BAB II PEMBAHASAN 3.1 Triase Triase adalah cara pemilihan pasien berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada prioritas ABC: Airway dengan kontrol vertebra servikal, breathing, dan circulation dengan kontrol perdarahan . Triase juga berlaku untuk pemilahan pasien di lapangan dan rumah sakit yang akan dirujuk. Merupakan tanggung jawab bagi tenaga pra-rumah sakit untuk mengirim ke rumah sakit yang sesuai. Merupakan kesalah besar untuk mengirim pasien ke rumah sakit non-trauma bila ada pusat trauma yang tersedia. Ada suatu sistem skoring yang membantu dalam pengambilan keputusan pengiriman ini. Tabel 1. Revised Trauma Score Komponen Penilaian
Pernapasan
Tekanan Darah Sistolik
Konversi GCS
Respon Verbal Dewasa
Variabel 10-29 >29 6-9 1-5 0 >89 76-89 50-75 1-49 0 13-15 9-12 6-8 4-5 <4 Spontan Suara Nyeri
Skor 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2
5
Mulai Selesai Transpor Transpor
Respon Verbal Anak
Respon Motorik
Tidak ada Orientasi baik Bingung Tidak beraturan Tidak jelas Tidak ada Sesuai Menangis Mudah marah Gelisah Tidak ada Mengikuti perintah Melokalisir nyeri Menarik Fleksi Ekstensi Tidak ada
1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
Skor GCS Revised Trauma Score
Jika musibah masal atau kurang dari itu dengan jumlah pasien dan beratnya cedera tidak melampaui kemampuan rumah sakit, pasien dengan masalah mengancam jiwa dan multi trau a lain akan dilayani terlebih dahulu. Jika musibah massal dengan jumlah pasien dan beratnya cedera melampaui kemampuan rumah sakit, yang akan dilayani terlebih dahulu adalah pasien dengan kemampuan survival yang terbesar serta membutuhkan waktu, perlengkapan, dan tenaga yang paling sedikit. 3.1.1 Kode Warna International Dalam Triage : 1. Prioritas 1 atau Emergensi: warna MERAH (kasus berat) Pasien dengan kondisi mengancam nyawa, memerlukan evaluasi dan intervensi segera, perdarahan berat, pasien dibawa ke ruang resusitasi, waktu tunggu 0 (nol)
6
Asfiksia, cedera cervical, cedera pada maxilla
Trauma kepala dengan koma dan proses shock yang cepat
Fraktur terbuka dan fraktur compound
Luka bakar > 30 % / Extensive Burn
Shock tipe apapun
2. Prioritas 2 atau Urgent: warna KUNING (kasus sedang) Pasien dengan penyakit yang akut, mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau jalan kaki, waktu tunggu 30 menit, area critical care.
Trauma thorax non asfiksia
Fraktur tertutup pada tulang panjang
Luka bakar terbatas ( < 30% dari TBW )
Cedera pada bagian / jaringan lunak
3. Prioritas 3 atau Non Urgent: warna HIJAU (kasus ringan)
Pasien yang biasanya dapat berjalan dengan masalah medis yang minimal, luka lama, kondisi yang timbul sudah lama, area ambulatory / ruang P3. Minor injuries
Seluruh kasus-kasus ambulant / jalan
4. Prioritas 0: warna HITAM (kasus meninggal) · Tidak ada respon pada semua rangsangan · Tidak ada respirasi spontan · Tidak ada bukti aktivitas jantung · Tidak ada respon pupil terhadap cahaya
7
Gambar 1. Tag Warna Triase 3.1.2 START ( Simple triage And Rapid Treatment) Adalah suatu system yang dikembangkan untuk memungkinkan paramedic memilah korban dalam waktu yang singkat kira – kira 30 detik. Yang perlu diobservasi : Respiration, Perfusion, dan Mental Status ( RPM ). System START di desain untuk membantu penolong untuk menemukan pasien yang menderita luka berat. START didasarkan pada 3 observasi : RPM ( respiration, perfusion, and Mental Status )
8
Gambar 2. Alogaritma Sistem START 1. Respiration / breathing Jika
pasien
bernafas,
kemudian
tentukan
frekuensi
pernafasanya, jika lebih dari 30 / menit, korban ditandai Merah / immediate. Korban ini menujukkan tanda – tanda primer shock dan butuh perolongan segera. Jika pasien bernafas dan frekuensinya kurang dari 30 / menit, segera lakukan observasi selanjutnya ( perfusion and Mental status ). Jika pasien tidak bernafas, dengan cepat bersihkan mulut korban dari bahan – bahan asing. 2. Perfusion or Circulating Bertujuan untuk mengecek apakah jantungnya masih memiliki kemampuan untuk mensirkulasikan darah dengan adekuat, dengan cara mengecek denyut nadi. Jika denyut nadi lemah dan tidak teratur korban ditandai immediate. Jika denyut nadi telah teraba segera lakukan obserbasi status mentalnya.
