Babydiagnostiek van Nul tot Drie Wat valt er te meten en wat is er te doen?
Onder deze titel organiseerden Babywerk en het Nederlands Instituut van Psychologen op 12 juni 2004 een interdisciplinair symposium over diagnostiek bij hele jonge kinderen. Het zeer goed bezochte symposium was een unicum: babydeskundigen uit allerlei disciplines en werkvelden en uit heel Nederland en Vlaanderen ontmoetten elkaar, bespraken de stand van zaken op het nog pril ontwikkelde terrein van psycho-sociale probleemsignalering bij jonge kinderen en wisselden van gedachten over de beste manieren om tot meer en betere samenwerking te komen. Louise van den Broek en Anneke Vinke van Babywerk doen verslag
Ferko Öry: Babydiagnostiek bestaat niet De eerste inleider, Ferko Öry, begon met een kritische opsteker: babydiagnostiek, als op zichzelf staande discipline bestaat niet! Immers, het gaat om de diagnosticeren van wat je ziet tussen baby en verzorger(s). De eerste relatie (first relationship) staat centraal. Je kijkt nooit naar het kind alleen, maar naar het kind en zijn ouders en opvoeders, vaak helaas beperkt tot de moeder. Wat het gedrag van het kind betekent wordt altijd eerst door de moeder geïnterpreteerd. Wanneer we kind en moeder los zouden koppelen, zoals de term babydiagnostiek impliceert, zijn we op het verkeerde spoor belandt. De baby centraal Eigenlijk mogen we concluderen dat het een vrolijke tijd is, want er is steeds meer aandacht voor de baby, onderzoekers die zich voorheen bezig hielden met oudere jeugd richten zich steeds vaker op baby's. Voorbeelden zijn Caspi, die aantoont dat er een relatie is tussen de genetische opmaak van een kind, de houding van de moeder en hoe het kind zich later gedraagt, eenvoudiger gezegd ' wat eruit komt'. Gra¢yna Kochaska keert eveneeens terug naar de baby en onderzoekt de gewetensvorming. Voorbeelden dichter bij huis zijn de toekenning van de Spinozaprijs (NWO) voor het werk op het terrein van gehechtheid van Rien van I Jzendoorn in Leiden en het feit dat het programma OPERATIE JONG deze maand in de ministerraad besproken wordt. Al met al tijd voor een activistenscenario: Öry zet de aanwezigen aan het werk. Hij roept ze op om samen te werken. Activistenscenario Twee dingen staan op zijn verlanglijst je: 1. Bewaken kwaliteit van diagnostiek
Er zou een landelijke werkgroep moeten komen om ervoor te zorgen dat er uniform en kwalitatief goed gebruik wordt gemaakt van het beschikbare instrumentarium voor de allerjongsten. Deze werkgroep moet richtlijnen en strenge criteria formuleren voor gebruik van diagnostische instrumenten bij baby's en hun opvoeders. 2. Bewaken kwaliteit van het instrumentarium Bij elk diagnostisch traject van jongste kinderen, zou als externe validering een instrument mee moeten lopen zodat de kwaliteit van het instrumentarium zelf ook gewaarborgd wordt (zoals bv. bij WEON gebeurt).
Carla Fasting: Stap voor stap en heen en terug Diagnostiek bij baby’s en peuters: geen wachtlijst, multimethodisch werken en luisteren naar de ouders. Dat zijn de uitgangspunten van de Baby- en Peuterpoli van de Symforagroep Fornhese. Centraal staat steeds de samenwerkingsrelatie tussen ouders en hulpverleners. Carla Fasting, maatschappelijk werker, ouder- en gezinsbegeleider en coördinator van het infantteam, deed uitgebreid uit de doeken hoe op Fornhese de baby-en peuterpoli werkt. Uitgangspunt van de poli is dat problemen bij kinderen van nul tot drie jaar zo snel mogelijk en op multimethodische wijze moeten worden aangepakt. Kleine verstoringen binnen de ontwikkelingslijnen op biologisch, psychologisch of sociaal gebied kunnen immers grote gevolgen hebben. Geen wachtlijst Om te voorkomen dat kleine verstoringen uitgroeien tot grote problemen is binnen het team afgesproken dat jonge kinderen en hun ouders niet op een wachtlijst terecht komen. Ouders ontvangen binnen twee weken na aanmelding de eerste uitnodiging waarna de diagnostiek en de hulpverlening direct van start gaan. Centraal staat hierbij de samenwerkingsrelatie tussen ouders