fill averaged U.S.$80.95 and a 30-pill RAAS-I fill averaged U.S.$30.68 in 2006 dollars. For noncensored survivors in our sample, a 10 percentage point change in MPR would be equivalent to 3.6 months of use, which would cost U.S.$291.44 and U.S.$110.45 for statin and RAAS-I users, respectively. In other words, at the margin, utilization of both drugs was associated with net savings to the Medicare program.”
7
Asche C. et al., A review of diabetes treatment adherence and the association with clinical and economic outcomes Clin Ther. 2011 Jan;33(1):74-109. 8 Stuart, B. et al., Does Medication Adherence Lower Medicare Spending among Beneficiaries with Diabetes?, Health Services Research 46:4 (August 2011).
10
4.4. Vroege behandeling van depressie leidt tot hogere productiviteit en uitgespaarde zorgkosten (Nederland) Een onderzoek van Smit et al. (2006) was gericht op vroege detectie en preventie behandeling van subklinische depressie.9 Smit et al. rekruteerden hiertoe proefpersonen in de wachtkamer van een huisarts . Doel van deze studie was om te onderzoeken of het mogelijk was om het ontstaan van depressieve stoornissen te voorkómen. Alle patiënten die de huisarts bezochten, werden gescreend in de wachtkamer. In totaal werden 3825 patiënten gescreend, van wie er 216 met een subklische depressie gerandomiseerd verdeeld werden over de interventiegroep (begeleide zelfhulp met telefonische ondersteuning) of een controleconditie (gebruikelijke zorg). In dit geval is gebruikelijke zorg waarschijnlijk (de auteurs laten zich hier niet over uit) hetzelfde als niets doen tot het moment dat de patiënt een depressieve stoornis heeft ontwikkeld. Smit et al. (2011) vatten de uitkomsten als volgt samen: “Primary care patients with subthreshold depression benefited from minimal contact psychotherapy as it reduced the risk of developing a full-blown depressive disorder from 18% to 12%.” Voor ons doel is relevant dat gedurende de meetperiode de kosten van de interventie (gemiddeld 423 euro) ruimschoots werden goedgemaakt door a. besparingen op andere zorguitgaven en b. de monetaire waarde van meer deelname aan betaalde arbeid en hogere productiviteit op het werk (zie onderstaande tabel). Per saldo leverde de interventie netto een besparing op te opzichte van gebruikelijke zorg van ruim 2000 euro.
9
Smit, F. et al., Cost-effectiveness of preventing depression in primary care patients: a Randomised trial, Journal of Psychiatry (2006), 188, 330-336. Bij subklinische depressies zijn er depressieve klachten zonder dat voldaan is aan de criteria voor een depressieve stoornis. Zie ook Cuijpers, P. en F. Smit, Subklinische depressie: een klinisch relevante conditie?, Tijdschrift voor Psychiatrie, 2008, vol. 50 no. 8.
11
Annual per capita cost (€) Experimental group (E)
Control group
Difference (E — C)
(C) Mean Direct medical costs
(s.e.) 1687
-305
Intervention
423
-13
GP
165
-30
27
-9
1067
Mean
Diff.
(s.e.)
P
-419
60
-555
0.914
0
0
423
-12
0.000
152
-14
13
-32
0.681
29
-10
-2
-7
0.789
-291
1442
-431
-376
-521
0.471
441
-59
507
-77
-66
-88
0.453
4638
-1634
6481
-1393
-1843
-1639
0.261
Work loss
2374
-807
3279
-697
-905
-833
0.277
Work cut-back
2232
-823
3175
-696
-942
-796
0.237
31
-13
28
-9
4
-17
0.828
6766
-1712
8614
-1490
-1849
-1715
0.281
Antidepressants Other medical Direct non-medical costs Indirect non-medical costs
Domestic Total cost
1627
(s.e.)
Bron: Smit et al. 2006.
4.5. Minder criminaliteit dankzij ADHD-middelen (Zweden)10 In een recent artikel laten Lichtenstein et al. (2012) zien dat ADHD-patiënten minder vaak crimineel gedrag vertonen als zij geneesmiddelen tegen ADHD gebruiken.11 Het onderzoek is gebaseerd op gegevens over 25,656 patiënten in de periode 2006-2009. De resultaten zijn grafisch weergegeven in onderstaande grafiek. Het volgende citaat vat de conclusies van de onderzoekers samen: “As compared with nonmedication periods, among patients receiving ADHD medication, there was a significant reduction of 32% in the criminality rate for men [...] and 41% for women. […]These findings raise the possibility that the use of medication reduces the risk of criminality among patients with ADHD.”