9
3. Mental status Untuk mengetesnya dapat dilakukan dengan memberikan instruksi yang mudah pada korban tersebut : “buka matamu” atau “ tutup matamu “. 3.2 Segitiga Penilaian Pediatrik
Gambar 3. Tiga Komponen PAT 1. Penampilan Anak Penampilana anak seringkali merupakan cerminan kecukupan ventilasi dan okseigenasi otak. Namun demikian beberapa keadaan lain dapat pula mempengaruhi penampilan anak seperti hiperglikemik, keracunan, infeksi otak, perdarahan atau edema otak atau juga penyakit kronik pada susunan saraf pusat. Penampilan anak dapat dinilai berdasarkan skala dengan metode TICLES
yang
meliputi
penilaian
tonus
(Tone),
interaktivitas
(Interactiveness), konsolabilitas (Consolability), cara melihat (Look atau gaze) dab berbicara atau menangis (Speech atau cry).
10
Tabel 2. Penilaian Penampilan Karakteristik Tone
Hal yang dinilai Apakah
anak
bergerak
aktif
atau
menolak
pemeriksaan dengan kuat ?. Apakah tonus ototnya baik atau lumpuh ? Interactiveness
Bagaimana kesadarannya ? Apakah suara mempengaruhinya ? Apakah dia mau bermain dengan mainan atau alat pemeriksaan ? Apakah anak tidak bersemangat saat berinteraksi dengan orang tua atau pengasuh ?
Consolabillity
Apakah dia bias ditenangkan oleh orang tua, pengasuh atau pemeriksa ? Apakah anak menangis terus atau tampak agitasi sekalipun dilakukan pendekatan yang lembut ?
Look atau Gaze
Apakah anak dapat memfokuskan penglihatannya ? Apakah pandangannya kosong ?
Speech atau Cry
Apakah anak berbicara atau menangis dengan kuat ? Apakah suaranya lemah ?
2. Upaya Nafas Upaya nafas merefleksikan upaya anak mengatasi gengguan oksigenasi dan ventilasi. Karakteristik hal yang dinilai adalah : Tabel 3. Penilaian Penampakan Karakteristik
Hal yang dinilai
Suara nafas yang tidak
Mengorok,
normal
menangis
Posisi tubuh yang tidak
Sniffing, tripoding, menolak berbaring,
normal
head bobbing
Retraksi
Supraklavikula, intercostal, substernal
11
parau,
stridor,
merintih,
Cuping hidung
Nafas cuping substernal
3. Sirkulasi Kulit Sirkulasi kulit mencerminkan kecukupan curah jantung dan perfusi keorgan vital. Hal yang dinilai yaitu : Tabel 4. Penilaian Sirkulasi Karakteristik
Hal yang dinilai
Pucat
Kulit atau mukosa tampak kurang merah karna kurangnya aliran darah kedaerah tersebut
Mottling
Kulit berbercak kebiruan karna vasodilatasi
Sianosis
Kulit dan mukos tampak biru
Penilaian ketiga hal ini telah dapat memberikan gambaran kasar tentang kegawatan anak dengan cepat tanpa menyentuh anak. 3.3 Pengelolaan Jalan Nafas (airway) dan Pernafasan (Breathing) 1. Pengenalan gangguan jalan nafas Ada beberapa keadaan dimana adanya sumbatan jalan nafas harus diwaspadai yaitu: a. Trauma pada wajah yang dapat menyebabkan fraktur/dislokasi dengan gangguan orofaring dan nasofaring. Fraktur tulang wajah dapat menyebabkan perdarahan, sekresi yang meningkat serta avulsi gigi yang menambah masalah jalan nafas. b. Fraktur ramus mandibula, terutama bilateral, dapat menyebabkan lidah jatuh kebelakang dan gangguan) jalan nafas pada posisi terlentang c. Perlukaan daerah leher mungkin ada gangguan jalan nafas karena rusaknya laring atau trachea atau karena perdarahan dalam jaringan lunak yang menekan jalan nafas.