en hulpverlener. Vert rekpunt van de hulpverlening is de hulpvraag van de ouders. Kwetsbare ouders Carla Fasting benadrukte in haar verhaal de kwetsbaarheid van de ouders in hun ouderschap. Vaak denken ouders dat het aan hun aanpak ligt dat het niet goed gaat met hun kind. Eerste stap is dan ook het ontschuldigen van de ouders en het serieus nemen van hun ‘niet pluisgevoel’. Er wordt uitgebreid gekeken naar dit unieke kind zonder het in een vakje te stoppen. Welke biologische en psychologische kenmerken heeft het? Hoe staat het bijvoorbeeld met de (zintuiglijke) informatieverwerking, de lichamelijke ontwikkeling, de contactmogelijkheden? Sterke kanten Veel aandacht gaat naar de sterke kanten van de kinderen. De ouders leren zo langzaam maar zeker hun kind beter kennen en aan te sluiten bij de mogelijkheden van hun kind. Middelen daarbij zijn observaties van de ouder- kindinteracties en video-opnames. Met name het terugkijken van de videofragmenten brengt zelfre flectie op gang. Kleine interventies blijken al snel grote ef fecten te kunnen hebben. Ouders gaan weer van hun kind genieten, krijgen meer zelfvert rouwen en meer zicht op de ontwikkeling van hun kind. De ervaring leert dat op deze manier langzaam maar zeker het beeld over het kind duidelijk wordt. Na een maand of vier neemt men een beslissing: kan de begeleiding
worden afgesloten of is het verstandiger door te verwijzen naar (bijvoorbeeld) fysiotherapeut of MKD? Meer informatie over het infantteam is te krijgen bij Carla Fasting, e-mail
[email protected]
Noortje Tan: Liever voorkomen dan genezen In de derde bijdrage ging Noort je Tan, als AIO werkzaam aan de UvA, in op het onderzoek dat zij in opdracht van de Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Amsterdam uitvoert. Dit onderzoek is gericht op het bevorderen van de sociaal emotionele ontwikkeling van jonge kinderen door medewerkers van het consultatiebureau. Screenen op (on)veilige hechting? Bij de start van het project, was het idee dat hechting een centrale rol vervult in de sociaal-emotionele ontwikkeling. Daarom luidde de opdracht: 'Ontwerp een instrument waarmee op (on)veilige hechting gescreend kan worden'. Maar dit bleek niet uitvoerbaar, ondermeer niet omdat diagnostici pas iets kunnen zeggen over hechtingskwaliteit als het patroon van hechting al gevormd is (rond de eerste verjaardag van het kind). Bovendien is het ontstane patroon niet of slechts moeizaam omkeerbaar. Wat kan er dan wel? Het project is omgevormd tot een meer op interventie gericht project met als centraal thema: het bevorderen van de sociaal emotionele ontwikkeling van jonge kinderen door consultatiebureau-medewerkers. Volgen en interveniëren tijdens het proces van hechting Resultaat van de gewijzigde insteek is een volgsysteem dat er op gericht is onveilige hechting, en zelfs breder, een ongunstige sociaal-emotionele ontwikkeling, te voorkomen. Aan de basis van het systeem staat een bio-ecologisch transactioneel model. Dat houdt in dat er sprake is van een continue wederzijdse beïnvloeding van kind, ouders en omgeving. Daarin kunnen op de verschillende niveaus risico's en protectieve factoren worden onderscheiden (zoals hechting) en spelen de principes van multi- en equifinaliteit een rol. Diagnostiek alleen is niet voldoende: er moet ook een vervolg aan gegeven worden zodat er bij stagnatie van de ontwikkeling kan worden doorverwezen. Getrapt volgsysteem Er is inmiddels een getrapt volgsysteem ontwikkeld dat wordt toegepast door consultatiebureau-artsen en –verpleegkundigen. Het systeem bestaat uit een lijst met items, die op een driepuntsschaal gescoord worden. Elke score wordt bekeken als een signaal en kan leiden tot een ondersteunende actie naar het gezin toe. Het volgsysteem is erop gericht om vanaf de geboorte een vertrouwensband op te bouwen, ouders bewust te maken van hetgeen hun baby nodig heeft, de opvoedingssituatie te inventariseren en bij problemen gericht te steunen (protectieve factoren versterken) of - indien noodzakelijk - te kunnen verwijzen.
