BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Diabetes Mellitus 2.1.1.Pengertian Diabetes mellitus (DM) terdiri dari dua kata yakni ‘diabainten’ berasal dari bahasa Yunani yang artinya ‘tembus’ atau ‘pancuran air’ dan kata ‘mellitus’ dari bahasa Latin yang artinya ‘rasa manis’. Diabetes secara umum dikenal sebagai kencing manis (Maulana. M, 2008). Menurut American Diabetes Association (ADA) th 2005, DM didefinisikan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya (Soegondo.S, 2005). DM disebabkan oleh gangguan meregulasi kadar glukosa dalam darah dan terganggunya proses transportasi glukosa dari darah ke sel tubuh. Kadar glukosa yang meningkat tanpa diikuti proses pembakaran lemak dan protein
akan
meningkatkan keton dalam darah dan hasil buangan metabolisme. Hal ini dikarenakan oleh produksi insulin yang tidak mencukupi kebutuhan tubuh (Tobing. A, 2008).
Hormon insulin dihasilkan oleh sekelompok sel beta di
kelenjar pankreas dan sangat berperan dalam metabolisme glukosa dalam tubuh (Maulana. M, 2008). Sekresi insulin akan meningkat dan menggerakkan glukosa ke dalam sel-sel otot, hati serta lemak. Insulin di dalam sel-sel tersebut akan menimbulkan efek seperti menstimulasi penyimpanan glukosa dalam hati dan otot (dalam bentuk glikogen), meningkatkan penyimpanan lemak dari makanan dalam
6
7
jaringan adipose dan mempercepat pengangkutan asam-asam amino yang berasal dari protein makanan ke dalam sel (http\\digilib.unimus.ac.id). 2.1.2. Gejala Diabetes Mellitus Gejala khas sering dijumpai pada pasien DM adalah poliuria (peningkatan pengeluaran urin), polidipsi (peningkatan rasa haus), polifagi (peningkatan rasa lapar). Gejala lain yang sering timbul yakni pandangan kabur, pusing, mual, mudah merasa lelah, luka yang tidak kunjung sembuh dan kesemutan. Kelainan pada kulit seperti gatal dan bisul di daerah lipatan kulit serta kelainan genekologis seperti keputihan pada wanita (Maulana. M, 2008; Suyono. S, 2005). 2.1.3. Diagnosis Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah dan tidak dapat ditegakkan hanya berdasar pada glukosuria. Guna penentuan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan darah utuh (whole blood), vena maupun kapiler tetap dapat digunakan dengan memperhatikan angka-angka diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO, sedangkan untuk pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan glukosa darah kapiler (PERKENI, 2006).
8
Tabel 1. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl) Bukan
Belum
DM
pasti DM
DM
Kadar glukosa darah
Plasma vena
<100
100-199
≥200
sewaktu (mg/dl)
Darah vena
<90
90-199
≥200
Kadar glukosa darah
Plasma vena
<100
100-125
≥126
puasa (mg/dl)
Darah vena
<90
90-99
≥100
Sumber : PERKENI, 2006 2.1.4. Klasifikasi Diabetes Mellitus. American Diabetes Association (2003) mengklasifikasikan DM sebagai berikut : a. Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) = DM tipe 1 Disebut juga Diabetes Mellitus Tergantung Insulin (DMTI), diabetes jenis ini muncul ketika pankreas tidak mampu memproduksi insulin, sehingga insulin tubuh kurang atau bahkan tidak ada sama sekali. Diabetes tipe ini biasanya adalah penyakit autoimun, yaitu penyakit yang disebabkan oleh gangguan sistem imun, dan menyebabkan kerusakan sel pankreas. b. Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) = DM tipe 2 Dalam DM tipe 2, pankreas masih bisa memproduksi insulin, namun dengan kualitas yang buruk. Hal ini karena pankreas tidak dapat berfungsi dengan baik sebagai kunci memasukkan glukosa ke dalam sel. Selain itu glukosa dalam darahpun akan meningkat. Sedangkan terjadinya DM tipe 2, karena selsel jaringan tubuh dan otot tidak peka atau sudah resisten terhadap insulin,
9