12
d. Adanya muntahan, darah, atau benda lain dalam mulut atau orofaring e. Oedema laring akut karena trauma atau infeksi. 2. Tanda-tanda objektif sumbatan jalan nafas
Gambar 4. Posisi Look Feel Listen a. Look, lihat apakah korban mengalami agitasi, tidak dapat berbicara, penurunan kesadaran, sianosis (kulit biru dan keabu-abuan) yang menunjukkan hipoksemia dapat dilihat pada kuku, lidah, telinga, dan kulit sekitar mulut. Lihat apakah terdapat retraksi dan penggunaan otot-otot nafas tambahan. b. Listen, dengar adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi (suara nafas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat. Suara mendengkur (snoring), berkumur (gurgling), dan bersiul (crowing sound, stridor) mungkin berhubungan dengan sumbatan 13
parsial pada faring atau laring. Suara parau (hoarseness, disfonia) menunjukkan sumbatan pada faring. c. Feel, tidak ada udara yang dapat dirasakan atau didengarkan dari hidung dan mulut dengan cepat menentukan apakah trakea berada di tengah. 3. Teknik menjaga jalan nafas Chin Lift-Head Tilt bertujuan membuka jalan nafas secara maksimal. Tidak disarankan pada penderita dengan kecurigaan patah tulang leher dan sebagai gantinya gunakan Jaw thrust Jaw thrust digunakan untuk membuka jalan nafas pasien yang tidak sadar atau dicurigai terdapat trauma pada kepala, leher, atau spinal. Karena dengan teknik ini diharapkan jalan nafas terbuka tanpa menyebabkan pergerakan leher dan kepala. 4. Alat Bantu jalan nafas a. Pipa Orofaring, alat ini dapat mengurangi kemungkinan jalan nafas penderita mengalami obstruksi. Alat ini tidak efektif jika ukuran yang digunakan tidak sesuai. Ukuran yang sesuai dapat diukur dengan membentangkan pipa dari sudut mulut pasien kea rah ujung daun telinga sisi wajah yang sama. Metode lain untuk mengukur pipa yaitu dengan mengukur dari tengah mulut pasien kearah sudut tulang rahang bawah. b. Pipa Nasofaring. Alat ini sering tidak menimbulkan muntah sehingga diperbolehkan bagi pasien dengan kesadarn yang menurun namun reflek muntahnya masih baik. Adapun keuntungannya adalah dapat digunakan walau gigi mengatup rapat atau terdapat cedera pada mulut. 3.4 Gagal Napas Gagal nafas didefinisikan secara numerik sebagai kegagalan pernapasan bila tekanan parsial oksigen arteri (atau tegangan, PaO2) 50 sampai 60 mmHg atau kurang tanpa atau dengan tekanan parsial
14
karbondioksida arteri (PaCO2) 50 mmHg atau lebih besar dalam keadaan istirahat pada ketinggian permukaan laut saat menghirup udara ruangan (Irwin dan Wilson, 2006) 3.4.1 Klasifikasi Gagal Napas Berdasarkan pada pemeriksaan AGD, gagal nafas dapat dibagi menjadi 3 tipe. Tipe I merupakan kegagalan oksigenasi, Tipe II yaitu kegagalan ventilasi , tipe III adalah gabungan antara kegagalan oksigenasi dan ventilasi (Nemaa, 2003). Gagal nafas tipe I ditandai dengan tekanan parsial O2 arteri yang abnormal rendah. Mungkin hal tersebut diakibatkan oleh setiap kelainan yang menyebabkan rendahnya ventilasi perfusi atau shunting intrapulmoner dari kanan ke kiri yang ditandai dengan rendahnya tekanan parsial O2 arteri (PaO2 < 60 mm Hg saat menghirup udara ruangan), peningkatan perbedaan PAO2 – PaO2, venous admixture dan Vd/VT (Shapiro dan Peruzzi, 1994). Tekanan parsial CO2 arteri mencerminkan efesiensi mekanisme ventilasi yang membuang (washes out) produksi CO2 dari hasil metabolism jaringan. Gagal nafas tipe II dapat disebabkan oleh setiap kelainan yang menurunkan central respiratory drive, mempengaruhi tranmisi sinyal dari CNS (central nervous system), atau hambatan kemampuan otot-otot respirasi untuk mengembangkan paru dan dinding dada. Gagal nafas tipe II ditandai dengan peningkatan tekanan parsial CO2 arteri yang abnormal (PaCO2 > 46 mm Hg), dan diikuti secara simultan dengan turunnya PAO2 dan PaO2, oleh karena itu perbedaan PAO2 - PaO2 masih tetap tidak berubah (Kreit dan Rogers, 1995) Gagal nafas tipe III menunjukkan gambaran baik hipoksemia dan hiperkarbia
(penurunan
PaO2
dan
peningkatan
PaCO2).