Guido Lichtert: Vroegtijdige screening, een zegen of een bedreiging? Wat vroegdiagnostiek kan betekenen in het omgaan met ontwikkelingsproblemen werd duidelijk in de heldere uiteenzetting van de Vlaamse Docent Vroegbegeleidingsdienst Jonghelinckshof en onderzoeker aan de KU te Leuven, Guido Lichter t. Wat hem betref t is vroegtijdig screenen geen bedreiging, maar een zegen. In Nederland krijgen kinderen over het algemeen rond de negen maanden een oproep voor een gehoortest op het consultatiebureau. In Vlaanderen screent men bijna alle baby’s voordat ze zes weken oud zijn op hun gehoor met de Algo-methode. Guido Lichter t heeft onderzoek gedaan naar het effect van vroeg testen op de communicatie tussen ouders en hun dove kinderen. Hij vergeleek kinderen die als baby al gescreend zijn met kinderen bij wie later doofheid is vastgesteld en met horende kinderen. Taal ontstaat in wederzijdse interactie, zo is zijn uitgangspunt. Communicatieve uitingsvormen Het onderzoek van Lichter t bestond uit het bekijken van twee soorten uitingsvormen door de kinderen. De proto- imperatieve uitingen, dat zijn gerichte gedragingen van het kind om de volwassene te bewegen hem een bepaald object te geven, en de protodeclaratieve uitingen, waarbij het kind gericht gebruik maakt van een object of een situatie om de aandacht van de volwassene te trekken. Om deze twee uitingen goed te kunnen vergelijken heeft Lichtert twee zogenaamde ontlokkingstaken ontwikkeld. Bij de eerste taak krijgt het kind een pop en staat er buiten zijn of haar bereik een flesje. De vraag is: op welke manier communiceert het kind om het flesje te krijgen van de volwassene. Doet hij dat alleen met gebaren, met willekeurige klanken, met proto- taal (klanken die op woorden beginnen te lijken) of conventioneel. Bij de tweede ontlokkingstaak moet het kind aan een volwassene die schuin achter hem zit overbrengen wat hij op een televisiescherm heeft gezien. Vroege interventie De resultaten (van dit nog qua omvang beperkte onderzoek) wijzen in de richting van een duidelijk voordeel van de kinderen bij wie doofheid al vroeg is opgespoord. Omdat bij deze kinderen al zo snel bekend is dat ze slechthorend dan wel doof zijn, kan er eerder worden ingegrepen. Zo krijgen deze kinderen al vroeg, soms al voor de zesde maand, een gehoorapparaatje. Ook kan al snel worden bekeken of de kinderen in aanmerking komen voor een zogenaamd cochleair implantaat. Al met al betekent dit dat de kinderen al zeer vroeg toegang krijgen tot spraakgeluid. Dit in tegenstelling tot de kinderen bij wie pas laat wordt ontdekt dat ze doof zijn. Waardevol voor ouders Bij het vergelijken van de drie groepen blijkt dat de communicatieve uitingen en het aankijkgedrag van de vroeg gescreende kinderen steeds meer gaan lijken op de communicatie van de horende kinderen en veel minder op de manier van doen van de vroegere diep dove kinderen. Ook de communicatie van de ouders lijkt zich intuïtief aan te passen aan de betere hoormogelijkheden van de vroeg gescreende dove kinderen. Ouders blijken de vroege ontdekking van slechthorendheid of doofheid niet als een belasting te ervaren maar als een waardevolle mogelijkheid om vroeg te kunnen interveniëren en af te stemmen op de vaardigheden en beperkingen hun kind.
Hilde Weekers: Samen als uitgangspunt Hilde Weekers schetste in haar presentatie een beeld van op de manier waarop Kind en Gezin (www.kindengezin.be ) in België opvoedingsondersteuning uitvoert . De missie van Kind en Gezin is het kind centraal te stellen en ouders als partner te zien bij de opvoeding. Daarbij is er aandacht voor de leefomgeving van het kind. Steun op maat Kind en gezin kent diverse vormen van opvoedingsondersteuning. Allereerst zijn er grote voorlichtingscampagnes, bedoeld voor het grote publiek. Deze hebben tot doel alle ouders met jonge kinderen te informeren en te sensibiliseren rond opvoeding. De nadruk ligt op positief ouderschap. Ouders met lichte opvoedingsvragen kunnen aankloppen bij Kind en Gezin. Via het pedagogisch spreekuur wordt een aanbod op maat gemaakt, bijvoorbeeld door het inzetten van Video Home Training. Kind en Gezin wil daarnaast de echt problematische opvoedingssituaties vroegtijdig opsporen om zo betrokkenen door te kunnen verwijzen. Hiertoe heeft zij door de Katholieke Universiteit Leuven een instrument laten ontwikkelen dat de verpleegkundigen helpt om op een objectieve manier naar gezinsopvoeding te kijken en alarmsignalen zo vroeg mogelijk te onderkennen: de Schaal Problematische Opvoedingssituaties (Schaal POS). Signaleren en interveniëren: hier is iets maar we weten niet goed wat Theoretisch gezien sluit de POS aan bij de theorie van Belsky (determinanten van ouderschap) en Baartman (cognitief risico model). De schaal POS is een signaleringsinstrument en geen diagnostische methode. Dit betekent dat het de verpleegkundige ondersteunt bij het kijken naar de ontwikkeling van het kind en de situatie waarin een gezin verkeert. Er wordt gewerkt vanuit het Hypothese Toetsend Model met richtlijnen voor elk onderwerp dat aan bod komt. De schaal bestaat uit 31 items, verdeeld in drie categorieën. Het zijn vragen die allen gescoord worden op een vierpuntsschaal: • problemen in de ouder - kind interactie (11 items), • communicatieproblemen tussen gezin en hulpverlener (6 items) • psychologische problemen bij de ouder (14 items) Bij het bereiken van een bepaalde criteriumscore wordt direct een plan gemaakt voor vervolg, maar in principe wordt elk signaal uit de schaal besproken met ouders. Insteek is telkens samen met ouders te kijken naar de situatie en te zoeken naar steunbronnen om zo de spanning weg te nemen of het probleem op te lossen.