sehingga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel dan akhirnya tertimbun dalam peredaran darah. c. Diabetes Mellitus tipe lain Kelompok diabetes selain yang tertulis di atas, yaitu kelompok diabetes sekunder atau akibat penyakit lain, sehingga menganggu produksi insulin ataupun mempengaruhi kerja insulin. Diabetes jenis ini disebabkan oleh : radang pankreas, gangguan kelenjar adrenal atau hipofisis, pemakaian hormon kortikosteroid, penggunaan obat hipertensi atau antikolesterol, malnutrisi dan infeksi. d. Gestational DM = DM pada kehamilan Diabetes yang muncul hanya saat hamil, disebut diabetes tipe gestasi atau gestational diabetes. Diketahui pada usia kehamilan bulan keempat ke atas. Kebanyakan pada trimester ketiga (tiga bulan terakhir). Setelah persalinan umumnya glukosa darah akan kembali normal. Namun, ada beberapa kasus yang tidak terkendali sehingga bisa berkembang pasca melahirkan (Soegondo, S. 2005). 2.1.5. Diabetes Mellitus Tipe 2 atau NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) DM tipe 2 merupakan suatu penyakit kompleks multifaktor yang melibatkan baik gangguan pengeluaran insulin maupun insentifitas organ sasaran. Pasien DM tipe 2 tidak mampu mempertahankan kadar glukosa darah puasa yang normal (Price SA, 2006).
10
Kadar glukosa meningkat sampai kadar yang tinggi, maka muatan glukosa yang difiltrasi melebihi transport maksimum, sehingga terjadi ekskresi glukosa urin atau glukosuria. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang meningkatkan
pengeluaran
urine
(poliuria).
Hiperosmolaritas
plasma
mengakibatkan lebih banyak partikel dalam plasma, sehingga merangsang timbulnya rasa haus (polidipsia) (Price SA, 2006). Karena glukosa yang hilang bersama urine dan insetivitas reseptor insulin pada organ sasaran maka terjadi keseimbangan kalori negatif, sehingga berkurangnya glukosa diubah menjadi energi oleh tubuh. Efek yang ditimbulkan adalah rasa lapar yang besar (polifagia) sebagai kompensasi akan kebutuhan yang tidak dicukupi oleh tubuh. Kebutuhan energi yang tak tercukupi tersebut akan menimbulkan efek cepat lelah dan mengantuk (Price SA, 2006). 2.1.6. Faktor-Faktor Penyebab DM Tipe 2 Faktor-faktor penyebab DM tipe 2 a. Genetik atau Faktor Keturunan DM cenderung diturunkan dan akan beresiko menderita DM sebesar 15% bila salah satu orangtuanya juga menderita DM. Namun jika
kedua
orangtuanya menderita DM maka resiko diturunkan sebesar 75%. Resiko mendapatkan DM dari ibu lebih besar 10-30% dari pada ayah dengan DM (Trisnawati.SK, 2013).
11
b. Usia DM tipe 2 biasanya terjadi setelah usia 30 tahun dan semakin sering terjadi setelah usia 40 tahun, selanjutnya terus meningkat pada usia lanjut. Menurut Ignativicius dan Workman (2006), sekitar 6 % individu berusia 45-64 tahun dan 11% individu diatas usia 65 tahun menderita DM tipe 2. Menurut Sunjaya (2009), peningkatan resiko diabetes seiring waktu terjadi di usia tua, disebabkan oleh peningkatan intoleransi glukosa. Adanya proses penuaan menyebabkan
berkurangnya
kemampuan
sel
beta
pankreas
dalam
memproduksi insulin. Selain itu, pada individu yang berusia lebih tua terdapat penurunan aktifitas mitokondria di sel-sel otot sebesar 35%. Hal ini berhubungan dengan peningkatan kadar lemak di otot sebesar 30% dan memicu proses terjadinya resistensi insulin (Trisnawati. SK, 2013). c. Jenis kelamin Jenis kelamin laki-laki memiliki risiko diabetes meningkat lebih cepat. Para ilmuwan dari University of Glasgow, Skotlandia mengungkapkan hal ini setelah mengamati 51.920 laki-laki dan 43.137 perempuan, dimana seluruhnya adalah penderita DM tipe 2 dan umumnya memiliki indeks massa tubuh (IMT) di atas batas kegemukan. Laki-laki terkena DM tipe pada IMT rata-rata 31,83 kg/m2 sedang perempuan baru mengalami pada IMT 33,69 kg/m2. Perbedaan resiko
ini dipengaruhi oleh distribusi oleh lemak tubuh. Pada laki-laki,
penumpukan lemak terkonsentrasi di sekitar perut sehingga memicu obesitas sentral yang lebih berisiko memicu gangguan metabolisme (Adrian, 2012).
