35
BAHAN DAN METODE
Jenis Penelitian Penelitian ini adalah studi efikasi, yang merupakan bagian dari penelitian payung Hibah Hi Link IPB - Dikti 2008/2009 (Kusharto et al. 2009). Penelitian dilakukan dengan 2 tahap yaitu: Tahap pertama adalah melakukan inventarisasi dan observasi kegiatan penelitian tahap sebelumnya dalam pengembangan teknologi dan reformulasi produk olahan biskuit fungsional, uji pre klinis secara in vivo pada percobaan hewan tikus serta penyiapan produk intervensi. Tahap kedua adalah melakukan eksperimental trial pada manusia berbasis komunitas untuk menilai efikasi pemberian makanan tambahan biskuit yang diperkaya dengan tepung protein ikan lele Dumbo, isolat protein kedelai dan probiotik E. faecium IS-27526 (biskuit fungsional) pada balita BBR berusia 2-5 tahun. Tahapan Penelitian Tahap pertama adalah penyiapan produk biskuit fungsional dan krim probiotik yang digunakan dalam penelitian eksperimental di masyarakat, meliputi: a. Produk biskuit fungsional yang digunakan adalah biskuit hasil penelitian Hibah Link (Kusharto et al. 2009), dengan bukti kelayakan ilmiah sebagai berikut: 1) Formula biskuit fungsional yang digunakan dengan komposisi disajikan pada Tabel 9. Hasil uji organoleptik lebih 70 persen ibu balita menyukai biskuit fungsional dan hasil Paired samples T test tidak ada beda nyata (p<0.05) penerimaan dengan biskuit balita komersial. Selain itu juga telah dilakukan pengujian tingkat keawetan hingga 6 bulan
(Kusharto et al.
2009; Mervina 2009). Tabel 9. Komposisi makanan tambahan biskuit fungsional dan kontrol Komposisi Bahan Tepung Ikan lele - Tepung daging - Tepung kepala Tepung terigu Isolat Protein kedelai Telur ayam Gula bubuk Margarin Mentega Susu Jumlah
Biskuit kontrol / biasa
Biskuit Fungsional
Berat (g)
%
Berat (g)
%
0 0 400 0 180 180 90 90 60
0 0 40 0 18 18 9 9 6
35 15 250 100 180 180 90 90 60
3.5 1.5 25 10 18 18 9 9 6
1000
100
1000
100
36
Komposisi Bahan
Biskuit kontrol
Biskuit Fungsional
8 4 23.20 9.07 60.92 488.8
8 4 23.78 23.08 46.76 489.4
Baking powder Soda kue Lemak % Protein % Karbohidrat % Energi (Kal/100 g)
Hasil pengukuran daya cerna protein dengan metode enzimatik secara in vitro sebesar 89.34% (Mervina 2009), tergolong sedang karena nilainya menyerupai daya cerna kacang-kacangan (FAO/WHO/UNU 1994). 2)
Hasil
uji pre klinis
Laboraturium
Hewan
biskuit fungsional secara in vivo pada tikus di Puslibang
Gizi dan
Makanan,
Departemen
Kesehatan, Bogor menunjukkan pemberian biskuit fungsional (krim probiotik dan biskuit tinggi protein) secara nyata memberikan manfaat meningkatkan jumlah BAL fekal dan menurunkan jumlah koliform fekal secara in vivo (Kusharto et al. 2009; Harianti 2009). b) Produk krim probiotik Enterococcus faecium IS-27526 yang digunakan dengan komposisi disajikan pada Tabel 10. Formula dasar krim yang digunakan adalah modifikasi hasil penelitian Rieuwpassa (2005). Modifikasi dilakukan
berupa
penambahan
probiotik
yang
dimikroenkapsulasi
(penyalutan) dengan metode Fluid Bed Drier (FBD) untuk mempertahankan viabilitas probiotik dari lingkungan yang ekstrim pada saat melewati saluran pencernaan dan saat penyimpanan sehingga daya simpan probiotik menjadi lebih panjang dan meningkatkan jaminan keamanan. Tabel 10. Komposisi krim probiotik dan krim kontrol per 100 g Krim Kontrol Komposisi bahan - Mentega (unsalted) - Margarin - Gula halus - Susu cair - Probiotik Warna Energi (Kal/100 g) Lemak % Protein % Karbohidrat %
10 g 10 g 75 g 5 ml Tidak ada Putih- kuning 435.5 2.33 0.65 91.21
Krim Probiotik 10 g 10 g 75 g 5 ml Enterococcus faecium IS-27526 (0.14 g) Putih-kuning 435.5 2.33 0.65 91.21
37