Guy Couturier: praten over baby’s: een Babylonische spraakverwarring? Guy Couturier, klinisch psycholoog Catharina Ziekenhuis te Eindhoven en docent aan de Universiteit Tilburg brak tijdens zijn lezing een lans voor een heldere communicatie over de problematiek van kleine kinderen. Om als deskundigen met elkaar te kunnen communiceren is het volgens hem van evident belang dat zij een gemeenschappelijke taal gebruiken. Een mogelijkheid is het gebruik van de DC 0- 3.
Couturier presenteerde een scala aan ‘bekende’ namen uit de ontwikkelingspsychologie die allemaal op hun eigen manier over de ontwikkeling van baby’s hebben geschreven. Van Bühler, via Gesell, Zazzo en Stern tot Greenspan. Al deze grote namen hebben nieuwe begrippen in het denken over de vroege ontwikkeling van kinderen ingevoerd of aangescherpt. Begrippen die, willen ze vergeleken kunnen worden, een gemeenschappelijke taal vereisen. Classificatie versus diagnostiek Couturier maakte in zijn verhaal een duidelijk onderscheid tussen classificatie enerzijds en diagnostiek anderzijds. Bij classificatie wordt bedoeld ‘kenmerken van organismen onderbrengen in groepen’. Het levert een verzamelterm op over organismen, ontdaan van al hun unieke kenmerken. Diagnostiek daarentegen geeft een samenvattende typering van het eigene van een persoon inclusief zijn persoonlijke omstandigheden en zijn unieke problematiek. Ontwikkelingsdimensie Binnen de hulpverlening is de DSM IV inmiddels een algemeen gebruikt classificatiemiddel. Bruikbaar voor het in kaart brengen van problemen van volwassenen. De problematiek van met name zeer jonge kinderen vraagt echter een andere benaderingswijze. De snelle ontwikkeling van een kind vereist dat de ontwikkelingsdimensie wordt meegenomen in het geheel. De afhankelijkheid van het kind van de ouder vraagt om een relationele dimensie. Beide dimensies ontbreken echter in de DSM. DC 0- 3 Couturier stipte even de DC 0- 3 aan, het diagnostisch classificatieschema voor geestelijke gezondheid en ontwikkelingsproblemen voor zeer jonge kinderen, dat is ontwikkeld door de organisatie Zero to Three (zie de website www.zerotothree.org). Met de DC 0- 3 kun je emotionele, intellectuele, motorische en sensorische patronen op vroege leefti jd in kaart brengen. Deze methode maakt het mogelijk om zowel de sterke als zwakke punten binnen het functioneren van het kind aan te geven. Meerassig De DC 0-3 is een meerassig systeem, zij het dat er andere assen worden gehanteerd dan het geval is bij de DSM. Dynamische processen zoals relaties en ontwikkelingsgerelateerde begrippen zijn van centraal belang. De verdeling over de assen is als volgt: Axis I: Primaire classificatie Axis I I : Classificatie van de relatie Axis I I I : Somatische aandoeningen en ontwikkelingsstoornissen Axis IV: Psychosociale Stress Axis V: het functionele en emotionele ontwikkelingsniveau Meer informatie Jammer genoeg bleek er onvoldoende tijd te zijn om de DC 0- 3 uitgebreid te bespreken. Wel verwees Couturier naar de website van Zero to Three (www.zerotothree.org) waarop veel meer (Engelstalige) informatie over dit instrument is te vinden. Een Nederlandse vertaling is er helaas (nog) niet.