12
d.
Aktifitas fisik Aktifitas dapat mengontrol kadar gula. Glukosa akan diubah menjadi energi pada saat beraktifitas fisik. Aktifitas fisik inilah yang akan mengakibatkan insulin semakin meningkat, sehingga kadar gula dalam darah berkurang. Orang yang jarang berolahraga, zat makanan yang masuk ke dalam tubuh tidak dibakar namun, ditimbun dalam tubuh sebagai gula dan lemak. Jika insulin tidak mencukupi untuk mengubah glukosa menjadi energi, maka akan timbul DM (Kemenkes, 2010). e. Merokok Kadar nikotin dalam rokok bisa merangsang kelenjar adrenal dan dapat meningkatkan kadar glukosa (Latu, 1983). f. Stress Peningkatan resiko diabetes pada kondisi stress, disebabkan produksi hormon kortisol secara berlebihan. Produksi hormon yang berlebihan akan mengakibatkan sulit tidur, depresi, tekanan darah merosot yang kemudian menjadikan
penderita
menjadi
lemas
dan
nafsu
makan
meningkat
(Trisnawati.SK, 2013). g. Obesitas Obesitas adalah faktor resiko penting dalam peningkatan angka kejadian DM tipe 2. Delapan dari sepuluh penderita DM tipe 2 adalah orangorang yang memiliki kelebihan berat badan. Kalori yang dikonsumsi lebih dari kebutuhan akan menyebabkan penimbunan dalam bentuk lemak. Lemak akan menghambat kerja insulin, sehingga glukosa tidak dapat diangkut ke dalam sel
13
dan menumpuk dalam peredaran darah yang berakibat hiperglikemia (http://www.digilib.usu.ac.id). h. Hiperkolesterol Kadar kolesterol tinggi menyebabkan meningkatnya asam lemak bebas sehingga terjadi lipotoksisity. Hal ini akan menyebabkan terjadinya kerusakan sel beta pankreas dan akhirnya akan mengakibatkan DM tipe 2 (Kemenkes, 2010). Andi dkk (1994) menyatakan bahwa orang dengan kolesterol tinggi memiliki resiko 13,45 kali menderita DM tipe 2 dibanding dengan kolesterol normal (Trisnawati. SK, 2013). 2.1.7. Komplikasi Komplikasi-komplikasi pada DM dibagi menjadi dua, yaitu: (Mansjoer. A, 1999) 2.1.7.1. Komplikasi bersifat akut a. Koma hipoglikemia, karena pemakaian obat diabetik yang melebihi dosis, sehingga berakibat menurunnya kadar glukosa dalam tubuh b. Ketonasidosis, rendahnya glukosa dalam sel mengakibatkan sel akan mencari sumber alternatif yang digunakan sebagai energi sel. Bila tidak menemukan glukosa, maka benda-benda keton yang akan dipakai oleh sel. Hal ini akan mengakibatkan terjadinya penunpukan residu pembongkaran benda-benda keton yang berlebihan dan mengakibatkan asidosis. c. Koma hiperosmolar nonketotik, terjadi karena penurunan komposisi cairan intrasel dan ekstrasel banyak diekskresi lewat urin.