Proses mikroekapsulasi dan pencampuran probiotik dalam krim. Tempat proses mikroenkapsulasi FBD (Fluid Bed Drier) dilakukan di Laboratorium Riset dan Pengembangan Kimia Farma Bandung, sedangkan pembuatan krim probiotik dan krim kontrol (non probiotik) dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi, Institut Teknologi Indonesia, Serpong Tangerang. Proses mikroenkapsulasi dilakukan dengan menggunakan bahan meliputi: kultur E. faecium IS-27526 (2.5 g), bahan pengisi Avicel pH 101 (89.5 g), bahan penyalut pertama Na-alginat (1.5 g dalam 100 ml aquades) dan penyalut kedua CaCl 2 0,1M (1.1 g dalam 100 ml aquades) serta susu skim sebagai prebiotik (9 g). Proses penyalutan dilakukan dengan metode suspensi udara. Pada proses fluidasi, partikel padat akan mengalir ke atas melalui bagian yang disebut ’bed’ dan ketika laju aliran gas mencapai titik kritis (laju fluidisasi minimun), partikel padat akan tersuspensi secara merata. Alur proses mikroenkapsulasi (penyalutan) disajikan pada Lampiran 2. Proses pencampuran probiotik kedalam krim. Proses pembuatan krim diawali dengan mencampurkan mentega dan margarin. Kemudian dilanjutkan dengan penambahan gula dan susu. Adonan diaduk menggunakan mixer sampai tercampur merata. Setelah cukup homogen ditambahkan probiotik ke dalam campuran dan diaduk kembali sampai kalis dan homogen, kemudian krim dikemas menggunakan aluminium foil. Hasil pengujian krim probiotik E. faecium IS-27526
yang telah
dimikroenkapsulasi dengan viabilitas BAL adalah 7.4 x 1010 cfu/hari. Untuk memperoleh manfaat bagi kesehatan (108cfu/hari), maka penambahan dalam krim 1.4 g pelet/kg krim. Tahap II (Kedua) Tahap kedua adalah
uji pengaruh (efikasi) pemberian makanan
tambahan biskuit fungsional yang diperkaya protein ikan lele Dumbo, isolat protein kedelai dan probiotik pada kelompok sasaran terpilih di masyarakat. Disain penelitian Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental yang dilakukan di masyarakat dengan menggunakan desain Randomized Controlled Trial (RCT) Double Blind Pre-post Study yaitu kondisi dimana peneliti dan subyek penelitian tidak mengetahui secara rinci jenis perlakuan apa yang diberikan pada masingmasing balita contoh penelitian. Penelitian ini terdiri dari 5 perlakuan dan alokasi contoh ke dalam kelompok perlakuan secara acak (random assigment). Produk
38
biskuit intervensi (perlakuan dan kontrol) memiliki bentuk,ukuran dan kemasan yang sama sehingga masing-masing contoh penelitian maupun tim peneliti tidak mengetahui jenis perlakuan yang diterima. Tempat dan Waktu penelitian Penelitian dilakukan pada anak balita berusia 2-5 tahun yang menderita berat badan rendah (nilai Z-skor BB/U < -2 SD) di 4 wilayah Puskesmas yaitu Cikakak, Bantargadung, Warungkiara dan Kedudampit, Kabupaten Sukabumi, Jawa Barat. Kondisi wilayah ke-4 (empat) puskesmas tersebut diharapkan dapat mewakili sebaran wilayah di Kabupaten Sukabumi, dimana wilayah kerja Puskesmas Cikakak merupakan wilayah pesisir, Puskesmas Bantar Gadung dan Warungkiara
merupakan
wilayah
dataran
rendah-menengah,
sedangkan
Puskesmas Kedudampit merupakan wilayah dataran tinggi (pegunungan). Puskesmas Bantargadung digabungkan Warungkiara dalam satu kelompok tipe wilayah karena memiliki karakteristik relatif sama dan merupakan puskesmas baru (semula Pustu Puskesmas Warungkiara). Pemilihan lokasi penelitian dipilih secara langsung (purposive) berdasarkan analisis Profil Kabupaten Sukabumi dan rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi. Penelitian eksperimental di masyarakat ini dilakukan selama 12 bulan atau 1 tahun, dengan lama intervensi pemberian makanan tambahan biskuit selama 90 hari yaitu pada Juni hingga September 2009. Populasi dan Contoh Populasi awal penelitian adalah anak balita berusia 2-5 tahun dengan berat badan rendah (Z-skor BB/U < -2 SD) di Kabupaten Sukabumi, Jawa Barat. Populasi penelitian adalah anak balita berusia 2-5 tahun dengan berat badan rendah (nilai Z-skor BB/U < -2 SD) di 4 (empat) wilayah puskesmas terpilih. Contoh (subyek penelitian) adalah anak balita berusia 2-5 tahun dengan berat badan rendah (nilai Z-skor BB/U < -2 SD) di 4 wilayah Puskesmas terpilih (Cikakak, Bantargadung, Warungkiara dan Kedu Dampit) Kabupaten Sukabumi Jawa Barat, kriteria inklusi disajikan pada Tabel 11 dan kriteria eksklusi Tabel 12. Tabel 11. Kriteria inklusi untuk penentuan contoh No 1. 2. 3 4 5
Kriteria Berumur 2 – 5 tahun (24- 57 bulan) Berat badan rendah (nilai Z-skor BB/U < -2 SD) Sehat (tidak menderita infeksi sekunder) berdasarkan pemeriksaan dokter Tidak mempunyai alerqi berat berdasarkan medical questionnaire Tidak mengkonsumsi antibiotik dan/atau laxative (4 minggu sebelum penelitian)
39
Tabel 12. Kriteria eksklusi untuk penentuan contoh No 1. 2. 3. 4.