Penilaian
berdasarkan pada persamaan gas alveolar menunjukkan adanya peningkatan perbedaan antara PAO2 – PaO2, venous admixture dan Vd/VT. Dalam teori , seriap kelainan yang menyebabkan gagal nafas tipe I atau tipe II dapat menyebabkan gagal nafas tipe III (Nemaa, 2003).
15
3.4.2 Tanda dan Gejala Gagal Napas Beberapa tanda dan gejala gagal nafas adalah : 1. Sianosis (warna kebiruan) dikarenakan rendahnya kadar oksiegen dalam darah. 2. Kebingungan dan perasaan mengantuk akibat tingginya kadar karbondioksida dan peningkatan keasaman darah. 3. Pernafasan cepat dan dalam, sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan karbondioksida tapi jika paru-paru tidak berfungsi secara normal maka pola nafas seperti itu tidak dapat membantu. 4. Rendahnya kadar oksigen dengan segera bisa menyebabkan gangguan pada otak dan jantung. Hal ini ditandai dengan penurunan kesadaran atau pingsan; menyebabkan aritmia jantung yang bisa membawa pada kematian. 5. Frekunsi nafas lebih dari 40 kali/menit, frekunsi normal nafas adalah 16-20 kali/menit, jika sampai 25 kali/menit, status pasien harus mulai dievaluasi. 6. Kapasitas Vital kurang dari 10-20 ml/kg 3.5 Prosedural Penanganan Pasien 3.5.1 Langkah-Langkah Menilai Jalan Napas : 1. Look: a. Kesadaran; “the talking patient” : pasien yang bisa bicara berarti airway bebas, namun tetap perlu evaluasi berkala. b. Agitasi c. Nafas cuping hidung d. Sianosis e. Retraksi f. Accessory respiratory muscle 2. Listen: a. Snoring, akibat sumbatan sebagian jalan napas setinggi faring
16
b. Gurgling, (suara berkumur) menunjukkan adanya cairan/ benda asing c. Stridor, dapat terjadi akibat sumbatan sebagian jalan napas jalan napas setinggi larings (Stridor inspirasi) atau stinggin trakea (stridor ekspirasi) d. Hoarnes, akibat sumbatan sebagian jalan napas setinggi faring e. Afoni, pada pasien sadar merupakan petanda buruk, pasien yang membutuhkan napas pendek untuk bicara menandakan telah terjadi gagal napas 3. Feel: a. Aliran udara dari mulut/ hidung b. Posisi trakea terutama pada pasien trauma, Krepitasi 3.5.2 Pembukaan Dan Pemeliharaan Jalan Napas Atas Pada pasien yang tidak sadar, penyebab tersering sumbatan jalan napas yang terjadi adalah akibat hilangnya tonus otot-otot tenggorokan. Dalam kasus ini lidah jatuh ke belakang dan menyumbat jalan napas ada bagian faring 1. Pembukaan Jalan nafaas secara manual Teknik dasar pembukaan jalan napas atas adalah dengan megangkat kepala-angkat dagu (Head Tilt-Chin Lift). Teknik dasar ini akan efektif bila obstruksi napas disebabkan lidah atau relaksasi otot pada jalan napas atas. Bila pasien yang menderita trauma diduga mengalami cedera leher, lakukan penarikan rahang tanpa mendorong kepala. Karena mengelola jalan napas yang terbuka dan memberikan ventilasi merupakan prioritas, maka gunakan dorong kepala tarik dagu bila penarikan rahang saja tidak membuka jalan napas. 2. Pemeliharaan jalan napas atas
17
Agar pasien dapat bernapas secara spontan, maka jalan napas atas harus dijaga agar tetap terbuka. Oleh karena itu, pada pasien yang dalam keadaan tidak sadar tanpa adanya refleks batuk atau muntah, pasanglah OPA atau NPA untuk mengelola patensi jalan napas. Bila anda menemukan seorang pasien tersedak yang tidak sadar dan henti napas, bukalah mulutnya lebar-lebar dan carilah benda asing di dalamnya. Bila anda menemukannya, keluarkan dengan menggunakan jari anda. Bila anda tidak melihat adanya benda asing, mulai lakukan RJP. Tiap kali anda membuka