10
Ander onderzoek laat zien dat ADHD leidt tot slechtere arbeidsmarktuitkomsten op later leeftijd. Zie Jason Fletcher, The Effects Of Childhood ADHD On Adult Labor Market Outcomes, Health Econ. (2013), epub ahead of print. Citaat: “The employment reduction is between 10 and 14 percentage points, the earnings reduction is approximately 33% [..]. These findings, along with similar research showing that ADHD is linked with poor education outcomes and adult crime, suggest the importance of treating childhood ADHD to foster human capital.” Hij concludeert dan ook: These findings, along with similar research showing that ADHD is linked with poor education outcomes and adult crime, suggest the importance of treating childhood ADHD to foster human capital.” 11
Paul Lichtenstein et al., Medication for Attention Deficit–Hyperactivity Disorder and Criminality, N Engl J Med 2012; 367:2006-2014, November 22, 2012.
12 MINDER CRIMINALITEIT DOOR ADHD-MIDDELEN, ZWEDEN
Bron: Lichtenstein et al., 2012.
4.6. Weer aan het werk dankzij antiretrovirale middelen (Zuid-Afrika) In een onderzoek op basis van Zuid-Afrikaanse gegevens laten Bor et al. (2012) zien dat het gebruik van antiretrovirale middelen door HIV-patiënten leidt tot vrijwel volledige terugkeer naar de arbeidsmarkt.12 Zie onderstaande figuur. HERSTEL VAN DEELNAME AAN BETAALD WERK BIJ HIV-PATIËNTEN, ZUID-AFRIKA
Bron: Bor et al. 2012.
12
Bor et al. In A Study Of A Population Cohort In South Africa, HIV Patients On Antiretrovirals Had Nearly Full Recovery Of Employment, Health Aff 2012;31:1459-1469
13
5. Indirecte baten in euro´s: een voorbeeld Voor een volledige kosten/baten analyse moeten we niet alleen wat de baten van zorg zijn in termen van gezondheid, arbeidsparticipatie, vermeden zorgkosten etc. We moeten deze baten ook kunnen waarderen in euro’s. Pas dan is het immers mogelijk te bepalen of de kosten de baten overtreffen. Door verschillende onderzoeksresultaten uit de (internationale) literatuur te combineren, aangevuld met een aantal plausibele aannames, is het vaak mogelijk dit te doen. Dat levert geen harde cijfers op, maar wel een bruikbare indicatie. Bij wijze van illustratie presenteer ik in deze paragraaf de resultaten van een case study over de directe en indirecte baten van nieuwe geneesmiddelen bij reumatoïde artritis. Het betreft zogeheten biologicals (met name TNF-alfaremmers). Voor de verantwoording van de cijfers verwijs ik naar een later dit jaar te publiceren onderzoek voor Nefarma. Reumatische artritis is een aandoening waarbij gewrichten chronisch ontstoken zijn. Het klassieke ziekteverloop is chronisch en veelal progressief, met onomkeerbare gewrichtsschade. In Nederland lijden een kleine 200.000 mensen aan de aandoening, waarvan ongeveer 60% jonger is dan 65 jaar. Voor de toekomst wordt een stijging van het aantal patiënten verwacht als gevolg van bevolkingsgroei en vergrijzing. Patiënten met RA komen in aanmerking voor behandeling met een biological indien zij onvoldoende reageren op oudere, goedkopere geneesmiddelen. Dat succesvolle behandeling van RA bij een deel van de patiënten bijdraagt aan deelname aan betaalde arbeid en verminderd verzuim is aannemelijk, omdat een substantieel deel van de patiënten jonger is dan 65 jaar. Zie onderstaande grafiek. AANTAL PATIËNTEN MET RA NAAR LEEFTIJD 12000 10000 8000 6000
mannen
4000
vrouwen
2000 0
Bron: Gommer AM (RIVM), Poos MJJC (RIVM). Reumatoïde artritis (RA): prevalentie, incidentie en sterfte naar leeftijd en geslacht. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Onderstaande figuur brengt de verschillende baten van de behandeling van RA met biologicals in beeld. Het betreft steeds de gemiddelde baten in euro’s per gebruiker van biologicals, dus inclusief