Kriteria Mempunyai kelainan kongenital/cacat bawaan Menerima PMT yang serupa dari penelitian atau program PMT lain Tidak Menyetujui Informed consent Berpatisipasi dalam penelitian lain
Besar contoh (ulangan) Penelitian ini membandingkan antara beberapa perlakuan, maka menggunakan Hypothesis test for two population means (two-sided test) (Lemeslow 1999; Kuntoro 2008). Dengan menetapkan salah jenis pertama sebesar α, power test sebesar 1-β, dan perbedaan rata-rata respon imun perlakuan sebesar µ , maka rumus untuk menghitung besar contoh (ulangan) ditentukan sebagai berikut : 2 σ2 (Z 1-α/2 + Z 1-ß )2 n = ------------------------------(μ 1 – μ 2 )2 Keterangan: Z1- α/2 = suatu nilai sehingga P(Z> z α ) =1-α/2 , Z adalah peubah acak normal baku Z1- β = suatu nilai sehingga P(Z> z β ) =1-β , Z adalah peubah acak normal baku
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan Rieupassa (2005), pengaruh pemberian biskuit konsentrat protein ikan teri dan probiotik terhadap respon imun humoral (kadar Imonoglobulin A atau IgA) balita, dengan mengambil salah jenis pertama (tingkat kesalahan) α=0.05, and power test sebesar 1-β=0.90 or β=0.1, σ = 3.28 perubahan IgA (mg/dl) perlakuan biskuit kontrol (µ0) = 3.93 dan perlakuan biskuit Konsentrat Protein Ikan (µ1)= 8.23, kemudian disubstitusikan ke dalam rumus diatas dan dihitung menggunakan software komputer, maka diperoleh n contoh sebesar 13. Berdasarkan hasil komputasi di atas, maka ulangan percobaan dilakukan 13 kali perlakuan termasuk kontrol, kemudian ditambah 40% (1.4 kali) kemungkinan gagal sehingga jumlah contoh penelitian menjadi 18 per kelompok perlakukan. Karena terdapat 5 perlakuan, maka jumlah total contoh adalah 18 x 5 = 90 anak balita dengan BBR. Dengan mempertimbangkan berbagai tipologi wilayah Kabupaten Sukabumi, maka contoh dialokasikan dengan proporsi yang sama di ketiga tipe wilayah puskesmas yaitu 30 balita tiap wilayah puskesmas (pesisir, dataran rendah dan dataran tinggi), disajikan pada Tabel 13.
40
Tabel 13.
Rincian jumlah contoh menurut perlakuan dan wilayah Wilayah Puskesmas
Perlakuan
Jumlah
Jumlah
Cikakak (Pesisir)
Warungkiara /B. gadung (Dataran Rendah)
Kedudampit (Dataran Tinggi)
Awal Intervensi
Akhir Intervensi
6
6
6
18
18
6
6
6
18
15
6
6
6
18
16
6
6
6
18
18
6
6
6
18
16
30
30
30
90
83
P0 : kontrol (Biskuit P1 P2 P3 P4
biasa + Krim non probiotik) : Biskuit tinggi protein + Krim non probiotik : Biskuit biasa + krim probiotik :Biskuit biasa + krim probiotik (rutin tiap hr) : Biskuit tinggi protein+ krim probiotik (sela 1 hr)
Jumlah
Keterangan : DO 7 balita pada akhir intervensi
Prosedur Sampling Contoh penelitian diseleksi dari balita berusia 2-5 tahun yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Pertama, mendaftar balita berusia 2-5 tahun dengan BBR (Z-skor BB/U <-2 SD) yang diperoleh dari daftar balita hasil PSG terakhir di 4 wilayah kerja puskesmas terpilih. Kedua, untuk mencapai validitas eksternal yang baik, maka dilakukan penapisan dengan pengukuran antropometri, pemeriksaan klinis dan wawancara menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi.
Balita
dimasukan
kerangka sampling, apabila balita tersebut
memenuhi persyaratan (inklusi dan eksklusi) yang telah ditetapkan. Ketiga, setelah dipilih 30 balita contoh secara acak sederhana dari kerangka sampling di masing-masing (tiga) wilayah puskesmas (dataran rendah, dataran tinggi dan pesisir), selanjutnya dilakukan random
allocation untuk masing-masing
kelompok perlakuan 6 contoh (Gambar 5). Variabel penelitian Variabel penelitian terdiri dari variabel tidak bebas yaitu status gizi balita, morbiditas, respon imun humoral (sIgA) dan variabel bebas yaitu perlakuan makanan tambahan berupa paket biskuit yaitu 4 biskuit fungsional dan 1 biskuit kontrol.