jalan napas untuk memberikan napas, bukalah mulutnya lebar-lebar dan carilah benda asing di dalamnya. Bila ada keluarkan dengan menggunakan jari anda. Bila tidak ada benda asing, lanjutkan RJP Dalam melakukan teknik membebaskan jalan nafas agar selalu diingat untuk melakukan proteksi Cervical-spine terutama pada pasien trauma/multipel trauma. jalan napas pasien tidak sadar sering tersumbat oleh lidah, epiglotis, dan juga cairan, agar jalan napas tetap terbuka perlu dilakukan manuver head tilt,chin lift dan juga jaw thrust. Bisa sebagian atau kombinasi ketiganya (tripple airway manouver). Head tilt dan chin lift adalah teknik yang sederhana dan efektif untuk membuka jalan napas tetapi harus dihindari pada kasus cedera tulang leher/servikal. . 3.5.3 Chin Lift
18
Gambar 5. Chin Lift Manuver ini akan mencegah menggantung/ menurunnya dagu dan mempertahankan mulut sedikit terbuka.Tidak boleh mengakibatkan hiperekstensi leher. Aman untuk C-spine pada pasien trauma. 3.5.4 Jaw Thrust
Gambar 6. Jaw Thrust Pegang pada angulus mandibulae, dorong mandibula ke depan (ventral). Manuver ini aman dilakukan pada pasien trauma. Tidak boleh memberi bantal pada pasien tidak sadar karena akan membuat posisi kepala fleksi dan tidak boleh menyangga leher untuk mengekstensikan kepala karena bahaya cedera pada cervical spine. 3.5.5 Heimlich Manuver Ada beberapa cara melakukan Perasat Heimlich yaitu: 1. Hentakan perut pada korban dewasa dan anak ada respon, dengan cara;
19
a. Penolong berdiri di belakang korban, posisikan tangan penolong memeluk di atas perut korban melalui ketiak korban. b. Sisi genggaman tangan penolong diletakkan di atas perut korban tepat pada pertengahan antara pusar dan batas pertemuan iga kiri dan kanan. c. Letakkan tangan lain penolong di atas genggaman pertama lalu hentakan tangan penolong ke arah belakang dan atas (seperti mengulek) posisi kedua siku penolong ke arah luar, kemudian lakukan
hentakan
sambil
meminta
pasien
membantu
memuntahkannya. d. Lakukan berulang sampai berhasil, namun tetap harus berhati-hati. 2. Hentakan perut pada korban dewasa dan anak tidak ada respon, dengan cara; a. Baringkan korban, dalam posisi terlentang. b. Upayakan memberikan bantuan pernafasan, bila gagal upayakan perbaikan posisi dan coba ulangi pemberian nafas bantuan, namun jika masih gagal segera lakukan langkah berikut; c. Berjongkoklah di atas paha korban dan tempatkan tumit tangan sedikit di atas pusat tepat pada garis tengah antara pusat dan pertemuan rusuk kiri dan kanan. d. Lakukan 5 kali hentakan perut kearah atas. e. Periksa mulut penderita dan lakukan sapuan jari. Bila perlu dapat dilakukan penarikan rahang bawah, untuk bayi dan anak hanya dilakukan kalo bendanya terlihat. f. Bila belum berhasil juga, maka segera ulangi langkah nomor 2-5 berualang-ulang hingga jalan nafas terbuka. 3. Hentakan dada pada korban dewasa yang kegemukan atau wanita hamil yang ada respon, dengan cara; 1. Berdirilah dibelakang korban, lengan memeluk korban melalui bawah ketiak dibagian dada. 20
2. Posisikan tangan membentuk kepalan seperti pada hentakan perut tepat di atas pertengahan tulang dada. 3. Lakukan hentakan dada. 4. Lanjutkan sampai jalan nafas terbuka atau korban menjadi tidak sadar. 4. Hentakan dada pada korban dewasa kegemukan atau wanita hamil yang tidak respon, dengan cara; Langkah yang dilakukan sama seperti pada point B, hanya posisi penolong dari samping korban dan letak tumit tangan pada pertengahan tulang dada.
