KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN
PUSAT TEKNOLOGI KESELAMATAN DAN METROLOGI RADIASI BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL JL. LEBAK BULUS RAYA NO. 49, LEBAK BULUS, JAKARTA SELATAN 12440 Telp. 7513906 (Hunting), 7654241 ext.101, Fax : 7654184 ext.102, e-mail :
[email protected]
PERJANJIAN KERJASAMA TENTANG EVALUASI TLD BETA GAMMA Nomor: ……………………………… ANTARA KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN PUSAT TEKNOLOGI KESELAMATAN DAN METROLOGI RADIASI BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Alamat: Jl. Lebak Bulus Raya No. 49, Lebak Bulus, Jakarta Selatan 12440 Telp. 021-7513906 (Hunting), 7654241 ext. 101, Fax. 021-7654184 ext. 102 Email:
[email protected] DENGAN Instansi/Perusahaan : ……………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………. Kode Pos : ………….. Telp. …………………………… Fax. ……………………………….. Pada hari ini : …………………. Tanggal ………………………… tahun …………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: I. Nama : ………………………………. Jabatan : ………………………………………….. Bertindak atas nama Instansi/Perusahaan tersebut diatas, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. Pihak Kesatu menggunakan sumber radioaktif X Ray ……. kV / Am-241 / Co-60 / Cs137 / Ir-192 / Kr-85 / Am-241Be / Pm-147 *) II. Nama : Sri Andayani Lubis bertindak atas nama Ketua Koperasi Jasa Keselamatan Radiasi dan Lingkungan PTKMR-BATAN, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan hal-hal tersebut diatas PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan Kejasama Jasa Evaluasi/Pembacaan TLD Badge dengan Ketentuan sebagai berikut: *) Coret yang tidak perlu
1
Pasal 1 Lingkup Perjanjian 1. Penandatanganan PIHAK KESATU adalah Pejabat yang bertanggung jawab atas keselamatan radiasi di Instansi/Perusahaan tersebut. 2. PIHAK KESATU menggunakan Jasa PIHAK KEDUA mengevaluasi TLD Badge untuk monitoring Radiasi, sebanyak …... ( …………….. ) buah dan TLD control sebanyak .…. ( …………….. ) buah. 3. Masa Perjanjian Kerjasama ini adalah: 6 12 24 bulan 4. Periode Evaluasi TLD Badge pada perjanjian ini dimulai bulan : ………………….. 20…. s.d. bulan …………………. 20…. Sama dengan …. Periode 5. Jumlah TLD yang dievaluasi sebanyak : …. buah x …. periode = …. (….…………) buah Pasal 2 Hak dan Kewajiban 1. PIHAK KESATU wajib membayar biaya evaluasi atas pelayanan Jasa kepada PIHAK KEDUA. 2. PIHAK KESATU berhak mendapatkan pelayanan dan Laporan atas pelayanan Jasa tersebut. 3. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan dan melaporkan pelayanan Jasa kepada PIHAK KESATU. 4. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembayaran dari PIHAK KESATU atas biaya pelayanan Jasa kepada PIHAK KESATU. 5. PIHAK KESATU berhak mengadakan perubahan dan/atau penambahan pengguna TLD dengan menginformasikan selambat-lambatnya 1 ( satu ) bulan daftar nama perubahan atau penambahan TLD sebelum pengiriman TLD periode selanjutya. Pasal 3 Biaya dan Tata Cara Pembayaran 1. PIHAK KESATU membayar biaya atas Pelayanan Jasa tersebut kepada PIHAK KEDUA sebesar: …. buah TLD x …. periode x Rp. 115.500,- = Rp. ……………………………..,ditambah PPN 10%, total biaya yang harus dibayar sebesar Rp. …………...……………,(…………………………………………………………..…………………………..……) 2. Pembayaran dilakukan dimuka sebesar tersebut pada Pasal 3.1. 3. Pembayaran dapat dilakukan dengan cara tunai langsung ke Bendahara PIHAK KEDUA atau mentransfer melalui Rekening Bank Mandiri Cabang Pondok Indah Jakarta Selatan, Nomor Rekening 101-000011370-2 atas nama Koperasi JKRL dengan mencantumkan Nama Instansi pada kolom berita.
