BASISGEGEVENS

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS Om een aanmelding bij René Opheij bewindvoering te kunnen beoordelen moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Dit formulier dient tevens vergezeld te zijn met een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de belanghebbende. Wij zijn voor het verkrijgen van de informatie afhankelijk van u. Het niet of niet correct verstrekken van gegevens kan tot gevolg hebben dat diensten niet of niet volledig naar wens vervuld kunnen worden. 1. PERSOONSGEGEVENS Gegevens cliënt

Gegevens partner (indien van toepassing)

(Sofi) BSN-nummer Achternaam

Voorvoegsels Voornamen (1e voluit)

Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats

0 man

0 vrouw

Woonadres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer (vaste lijn) Telefoonnummer (mobiel)

06-

Nationaliteit(en) Identiteitsbewijs + nummer

Ned.

(kopie geldig identiteitsbewijs bijvoegen)

Geldig tot E-mail adres Digi-D Gewenste dag weekgeld

Inlog: WW: Ma / Di / Wo / Do / Vr

0 man

0 vrouw

2. BURGERLIJKE STAAT Cliënt 0 ja sinds:

Partner 0 ja sinds:

0 nee

0 nee

Anderszins Gescheiden

0 ja sinds:

0 ja sinds:

Weduwe/weduwnaar

0 nee 0 ja sinds:

0 nee 0 ja sinds:

0 nee

0 nee

Adres:

Telefoonnummer:

Adres:

Telefoonnummer:

Gehuwd/ Geregistreerd partnerschap

Naam hulpverlenende instantie:

Naam hulpverlener:

Naam hulpverlenende instantie:

Naam hulpverlener:

3. KINDEREN Inwonende kinderen tot 18 jaar Achternaam Voorletters

Geboorte datum

BSN

Inkomsten uit arbeid per maand

Bedrag ontvangen kinderalimentatie per maand

Inwonende kinderen boven 18 jaar Achternaam

Voorletters

Geboorte datum

BSN

Te betalen bedrag aan kostgeld per maand

Voorletters

Geboorte datum

BSN

Te betalen bedrag aan kostgeld per maand

Andere inwonenden Achternaam

Indien van toepassing van bovenstaande familieleden de gegevens vermelden. Heeft u ruimte te weinig, dan kunt u de namen op een apart vel bijvoegen. Tevens graag per familielid aangeven of u deze persoon heeft ingelicht over de aanvraag. Zo niet, dan ook graag de reden vermelden.

4. BANKGEGEVENS Rekeninggegevens Bankrekeningen (kopie bankafschriften van elke bankrekening van de laatste 2 maanden bijvoegen)

Cliënt Nummer: Welke bank: Incassoblokkade: 0 ja 0 nee Saldo: €

Partner Nummer: Welke bank: Incassoblokkade: 0 ja 0 nee Saldo: €

Nummer: Welke bank: Incassoblokkade: 0 ja 0 nee Saldo: €








5. CREDITCARDS Rekeninggegevens Creditcard (kopie afschriften van elke creditcard van de laatste 2 maanden bijvoegen)

Cliënt Nummer: Maatschappij: Roodstandfaciliteit: 0 ja 0 nee Saldo: €

Partner Nummer: Maatschappij: Roodstandfaciliteit: 0 ja 0 nee Saldo: €

Nummer: Maatschappij: Roodstandfaciliteit: 0 ja 0 nee Saldo: €

Nummer: Maatschappij: Roodstandfaciliteit: 0 ja 0 nee Saldo: €

6. INKOMEN Cliënt

Partner

Loon of uitkering

0 ja

0 ja

Bedrag per maand

€

Inkomsten Kopie bewijsstukken bijvoegen van alle inkomsten

0 nee

0 nee

€

Naam instantie

Zelfstandige, freelancer of zzp-er Zorgtoeslag

0 ja

0 nee

0 ja

0 nee

0 nee

0 nee

0 ja Aanslagnummer: 0 ja Aanslagnummer: 0 ja Aanslagnummer: 0 ja Aanslagnummer: 0 ja Aanslagnummer: 0 ja

0 nee

Studiefinanciering

0 ja Aanslagnummer: 0 ja Aanslagnummer: 0 ja Aanslagnummer: 0 ja Aanslagnummer: 0 ja Aanslagnummer: 0 ja

0 nee

Bedrag per maand Alimentatie

€ 0 ja

0 nee

€ 0 ja

0 nee

Bedrag per maand Kinderbijslag

€ 0 ja

0 nee

€ 0 ja

0 nee

Bedrag per kwartaal Langdurigheidstoeslag

€ 0 ja

0 nee

€ 0 ja

0 nee

Bedrag per jaar

€

Toegankelijkheidsbijdrage

0 ja

0 nee

0 ja

0 nee

Bedrag per jaar Overig inkomen

€ 0 ja

0 nee

€ 0 ja

0 nee

Bedrag per maand

€

Huurtoeslag Kindertoeslag Kind Gebonden Budget Voorlopige teruggaaf

Naam instantie

0 nee 0 nee 0 nee 0 nee

0 nee 0 nee 0 nee 0 nee

€

€

Woont u in een huurwoning?

7. HUISVESTING 0 ja

0 nee

kopie van huurcontract bijvoegen

Huur- en servicekosten

€

Naam en adres verhuurder

Naam: Adres:

Woont u in een koopwoning?

0 ja

0 nee

kopie van de eigendomsakte bijvoegen

WOZ waarde

Hypotheekkosten

€

kopie van de hypotheekakte bijvoegen

Naam en adres hypotheekverstrekker

Naam: Adres:

Heeft u een nationale hypotheekgarantie?