41
Populasi Balita di 3 tipe wilayah Puskesmas
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi Contoh Penelitian
Random allocation (90 contoh, masing-masing wilayah 30) • Puskesmas pesisir (30) • Puskesmas dataran rendah/sedang (30) • Puskesmas dataran tinggi (30)
5 kelompok (P0,P1,P2,P3,P4) di 3 wilayah masing-masing perlakuan 6 contoh
P
P
0 P 0 P 0
1 P 1 P 1
18 H -7 hr
P 2 P 2 P 2
18
18
P 4 P 4 P 4
P 3 P 3 P 3
18
18
Pemberian obat cacing (deworming)
Base line 0 bulan (0 hr)
Pengukuran parameter (status gizi, respon imun, asupan E & P, morbiditas)
Bulan 1 (30 hr)
Pengukuran parameter (status gizi, asupan, kepatuhan konsumsi biskuit, morbiditas)
Bulan 2 (60 hr)
Pengukuran parameter (status gizi, respon imun, asupan E&P kepatuhan konsumsi biskuit, morbiditas)
End line 3 bulan (90 hr)
Pengukuran parameter (status gizi,asupan E & P, kepatuhan konsumsi biskuit, morbiditas)
Gambar 5. Kerangka penarikan contoh balita dan alur penelitian
42
Instrumen dan Cara Pengumpulan data Data yang dikumpulkan terdiri dari data contoh penelitian dari anak balita dan keluarganya pada 3 tahap (awal, pemantauan bulanan, akhir). Data contoh penelitian meliputi: identitas (nama, jenis kelamin, berat lahir, urutan anak keberapa, dll), sosial ekonomi keluarga, kondisi lingkungan rumah, status kesehatan, ukuran antropometri (BB, TB), asupan konsumsi, kejadian sakit dan tingkat kepatuhan konsumsi makanan tambahan biskuit.
Wawancara dan
pengukuran (antropometri) data dasar (base and endline based) diambil oleh tenaga yang terlatih (dilatih sebelumnya) dan memiliki kompetensi yang relevan, sedangkan analisis laboratorium dilakukan dengan perlengkapan dan prosedur yang standar di laboratorium. Jenis dan cara pengumpulan data, secara lengkap disajikan pada Tabel 14. Tabel 14. Jenis dan cara pengumpulan data No
Data
1
Identitas anak balita (nama, jenis kelamin, umur, urutan anak , dll)
2.
Sosial ekonomi keluarga - Pendapatan/Pengeluaran - Pendidikan - Pekerjaan orang tua - Jumlah anggota keluarga - Pengetahuan Gizi dan Kesehatan
3.
Pelayanan gizi dan kesehatan (penimbangan, vitamin A, imunisasi, dll)
4.
Keadaan sanitasi dan Higiene
5.
Pola asuh makan
6.
Konsumsi pangan (Intake) Kuantitatif - Sebelum intervensi - Setetah 1, 2 bulan - Setelah intervensi Kualitatif
Wawancara dengan orangtua (pengasuh) anak balita menggunakan kuesioner Wawancara dengan orangtua (pengasuh) anak balita menggunakan kuesioner
1 kali
Waktu pengum pulan Awal
1 kali
Awal
Wawancara dengan orangtua (pengasuh) anak balita menggunakan kuesioner Wawancara dengan orangtua (pengasuh) dan pencatatan (dirujuk dengan KMS) Wawancara dengan orangtua (pengasuh) dan observasi Wawancara dengan orangtua (pengasuh) anak balita menggunakan kuesioner
2 kali
Awal dan akhir
4 kali
Awal dan setiap bulan Awal
4 kali
Awal dan setiap bulan
Metode food recall 24 jam Metode food recall 24 jam Metode food recall 24 jam
4 kali
Awal dan setiap bulan
Cara Pengukuran atau Pengumpulan
Wawancara dengan FFQ (Gibson 2005)
Frekuensi
1 kali
43
No 7.
Konsumsi biskuit fungsional (tingkat kepatuhan)
- Jumlah yang diberikan - Jumlah yang dikonsumsi - Jumah sisa - Siapa yang konsumsi - Alasan tidak konsumsi Morbiditas
8
Observasi anak dan wawancara dengan orangtua serta pencatatan harian oleh petugas (kader) Dicatat dalam form isian Dicatat dalam form isian Dicatat dalam form isian Dicatat dalam form isian Dicatat dalam form isian Pemeriksaan secara klinis oleh dokter puskesmas Wawancara dengan orangtua (pengasuh)
12 kali
Waktu pengum pulan Setiap minggu, selama 3 bulan
1 kali
Awal
4 kali
Pengukuran antropometri (BB,TB,LLA) dengan timbangan secca, microtoise dan pita LLA Pemeriksaan feses dengan metode PCR (Matsuki et al. 2002, dimodifikasi; Cheng et al. 1997, dimodifikasi) Pemeriksaan sIgA feses dengan metode sandwich ELISA (Peter et al. 2004)
4 kali
Awal dan setiap bulan Awal dan setiap bulan Awal dan akhir
Cara Pengukuran atau Pengumpulan
Data
9.
Status gizi
10.
Profil gut mikrobiota
11.
Respon imun humoral (sIgA)
Frekuensi
2 kali
2 kali
Awal dan akhir
Bahan dan Prosedur Intervensi Pengadaan Biskuit Fungsional dan Krim Pembuatan produk makanan tambahan biskuit fungsional dan biskuit kontrol/biasa dilakukan di UKM mitra PT Saad’S Bakery & Cake Kunciran Indah, Kecamatan Pinang Kota Tangerang, sedangkan pembuatan krim probiotik dan krim non probiotik dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi, Institut Teknologi Indonesia, Serpong.