Discussieforum I Een algemeen multidisciplinair signaleringsinstrument: een oud instrument in een nieuw jasje? Hoe wenselijk is een algemeen multidisciplinair signaleringsinstrument, dat was de vraag die voorlag bij het eerste forum. Belangrijkste conclusie was dat er eigenlijk al heel veel bestaat, maar dat wat er is moet worden aangescherpt en op de juiste manier gebruikt. Dialoog en interactie moet centraal staan: zowel tussen ouders en hulpverleners, als tussen hulpverleners onderling én hulpverleners en overheid. Operatie Jong kan mogelijkheden bieden om activiteiten en projecten bestuurlijk af te stemmen. Anneke Bulk, stafar ts Amsterdamse Thuiszorg en Universitair Medewerker VUmc, verdedigde de stelling ‘Ontwikkelingsscreening bij baby’s is onmogelijk ’. Volgens haar is het een illusie te denken dat je ontwikkelingsproblemen kunt screenen. Wat niet wegneemt dat je wel de ontwikkeling van een kind kunt volgen. Sterker nog, daar heeft het consultatiebureau een prachtig instrument voor, als het ten minste (goed) wordt ingevuld en daar ontbreekt het nog weleens aan. Anneke Bulk doelde hiermee op het Van Wiechenschema. Met dit schema worden de verschillende aspecten van de ontwikkeling van kinderen van 0 tot 4 jaar in kaart gebracht en draait het niet meer alleen om de medische vragen, zoals dat vroeger was. Dit vraagt echter om opstellen van goede verwijscriteria en het bijscholen van jeugdgezondheidsmedewerkers. Hun taak wordt er steeds meer een van goed kijken naar het kind en goed luisteren naar de ouders. Meten en delen Bert Prinsen, hoofd Expertisecentrum Opvoedingsondersteuning NIZW Jeugd te Utrecht, sloot zich min of meer bij dit laatste punt aan. Signaleren is volgens hem niet op te vatten als zuiver ‘meten wat er aan de hand is’. Professionals moeten de zorgen die er rond een kind bestaan delen met de ouders. Praten tegen de ouders en alleen maar verwijzen is niet meer van deze tijd. Het gaat om de dialoog. Die staat voorop. Op deze manier kunnen deskundigen de ouders ondersteunen. Maar niet alleen de ouders, vulde Annelies Mulder aan. Zij heeft als stafwerker opname en observatie van een Moeder- en Kindgroep in de hulpverlening onder meer leidsters in kinderdagverblijven geadviseerd. Het opbouwen van een vert rouwenscontact met begeleiders van baby’s en peuters in de kinderopvang is volgens haar van groot belang. Door eerst systematisch een aantal gebieden te checken en vervolgens samen te observeren, kan worden aangegeven wat dit unieke kind nodig heeft. Verzamelpunt Uit een heel andere hoek, te weten die van het ministerie van VWS, gaf Hester Bakker, beleidsmedewerker, haar visie op het screenen van baby’s. Hester Bakker is in het kader van Operatie Jong bezig met het thema ‘Vroegsignaleren, beoordeling en interveniëren’ van de Jeugdagenda. Zij benadrukte het belang van een verzamelpunt voor signalen over risicokinderen. Het liefst zag zij een soort risicoprofiel ontstaan, waarin uitgaande van één theorie risicofactoren worden benoemd. Met name dit laatste streven werd door de zaal met grote argwaan tegemoet getreden. ‘Het hanteren van slechts één theorie legt de discussie lam en maakt samenwerking bij voorbaat onmogelijk, omdat je dan andere theorieën of invalshoeken uitsluit ’, was de reactie vanuit de zaal.
Dialoog praktijk en beleid Bert Prinsen vroeg zich af hoe de procedure bij Operatie Jong gaat verlopen. Hoe is de verdeling tussen beleid en praktijk wilde hij weten. Wie bepaalt wat er gesignaleerd gaat worden. En houdt het ministerie er rekening mee dat er al van alles bestaat. ‘Neemt VWS het initiatief? ’, richt te hij het woord direct tot de medewerkster van het ministerie. Hij gaf aan er voorstander van te zijn dat een groep inhoudelijke experts zich over dit onderwerp buigt. Hester Bakker raapte de handschoen meteen op: ‘Laten we eerst een stel wetenschappers bij elkaar zetten en die laten onderzoeken of het idee levensvatbaar is’. Een tweede stap kan dan volgens haar het toetsen in dialoog met het veld zijn. Probleemgericht of preventief Een heel ander onderwerp dat vanuit de zaal werd aangekaart was preventie van problemen. Opvoeding is altijd moeilijk en complex. In feite heeft iedere ouder dus recht op hulp. De praktijk laat echter zien dat ouders pas hulp krijgen als ze een probleem hebben. Sterker nog er wordt alleen maar bezuinigd op preventieve zaken. Dit riep verschillende reacties op. Sommige mensen gaven aan dat de zorg op dit moment in Nederland te wensen overlaat, terwijl anderen juist wel positief gestemd waren over bijvoorbeeld de consultatiebureaus. Bert Prinsen sloot zich bij deze laatste groep aan. Op zich functioneren volgens hem de consultatiebureaus al als verzamelplekken van ouders met jonge kinderen en kan daar heel goed preventief worden gewerkt. Toch uitte hij de wens nog veel meer dan momenteel het geval is dit soort plekken toe te rusten met pedagogische medewerkers. Door vroeg te signaleren en waar nodig in te grijpen bevorder je positief ouderschap. Hulpmiddel Ine Hellingman, de gespreksleidster vatte de discussie kort en bondig samen: ‘We hebben dus al een signaleringinstrument, dat moet beter worden uitgewerkt en aangevuld. Het gebruik moet nog meer dan nu het geval is in interactie met de ouders plaatsvinden. En vooral niet als gegeven maar als hulpmiddel dienen.’ Tot slot onderstreepte zij de zorg die gedeeld werd door verschillende mensen: blij f niet hangen in het signaleren van de risico’s, en sluit je ogen vooral niet voor de positieve ontwikkelingen bij ouders en kind.
