Raad
16 december 2008
Stadsregio Rotterdam
42126 (010) 4172864 Rapporten n.a.v. overlijden baby Talysa
42126 Geachte raad, Hierbij bieden wij u de rapporten aan van de diverse onderzoeken naar het functioneren van de verschillende hulpverlenende instanties rond het overlijden van baby Talysa op 5 december 2007. Dit betreft de rapporten van: •
De Inspectie Jeugdzorg over de rol van Bureau Jeugdzorg
•
De Jeugdconsul over het functioneren van de zorg- en hulpverleningsketen in deze casus
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft onderzoek verricht naar o.a. de rol van het consultatiebureau Ouder- en Kindzorg (OEK) en een aantal andere instanties, zoals de verloskundigenpraktijk en de huisarts. Deze rapportages worden door de Inspectie niet openbaar gemaakt. Wel heeft deze ons in kennis gesteld van haar conclusies ten aanzien van OEK. In deze brief zetten we voor u de belangrijkste conclusies op een rij en geven we aan waar deze conclusies en aanbevelingen wat ons betreft leiden tot nieuwe maatregelen dan wel aanscherpingen van eerder getroffen maatregelen. Als bijlage sturen we een overzicht mee van reeds gerealiseerde en ingevoerde verbetervoorstellen binnen de jeugdketen naar aanleiding van het Maasmeisje, Gessica.
Baby Talysa – het feitenrelaas Op 5 december 2007 wordt de ambulancedienst gebeld door de moeder van baby Talysa met de mededeling dat haar dochtertje is overleden. Ambulancemedewerkers en politiepersoneel treffen kort daarna ter plekke de dode baby aan. Omdat de verklaringen van ouders daartoe aanleiding geven worden zij beiden als verdachte aangehouden. Autopsie wijst later uit dat sprake is van een niet natuurlijke dood.
De ouders van baby Talysa hebben tot mei 2007 een zwervend bestaan geleid. Hun eerste kind R., geboren op 8 november 2006, is direct na de geboorte ondertoezicht gesteld en uit huis geplaatst. Het betreffende kind verblijft in een pleeggezin. De ouders van Talysa hebben periodiek contact met de gezinsvoogd van Bureau Jeugdzorg (BJZ) en zien hun kind R. met enige regelmaat onder begeleiding. De ouders meldden zich begin mei 2007 bij de trajecttoewijzingscommissie voor maatschappelijke opvang (TTC). Via de TTC wordt hen een woning toegewezen, onder intensieve begeleiding door het Leger des Heils. Op dat moment is er sprake van het vermoeden van een zwangerschap, wat in latere contacten wordt bevestigd. Met de ouders worden door de gezinsbegeleidster van Leger des Heils afspraken gemaakt om hun situatie te verbeteren. Daarnaast benoemt de gezinsvoogd van BJZ een aantal voorwaarden waaraan moet zijn voldaan opdat ook het tweede kind na de geboorte niet onmiddellijk uit huis wordt geplaatst. Daartoe behoren stabiele huisvesting, een stabiele financiële situatie en hulp van de GGZ, een assertiviteitstraining voor de moeder en een agressieregulatietraining voor de vader bij de GGZ-instelling ‘De Waag’. Tot slot dienen de ouders gezinsondersteuning te accepteren. Met het oog op de naderende bevalling neemt het ziekenhuis op 22 augustus en 31 oktober 2007 contact op met het AMK, in verband met de voorgeschiedenis van de ouders. Op 6 november 2007 is er contact tussen het AMK en de gezinsvoogd, waarbij deze aangeeft geen beletselen te zien om baby Talysa bij de ouders te laten. Daarin wordt meegewogen dat het Leger des Heils tweemaal per week op huisbezoek gaat, vader een training volgt en moeder therapie heeft gevolgd. Tevens wordt de voorwaarde gesteld dat er gezinsbegeleiding plaats vindt door Context zodra het kind wordt geboren. Baby Talysa wordt niet onder toezicht gesteld. Wel wordt afgesproken dat bij enig zorgsignaal een melding zal volgen voor ondertoezichtstelling en uithuisplaatsing. Op 9 november 2007 wordt Talysa geboren. Het AMK checkt bij de gezinsvoogd of Talysa met de ouders mee naar huis mag. Het AMK laat het ziekenhuis weten dat dit is toegestaan. Talysa verlaat op 12 november 2007 met haar ouders het ziekenhuis. Tussen 12 en 16 november 2007 worden moeder en de baby ondersteund door een kraamhulp, gedurende 3 uur per dag. Deze laatste geeft op 16 november aan OEK te kennen dat extra aandacht voor het gezin nodig is. Bij OEK is de voorgeschiedenis van het gezin dan niet bekend, mede omdat het oudste kind buiten de gemeente Rotterdam in een pleeggezin is geplaatst. Op 13 november 2007 bezoekt de gezinsvoogd het gezin. In dezelfde periode voelt vader zich bedreigd en gaat deze gewapend met messen op zoek naar zijn belager. Naar aanleiding hiervan vergezelt de medewerkster van het Leger des Heils vader naar diens therapie bij De Waag. BJZ en de gezinsvoogd worden hiervan niet op de hoogte gesteld. Op 21 november 2007 vindt een regulier huisbezoek plaats door de wijkverpleegkundige van OEK. Op basis van de daarbij uitgevoerde risicoanalyse wordt baby Talysa aangemerkt als risicokind. De behandeling wordt overgedragen aan de interventieverpleegkundige van OEK, die het Programma Stevig Ouderschap zal starten. Op 23 november 2007 wordt Talysa tijdens het inloopspreekuur van OEK gewogen. Bij OEK wordt niet opgemerkt dat Talysa als risicokind staat aangemerkt. Reden waarom dan geen speciale acties worden ondernomen. Op 29 november 2007 komt de Context preventiewerker van de GGZ voor het eerst in het gezin. De afspraak voor 1 december 2007 wordt door de ouders afgezegd.