14 gebruikers ouder dan 65 jaar. De directe baten in de vorm van gezondheidswinst zijn het grootst (‘QALY-winst’, waarbij QALY staat voor quality adjusted life year). Maar de indirecte baten, vooral in vorm van arbeidsgerelateerde baten, zijn ook substantieel. DIRECTE EN INDIRECTE BATEN BIOLOGICALS BIJ REUMATOÏDE ARTRITIS 10,000
waarde in euro's
8,000
6,000
4,000
2,000
0 QALY-w inst patient
Arbeidsmarktbaten
Arbeidspart. mantelzorg
QALY-w inst mantelzorg
Bron: Later dit jaar te verschijnen rapport voor Nefarma
Bespaarde zorgkosten
15
6. Arbeidsgerelateerde baten: we zijn er nog lang niet De voorbeelden in de vorige twee paragrafen maken duidelijk dat de zorg nu al substantieel bijdraagt aan het verminderen van arbeidsverzuim en het bevorderen van het arbeidsaanbod. Toch zijn we er nog lang niet. Chronische aandoeningen resulteren nog steeds in grote economische kosten in de vorm van meer verzuim en minder deelname aan betaalde arbeid. Wat betreft verzuim: recent hebben De Graaf et al. (2011)13 op basis van een representatieve steekproef van ruim 4.700 werkenden de kosten van verzuim bij chronische somatische en psychische aandoeningen in beeld gebracht. De totale kosten waren volgens deze schatting ruim 7 miljard euro in het peiljaar 2011. En dit betreft nog alleen tijdelijke verzuim en het productiviteitsverlies van mensen met een baan. Er zijn ook mensen die door hun aandoening(en) helemaal geen baan hebben. Schattingen hiervan bij twee chronische aandoeningen – diabetes en depressie, aandoeningen die veel mensen treffen in de arbeidsgerelateerde leeftijd (jonger dan 65) – staan in onder staande tekstkaders.
Maatschappelijke kosten lagere arbeidsparticipatie door diabetes Poortvliet et al. (2007) citeren onderzoek waaruit de volgende cijfers naar voren komen: Arbeidsparticipatie en arbeidsongeschiktheid, 18-65 jaar Mensen met diabetes Arbeidsparticipatie 40% Arbeidsongeschiktheid 27% 14 Bron: Poortvliet et al., 2007
Algemene bevolking 63% 9%
Als deze cijfers een causaal effect weergeven, dan betekent dit een zeer fors verlies aan arbeidsparticipatie. In 15 de arbeidsgerelateerde leeftijdsgroepen hebben 300 duizend personen diabetes (type I of II). Als deze personen ruim 20% minder vaak deelnemen aan betaalde arbeid, dan betekent dit een verlies van 60 duizend productieve jaren als we uitgaan van voltijdsbanen. Bij een modaal inkomen (op dit moment 33 000 euro per jaar) vertegenwoordigt dit een economische waarde van 2 miljard euro per jaar. Maatschappelijke kosten lagere arbeidsparticipatie door depressie Meijer et al. (2006) rapporteren dat van de 992 duizend mensen die in 2002 arbeidsongeschikt waren (WAO, WAZ en Wajong), ongeveer 53 duizend de diagnose depressieve episode hadden gekregen; dat is 5% van het 16 totaal. Gewaardeerd tegen een modaal inkomen (33 000) betekent dit in euro’s van nu een maatschappelijke kostenpost van ruim 1,7 miljard euro.
KOSTEN VAN VERZUIM DOOR PSYCHISCHE EN SOMATISCHE AANDOENINGEN *
13
De Graaf, M. et al., Verzuim door psychische en somatische aandoeningen bij werkenden: Resultaten van de ‘Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2’ (NEMESIS-2), Trimbos Instituut Utrecht, 2011. 14 Poortvliet, M. et al. (2007), Diabetes in Nederland: Omvang, risicofactoren en gevolgen, nu en in de toekomst, RIVM Rapport 260322001/2007 15 Bron: CBS Statline. 16
Meijer, S. et al. (2006), Gezond verstand: Evidence-based preventie van psychische stoornissen.