Produk biskuit fungsional dan biskuit biasa serta krim
probiotik dan krim non probiotik dibuat dalam kondisi yang serupa baik bentuk, warna, rasa, porsi maupun kemasan. Penyelenggaraan Intervensi Seminggu sebelum dilakukan distribusi makanan tambahan biskuit intervensi kepada balita contoh penelitian (yang telah memenuhi kriteria penelitian), terlebih dahulu diberikan obat cacing (deworming). Pemberian obat cacing dilakukan oleh dokter puskesmas di wilayah Kedudampit, Warungkiara, Bantargadung dan Cikakak.
44
Makanan tambahan biskuit fungsional diberikan kepada contoh penelitian (anak balita dengan BBR) setiap hari sebanyak 1 bungkus (4 buah biskuit) dengan berat sekitar 50 gram atau setara ± 200 Kal dan 10 g protein) dan 1 set krim (15 gram) selama 90 hari, sehingga total paket makanan tambahan biskuit yang diberikan kepada balita contoh penelitian selama intervensi sebanyak 90 bungkus biskuit atau 360 buah keping biskuit. Porsi biskuit sebesar 50 gram ditentukan dengan asumsi bahwa biskuit fungsional memberikan kontribusi sekitar 15 % - 20 % dari rata-rata AKG balita usia 2-5 tahun (1500 Kalori). Perlakuan dalam penelitian terdiri dari 1 kelompok kontrol (P0) dan 4 kelompok perlakuan (P1,P2,P3,P4), dimana masing-masing kelompok terdiri 18 anak balita dengan BBR. Kelompok kontrol (P0) yaitu 18 anak balita mendapat makanan biskuit biasa dan krim non probiotik (Bbs+KnP); kelompok P1 yaitu 18 anak balita mendapat biskuit tinggi protein dan krim non probiotik (Btp + KnP); kelompok P2 yaitu 18 anak balita mendapat biskuit biasa dan krim probiotik (Bbs + KP); kelompok P3 yaitu 18 anak balita mendapat biskuit tinggi protein dan krim probiotik secara rutin tiap hari (Btp + KP rutin) dan kelompok P4 yaitu 18 anak balita mendapat biskuit tinggi protein dan krim probiotik selang 1 hari dengan krim non probiotik (Btp dan Kp/KnP) dengan jadwal disajikan Tabel 15. Tabel 15. Jumlah anak balita dan biskuit menurut perlakuan Perlakuan Makanan Tambahan P0 (Bbs + KnP) P1 (Btp+ KnP) P2 (Bbs + KP) P3 (Btp + KP (rutin) P4 (Btp + KP1 / KnP2 (selang 1 hr)
Jumlah anak balita 18
Jumlah Makanan Tambahan (biskuit) per hari Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu 50 g
50 g
50 g
50 g
50 g
50 g
18
50 g
50 g
50 g
50 g
50 g
50 g
18
50 g
50 g
50 g
50 g
50 g
50 g
18
50 g
50 g
50 g
50 g
50 g
50 g
18
50 g
50 g
50 g
50 g
50 g
50 g
1)
2)
1)
2)
1)
2)
Keterangan Bbs : Biskuit biasa Btp : Biskuit tinggi protein
2) KnP : Krim non probiotik KP 1): Krim probiotik
Distribusi Paket Biskuit Fungsional Alur distribusi dan monitoring paket intervensi biskuit fungsional sebagai makanan tambahan, dilakukan dengan beberapa tahapan (Gambar 6) sebagai berikut:
45
a. Paket intervensi untuk 90 balita contoh penelitian diberi 6 digit nomor kode (010101 - 030406) b. Paket intervensi dikemas dalam plastik berisi 6 bungkus biskuit dan 6 set krim dan kemudian diberi kode indentitas oleh petugas independen khusus pengkode. Biskuit dikemas dengan plastik yang disiller, sedangkan krim dikemas dengan aluminium foil yang kemudian juga di siller agar tertutup rapat. c. Paket intervensi didistribusikan ke balita contoh penelitian setiap minggu. Paket dari IPB (Bogor) didistribusikan
kepada koordinator kader di
masing-masing wilayah puskesmas, kemudian paket intervensi PMT biskuit didistribusikan ke kader-kader posyandu pendamping. Mekanisme distribusi dari kader pendamping ke balita sasaran disesuaikan dengan kebiasaan setempat (diantar langsung ke sasaran; sasaran mengambil ke kader atau dikonsumsi bersama-sama dengan balita sasaran lain di tempat yang telah disepakati). d. Untuk meningkatkan keamanan (food safety) dan mengurangi risiko rusak, serta tercecer/kehilangan, maka tiap balita diberikan 1 buah toples untuk tempat menyimpan paket intervensi biskuit fungsional di rumah e.