Op 4 december 2007 komt alleen de moeder opdagen voor het door de gezinsvoogd begeleide bezoek aan het oudere kind R. Vader past, aldus moeder, op Talysa, die verkouden zou zijn. Een dag later is sprake van de melding waarmee dit relaas start. In oktober 2008 zijn beide ouders door de rechter veroordeeld tot een gevangenisstraf van 3 jaar, in combinatie met TBS.
Conclusies van de inspecties en de Jeugdconsul Inspectie Jeugdzorg De inspectie Jeugdzorg concludeert in haar rapport dat Bureau Jeugdzorg Rotterdam geen verzoek tot onderzoek bij de Raad voor de Kinderbescherming heeft ingediend. De overwegingen die aan deze keuze ten grondslag hebben gelegen zijn voor de inspectie niet overtuigend. De keuze van BJZ om geen ondertoezichtstelling van Talysa aan de Raad te verzoeken, noch vrijwillige hulpverlening in het gezin in te zetten, maar de melding van het AMK over te dragen aan de gezinsvoogd van R. heeft, aldus de Inspectie, geleid tot een onduidelijke rol van BJZ. In feite was er niemand die de formele verantwoordelijkheid en daarmee de regie in handen had ten aanzien van de zorg rond Talysa. BJZ was naar het oordeel van de inspectie de aangewezen instantie om zicht te houden op de veiligheid van Talysa en vanuit die verantwoordelijkheid de regie te voeren over de ingezette hulp. De Inspectie jeugdzorg is van oordeel dat Bureau Jeugdzorg Rotterdam onvoldoende duidelijk haar verantwoordelijkheid ten aanzien van de opvoedingssituatie rondom Talysa heeft genomen. Inspectie voor de Gezondheidszorg De inspectie voor de Gezondheidszorg concludeert ten aanzien van het functioneren van OEK: - Er was geen sprake van actieve benadering van het risicokind baby Talysa door OEK - Er waren manco’s in de verslaglegging en er werd onvoldoende gebruik gemaakt van het dossier waardoor het ontbrak continuïteit in de zorg - Het ontbrak aan adequate samenwerking tussen OEK en de ketenpartners Jeugdconsul Uit het onderzoek komt vooral naar voren, dat de informatie-uitwisseling gebreken vertoonde en geen van de betrokken hulpverlenende instanties de regie heeft opgepakt. Daarnaast concludeert de Jeugdconsul, dat een meer integrale vorm van risicoafweging heeft ontbroken. Tot slot stelt de betreffende functionaris vast, dat er sprake lijkt te zijn van een zekere ‘preoccupatie ten aanzien van de effectiviteit’ van de hulpverlening. Het enkele feit, dat sprake is van hulpverlening lijkt aanleiding om, zonder inhoudelijke afweging, af te zien van andere c.q. verdere interventies.
Naar aanleiding van conclusies en aanbevelingen van de inspecties De casus baby Talysa toont enige gelijkenis met die van het Maasmeisje, Gessica, dat in 2006 op een tragische wijze is omgekomen. Mede naar aanleiding van de over deze kwestie uitgebrachte Inspectierapporten hebben zowel de gemeente Rotterdam als de Stadsregio een aantal maatregelen genomen om ervoor te zorgen dat risicokinderen eerder worden gesignaleerd en dat zij op tijd het juiste zorgaanbod krijgen. Als bijlage van deze brief treft u een overzicht aan van de verbeterinitiatieven die sinds 2006 zijn ingezet respectievelijk zijn gerealiseerd. Wij zijn van opvatting dat de naar aanleiding van Gessica ondernomen initiatieven passen bij de problematiek in de jeugdketen, zoals die op basis van toentertijd uitgevoerd onderzoek is vastgesteld. Het programma Ieder Kind Wint biedt een robuust fundament voor de benodigde veranderingen en verbeteringen voor de stadsregio: -
het bewerkstelligt de benodigde structuurwijzigingen in de keten,
-
heeft de informatiepositie in de keten inmiddels danig verbeterd,
-
voorziet in een sterk verbeterde instrumentatie,
-
draagt fors bij aan samenhang in initiatieven en een gedeeld referentiekader.
