PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433 email:
[email protected] website: http://bpt.sragenkab.go.id/ PERMOHONAN IZIN GANGGUAN DAN /ATAU IZIN TEMPAT USAHA (HO/ITU) Nomor : ………../ BPTPM/ Ij.HO/ ……./ ………..
Kepada Yth. Bupati Sragen Lewat. Kepala BPTPM Kab.Sragen Di SRAGEN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama
:………………………………………………………………
Pekerjaan
:………………………………………………………………
Alamat
:………………………………………………………………
NIK/No.KTP
:………………………………………………………………
Perusahaan/Badan Hukum :……………………………………………………………… Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan Tertentu, deangan ini kami mengajukan permohonan Izin Ganguan dan/atau Izin Tempat Usaha sebagai berikut ; Lokasi Kegiatan/ usaha
:…………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
Jenis Usaha / Bangunan : …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. Bersama ini kami lampirkan ; 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Keterangan pemohon dan usaha Keterangan/ pernyataan kepemilikan tanah/ bangunan. Pernyataan pencegahan gangguan dan pencemaran lingkungan. Pernyataan persetujuan tetangga/ lingkungan. Salinan KTP dan/ atau akte notaris pendirian badan usaha. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang diwajibkan. Dokumen lingkungan dan/ atau Izin Lingkungan (yang diwajibkan).
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya. Sragen,……………….…. Hormat kami
Mengetahui dan Menyetujui Kepala Desa / Kepala Kelurahan ………………………………
Mengetahui dan Menyetujui Camat ……………………………
meterei 6000
(…………………...) pemohon
(……….…………………….)
(……….…………………….)
Lampiran I : Permohonan Izin Gangguan dan/atau Izin Tempat Usaha (HO/ITU)
KETERANGAN PEMOHON DAN USAHA
1. Nama Pemohon Tempat / Tgl Lahir Warga Negara Pekerjaan Alamat Nomor Telephon/ Faximile 2. Permohonan Untuk a. b. c. d. e.
Mendirikan Daftar Ulang/Perpanjangan Memindahkan Memperluas Balik Nama - Nama - Alamat - Lokasi Usaha - Nomor Izin HO 3. Lokasi Tempat Usaha a. Jalan b. Dukuh / Kampung c. Desa / Kelurahan d. Kecamatan e. Jumlah Tenaga Kerja f. Peralatan Yang Digunakan
: ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. ………………………………………………………… : ………………………………………………………..
: ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. : …………………………………………..Kab. Sragen : ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. :………………………………………………………… g. Luas Bangunan Usaha : ………………………………………………………… h. Nilai Inventasi : ………………………………………………………… i. Waktu Kegiatan Usaha : ( Siang / malam / Siang dan Malam * ) j. Nama Perusahaan / Badan Hukum : ………………………………………………… Sragen, …………………
Pemohon
(………………………) *) : Coret tidak perlu
Mengetahui dan Menyetujui Kepala Desa / Kepala Kelurahan ……………………………..
(………………………..)
Lampiran II : Permohonan Izin Gangguan dan/atau Izin Tempat Usaha (HO/ITU)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tanggan di bawah ini kami : Nama
: ……………………………al ………………………………………..
Tempat / Tgl. Lahir
: ………………………………………………………………………..
Pekerjan
: ………………………………………………………………………..
Almat
: ………………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah / perkarangan Nomor ………….………………. Luas ……………………….m2
yang saya gunakan untuk bangunan/ tempat kegiatan usaha
………………………………………………………………………………………………………… terletak di jalan ……………………………………, Dukuh ………………………………………..., Desa ………………………………………, Kecamatan ……….……………………..……………, Kab. Sragen adalah hak milik atas nama saya sendiri. Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/cap sidik jari di bawah ini.
Sragen, ……………………
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa / Kepala Kelurahan ……….………………………..
meterei 6000
( …………………………………)
Keterangan : - Diisi apabila tanah/ bangunan milik sendiri
( ……………………………………)
Lampiran III : Permohonan Izin Gangguan dan/atau Izin Tempat Usaha (HO/ITU)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Nama
: …………………………………………
Tempat/ Tgl. Lahir
: …………………………………………
Pekerjaan
: …………………………………………
Alamat
: …………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki tanah/ pekarangan Nomor HM. ……….. Luas …………….. m2 atas nama …………….. yang terletak di Dukuh/Kampung ……………….., Desa/ Kelurahan ………………………….., Kecamatan …………………….., Kabupaten Sragen tidak keberatan dipergunakan untuk ……..…………………………………………………………. oleh ; Nama
: …………………………………………
Tempat/ Tgl. Lahir
: …………………………………………
Pekerjaan
: …………………………………………
Alamat
: …………………………………………
Dengan persyaratan menepati segala peraturan yang telah ditentukan oleh yang berwajib. Atas kesungguhan pernyataan ini saya membubuhkan tanda tangan / cap sidik jari di bawah ini.