*) Coret yang tidak perlu
2
4. PIHAK KESATU mengirimkan bukti pembayaran kepada PIHAK KEDUA melalui fax di nomor 021-7654184 ext. 102 / 021-7657950 atau email :
[email protected] 5. Apabila PIHAK KEDUA tidak menerima konfirmasi pembayaran yang jelas sebagaimana Pasal 4 dari PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA menganggap bahwa PIHAK KESATU belum melakukan pembayaran dan tidak akan mengirimkan TLD. 6. Apabila ada perubahan tarif baru PIHAK KESATU belum membayar biaya tersebut, PIHAK KEDUA mengenakan tarif baru kepada PIHAK KESATU. 7. PIHAK KESATU wajib membayar biaya atas penambahan TLD sebagaiamana tersebut pada Pasal 2 Ayat 5, dengan berdasarkan pada perjanjian yang sedang berlangsung. Pasal 4 Korespondensi 1. Setiap dan seluruh korespondensi diantara Para Pihak sehubungan dengan perjanjian ini harus dilakukan secara tertulis melalui surat tercatat yang ditujukan ke alamat-alamat masing-masing sebagaimana tersebut di awal Perjanjian ini, faksimili yang ditujukan ke nomor faksimili di bawah dan/atau e-mail yang ditujukan ke alamat e-mail di bawah atau, dalam keadaan darurat, secara lisan melalui telepon (yang harus dikonfirmasikan kemudian melalui e-mail) yang ditujukan ke alamat-alamat korespondensi sebagai berikut: a. Pihak Pertama PT / RS / CV *) ………………..……………………… Nama : ………………..……………………… Jabatan : ………………..……………………… Email : ………………..……………………… Alamat : ………………..……………………… No. Telepon : ………………..……………………… b. Pihak Kedua Koperasi Jasa Keselamatan Radiasi dan Lingkungan Pusat Teknologi Keselamatan dan Metrologi Radiasi Badan Tenaga Nuklir Nasional Nama : Sri Andayani Lubis, B.BA Jabatan : Manajer Operasional Email :
[email protected] Alamat : Jl. Lebak Bulus Raya No. 49, Lebak Bulus, Jakarta Selatan 12440 No. Telepon : 021 – 7654241 ext 101 / 021 - 7513906 (selanjutnya disebut “Alamat Korespondensi”) 2. Dalam hal Alamat Korespondensi mengalami perubahan, maka Pihak yang melakukan perubahan harus memberitahukan Pihak lain secara tertulis dalam waktu selambatlambatnya 7 (tujuh) hari kalender sebelum perubahan tersebut berlaku.
*) Coret yang tidak perlu
3
3. Apabila Pihak yang melakukan perubahan lalai untuk mengirimkan pemberitahuan sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini, maka Pihak yang melanggar harus menanggung sendiri segala kerugian yang diderita karenanya.
Pasal 5 Penutup Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, ditandatangani oleh kedua belah pihak diatas materai yang cukup pada hari dan tanggal tersebut diatas. PIHAK KEDUA,
PIHAK KESATU, Materai 6000
Sri Andayani Lubis, B.BA
*) Coret yang tidak perlu
…………………………..
4
KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN
PUSAT TEKNOLOGI KESELAMATAN DAN METROLOGI RADIASI BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL JL. LEBAK BULUS RAYA NO. 49, LEBAK BULUS, JAKARTA SELATAN 12440 Telp. 7513906 (Hunting), 7654241 ext.101, Fax : 7654184 ext.102, e-mail :
[email protected]
PERJANJIAN KERJASAMA TENTANG EVALUASI TLD BETA GAMMA Nomor: ……………………………… ANTARA KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN PUSAT TEKNOLOGI KESELAMATAN DAN METROLOGI RADIASI BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Alamat: Jl. Lebak Bulus Raya No. 49, Lebak Bulus, Jakarta Selatan 12440 Telp. 021-7513906 (Hunting), 7654241 ext. 101, Fax. 021-7654184 ext. 102 Email:
[email protected] DENGAN Instansi/Perusahaan : ……………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………. Kode Pos : ………….. Telp. …………………………… Fax. ……………………………….. Pada hari ini : …………………. Tanggal ………………………… tahun …………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: I. Nama : ………………………………. Jabatan : ………………………………………….. Bertindak atas nama Instansi/Perusahaan tersebut diatas, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. Pihak Kesatu menggunakan sumber radioaktif X Ray ……. kV / Am-241 / Co-60 / Cs137 / Ir-192 / Kr-85 / Am-241Be / Pm-147 *) II. Nama : Sri Andayani Lubis bertindak atas nama Ketua Koperasi Jasa Keselamatan Radiasi dan Lingkungan PTKMR-BATAN, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan hal-hal tersebut diatas PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan Kejasama Jasa Evaluasi/Pembacaan TLD Badge dengan Ketentuan sebagai berikut: *) Coret yang tidak perlu
5