Dat laat onverlet dat de problematiek binnen de jeugdketen complex en weerbarstig is. Het vergt tijd, energie en doorzettingsvermogen om veranderingen voor elkaar te krijgen tot het niveau van elke betrokken medewerker. Er kan niet worden volstaan met ‘quick wins’. Het aantal betrokken partijen is enorm en de systemen waarbinnen zij opereren zijn lang niet altijd op elkaar afgestemd. Dat maakt dat ondanks de ‘goede wil’ van het merendeel van de betrokken partijen er nog steeds sprake is van ‘domeindenken’ en dat de doorlooptijden om tot implementatie van de diverse initiatieven te komen lang zijn, temeer omdat veel ervan zich slechts op basis van consensus laten realiseren. Dit maakt ook, dat ten tijde van het overlijden van baby Talysa begin december 2007 nog tal van initiatieven ‘in progress’ waren en nog niet volledig operationeel.
Conclusies college B&W en Dagelijks Bestuur Stadsregio Het voorgaande overziend komen wij tot de volgende conclusies: 1
Aanpassing van de systemen van BJZ en bevordering van de professionaliteit
Het onderzoek toont aan dat op professioneel niveau diverse beoordelingsfouten zijn gemaakt. Het zou een misvatting zijn aan te nemen, dat met ‘perfecte’ systemen alle fouten kunnen worden vermeden. Ook en wellicht juist het werken in de jeugdketen is mensenwerk. Wij zijn er van overtuigd, dat ook de betrokken gezinsvoogd geheel naar eer en geweten heeft gehandeld en het belang van het kind in haar afwegingen centraal heeft gesteld. Dat laat onverlet dat zowel op het niveau van professionaliteit als de systemen van BJZ en vermoedelijk ook andere ketenorganisaties nog veel te winnen is. Onder het begrip professionaliteit
volstaan wij tevens de attitude van de betrokken professionals om zich tijdig en adequaat te verstaan met collega’s buiten de eigen organisatie. Het onderzoek heeft genoegzaam aangetoond dat daar omissies zijn ontstaan. BJZ heeft naar aanleiding van het overlijden van baby Talysa al een aantal maatregelen getroffen, waarvan de Inspectie concludeert, dat deze adequaat zijn. Wij zullen erop toezien dat BJZ op voortvarende wijze de aanbevelingen uit het rapport van de inspectie implementeert en medewerkers actief daarbij betrekt en daarover informeert. Wij zullen BJZ eveneens verzoeken om maatregelen te treffen die zich richten op de bevordering van de professionaliteit van de medewerkers en hun vermogen om in samenhang en samenwerking met andere professionals vorm te geven aan de zorg voor kwetsbare kinderen. 2
Investeren in professionaliteit kwaliteit en cultuur in de gehele keten
Niet alleen binnen BJZ verdient de factor professionaliteit en kwaliteit aandacht. Dat geldt voor de gehele keten. Binnen het programma Ieder Kind Wint zullen wij aanvullende initiatieven ontwikkelen die zich richten op de versterking van de professionaliteit en kwaliteit van instellingen en hun medewerkers en het stimuleren van een cultuur, die zich -vanuit het perspectief en het belang van het kind- richt op samenwerking en samenhang, analoog aan hetgeen hiervoor ten aanzien van BJZ geldt. 3
Verruimen van het budget en het verlagen van de werkdruk in de keten
Nauw met het voorgaande verwant is het vraagstuk van de werkbelasting, die zowel geldt voor de jeugdzorg als voor de jeugdgezondheidszorg. Met het verbeterde inzicht in de keten en de omvang van de problematiek, dat is ontstaan met het vraagontwikkelingsonderzoek, wordt ook de uitzonderlijke situatie duidelijk waarmee we binnen de stadsregio van doen hebben (zie ook de bijlage). Deze heeft niet alleen een forse impact heeft op de keten in het geheel en de organisaties die daarvan deel uitmaken, maar ook op de professionals die ‘aan het front’ opereren. Het geschetste feitencomplex illustreert de complexiteit van de opgave van o.a. een gezinsvoogd. Hoewel recent de ‘cliëntratio’ is verlaagd, is het maar zeer de vraag of de geschetste problematiek zich daarbinnen laat lenigen. Daar komt nog bij, dat zeker in de grootstedelijke context zich forse problemen voordoen rondom de uitstroom van professionals. Beoordelingsfouten die gemaakt worden in het veld