Agar anak balita patuh mengkonsumsi biskuit yang diberikan, ada sejumlah kader posyandu yang diminta bantuan untuk mengawasi dan sekaligus mencatat pemberian biskuit pada balita disekitarnya sesuai jumlah dan jadual yang telah ditentukan. Selain itu untuk meningkatkan kepatuhan dan menjaga kelangsungan keikutsertaan dalam kegiatan penelitian bagi balita yang diberikan bahan kontak ”reward” berupa mainan anak-anak pada saat pemantauan bulanan.
Jumlah balita contoh pada akhir intervensi dan alasan Droup out. Balita contoh penelitian hingga akhir intervensi selama 90 hari
yaitu
sebanyak 83 balita, dimana 7 balita mengalami droup out (DO) dengan alasan pindah rumah ke kabupaten lain (Bogor, Jakarta) bersama orang tua dan tidak diperoleh alamat baru. Perpindahan tempat tinggal balita contoh sebagian besar bersifat sementara karena menjelang puasa Ramadlan (6 orang) dan sebagian lain (1 orang) karena orang tua memiliki masalah ekonomi sehingga terpaksa pindah dan menetap ke rumah nenek yang berada diluar daerah Sukabumi.
46
Persediaan Paket Intervensi Bogor (IPB)
Pengkodingan
Petugas Independent
Kader Koordinator Wilayah Kedu Dampit Warungkiara Bantargadung Cikakak
Monitoring Tim lapangan
Kader Pendamping
Monitoring Balita Sasaran
Gambar 6. Alur distribusi dan monitoring paket intervensi biskuit Manajemen dan Analisis Data Pengendalian Mutu Data. Untuk menjamin kualitas data yang dikumpulkan dalam penelitian ini, dilakukan beberapa langkah pengendalian mutu sebagai berikut: Rekruitmen enumerator. Peneliti
dibantu oleh enumerator untuk
pengumpulan data dan pelaksanaan intervensi. Kriteria enumerator dalam penelitian
adalah berpendidikan minimum mahasiswa program sarjana Gizi
Masyarakat semester 6 atau bidang lain yang setara. Sebelum melakukan pengumpulan data, enumerator terlebih dahulu diberi penjelasan tentang tujuan dan ruang lingkup penelitian, cara melakukan intervensi, cara pengisian kuesioner, cara mengawasi dan mencatat pelaksanaan intervensi, penggunaan panduan pengumpulan data dan teknik wawancara.
47
Pre Test Kuesioner dan Daftar Isian. Sebelum digunakan dalam studi, kuesioner dan daftar isian yang dirancang untuk pengumpulan data terlebih dahulu diuji coba. Uji coba kuesioner dan daftar isian dilakukan di wilayah yang berbeda, kemudian perbaikan dilakukan sesegera mungkin sesuai hasil uji coba. Pengembangan Panduan untuk pengumpulan data. Panduan yang telah dikembangkan dalam penelitian ini mencakup: 1. Panduan penentuan anak balita contoh penelitian 2. Panduan wawancara 3. Panduan penggunaan kuesioner dan daftar isian. Verifikasi Data. Pengecekan terhadap data yang telah dikumpulkan, dlakukan untuk memperkecil kesalahan data. Jika ditemukan adanya perbedaan, maka dilakukan koreksi. Supervisi. Supervisi dilakukan oleh peneliti, mulai pada persiapan awal kegiatan penelitian yaitu pemilihan anak balita BBR sebagai contoh penelitian, pelaksanaan intervensi, dan pengumpulan data (sebelum, selama dan setelah) intervensi. Manajemen Data Kelengkapan Data. Pemeriksaan kelengkapan data dalam kuesioner dan daftar isian dilakukan untuk mengetahui apakah data yang dikumpulkan lengkap atau tidak. Jika tidak lengkap, maka data harus segera dilengkapi. Pengolahan Data.
Data-data yang telah terkumpul dari kuesioner,
wawancara, pemeriksaan, pengukuran langsung dan hasil analisis laboraturium diolah dan dianalisis dengan menggunakan WHO Antro 2005, Nutri Survey 2005, Microsoft Excel XP 2007 dan SPSS versi 15.0. Data konsumsi pangan digali dengan metode recall 24 jam dan metode qualitative FFQ. Recall dan FFQ dilakukan secara berulang, yakni 4 (empat) kali yaitu pada saat sebelum intervensi (awal), selama intervensi (2 kali) dan akhir intervensi dengan tujuan untuk memperoleh data yang cukup representatif dan lebih dapat menggambarkan kebiasan makan anak balita berat badan rendah contoh. Data konsumsi harian balita contoh dikonversi ke dalam zat gizi menggunakan tabel DKBM (Nutri Survey soft 2005). Setiap asupan gizi balita contoh dibandingkan dengan Angka Kecukupan Gizi (2004) dan kemudian di persentasikan
(dalam
%).