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa / Kepala Kelurahan ……….………………………..
meterei 6000
( …………………………………)
Keterangan : - Diisi apabila tanah/ bangunan atas nama orang lain
( ……………………………………)
Lampiran IV : Permohonan Izin Gangguan dan/atau Izin Tempat Usaha (HO/ITU)
SURAT PERNYATAAN PENCEGAHAN GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Nama
:
………………………………………….… umur ……… tahun
Pekerjaan
:
………………………………………………………………….
Alamat
:
…………………………………………………………………. ………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Izin Gangguan (HO) dan/atau Izin Tempat
Usaha (ITU) untuk
bangunan/ kegiatan usaha :
………………………………………………….……………………………………………….……. di Dukuh/kampung : …………………….…… . Desa/Kelurahan …………………………..……… Kecamatan ……………………………. Kabupaten Sragen, saya sanggup untuk mengusahakan pencegahan dan pengendalian gangguan serta pencemaran lingkungan berupa zat padat, gas dan cair.
Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran /gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Sragen, ……………………….
Yang Membuat Pernyataan
Mengetahui Kepala Desa / Kepala Kelurahan …………………………………..
( ………………………….)
( ……………………….………..)
Lampiran V : Permohonan Izin Gangguan dan/atau Izin Tempat Usaha (HO/ITU)
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA / LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para tetangga terdekat dari bangunan/ kegiatan usaha ………………………………………………..
di
Dk./Kp
………….…………………………...
Ds/Kl. ……….…………………………….. Kec. ……………………………….. Kabupaten Sragen atas permohonan Sdr. …………………………………………. Alamat ……………………………… ………………………………………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan /menyetujui tempat usaha tersebut diatas, dengan ketentuan harus dapat mencegah timbulnya pencemaran lingkungan, baik berupa limbah padat, cair gas dan suara serta mengindahkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Sragen, ………………………. 1. Sebelah utara :
2. Sebelah Timur :
……………….. ( ……………. )
2.1.……………….. ( ……………. )
……………….. ( ……………. )
2.2.……………….. ( ……………. )
……………….. ( ……………. )
2.3.……………….. ( ……………. )
……………….. ( ……………. )
2.4.……………….. ( ……………. )
3. Sebelah Selatan :
4. Sebelah Barat :
3.1 ……………….. ( ……………. )
4.1.……………….. ( ……………. )
3.2. ………………. ( ……………. )
4.2.……………….. ( ……………. )
3.3. ..………….….. ( ……………. )
4.3.……………….. ( ……………. )
3.4. ...…………….. ( ……………. )
4.4.……………….. ( ……………. )
Mengetahui Kepala Desa/ Kepala Kelurahan ……………………………….
( ……………………………..)
Lampiran VI : Permohonan Izin Gangguan dan/atau Izin Tempat Usaha (HO/ITU) DENAH LOKASI TEMPAT USAHA 1. Nama Pemohon
:
………………………………………………………..
2. Alamat Pemohon
:
………………………………………………………..
3. Jenis Usaha
:
………………………………………………………..
4. Alamat Tempat Usaha
:
………………………………………………………..
5. Nama Usaha
:
………………………………………………………..
Sragen, ……………………………. Hormat kami,
Mengetahui Kepala Desa/ Kepala Kelurahan …………………………………
( ……………………………..) Pemohon
( ……………………………..)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP ( SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: ..........................................................
Jabatan
: ..........................................................
Alamat
: ..........................................................
Nomor Telp/ Fax
: ..........................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : Nama Perusahaan/ Usaha
: ..........................................................
Alamat Perusahaan/ Usaha
: ..........................................................
No.Telp. Perusahaan
: ..........................................................
Jenis Usaha/ Sifat Usaha
: ..........................................................
Kapasitas Produksi
: ..........................................................
Keperluan
: Persyaratan Pengajuan Izin ..........................................................
Besarnya Modal
: Rp. ...................................................
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk:
1.
Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar, 2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha, 3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/ atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/ atau kegiatan tersebut, 4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/ atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang, 5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan di sekitar tempat usaha dan/ atau kegiatan, 6. Menggunakan perlatan dan kelengkapan kerja sesuai dengan prosedur yang berlaku 7. Bersedia untuk mengelola limbah dari proses produksi yang dijalankan meliputi cair, padat atau gas sesuai dengan prosedur yang berlaku 8. Apabila terjadi kecelakaan kerja selama berlangsungya proses produksi, kami bersedia bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kerugian dan dampak yang ditimbulkan 9. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 8 di atas, kami bersedia untuk dicabut Izin usaha yang dijalankan dan bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/ atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/ atau bahan penolong. Sragen, ........................................... Yang menyatakan, PENANGGUNG JAWAB USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN Meterei 6000
………………………….. Pimpinan Perusahaan