0 ja

0 nee

8. VASTE LASTEN HUISHOUDING Soort lasten

Naam instantie, adres, postcode en plaats

Registratie- of klantnummer

Bedrag per maand

Gas

€

Electra

€

Water

€

Telefoon (vast)

€

Telefoon (mobiel) Pre-paid Abonnement

0 ja 0 ja

0 nee 0 nee

€ €

Televisieaansluiting

0 ja

0 nee

€

Internetaansluiting

0 ja

0 nee

€

Gemeente belasting

€

kopie aanslag bijvoegen

Kwijtschelding Waterschapslasten

0 ja

0 nee €

kopie aanslag bijvoegen

Kwijtschelding Alimentatie Bedrag per maand

0 ja 0 ja

0 nee 0 nee €

Soort verzekering Zorgverzekering

9. VERZEKERINGEN Naam instantie, adres, Polisnummer of postcode en plaats registratienummer

Bedrag per maand €

kopie polisblad bijvoegen

Uitvaart

€


Leven

€


Aansprakelijkheid

€


Inboedel

€


Brand

€


Combipolis

€


Auto

€


Anders, n.l. kopie polisblad bijvoegen

€

10. LIDMAATSCHAPPEN / ABONNEMENTEN Naam instantie, adres, postcode en plaats

Soort lidmaatschap / abonnement

Inschrijfnummer of registratienummer

Bedrag per maand

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

Omschrijving 2de woning

11. BEZITTINGEN Eigendom van Bouwjaar

Geschatte waarde €

Waardepapieren

€

Auto merk

€

Motor merk

€

Bromfiets merk

€

Fiets merk

€

Boot merk

€

Caravan merk

€

Camper merk

€

Antiek

€

Sieraden

€

Kunst

€

Inboedel

€

Schuldeiser naam, adres, postcode en woonplaats

Dossiernr

12. SCHULDEN Regeling Oorspronkelijk Aflossing getroffen bedrag per maand

Restant

0 ja 0 nee €

€

€

0 ja 0 nee €

€

€

0 ja 0 nee €

€

€

0 ja 0 nee €

€

€

0 ja 0 nee €

€

€

0 ja 0 nee €

€

€

0 ja 0 nee €

€

€

0 ja 0 nee €

€

€

Is er sprake van een problematische schuld Heeft u een schuldregeling Is er eerder WSNP uitgesproken Zo ja, wanneer Zo ja, met een schone lei afgesloten Wat is de totale schuld

ja/nee* ja/nee* ja/nee* ______________________________ ja/nee* € _____________________________

Naam MSNP/WSNP bewindvoerder:

Adres:

Telefoonnummer:

14: OVERIGE Heeft u een contactpersoon/persoonlijk of maatschappelijk begeleider: Naam

_______________________________________________________

Werkzaam bij _______________________________________________________ Telefoonnr

_______________________________________________________

Emailadres

_______________________________________________________

Wat is de reden van deze aanmelding: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Als het niet mogelijk is om op de zitting van de rechtbank te verschijnen graag hieronder een korte toelichting vermelden: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Deze aanvraag wordt in behandeling genomen als de volgende stukken zijn bijgevoegd: o

Kopie geldige legitimatie, bij pasje ook de achterkant.

o

Verklaring arts, psychiater of begeleider waaruit blijkt de de aanvrager niet in staat is zijn haar financiële belangen te behartigen.

o

Uittreksel uit het bevolkingsregister (GBA).

o

Van elke in dit formulier vermeld gegeven een bewijsstuk. Te denken aan polissen, huurspecificatie, facturen, brieven mbt schulden, beschikking toeslagen, etc.).

o

Meest recente salaris of uitkeringsspecificatie.

o

Laatste afschrift van rekening van aanvrager, partner en kinderen onder de 18 jaar.

o

Indien van toepassing een verblijfsdocument

15: ONDERTEKENING Ondergetekende(n) verklaart : -

Akkoord te gaan met het feit dat Dhr JHA Peeters van Vobis gerechtigd is om informatie op te vragen of aan anderen te verstrekken, als dit in de uitvoering van het bewind noodzakelijk is.

-

Dat hij/zij akkoord gaat met een aanvraag schuldsanering en een eventuele aanvraag voor de WSNP door de bewindvoerder, als dit in de uitvoering van het bewind noodzakelijk is.

-

Kennis te hebben genomen van de hieronder genoemde toelichting en hiermee akkoord te gaan.

-

dat de bewindvoerder gemachtigd is de gegevens bij de uitkerende instantie te veranderen.

-

dat de bewindvoerder gemachtigd is bijzondere bijstand aan te vragen.

-

Aldus naar waarheid ingevuld.

Woonplaats

______________________ Datum ondertekening ______________________

Handtekening aanvrager: ___________________ Handtekening partner: ___________________

16:TOELICHTING 

Eenmaal per jaar legt de bewindvoerder verantwoording af aan de kantonrechter. Wanneer gewenst wordt deze verantwoording ook naar u gestuurd.



U bent verplicht overleg te hebben met uw bewindvoerder als er nieuwe verplichtingen aangegaan worden, die financiële consequenties met zich meebrengen



De kosten van bewindvoering worden maandelijks in rekening gebracht en automatisch afgeschreven van uw beheerrekening. Bij onvoldoende inkomsten/vermogen wordt er door de bewindvoerder een aanvraag voor bijzondere bijstand gedaan.



de kosten worden jaarlijks aangepast volgens de prijzen vastgesteld door het LOVCK.

BASISGEGEVENS

Recommend Documents