AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS Om een aanmelding bij Selectel Support te kunnen beoordelen moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Dit formulier dient tevens vergezeld te zijn van een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de belanghebbende. Wij zijn voor het verkrijgen van de informatie afhankelijk van u. Het niet of niet correct verstrekken van gegevens kan tot gevolg hebben dat diensten niet of niet volledig naar wens vervuld kunnen worden.
1. PERSOONSGEGEVENS Gegevens cliënt
Gegevens partner (indien van toepassing)
(Sofi) BSN-nummer Achternaam Voorvoegsels e
Voornamen (1 voluit) Geslacht
0 man 0 vrouw
0 man 0 vrouw
Geboortedatum Geboorteplaats Woonadres Postcode en woonplaats Telefoonnummer (vaste lijn) Telefoonnummer (mobiel) Nationaliteit(en) Identiteitsbewijs + nummer * Geldig tot e-mail adres
* kopie van dit identiteitsbewijs bijvoegen
Selectel Support, maatwerk in ondersteuning: postbus 373, 3760 AJ Soest, telefoon: +31(0)113610630, telefax: +31(0)113610640 www.selectelsupport.nl , email:
[email protected], KvK 30119044, BTW: NL0373.35.455.B01, ING Bank: 690943881, Postbank: 341324
Pagina 1 van 10
2. BURGERLIJKE STAAT
Gehuwd/
Cliënt
Partner
0 ja 0 nee
0 ja 0 nee
Geregistreerd partnerschap Gescheiden sinds
0 ja sinds:
0 nee
Weduwe/weduwnaar sinds
0 ja sinds:
0 ja sinds:
Ongehuwd
0 ja 0 nee
0 ja 0 nee
naam hulpverlener:
0 ja sinds:
0 nee
telefoonnr.:
adres:
2.1. OVERIGE GEGEVENS Rekeninggegevens (**)
Cliënt
Partner
Bankrekening (1) Is er een blokkade aangebracht
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
Saldo Bankrekening (2) Is er een blokkade aangebracht Saldo Spaarrekening Is er een blokkade aangebracht Saldo Zijn er meer Bankrekeningen? (**)
kopie bankafschriften laatste 2 maanden bijvoegen;
Selectel Support, maatwerk in ondersteuning: postbus 373, 3760 AJ Soest, telefoon: +31(0)113610630, telefax: +31(0)113610640 www.selectelsupport.nl , email:
[email protected], KvK 30119044, BTW: NL0373.35.455.B01, ING Bank: 690943881, Postbank: 341324
Pagina 2 van 10
3. INKOMEN Inkomsten (***) (*):
Cliënt
Partner
Loon of uitkering
Zelfstandige, freelancer of zzp
Zorgtoeslag, huurtoeslag, voorlopige teruggaaf,
Studiefinanciering
Alimentatie
Kindertoeslag
Kinderbijslag
Overig inkomen nl:
(***)
omcirkelen welk inkomen wordt bedoeld;
(*)
Kopie bewijsstukken bijvoegen van alle inkomsten van uzelf en/of uw partner; Selectel Support, maatwerk in ondersteuning: postbus 373, 3760 AJ Soest, telefoon: +31(0)113610630, telefax: +31(0)113610640 www.selectelsupport.nl , email:
[email protected], KvK 30119044, BTW: NL0373.35.455.B01, ING Bank: 690943881, Postbank: 341324
Pagina 3 van 10
4. HUISVESTING Woont u in een huurwoning?
0 ja 0 nee
Huur- en servicekosten of hypotheekkosten per maand
€
Naam en adres verhuurder/hypotheekverstrekker
Naam: Adres:
Ontvangt u huurtoeslag
0 ja €
per maand
0 nee
Ontvangt u huurmatiging
0 ja €
per maand
0 nee
Is de woning uw eigendom? (*)
0 ja 0 nv.t.
Heeft u een hypotheek (**)
0 ja type:
Heeft u een nationale hypotheekgarantie?
0 ja 0 nee 0 n.v.t.
0 n.v.t.