Penggolongan
tingkat
konsumsi
dilakukan
berdasarkan Martianto et al. (2008), tingkat konsumsi dibagi menjadi tiga yaitu: :
48
1. Defisit berat, jika konsumsi < 70 % AKG 2. Defisit ringan, jika konsumsi 70 – 90 % AKG 3. Cukup, jika konsumsi > 90% AKG Data tingkat kepatuhan dalam mengkonsumsi biskuit intervensi diperoleh menggunakan form pemantauan yang berisi banyaknya biskuit yang dibagikan kepada balita per minggu, biskuit yang dikonsumsi oleh balita per hari dan sisa yang tidak dikonsumsi. Data kepatuhan ini dicatat oleh kader selama intervensi berlangsung. Tingkat kepatuhan dihitung dengan cara menjumlahkan semua biskuit yang dikonsumsi balita selama 90 hari makan anak (HMA) dibagi dengan jumlah biskuit yang seharusnya dikonsumsi oleh balita selama 90 HMA, yaitu 360 keping (4 keping/hari X 90 hari) dikalikan 100 (%). Penggolongan tingkat kepatuhan konsumsi biskuit dilakukan menjadi tiga yaitu: rendah, jika kepatuhan < 50 % ; cukup, jika kepatuhan 50 – 70 % ;dan tinggi, jika kepatuhan ≥ 70 % Data status gizi yang diukur secara antropometri meliputi berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) berdasarkan umur setiap bulan dimulai pada awal intervensi ,selama intervensi (bulan ke 1, bulan ke 2) dan pada saat 3 bulan (akhir) intervensi. Hasil pengukuran kemudian disajikan dalam bentuk tiga indeks antropometri, yaitu BB/U, TB/U dan BB/TB berupa nilai terstandar (Z skor) dengan menggunakan baku antropometri WHO 2006. Selanjutnya berdasarkan nilai Z-skor masing-masing indikator ditentukan status gizi balita dengan batasan sebagai berikut: Berdasarkan indikator BB/U Kategori Gizi Buruk
Z-skor < - 3.0
Kategori Gizi Kurang
Z-skor ≥ - 3.0 s/d Z-skor < -2.0
Kategori Gizi Baik
Z-skor ≥ - 2.0 s/d Z-skor ≤ 2.0
Kategori Gizi Lebih
Z-skor ≥ 2.0
Berdasarkan indikator TB/U Kategori Sangat Pendek
Z-skor < - 3,.0
Kategori Pendek
Z-skor ≥ - 3.0 s/d Z-skor < -2.0
Kategori Normal
Z-skor ≥ - 2.0
Berdasarkan indikator BB/TB Kategori Sangat Kurus
Z-skor < - 3.0
Kategori Kurus
Z-skor ≥ - 3.0 s/d Z-skor < -2.0
Kategori Normal
Z-skor ≥ - 2.0 s/d Z-skor ≤ 2.0
Kategori Gemuk
Z-skor ≥ 2.0
49
Data imunoglobulin A sekretori (sIgA) diperoleh melalui pengambilan contoh feses balita pada awal dan akhir intervensi.
Metode yang digunakan
untuk menganalisis sIgA feses adalah sandwich ELISA modifikasi dari metode Peter et al. (2003). Analisis sIgA dilakukan di Laboratorium Makmal Terpadu, FKH IPB, Bogor.
Dengan memperhatikan konsentrasi normal sIgA di dalam
feses adalah 1.8 – 7 µg/g, dengan rata-rata 3.8 µg/g dan standart devasi ± 1.9 µg/g (Haneberg & Aarkog 1975), maka hasil analisis sIgA dalam feses diklasifikasikan menjadi 3 kelompok yaitu: 1. Rendah, jika sIgA < 1.9 µg/g bb feses 2. Normal, jika sIgA
1.9 - 5.7 µg/g bb feses
3. Cukup, jika sIgA > 5.7 µg/g bb feses Data mikrobiota feses diperoleh dengan metode PCR (Chen and Griffiths 1998; Matsuki et al. 2002; Cheng et al. 1997, dimodifikasi), dengan primer yang digunakan adalah primers g-Bifid, primers uspA dan primers EM1 (Lampiran 3). Ekstraksi feses dilakukan dengan menggunakan QIAmp Stool Mini Kit (Qiagen, Jerman).
Analisis feses dengan metode PCR dilakukan di Laboratorium
Mikrobiologi Balivet, Cimanggu Bogor. Data morbiditas dengan metode wawancara dan dihitung berdasarkan kejadian sakit (frekuensi dan lama sakit) selama intervensi dan episode dihitung dengan menjumlahkan frekuensi terjadinya diare/ISPA pada data baseline (bulan 0), pemantauan bulan 1, pemantauan bulan 2 dan pemantauan bulan 3 intervensi, sehingga didapatkan episode diare/ISPA dalam 4 bulan dan selanjutnya untuk mengetahui episode dalam 1 tahun diperoleh dengan mengalikan tiga (4 bulan x 3). Pengolahan data mencakup data entri, editing, penggabungan sheet dan pembangkitan variabel. Untuk data entri terlebih dahulu dipersiapkan struktur sheet yang terdiri atas nama variable, type dan decimal. Setelah data dientry, dilakukan editing yaitu proses pemeriksaan data yang telah di entry dengan data yang terdapat dalam kuesioner. Jika ada perbedaan maka dilakukan koreksi. Penggabungan sheet dilakukan untuk keperluan penggabungan beberapa variabel ke dalam sheet yang sama, pemecahan sheet juga diperlukan untuk memilah-milah variabel.