14
2.1.7.2. Komplikasi bersifat kronik a. Makroangiopati penyebab pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak. Perubahan pada pembuluh darah besar dapat mengalami atherosclerosis, yang sering terjadi pada DM tipe 2. Komplikasi makroangiopati adalah penyakit vaskuler otak, penyakit arteri koronaria dan vaskuler perifer. b.
Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati diabetik, nefropati diabetik.
c.
Neuropati diabetik
d.
Rentan infeksi, seperti tuberkulosis paru, gingivitis dan infeksi saluran kemih.
e.
Kaki diabetik Komplikasi karena perubahan mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati akan menyebabkan perubahan pada ekstremitas bawah. Hal yang akan ditimbulkannya gangguan sirkulasi, terjadi infeksi, ganggren, penurunan sensasi dan hilangnya fungsi saraf sensorik. 2.2. Profil Lipid 2.2.1. Definisi Profil Lipid Lipid adalah senyawa yang berisi karbon dan hydrogen, kadang juga mengandung fosfor dan nitrogen, lipid bersifat tidak larut dalam air dan larut pada pelarut organik. Golongan dalam lipid adalah lemak netral, lemak majemuk dan sterol. Lemak netral mengandung tiga asam lemak, biasa disebut trigliserida. Lemak majemuk adalah fosfolipid dan glikolipid, sedang jenis sterol yang bermakna adalah kolesterol (Yeria, 2012).
15
Fungsi dari lipid adalah sumber cadangan energi, sebagai bahan penyekat dalam jaringan subkutan dan di sekitar organ-organ tertentu. Lipid membantu suatu kompleks makromolekul bersama dengan protein khusus disebut apolipoprotein. Ada empat jenis lipoprotein yakni kilomikron, VLDL, LDL dan HDL (Staf Pengajar Dep.Farmakologi, 2009). 2.2.2. Jenis Lipid Jenis lipid yang dibutuhkan oleh tubuh adalah : (Yeria, 2011) a. Trigliserid Merupakan simpanan lipid yang utama dalam tubuh manusia dan juga merupakan sekitar 95% jaringan lemak tubuh. Dalam plasma, trigliserid terdapat dalam berbagai konsentrasi di berbagai fraksi lipoprotein. Semakin tinggi konsentrasi trigliserid maka semakin rendah kepadatan (densitas) dari lipoprotein. Pembawa utama trigliserid dalam plasma adalah kilomikron dan VLDL. b. Kolesterol Adalah
alkohol
steroid
yang
strukturnya
mempunyai
inti
siklopentanoperhidrofenanten. Dalam tubuh manusia kolesterol terdapat dalam bentuk bebas (tidak teresterifikasi) dan dalam kolesterol ester (teresterifikasi). Dalam keadaan normal sekitar 60-75% kolesterol diangkut oleh LDL dan HDL mengangkut 15-25%. c.
Fosfolipid Komplek lipid ini berasal dari asam fosfotidal. Dalam plasma fosfolipid yang utama adalah sfingomielin, fosfatidil kolin atau lesitin,
16
fosfatidil etanolamin dan fosfatidil serin. Berbagai konsentrasi fosofolipid terdapat dalam berbagai fraksi lipoprotein yang /terbanyak, terdapat dalam HDL sekitar 30 % dan pada LDL sekitar 20-25%. d.
Asam lemak tak teresterifikasi (NEFA/Non esterified Fatty Acid) Asam lemak plasma dalam jumlah yang sedikit dan tidak teresterifikasi oleh gliserol, sehingga sering disebut juga sebagai asam lemak bebas (FFA/Free Fatty Acid). Dalam tubuh diangkut dalam komplek albumin (Yeria, 2011).
2.3. Metabolisme Lipid Pada DM Tipe 2 Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol low density lipoprotein (LDL), trigliserida serta penurunan kolesterol high density lipoprotein (HDL) (Sudoyo. AW, 2006 dan PERKENI, 2006). Keadaan resisten insulin, hormone sensitive lipase di jaringan adipose akan menjadi aktif sehingga lipolisis trigliserid di jaringan adipose akan meningkat. Keadaan ini akan menghasilkan asam lemak bebas (NEFA) yang berlebih. Asam lemak bebas akan memasuki aliran darah, sebagian akan digunakan sebagai sumber energi dan sebagian akan dibawa ke hati sebagai bahan baku pembentukan trigliserid. Asam lemak bebas di hati akan menjadi trigliserid kembali dan menjadi bagian VLDL, sehingga pada penderita DM tipe 2 VLDL yang dihasilkan sangat kaya trigliserid (Adam. MF, 2005).