(*) kopie van de eigendomsakte overleggen (**) kopie van de hypotheekakte overleggen
Selectel Support, maatwerk in ondersteuning: postbus 373, 3760 AJ Soest, telefoon: +31(0)113610630, telefax: +31(0)113610640 www.selectelsupport.nl , email:
[email protected], KvK 30119044, BTW: NL0373.35.455.B01, ING Bank: 690943881, Postbank: 341324
Pagina 4 van 10
5. OVERIGE KOSTEN i.v.m. VOEREN VAN EEN HUISHOUDING Soort lasten
Naam, adres instantie
Registratienummer
Bedrag per maand
Postcode en plaats Energie
€
Water
€
Telefoon
€
Kabelbedrijf
€
Zorgverzekering (*)
€
Gemeente belasting (*)
€
Waterschapslasten
€
€
(*) kopie inschrijving zorgverzekering, kopie aanslag gemeentelijke belasting
Selectel Support, maatwerk in ondersteuning: postbus 373, 3760 AJ Soest, telefoon: +31(0)113610630, telefax: +31(0)113610640 www.selectelsupport.nl , email:
[email protected], KvK 30119044, BTW: NL0373.35.455.B01, ING Bank: 690943881, Postbank: 341324
Pagina 5 van 10
5.1 OVERIGE VERZEKERINGEN Soort verzekering
Naam, adres instantie
Polisnummer of
Bedrag per maand
Postcode en plaats
registratienummer
Uitvaart
Leven
Aansprakelijkheid (**)
Inboedel (**)
Brand (**)
Combipolis
Auto
Anders, n.l. (**) = noodzakelijk 5.2 CREDITCARDS e.d. Rekeninggegevens
Cliënt
Partner
Creditcardmaatschappij Is er een roodstandfaciliteit
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
Saldo Creditcardmaatschappij Is er een roodstandfaciliteit Saldo
Selectel Support, maatwerk in ondersteuning: postbus 373, 3760 AJ Soest, telefoon: +31(0)113610630, telefax: +31(0)113610640 www.selectelsupport.nl , email:
[email protected], KvK 30119044, BTW: NL0373.35.455.B01, ING Bank: 690943881, Postbank: 341324
Pagina 6 van 10
5.3 LIDMAATSCHAPPEN / ABONNEMENTEN Soort lidmaatschap /
Naam, adres instantie
Inschrijfnummer of
abonnement
Postcode en plaats
registratienummer
Bedrag per maand
Selectel Support, maatwerk in ondersteuning: postbus 373, 3760 AJ Soest, telefoon: +31(0)113610630, telefax: +31(0)113610640 www.selectelsupport.nl , email:
[email protected], KvK 30119044, BTW: NL0373.35.455.B01, ING Bank: 690943881, Postbank: 341324
Pagina 7 van 10
6. KINDEREN Inwonende kinderen tot 18 jaar achternaam
voorletters
Inkomsten uit arbeid per maand
Bedrag ontvangen kinderalimentatie per maand
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Inwonende kinderen boven 18 jaar achternaam
voorletters
Bedrag kostgeld per maand € € €
Andere inwonende achternaam
voorletters
Bedrag kostgeld per maand € € €
Selectel Support, maatwerk in ondersteuning: postbus 373, 3760 AJ Soest, telefoon: +31(0)113610630, telefax: +31(0)113610640 www.selectelsupport.nl , email:
[email protected], KvK 30119044, BTW: NL0373.35.455.B01, ING Bank: 690943881, Postbank: 341324
Pagina 8 van 10
7. BEZITTINGEN Bezitting
Eigendom van
Bouwjaar
Geschatte waarde
Eigen woning
Waardepapieren
Auto merk
Motor merk
Bromfiets merk
Fiets merk
Boot merk
Caravan merk
Camper merk
Antiek
Sieraden
Kunst
Inboedel
Selectel Support, maatwerk in ondersteuning: postbus 373, 3760 AJ Soest, telefoon: +31(0)113610630, telefax: +31(0)113610640 www.selectelsupport.nl , email:
[email protected], KvK 30119044, BTW: NL0373.35.455.B01, ING Bank: 690943881, Postbank: 341324
Pagina 9 van 10
8. SCHULDEN Naam, adres schuldeiser
Regeling getroffen
Postcode/ woonplaats
Oorspronkelijk bedrag
Aflossing
Restant
per maand
Registratienummer 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee 0
ja
0 nee 0
ja
0 nee 0
ja
0 nee 0
ja
0 nee 0
ja
0 nee
naam WSNP bewindvoerder:
telefoonnr:
adres:
Selectel Support, maatwerk in ondersteuning: postbus 373, 3760 AJ Soest, telefoon: +31(0)113610630, telefax: +31(0)113610640 www.selectelsupport.nl , email:
[email protected], KvK 30119044, BTW: NL0373.35.455.B01, ING Bank: 690943881, Postbank: 341324
Pagina 10 van 10