Discussieforum I I Projecten: verrijking of wildgroei In hulpverlenersland bestaan veel projecten die elk vanuit een eigen insteek omgaan met de praktijk van diagnosticeren van problemen bij jonge kinderen. Dat het belangrijk is te werken met zeer jonge kinderen en hun ouders, werd ook in dit tweede forum duidelijk. Het gaat daarbij echter niet alleen om de vorm (hoe doe je het precies) maar ook om organisatie en het proces van de hulpverlening. Signaleren, maar ook interveniëren hebben alleen zin als het deel vormt van een geheel en als er rekening wordt gehouden met waar ouders staan.
Het tweede forum van de dag stond in het teken van een viertal projecten. Een aantal sprekers belicht te onder leiding van de zeer wel bespraakte Vlaamse psychiater Peter Adriaenssens de praktijk van het diagnosticeren en interveniëren. Adriaenssens waarschuwde daarbij voor praktijken die van de kinderen een salami-kind kunnen maken. Iedere onderzoeker bekijkt zijn eigen schijf je en het is vervolgens aan de ouders om er in mooi Vlaams - ‘ te rug een geheel’ van te maken. Signaleren heeft volgens Adriaenssens dan ook alleen maar zin als het deel is van een geheel, want anders maak je met het signaleren brokken. Met andere woorden er bestaat een grote verantwoordelijkheid voor hulpverleners om een pakket te leveren waarbij er een verbinding bestaat tussen signaal, diagnostiek en begeleiding. Vervolgens gaf Adriaenssens het woord aan de verschillende praktijkwerkers. Samen sterk staan in de ouder- en kindzorg Degene die het spits afbeet was Anneke Kesler, werkzaam bij de GG&GD te Amsterdam, de gemeente die als eerste de integrale jeugdzorg van nul tot negentien jaar is gaan aanbieden. Haar taak is onder meer het inhoudelijk aansturen van de Amsterdamse ouder- kindcentra. Haar stelling luidt dat grote winst bij vroegsignalering en vroegdiagnostiek alleen te behalen is bij een goede toe- en doorgeleiding. Naar haar mening bieden de nieuwe ouderkindcentra in Amsterdam daar voldoende mogelijkheden toe. Zij gaf een uitgebreid beeld van wat een ouder- kindcentrum is, hoe het is vormgegeven en wat de voordelen zijn. Door verloskundigen, kraamcentra, consultatiebureaus en GG&GD met elkaar samen te laten werken, kunnen ouders op een centraal punt terecht met hun ‘karre t je met vragen’. De ouder heeft volgens Kesler ondersteuning nodig als ouder, maar ook met het oog op de ontwikkeling van hun kind en aspecten uit de omgeving. Hierbij wordt niet alleen het eerste milieu betrokken, het gezin zelf, maar is er ook aandacht voor het tweede milieu zoals de kinderdagverblijven. Volgens Anneke Kesler werkt deze samenwerkende aanpak zo goed omdat professionals er niet alleen veel van hun expertise kwijt kunnen maar er ook van alles voor terug krijgen. Jeugdzorg zonder bureaucratie Mirjam Hinfelaar werkt aan de voordeur van Bureau Jeugdzorg Zaanstreek Waterland. Zij legt uit hoe zij met haar collega’s de voordeur van de Jeugdzorg probeert vorm te geven. Ingrediënten daarbij zijn: een dagelijks spreekuur, het opvoedspreekuur en de opvoedwinkel. Hinfelaar benadrukt het belang van het contact met wat zij noemt het ‘voorliggend veld’. Hoe krijg je professionals zoals huisartsen, cb-artsen en andere hulpverleners zover dat ze gaan bellen met bureau Jeugdzorg en de informatie die zij al over een gezin hebben met Bureau Jeugdzorgmedewerkers (willen) uitwisselen. Haar pleidooi is om deskundige, breed kijkende hulpverleners die de hele context in ogenschouw nemen, bij de voordeur van de zorg te plaatsen. Deze plek is namelijk cruciaal voor een goede toegang tot de hulpverlening. Daar zitten deskundigen die het hele plaatje zien, met ouders mee kunnen denken en mede kunnen bepalen waar ouders terecht kunnen. Een struikelblok is volgens Mirjam Hinfelaar de doorstroming. Soms gaat het om wachtlijsten van een jaar, wat in feite niet kan als je het over kleine kinderen hebt. Hinfelaar roept alle mensen die te maken hebben met de bureaucratie in de zorg hun grieven en problemen te melden bij Frank de Grave die voorzit ter is geworden van de zogenaamde Jeugdbrigade, een brigade die de bureaucratie binnen de jeugdzorg te lij f gaat.