Pasal 1 Lingkup Perjanjian 1. Penandatanganan PIHAK KESATU adalah Pejabat yang bertanggung jawab atas keselamatan radiasi di Instansi/Perusahaan tersebut. 2. PIHAK KESATU menggunakan Jasa PIHAK KEDUA mengevaluasi TLD Badge untuk monitoring Radiasi, sebanyak …... ( …………….. ) buah dan TLD control sebanyak .…. ( …………….. ) buah. 3. Masa Perjanjian Kerjasama ini adalah: 6 12 24 bulan 4. Periode Evaluasi TLD Badge pada perjanjian ini dimulai bulan : ………………….. 20…. s.d. bulan …………………. 20…. Sama dengan …. Periode 5. Jumlah TLD yang dievaluasi sebanyak : …. buah x …. periode = …. (….…………) buah Pasal 2 Hak dan Kewajiban 1. PIHAK KESATU wajib membayar biaya evaluasi atas pelayanan Jasa kepada PIHAK KEDUA. 2. PIHAK KESATU berhak mendapatkan pelayanan dan Laporan atas pelayanan Jasa tersebut. 3. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan dan melaporkan pelayanan Jasa kepada PIHAK KESATU. 4. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembayaran dari PIHAK KESATU atas biaya pelayanan Jasa kepada PIHAK KESATU. 5. PIHAK KESATU berhak mengadakan perubahan dan/atau penambahan pengguna TLD dengan menginformasikan selambat-lambatnya 1 ( satu ) bulan daftar nama perubahan atau penambahan TLD sebelum pengiriman TLD periode selanjutya. Pasal 3 Biaya dan Tata Cara Pembayaran 1. PIHAK KESATU membayar biaya atas Pelayanan Jasa tersebut kepada PIHAK KEDUA sebesar: …. buah TLD x …. periode x Rp. 115.500,- = Rp. ……………………………..,ditambah PPN 10%, total biaya yang harus dibayar sebesar Rp. …………...……………,(…………………………………………………………..…………………………..……) 2. Pembayaran dilakukan dimuka sebesar tersebut pada Pasal 3.1. 3. Pembayaran dapat dilakukan dengan cara tunai langsung ke Bendahara PIHAK KEDUA atau mentransfer melalui Rekening Bank Mandiri Cabang Pondok Indah Jakarta Selatan, Nomor Rekening 101-000011370-2 atas nama Koperasi JKRL dengan mencantumkan Nama Instansi pada kolom berita.
*) Coret yang tidak perlu
6
4. PIHAK KESATU mengirimkan bukti pembayaran kepada PIHAK KEDUA melalui fax di nomor 021-7654184 ext. 102 / 021-7657950 atau email :
[email protected] 5. Apabila PIHAK KEDUA tidak menerima konfirmasi pembayaran yang jelas sebagaimana Pasal 4 dari PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA menganggap bahwa PIHAK KESATU belum melakukan pembayaran dan tidak akan mengirimkan TLD. 6. Apabila ada perubahan tarif baru PIHAK KESATU belum membayar biaya tersebut, PIHAK KEDUA mengenakan tarif baru kepada PIHAK KESATU. 7. PIHAK KESATU wajib membayar biaya atas penambahan TLD sebagaiamana tersebut pada Pasal 2 Ayat 5, dengan berdasarkan pada perjanjian yang sedang berlangsung. Pasal 4 Korespondensi 1. Setiap dan seluruh korespondensi diantara Para Pihak sehubungan dengan perjanjian ini harus dilakukan secara tertulis melalui surat tercatat yang ditujukan ke alamat-alamat masing-masing sebagaimana tersebut di awal Perjanjian ini, faksimili yang ditujukan ke nomor faksimili di bawah dan/atau e-mail yang ditujukan ke alamat e-mail di bawah atau, dalam keadaan darurat, secara lisan melalui telepon (yang harus dikonfirmasikan kemudian melalui e-mail) yang ditujukan ke alamat-alamat korespondensi sebagai berikut: a. Pihak Pertama PT / RS / CV *) ………………..……………………… Nama : ………………..……………………… Jabatan : ………………..……………………… Email : ………………..……………………… Alamat : ………………..……………………… No. Telepon : ………………..……………………… b. Pihak Kedua Koperasi Jasa Keselamatan Radiasi dan Lingkungan Pusat Teknologi Keselamatan dan Metrologi Radiasi Badan Tenaga Nuklir Nasional Nama : Sri Andayani Lubis, B.BA Jabatan : Manajer Operasional Email :
[email protected] Alamat : Jl. Lebak Bulus Raya No. 49, Lebak Bulus, Jakarta Selatan 12440 No. Telepon : 021 – 7654241 ext 101 / 021 -7513906 (selanjutnya disebut “Alamat Korespondensi”) 2. Dalam hal Alamat Korespondensi mengalami perubahan, maka Pihak yang melakukan perubahan harus memberitahukan Pihak lain secara tertulis dalam waktu selambatlambatnya 7 (tujuh) hari kalender sebelum perubahan tersebut berlaku.
*) Coret yang tidak perlu
7
3. Apabila Pihak yang melakukan perubahan lalai untuk mengirimkan pemberitahuan sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini, maka Pihak yang melanggar harus menanggung sendiri segala kerugian yang diderita karenanya.
Pasal 5 Penutup Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, ditandatangani oleh kedua belah pihak diatas materai yang cukup pada hari dan tanggal tersebut diatas. PIHAK KEDUA,
PIHAK KESATU,
Materai 6000
Sri Andayani Lubis, B. BA
*) Coret yang tidak perlu
…………………………..
8
CONTOH PENGISIAN BUKTI SETORAN Tanggal pengiriman
BERITA UNTUK PENERIMA: Pembayaran untuk nomor kuitansi: …/JKRL-PTKMR/.../201…
Bukti setoran dapat diemail ke:
[email protected] atau difax ke: 021-7654184 ext 102
*) Coret yang tidak perlu
9