16
A. Psychische aandoeningen Enigerlei stemmingsstoornis Depressieve stoornis Dysthymie Bipolaire stoornis Enigerlei angststoornis Paniekstoornis Agorafobie zonder paniekstoornis Sociale fobie Specifieke fobie Gegeneraliseerde angststoornis Enigerlei middelenstoornis Alcoholmisbruik Alcoholafhankelijkheid Drugsmisbruik Drugsafhankelijkheid ADHD Enigerlei psychische aandoening
Dagen per miljoen werkenden
Miljoen euro per miljoen werkenden,
Miljoen euro, Nederland totaal
1.430 1.091 85 268 621 211 42 263 137 294 -232 -634 67 362 -14 183 1.633
310 242 20 49 142 49 10 60 32 61 -47 -134 11 68 -2 32 360
2.327 1.818 147 371 1.064 370 74 452 237 456 -354 -1.003 85 507 -19 239 2.697
133 9 77 34 16 233 0 4 10 279 706 963
1.001 68 576 252 123 1.748 0 32 79 2.091 5.293 7.225
B. Chronische somatische aandoeningen Aandoeningen aan de luchtwegen 592 Cardiovasculaire aandoeningen 35 Spijsverteringsproblemen 315 Diabetes 124 Schildklierafwijking 72 Chronische rugpijn 966 Artritis 0,3 Migraine 20 Aandoeningen aan het gezicht of gehoor 42 Overige chronische somatische aandoeningen 1.169 Enigerlei chronische somatische aandoeningen 2.930 Enigerlei psychische of chronische somatische 4.115 aandoeningen Bron: De Graaf et al., 2011, tabel 9, laatste kolom toegevoegd
* De auteurs nemen aan dat 10% daling van de arbeidstijd leidt tot en productiedaling van slechts 8%. Als 10% daling van de arbeidstijd leidt tot een productiedaling van 10% zijn alle bedragen nog een kwart hoger.
17
7. Conclusies Goede (o.a. farmaceutische) zorg levert niet alleen gezondheidswinst op, maar ook een breed scale aan indirecte baten: Meer deelname aan betaalde arbeid Hogere productiviteit op het werk Minder arbeidsverzuim Uitgespaarde zorgkosten Minder overbelaste mantelzorgers Meer ‘menselijk kapitaal’ Minder criminaliteit Een enquête door TNS-NIPO onder patiënten maakt het aannemelijk dat deze baten reëel zijn. Recent wetenschappelijk onderzoek bevestigt dit voor aandoeningen als HIV, reuma, ADHD, depressie, diabetes. We kunnen deze indirecte baten (in ieder geval voor een deel) uitdrukken in euro’s. Dat maakt een complete kosten/batenanalyse van nieuwe geneesmiddelen (en andere vormen van zorg) mogelijk. Er zijn sterke aanwijzingen dat de indirecte baten fors zijn, en soms zelfs de uitgaven aan een middel helemaal rechtvaardigen. Deze conclusie is van belang in het licht van het kabinetsvoornemen om pakketbeslissingen in de toekomst meer dan nu het geval is te baseren op een vergelijking van kosten en baten. In de terminologie van gezondheidseconomen: het criterium kosteneffectiviteit gaat een grotere rol spelen bij pakketbeslissingen. Voor juiste keuzes over toelating van zorg is het dan belang dat zowel de directe als de indirecte baten op de juiste wijze worden meegenomen bij pakketbeslissingen. Op dit moment gebeurt dit onvoldoende, deels door het ontbreken van voldoende empirische onderbouwing van de indirecte baten.
18
Bijlage 1: Enquêteresultaten TNS-NIPO Deze bijlage bevat een grafische weergave van de in paragraaf 3 beschreven TNS-NIPO enquête.
Zonder mijn huidige geneesmiddelen zou ik niet meer leven x-as: aantal personen* hart- en v aat
diabetes
astma copd
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
0
10
20
30
40
50
0
20
kanker
40
60
80
0
psy chische aand.