Psychiatrische hulp niet opdringen Emma van Dalen is kinderpsychiater en onderzoeker. Haar stelling geeft veel krediet aan ouders. Zij zegt namelijk: ‘ouders kunnen zelf het moment bepalen waarop zij hulpverlening nodig hebben. Hulpverleners dienen terughoudend te zijn bij het inbreken in de relatie tussen de ouder en het jonge kind.’ Deze stelling baseert zij op een screeningsonderzoek dat in de provincie Utrecht is gedaan in samenwerking met 75 consultatiebureaus. Door middel van een screening is geprobeerd kinderen op te sporen met sociale ontwikkelingsachterstanden. Van alle kinderen van veertien maanden die op het consultatiebureau kwamen is getracht die kinderen eruit te pikken bij wie problemen in de sociale ontwikkeling worden vermoed. De ouders van deze groep kinderen kregen een huisbezoek aangeboden. Tot verbazing van de onderzoekers weigerde een groep van 50 % dit. Tijdens de huisbezoeken die wel zijn gedaan kwamen sommige kinderen in aanmerking voor een onderzoek binnen de kinderpsychiatrie. Ook hier weigerde de helf t van de ouders deze stap. Omdat hierdoor minder kinderen werden doorgestuurd dan begroot was, mochten ook oudere kinderen in de proef worden opgenomen. Het onderzoek doet Van Dalen opmerken dat cb-artsen en ouders heel goed in staat zijn zelf in te schatten of ze hulp nodig hebben en op welk moment ze deze hulp willen ontvangen. Hierop kwam direct een reactie uit de zaal : dit zou niet in alle gevallen opgaan. Toch benadrukte Emma van Dalen dat het van belang is dat je luister t naar ouders en ze enige tijd geeft. Anders ervaren ouders de hulp niet als steun maar als inbreken in de relatie tussen hen en het kind. Ook hier was niet iedereen het mee eens. Volgens enkele deelnemers moeten we als professionals er wel van uitgaan dat we nodig zijn en niet te veel op de achtergrond blijven. Steun voor ouder- kind relatie De laatste spreker was Nelleke Polderman, onder meer directeur en oprichter van Basic Trust, een landelijke organisatie die gespecialiseerd is op het gebied van hechting en adoptie. Zij werkt in haar organisatie met procesdiagnostiek en staat het adagium voor: gewoon doen, aan het werk gaan met het meest in het oog springende probleem en vervolgens kijken wat er overblij f t aan problematiek. In de meeste gevallen hoef je volgens haar niet zo ingewikkeld te doen. Haar stelling luidde dan ook: ‘in een middag tijd kunnen ouders leren zonder spanningen, verwachtingen, verlangens naar hun kind te kijken zodat ze kunnen afstemmen op wat het kind werkelijk doet, voelt en wil.’ Een stelling die indruist tegen het gedachtegoed dat hechting een gevoelskwestie is waar je als buitenstaander niet zo veel invloed op kan uitoefenen. Nelleke Polderman vertelt dat het mogelijk is om in een middag tijd het positieve hechtingsproces op gang te krijgen. Hoe ze dat doet? Door sensitiviteit en responsiviteit te concretiseren. Via video-opnames die van ouders en kinderen worden gemaakt leren ouders naar hun kind te kijken en onder woorden te brengen wat zij denken dat het kind doet, voelt, wil en denkt. ‘Soms zie je in een middag tijd het kind ontspannen in de armen van de ouders waar het kind eerst overstrekt was of veel huilde.’ Adriaenssens concludeerde: Belangrijk is ‘geschakelde zorg’, waarbij je vroeg kunt beginnen (soms al in de zwangerschap), en waarbij je uitgaat van waar ouders staan. Daarbij is deskundigheid aan de poort een vereiste. Dus geen intakes laten doen door net afgestudeerde medewerkers, maar juist daar de meest ervaren mensen neerzet ten. Een discussiepunt bleef de vraag tot waar de rechten van ouders gaan: wanneer moet je wachten, wanneer moet je ingrijpen. Hoe ver gaat respect voor privacy?