Pada sheet hasil penggabungan atau pemisahan,
pembangkitan variabel akan mudah dilakukan karena variabel yang diperlukan sudah terkumpul dalam sheet yang sama.
50
Analisis Data. Analisis data untuk mengevaluasi efikasi (pengaruh) dari pemberian makanan tambahan biskuit fungsional terhadap status gizi, respon imun humoral (sIgA) dan morbiditas (diare dan ISPA) balita contoh dilakukan sesuai rancangan penelitian. Analisis ini juga dilakukan untuk menguji kembali pengaruh dari covariate. Analisis awal maupun menyeluruh digunakan soft ware SPSS 15.0 for window. Tipe data dan jenis analisis statistik disajikan Tabel 16. Tabel 16. Tipe data dan analisis No 1. 2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
Tipe Data
Analisis
Data gambaran umum lokasi penelitian Karakteristik sosial ekonomi keluarga balita (pendidikan, pendapatan, besar keluarga, pengetahuan gizi dan kesehatan Karakteristik balita
Deskriptif atau naratif Deskriptif : rata-rata, maksimum dan minimum, persentase
Deskriptif : rata-rata, maksimum dan minimum, persentase Pelayanan gizi dan kesehatan, higiene Deskriptif : rata-rata, dan sanitasi lingkungan maksimum dan minimum, persentase Pola asuh makan Deskriptif : rata-rata, maksimum dan minimum, persentase Konsumsi biskuit (tingkat kepatuhan) Deskriptif : rata-rata, maksimum dan minimum, persentase dalam tabel dan grafik Parameter dalam kelompok perlakuan Deskriptif : rata-rata, (sebelum dan sesudah intervensi ) maksimum dan minimum, persentase dalam tabel dan - Konsentrasi sIgA grafik - Status Gizi Analitik : T – test - Konsumsi gizi - Morbiditas berpasangan Parameter antar kelompok perlakuan Deskriptif : rata-rata, (sebelum dan sesudah intervensi) maksimum dan minimum, persentase - Konsentrasi sIgA - Status Gizi Analitik : One-way Anova, - Konsumsi gizi - Morbiditas LSD Faktor prediksi status gizi, respon imun Multiple (polytomous) logistic regression humoral dan morbiditas Model Matematik untuk peubah respon status gizi
Y1 pij = µ + Mi + X
1
β1 + X 2β 2 + X
3
β 3+ X 4β 4 + X
Y2 pij = µ + Mi + X 1 β 1 + X 3 β 3 + X 8 β 8 + X Y3 pij = µ + Mi + X
1
β 1+ X 2β 2+ X
3
9
β
9
β 3 +X 4 β 4 + X
7
+X 5
β 7 + X 8 β 8 + ε ij 10
β
10 +
β5 + X 7β
X 7
12
+X
β
12
+ ε ij
12 β 12
+ ε ij
51
Keterangan: Y1 pij =
status gizi setelah intervensi (p) pada unit penelitian ke-j dengan keadaan status gizi sebelum intervensi x-p yang mendapat makanan tambahan ke-i (i =0,1,2,3,4) Y2 pij = respon imun humoral (sIgA) setelah intervensi (p) pada unit penelitian ke-j dengan keadaan sIgA sebelum intervensi x-p yang mendapat makanan tambahan ke-i (i =0,1,2,3,4) Y3 pij = morbiditas setelah intervensi (p) pada unit penelitian ke-j dengan keadaan morbiditas sebelum intervensi x-p yang mendapat makanan tambahan ke-i (i =0,1,2,3,4) µ = parameter rata-rata umum dari Yp ij Mi = Efek pemberian makanan tambahan biskuit ke- i, i=0,1,2,3,4 (0= Bbs+KnP, 1= Btp+KnP, 2= Bbs + KP , 3 dan 4 = Btp + KP (rutin & selang) X k = peubah pengganggu X1 = konsumsi protein X2 = konsumsi energi X3 = tingkat kepatuhan konsumsi biskuit X4 = pola asuh makan X5 = pola asuh hygiene X6 = sanitasi lingkungan X7 = tingkat pengetahuan gizi kesehatan X8 = morbiditas diare X9 = morbiditas ISPA X10 = sIgA awal X11 = status gizi awal X12 = akses yankes X13 = kondisi rumah β k = parameter koefisien dari peubah pengganggu (k=1,2,...,13) ε ij = efek galat unit penelitian ke-j karena memperoleh makanan tambahan ke-ij , dimana j=1,2,...,18 (j menunjukkan indeks ulangan perlakuan)
Ethical Clearance dan Informed Concent a.
Persetujuan Ethical clearance Departemen Kesehatan
diperoleh dari Badan Litbang Kesehatan
Republik Indonesia, Jakarta, dengan Nomor:
LB.03.04/KE/1008/2009. b. Informed concent pada masing-masing contoh dalam penelitian ini, diperoleh setelah memberikan penjelasan yang memadai tentang penelitian ini, meliputi tujuan, metode dan risiko yang terjadi selama dalam penelitian ini.
Contoh
yang telah memahami dan bersedia secara sukarela diminta untuk menandatangi inform concent yang telah dipersiapkan.