17
Dalam sirkulasi trigliserid yang banyak di VLDL akan bertukar dengan kolesterol ester dari kolesterol LDL, sehingga akan menghasilkan trigliserid yang tinggi namun kurang kolesterol. Trigliserid yang dikandung oleh LDL akan dihidrolisis oleh enzim hepatik lipase, sehingga menghasilkan LDL yang kecil tapi padat. Trigliserid VLDL besar juga dipertukarkan dengan kolesterol ester dari HDL dan menghasilkan HDL dengan kolesterol ester yang rendah namun tinggi trigliserid. Kolesterol HDL bentuk seperti itu mudah dikatabolisme oleh ginjal sehingga jumlah HDL serum menurun. Penderita DM tipe 2 terjadi kelainan profil lipid serum yang khas, yaitu kadar trigliserid tinggi, HDL kolesterol rendah dan meningkatnya LDL kecil padat (Adam MF, 2005). 2.4. Pemeriksaan Laboratorium Profil Lipid 2.4.1. Kolesterol Macam-macam Pemeriksaan Kolesterol a. Metode Lieberman – Burchad Prinsip :
kolesterol dengan asam asetat anhidrida dan asam sulfat pekat
membentuk warna hijau kecoklatan. Absorben warna ini sebanding dengan kolestrol dalam sampel. Metode kolorimetri langsung dengan reagen Lieberman – Burchad penyerapan chromaphores yang dihasilkan dari kolesterol dan ester kolestrol berbeda. Ester kolesterol menghasilkan warna yang lebih banyak dibandingkan dengan kolesterol non ester dan mempunyai bias 10 – 15 % ketika analisa dilakukan berdasarkan standart kolesterol non ester. Metode ini memerlukan kerja keras disebabkan karena ester kolesterol harus dihidrolisa dan kolestrol
18
diekstraksi. Tujuan ekstraksi ini untuk mencegah adanya zat-zat pengganggu yang akan
mempengaruhi
hasil,
contohnya
hemoglobin
dan
billirubin
(http://digilib.unimus.ac.id). b.
Metode Modifikasi dari Reaksi Zank dan Modifikasi dari Klungsoyr
Prinsip : Alkohol yang digunakan untuk mengendapkan protein dan membebaskan alkohol dari esternya. Reaksi warna timbul dengan mereaksikan kolesterol dengan ferichoride, warna yang timbul ditentukan secara fotometri / kolorimetri. c. Metode CHOD – PAP (kolorimetrik enzimatik) Prinsip : Ester kolesterol dengan adanya enzim kolesterol esterase diubah menjadi kolesterol dan asam amino bebas. Kolesterol yang terbentuk dioksidasi dengan bantuan enzim kolesterol oksidasi membentuk kolesterol dan hydrogen peroksida. Hydrogen peroksida yang terbentuk bereaksi dengan disulphobutyl-m-toluidin disodium dan 4-amino antipyrin dengan bantuan enzim peroksidase membentuk quinonimin berwarna merah. Intensitas warna yang terbentuk sebanding dengan kosentrasi kolesterol. Metode enzimatis memperlihatkan linearitas yang baik sampai dengan 500 mg/dl. Sample dengan nilai yang lebih dari 500 mg/dl harus dianalisis ulang setelah pengenceran dengan Natrium klorida (NaCl). Faktor yang mengganggu pada pemeriksaan adalah pada sampel yang keruh, lipemik, ikterik, atau mengalami hemolisis. Bilirubin menyebabkan interferensi negatif dalam metode enzimatis karena bilirubin bereaksi dengan H2O2 sehingga mengurangi jumlah peroksida yang tersedia untuk membentuk komplek berwarna.