kunnen mede samenhangen met deze werkdruk en een afnemende ervaringsgraad van de betrokken professionals. Wij zullen, met gebruikmaking van het onderzoek dat wij hebben laten uitvoeren met betrekking tot de financiering van de jeugdzorg, nog steviger inzetten op het overleg met het kabinet. Onze inzet hierbij zal zijn dat, rekening houdend met de werkdruk van professionals en de complexiteit van juist de Rotterdamse opgave, het voor een adequate jeugdzorg binnen de stadsregio Rotterdam noodzakelijke budget beschikbaar wordt gesteld. Met dat budget zullen wij erop inzetten ruimte te creëren voor professionals zodat zij meer tijd en aandacht aan hun cliënten kunnen besteden en hun kennis en vaardigheden kunnen verdiepen. Wij zullen tevens het initiatief nemen voor overleg met instellingen, betrokken koepelorganisaties
en de minister om gezamenlijk actie te ondernemen om het imago van het beroep van professional in de jeugdketen te verbeteren om daarmee de (te) hoge uitstroom te keren en instroom van gekwalificeerde professionals te bevorderen. 4
Versterken van de informatiepositie binnen de keten
Los van capaciteit en professionaliteit is het noodzakelijk dat de informatiepositie adequaat is. De onderzoeken rond baby Talysa tonen aan, dat dit december 2007 nog niet het geval was. Hoewel het afgelopen jaar daarin het nodige is verbeterd, zijn wij de mening toegedaan, dat zolang er geen breed EKD het zeer moeilijk blijft voor hulpverleners om tijdig over de juiste informatie te beschikken. Wij zullen het lopende overleg met de minister over dit brede EKD intensiveren met als inzet het verkrijgen van ruimte en de benodigde faciliteiten om in stadsregionaal verband te komen tot een breed EKD, toegankelijk voor alle hulpverleners in de keten, dan wel tenminste tot de medewerking van de minister om op basis van een interfacestructuur tot (geprotocolleerde) uitwisseling van informatie tussen sectoren te komen. Via de hierboven bedoelde andere initiatieven zullen wij bevorderen dat professionals een actief gebruik van die systemen zullen maken en elkaar, vanuit het belang van het kind, proactief informeren. 5
Eenduidige invulling van de zorgcoördinatie binnen de stadsregio
De onderzoeken rond baby Talysa schetsen opnieuw het belang van een goede en heldere zorgcoördinatie. Sinds Gessica is daarin fors geïnvesteerd met als resultaat dat in Rotterdam de nodige werkafspraken bestaan. Duidelijk is ook dat deze vorm van coördinatie veel capaciteit vergt waarop de huidige bekostiging niet is toegesneden. Veel van de betrokken organisaties opereren bovenlokaal en ook cliënten migreren over de stadsgrenzen heen. In dat licht is het van groot belang dat de afspraken ook stadsregionaal gelden. In 2009 zullen de werkprocessen van het CJG (w.o. die inzake de zorgcoördinatie) in de gehele regio implementeren en daarbij gemeenten, instellingen en professionals nauw betrekken.
Tot slot Wij zetten onze inspanningen om het functioneren van de jeugdketen te verbeteren onverminderd en met kracht voort. We zijn daarbij van mening dat we op de goede weg zijn. Het onderzoek van de inspecties toont tegelijkertijd aan dat we er nog zijn. We benutten de aanbevelingen uit de rapportages van de Inspecties voor de Jeugdzorg en de Gezondheidszorg en de Jeugdconsul om de gekozen aanpak op diverse onderdelen te verstevigen. Eveneens zullen wij ons overleg met minister Rouvoet en het Kabinet intensiveren voor die onderdelen waarvan het noodzakelijk is dat we steun van die zijde krijgen voor de opgave waar we in Rotterdam en de stadsregio voor staan. Het is, in het belang van kinderen en hun ouders in Rotterdam en de stadsregio, dat wij al het mogelijke doen om risico’s die kinderen in hun leven
lopen te beperken, Daarop zijn wij ook aanspreekbaar. Dit laat onverlet dat de overheid nooit in staat zal zijn om excessen te voorkomen.
Hoogachtend, het dagelijks bestuur van de stadsregio Rotterdam,
mr M.C. Jansen,
mr I.W. Opstelten,
secretaris.
voorzitter.
Bijlagen:
Overzicht reeds gerealiseerde verbetermaatregelen Rapport Inspectie jeugdzorg Rapport Jeugdconsul