Anneloes van Baar: Hoe ontgroeit de babydiagnostiek de kinderschoenen? Verrassend veel nieuwe ontwikkelingen, een grote betrokkenheid en veel passie bij zowel sprekers als toehoorders. Zo vatte Anneloes van Baar in een helder en gestructureerd betoog de Babywerk- dag samen. Daarbij zette ze de verschillende sprekers nog eens duidelijk neer en bood handvatten en kapstokken aan de luisteraars. Tot slot pleitte Van Baar voor een betere samenwerking tussen praktijkmensen en wetenschappers. Volgens Van Baar is babydiagnostiek op twee zaken gericht: het herkennen van bestaande problemen zodat je die zo goed mogelijk kan aanpakken en het zo vroeg mogelijk signaleren van problemen, zodat je ze of kan voorkomen, of de schade ervan zoveel mogelijk kan beperken. Biopsychosociaal model Goed uitgangspunt voor diagnostiek is volgens haar het biopsychosociale model. Door rekening te houden met zowel lichamelijke factoren (dus vergeet zeker de somatische gezondheidszorg niet), context, als ook psychologische factoren krijg je zicht op deze unieke persoon. Op deze manier ontstaan statische beschrijvingen die tezamen de mens als persoon vormen. Er zijn volgens Van Baar drie dynamische processen te onderscheiden die de wisselwerking bewerkstelligen: rijpen, leren en kiezen. Rijpen omvat de biologische processen, leren de interactie met de omgeving en kiezen staat voor (zelf)bepalen en voor zelfregulatie voor de baby maar ook voor de moeder. De leefti jd van het kind, de ontwikkelingsfase waarin het zich bevindt is daarbij een kapstokbegrip. Het geeft je een idee hoe ver het kind is. Het verschilt immers nogal of je met een kind van twee maanden of een kind van twee jaar te doen hebt. Je past je aan in je verwachting en je reactiepatroon. Ook in de manier waarop je de diagnostiek vormgeeft. Er worden voor de diverse leefti jdsgroepen verschillende methoden gebruikt. Positiebepaling Een ander belangrijk begrip is positiebepaling: waar sta ik als onderzoeker. Je kijkt naar het kind, de ouders en naar de relatie tussen deze. Maar waar leg je het accent? Wat gebeurt er bij diagnostiek? Wanneer je ouders en kinderen samen ziet heb je direct een idee van het geslacht, de leefti jd, culturele en etnische achtergrond. Vervolgens informeer je naar de sociale omstandigheden, de sociaal economische situatie, de gezinsomstandigheden, de individuele kenmerken van dit kind en deze ouders, de gezondheid en de beperkingen. Een dergelijk rij t je biedt een ordening, een houvast, en maakt duidelijk waar je mee bezig bent. In wat voor uitkomsten ben je dan geïnteresseerd? Vroeger ging het bij risicogroepen erom of kinderen überhaupt konden overleven. En als ze overleefden in welke mate ze beperkt of gehandicapt zouden zijn. Onze beroepsgroep kijkt iets preciezer naar de specifieke domeinen, hoe is het daarmee gesteld. Heeft het kind bepaalde duidelijke handicaps, heeft het problemen in specifieke domeinen (denk aan somatisch, neurologisch, motorisch, cognitief, sociaal-emotioneel, op het gebied van gedrag). Of je kunt het andersom formuleren: functioneert het kind normaal op leefti jdsniveau in een aantal opzichten. Met andere woorden wat zijn de risicofactoren en welke factoren werken protectief?
Domeinen van ontwikkeling Domeinen van ontwikkeling die je kunt bekijken en die op de studiedag aan de orde zijn geweest zijn onder meer: de somatische ontwikkeling (groei, gezondheid, eten, slapen), de motorische ontwikkeling, neurologisch functioneren, de cognitieve ontwikkeling (exploratie, taal, geheugen), de sociaal-emotionele (persoonlijkheid, hechting, temperament, morele, sociale interactie). Je kunt bepaalde accenten leggen. Zo van, ik wil van alles iets weten, maar iets extra ’s van een bepaald domein. Daar zou je dan extra diagnostiek op kunnen zetten. Welke instrumenten? Wat voor instrumenten hebben we nu, wat is de kwaliteit van die instrumenten, daar zou je nog een dag mee kunnen vullen. Je kunt allerlei instrumenten gebruiken: medische, gericht op gedrag van pasgeborenen, motorische instrumenten, instrumenten van de mentale cognitieve ontwikkeling en de sociaal-emotionele ontwikkeling. Je kunt gebruik maken van allerlei diagnostische systemen (zoals dat in het verhaal van Guy Couturier naar voren kwam) en je kunt instrumenten gebruiken die de relatie in beeld brengen, denk aan de Vlaamse POS, waar Hilde Weekers over heeft verteld. Uit de kleine enquête onder de mensen die zich hebben ingeschreven voor het symposium (35 respondenten) blijkt dat de meeste mensen gebruik maken van de Bayleyontwikkelingsschalen en de CBCL. Terugblik Terugblikkend noemt Van Baar twee thema’s die volgens haar de dag bepaalden: (1) inhoud of aard van de diagnostiek en (2) praktijk, in de vorm van procedures en organisatie van de zorg. Die twee liepen soms door elkaar. Nadruk is gelegd op snelheid van contact, goede samenwerking, wisselwerking tussen diagnostiek en interventie. Iets wat Van Baar van harte onderschrij f t. Anneloes van Baar eindigt haar verhaal met de wens dat wetenschappers en praktijkmensen dichter naar elkaar toe zullen komen, zodat men (nog) meer als sciencepracticioner gaat werken. Dit betekent volgens haar dat wetenschappers relevante praktijkvragen serieus moeten onderzoeken zodat ze het ontwikkelen van nieuwe instrumenten ondersteunen. Praktijkwerkers kunnen dan op hun beurt ideeën en ervaringen aandragen en meewerken aan systematische gegevensverzameling. Alleen op die manier kan de babydiagnostiek de kinderschoenen ontgroeien. Augustus 2004