19
Intrepretasi hasil pemeriksaan kolesterol adalah normal < 200 mg/dl, resiko sedang adalah 200-240 mg/dl, resiko tinggi > 185 mg/dl (Sutedjo. AY, 2009). 2.4.2. Trigliserid a. Ultra sentrifuge Metode ini merupakan pemisahan fraksi – fraksi lemak. Lemak akan bergabung dengan protein membentuk lipoprotein. Berat jenis lipoprotein ditentukan dari perbandingan antara banyaknya lemak dan protein. Semakin tinggi perbandingan antara lemak dan protein, maka semakin rendah berat jenisnya. Berat jenis lemak murni lebih rendah dari pada berat jenis air (http://digilib.unimus.ac.id). b. Elektroforesa Metode ini dapat memisahkan kilomikron, betalipoprotein, prebetalipoprotein, dan alfalipoprotein. Serum diteteskan pada selaput dari selulosa atau kertas saring yang diletakkan pada medan listrik. Kemudian intensitas warna yang terbentuk diukur dengan densitometer (http://digilib.unimus.ac.id). c. Enzim kolorimetri (GPO – PAP) Prinsip : enzim lipoprotein lipase mengubah trigliserid menjadi gliserol dan asam amino bebas. Gliserol yang terbentuk direaksikan dengan ATP dengan bantuan enzim gliserolkinase membentuk gliserol-3-phospat dan ADP. Gliserol-3-phospat dioksidasi dengan bantun enzim gliserol phospat oksidase menjadi dihidroksi aseton phospat dan hydrogen peroksida. Hidrogen peroksida yang terbentuk akan mengoksidasi klorophenol membentuk quinonimin yang berwarna merah muda. Intensitas warna yang terbentuk sebanding dengan kadar trigliserida dalam sampel
20
dan dibaca dengan menggunakan spektrofotometer, intrepretasi hasil normal bila < 150 mg/dl. 2.4.3. HDL Kolesterol Metode : CHOD-PAP (kolorimetrik) Prinsip : kilomoktron, VLDL dan LDL dalam sampel ditambah dengan phosphotungistic acid dan ion magnesium sehingga HDL akan terbentuk di supernatan. Dengan penambahan reagen kolesterol, akan diukur secara kolorimetrik. Interpretasi hasil normal bila, pria > 55 mg/dl, wanita > 65 mg/dl. 2.4.4. LDL kolesterol a. Direct Metoda: CHOD – PAP Prinsip: LDL–kolesterol ditentukan secara
langsung
dalam
dua
tahap
pemeriksaan. Tahap pertama adalah memisahkan VLDL, kilomikron dan HDL dengan detergen, kemudian pada tahap kedua LDL direaksikan dengan bantuan enzim kolesterol oksidase dan kolesterol esterase menjadi senyawa tidak berwarna yang dengan penambahan kromogen berubah menjadi senyawa komplek berwarna sehingga dapat diukur. b. Indirect Dengan menggunakan perhitungan dari rumus Friedewald Trigliserid LDL kolesterol = kolesterol total – (HDL kolesterol Rumus ini tidak berlaku untuk hasil pemeriksaan trigliserid > 400 m ) 5 Nilai normal : < 130 mg/dl
21
2.5. Hipotesis Penelitian a. Ada hubungan antara usia dengan kadar kolesterol penderita DM tipe 2. b. Ada hubungan antara usia dengan kadar trigliserid penderita DM tipe2. c. Ada hubungan antara usia dengan kadar HDL kolesterol penderita DM tipe 2. d.
Ada hubungan antara usia dengan kadar LDL kolesterol penderita DM tipe 2.
2.6. Kerangka Teori Genetik atau faktor keturunan Usia Jenis kelamin Aktifitas fisik Merokok Stress Obesitas Hiperkolesterol
Profil lipid
Penderita DM tipe 2
Kadar kolesterol Kadar trigliserid Kadar HDL kolesterol Kadar LDL kolesterol
2.7. Kerangka Konsep
Usia penderita DM tipe 2
Kadar kolesterol Kadar trigliserid Kadar HDL kolesterol Kadar LDL kolesterol