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
5
10
15
20
0
10
20
30
40
0
hoge bloeddruk oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
50
*Respondenten hebben som s meerdere chronische aandoeningen Bron: TNS-NIPO
100
60
80
100
20
40
60
80
100
ov erige chr zktn
oneens
0
40
reuma artrose
neutraal
0
20
150
0
50
100
150
19
Zonder mijn huidige geneesmiddelen zou ik een mindere kwaliteit van leven hebben x-as: aantal personen* hart- en v aat
diabetes
astma copd
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
0
20
40
60
80
0
50
kanker
100
150
0
psy chische aand.
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
10
20
30
0
20
40
60
80
0
20
40
hoge bloeddruk oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
50
60
80
100
ov erige chr zktn
oneens
0
100
reuma artrose
neutraal
0
50
100
150
0
50
100
150
*Respondenten hebben som s meerdere chronische aandoeningen Bron: TNS-NIPO
Zonder mijn huidige geneesmiddelen zou ik me psychisch minder goed voelen x-as: aantal personen* hart- en v aat
diabetes
astma copd
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
0
20
40
60
0
20
kanker
40
60
80
0
psy chische aand.
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
5
10
15
20
0
20
40
60
80
0
20
hoge bloeddruk oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
20
*Respondenten hebben som s meerdere chronische aandoeningen Bron: TNS-NIPO
40
60
60
80
40
60
80
ov erige chr zktn
oneens
0
40
reuma artrose
neutraal
0
20
80
100
0
20
40
60
80
20
Zonder mijn huidige geneesmiddelen zou ik meer zorg nodig hebben x-as: aantal personen* hart- en v aat
diabetes
astma copd
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
0
20
40
60
0
20
kanker
40
60
80
100
0
psy chische aand.
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
5
10
15
20
0
10
20
30
40
50
0
20
hoge bloeddruk oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
20
40
60
60
40
60
80
ov erige chr zktn
oneens
0
40 reuma artrose
neutraal
0
20
80
100
0
20
40
60
80
100
*Respondenten hebben som s meerdere chronische aandoeningen Bron: TNS-NIPO
Zonder mijn huidige geneesmiddelen zou ik niet goed voor mijn kinderen kunnen zorgen x-as: aantal personen* hart- en v aat
diabetes
astma copd
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
0
2
4
6
8
10
0
kanker
5
10
15
20
25
0
psy chische aand. oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
2
4
6
0
5
10
15
0
hoge bloeddruk oneens
oneens neutraal
eens
eens
*Respondenten hebben som s meerdere chronische aandoeningen Bron: TNS-NIPO
5
10
30
5
10
15
ov erige chr zktn
neutraal
0
20
reuma artrose
oneens
0
10
15
0
10
20
30
21
Zonder mijn huidige geneesmiddelen zou ik niet kunnen werken x-as: aantal personen* hart- en v aat
diabetes
astma copd
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
0
5
10
15
0
10
kanker
20
30
40
0
psy chische aand.
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
2
4
6
8
10
0
5
10
15
20
0
10
hoge bloeddruk oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
5
10
15
30
40
20
30
ov erige chr zktn
oneens
0
20
reuma artrose
neutraal
0
10
20
25
0
10
20
30
40
*Respondenten hebben som s meerdere chronische aandoeningen Bron: TNS-NIPO
Als ik geen medicijnen zou gebruiken, zou ik me vaker ziek moeten melden op mijn werk x-as: aantal personen* hart- en v aat
diabetes
astma copd
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
0
5
10
15
0
10
kanker
20
30
40
0
psy chische aand. oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
2
4
6
8
0
5
10
15
20
0
5
hoge bloeddruk oneens
oneens neutraal
eens
eens
5
*Respondenten hebben som s meerdere chronische aandoeningen Bron: TNS-NIPO
10
15
30
40
50
10
15
20
25
40
50
ov erige chr zktn
neutraal
0
20
reuma artrose
oneens
0
10
20
25
0
10
20
30
22
Als ik geen medicijnen zou gebruiken, zou ik niet of minder kunnen sporten x-as: aantal personen* hart- en v aat
diabetes
astma copd
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
0
20
40
60
0
20
kanker
40
60
80
100
0
psy chische aand.
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
5
10
15
20
0
10
20
30
40
0
20
hoge bloeddruk oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
20
40
60
60
80
40
60
80
ov erige chr zktn
oneens
0
40
reuma artrose
neutraal
0
20
80
0
20
40
60
80
100
80
100
80
100
*Respondenten hebben som s meerdere chronische aandoeningen Bron: TNO-NIPO
Zonder mijn huidige geneesmiddelen zou ik meer moeite hebben met huishoudelijk werk x-as: aantal personen* hart- en v aat
diabetes
astma copd
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
0
20
40
60
80
0
20
kanker
40
60
80
100
0
psy chische aand.
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
10
20
30
0
20
40
60
0
hoge bloeddruk oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
20
*Respondenten hebben som s meerdere chronische aandoeningen Bron: TNS-NIPO
40
60
60
20
40
60
ov erige chr zktn
oneens
0
40
reuma artrose
neutraal
0
20
80
0
50
100
150
23
Zonder mijn huidige geneesmiddelen zou ik me lichamelijk ziek voelen x-as: aantal personen* hart- en v aat
diabetes
astma copd
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
0
10
20
30
40
0
20
kanker
40
60
80
0
psy chische aand. oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
10
20
30
0
20
40
60
0
20
40
hoge bloeddruk oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
20
40
60
150
60
80
100
ov erige chr zktn
oneens
0
100
reuma artrose
oneens
0
50
80
100
0
50
100
150
*Respondenten hebben som s meerdere chronische aandoeningen Bron: TNS-NIPO
Zonder mijn huidige geneesmiddelen zou ik een minder goed liefdesleven hebben x-as: aantal personen* hart- en v aat
diabetes
astma copd
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
0
20
40
60
80
0
20
kanker
40
60
80
100
0
psy chische aand. oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
5
10
15
20
25
0
10
20
30
40
0
20
hoge bloeddruk oneens
oneens neutraal
eens
eens
20
*Respondenten hebben som s meerdere chronische aandoeningen Bron: TNS-NIPO
40
60
80
60
80
40
60
80
ov erige chr zktn
neutraal
0
40
reuma artrose
oneens
0
20
100
0
20
40
60
80
100
24
Zonder mijn huidige geneesmiddelen zou ik meer pijn hebben x-as: aantal personen* hart- en v aat
diabetes
astma copd
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
0
10
20
30
40
50
0
20
kanker
40
60
0
oneens
oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
10
15
20
25
0
10
20
30
40
0
20
40
hoge bloeddruk oneens
neutraal
neutraal
eens
eens
20
40
60
80
100
60
80
100
ov erige chr zktn
oneens
0
60
reuma artrose
oneens
5
40
psy chische aand.
neutraal
0
20
80
0
50
100
150
*Respondenten hebben som s meerdere chronische aandoeningen Bron: TNO-NIPO
Zonder mijn huidige geneesmiddelen zou ik minder last hebben van bijwerkingen x-as: aantal personen* hart- en v aat
diabetes
astma copd
oneens
oneens
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
0
10
20
30
40
0
20
kanker
40
60
0
oneens
neutraal
neutraal
neutraal
eens
eens
eens
10
15
20
0
10
20
30
40
0
20
hoge bloeddruk oneens
oneens neutraal
eens
eens
20
40
60
80
40
60
ov erige chr zktn
neutraal
0
60
reuma artrose
oneens
5
40
psy chische aand.
oneens
0
20
80
0
20
40
60
*Respondenten hebben som s meerdere chronische aandoeningen Bron: TNO-NIPO
Bijlage 2: Uitgespaarde zorgkosten door nieuwe geneesmiddelen: wat leren we van econometrisch onderzoek?
80
25 Eerder onderzoek van de Amerikaanse onderzoeker (en eerdere Clingendael-spreker) Frank Lichtenberg lijkt uit te wijzen dat innovatieve geneesmiddelen zeer forse besparingen op zorgkosten elders opleveren.17 In een artikel uit 1996 kwam hij zelfs tot de conclusie dat elke dollar uitgegeven aan nieuwe geneesmiddelen uiteindelijk netto ruim 2 dollar aan besparingen oplevert elders in de zorg: “A 1$ increase in pharmaceutical expenditure is associated with a $3.65 reduction in hospital care expenditure (ignoring any indirect cost of hospitalization), but it may also be associated with a $154 increase in expenditure on ambulatory care.” In een later artikel (2009) komt hij op basis van nieuwere gegevens, ditmaal uitsluitend voor de behandeling van hart- en vaatziekten, tot een soortgelijke conclusie:18 “The estimates also indicate that the use of newer cardiovascular drugs has reduced the average length of stay and the age-adjusted cardiovascular mortality rate, but not the number of potential years of life lost due to cardiovascular disease before age 70 per 100 000 population. The estimates indicate that if drug vintage had not increased during 1995–2004, hospitalization and mortality would have been higher in 2004. We estimate that per capita expenditure on cardiovascular hospital stays would have been 70% ($89) higher in 2004 had drug vintage not increased during 1995–2004. Per capita expenditure on cardiovascular drugs would have been lower in 2004 had drug vintage not increased during 1995–2004. However, our estimate of the increase in expenditure on cardiovascular hospital stays is about 3.7 times as large as our estimate of the reduction in per capita expenditure for cardiovascular drugs that would have occurred ($24).” Ook Stuart et al. (2009) concluderen op basis van econometrisch onderzoek dat nieuwe geneesmiddelen een forse besparing op de ziekenhuiskosten opleveren.19 Chandra et al. (2010) laten zien dat hogere bijbetalingen voor geneesmiddelen en doktersbezoek resulteren in meer ziekenhuisopnames: 20 “In the Medicare program, increases in cost sharing by a supplemental insurer can exert financial externalities. We study a policy change that raised patient cost sharing for the supplemental insurer for retired public employees in California. [..] We find that physician visits and prescription drug usage have elasticities that are similar to those of the RAND Health Insurance Experiment (HIE). Unlike the HIE, however, we find substantial “offset”
17
Lichtenberg, F. R. 1996, Do (More and Better) Drugs Keep People out of Hospitals?’’ American Economic Review 86 (2): 384–8. Lichtenberg, F. R. ‘‘Are the Benefits of Newer Drugs Worth Their Cost? Evidence from the 1996 MEPS.’’ Health Affairs 20 (5): 241–51. Lichtenberg, F. R. 2002. ‘‘Benefits and Costs of Newer Drugs: An Update.’’ Working Paper 8996. National Bureau of Economic Research. Zie ook: Civan, A, et al. The effect of newer drugs on health spending: do they really increase the costs? Health Econ. 2010 May;19(5):581-95. 18 Frank Lichtenberg, Have newer cardiovascular drugs reduced hospitalization? Evidence from longitudinal country-level data on 20 OECD countries, 1995–2003 health econ. 18: 519–534 (2009). 19 Bruce C. Stuart, Jalpa A. Doshi, and Joseph V. Terza, Assessing the Impact of Drug Use on Hospital Costs, Health Services Research 44:1 (February 2009). 20 Chandra, A., J. Gruber, en R. McKnight, Patient Cost-Sharing and Hospitalization Offsets in the Elderly, American Economic Review 2010, 100:1, 193–213.
26 effects in terms of increased hospital utilization. The savings from increased cost sharing accrue mostly to the supplemental insurer, while the costs of increased hospitalization accrue mostly to Medicare.” De literatuur is echter niet unaniem wat betreft de kostenbesparingen elders in de zorg door nieuwe geneesmiddelen. Een poging tot replicatie van het onderzoek van Lichtenberg met recentere data vindt geen kostenbesparingen elders in de zorg (Law en Grépin, 2010).21 Zij geven echter ook aan dat hun eigen schattingen in strijd zijn met het beschikbare klinisch onderzoek: “Whether newer pharmaceuticals justify their higher costs by reducing other health expenditures has generated significant debate. We replicate a frequently cited paper by Lichtenberg on drug “offsets” and find the results disappear using a more appropriate model or updated dataset. Further, we test the suitability of similar methods using newer hypertension drugs. We find our observational results run counter to well-established clinical evidence on comparative efficacy and conclude that our model, as well as other studies that do not adequately control for unobserved characteristics that jointly determine drug choice and health expenditures, are likely subject to significant bias.” De laatste constatering is reden om de uitgespaarde zorgkosten en andere indirecte baten te onderzoeken aan de hand van case-studies voor individuele middelen/aandoeningen. Dit maakt het mogelijk de uitkomsten van klinisch onderzoek te combineren met economische kengetallen. In de reuma-casus in paragraaf 5 is deze aanpak gevolgd.
21
Law, M. en K. Grépin, Is newer always better? Re-evaluating the benefits of newer pharmaceuticals, Journal of Health Economics 29 (2010) 743–750.,