Gambar 7. Perasat Heimlich
5. Cara Melakukan Back Blows dan Chest Trush pada Bayi berusia dibawah setahun : 21
Gambar 8. Back Blows
Letakkan bayi di lengan atau paha penolong sehingga kepala bayi lebih rendah dari badannya
Sangga kepala bayi dengan telapak tangan, jangan halangi/tutup mulut bayi
Berikan 5 tepukan pada punggung bayi yaitu pada daerah interskapula
Gambar 9. Chest Thrust Jika benda penyebab obstruksi tidak dapat keluar, balikkan bayi dengan posisi telentang pada paha penolong dan sangga kepala bayi dengan telapak tangan penolong
22
Letakkan 2 jari penolong, satu jari di bawah garis yang menghubungkan kedua papilla mammae dan lakukan pijatan di dada (Chest trush) sebanyak lima kali
Gambar 10. Chest Thrust
Bila obstruksi masih menetap evaluasi mulut bayi apakah ada bahan obstruksi yang bisa dikeluarkan
Bebaskan jalan nafas dengan memposisikan kepala tengadah, segaris dengan tulang leher kemudian buka mulut dengan mendorong dagu ke bawah, bila tampak benda asingnya coba keluarkan dengan jari. Bila tidak tampak langsung lakukan RJP. Jangan mencoba melakukan pengambilan benda asing dengan jari bila benda tidak terlihat karena bisa menyebabkan benda lebih terdorong ke dalam
23
Gambar 11. Mengambil Obstruksi
Bila diperlukan dapat diulang kembali dengan melakukan pukulan pada bagian belakang bayi
Gambar 12. Back blows dan chest thrusts 6. Cara Melakukan Perasat Back Blows dan Heimlich pada Anak berusia diatas satu tahun
24
Gambar 13. Heimlich manuver pada anak satu tahun
Letakkan anak dengan posisi tengkurap dengan kepala lebih rendah
Berikan 5 pukulan dengan menggunakan tumit dari telapak tangan pada bagian belakang anak (interskapula)
Bila obstruksi masih menetap, berbaliklah ke belakang anak dan lingkarkan kedua lengan mengelilingi badan anak
Pertemukan kedua tangan dengan salah satu mengepal dan letakkkan pada perut bagian atas (di bawah sternum) anak, kemudian lakukan hentakan ke arah belakang atas.
Sentakan ini dapat dilakukan sampai lima kali. Bila masih terjadi obstruksi menetap lakukan evaluasi apakah ada bahan obstruksi yang bisa di keluarkan di mulut.
Bila diperlukan bisa diulang dengan kembali melakukan pukulan pada bagian belakang anak
3.6 Protokol Rujukan 3.6.1 Dokter yang merujuk Dokter yang akan merujuk harus berbicara dengan dokter penerima rujukan, dan memberikan informasi dibawah ini:
Identitas pasien
25
Anamnesis singkat kejadiannya, termasuk data pra-rumah sakit yang penting
Penemuan awal pada pemeriksaan pasien
Respon terhadap terapi
3.6.2 Informasi untuk petugas yang akan mendampingi Petugas pendamping harus paling sedikit diberitahukan: 1. Pengelolaan jalan nafas pasien 2. Cairan yang telah atau akan diberikan 3. Prosedur khusus yang mungkin akan diperlukan 4. Revised trauma score, prosedur resusitasi, dan perubahan-perubahan yang mungkin akan terjadi selama dalam perjalanan 3.6.2 Tindakan Sebelum Merujuk Pasien harus dilakukan resusitasi dalam usaha membuat pasien dalam keadaan se-stabil mungkin, seperti yang dianjurkan dibawah ini : 1. Airway a. Pasang airway atau intubasi bila perlu b. Suction dimana perlu c. Pasang NGT untuk mencegah aspirasi 2. Breathing a. Tentukan laju pernapasan (respirasi rate), dan berikan oksigen b. Ventilasi mekanik bila diperlukan c. Pasang pipa thoraks (chest tube) dimana perlu 3. Circulation
26
a. Kontrol perdarahan luar b. Pasang 2 jalur infuse, mulai pemberian kristaloid c. Perbaiki kehilangan darah dengan kristaloid atau darah, dan teruskan pemberian selama transportasi d. Pasang kateter uretra untuk monitor keluaran urin e. Monitor kecepatan dan irama jantung 4. Susunan syaraf pusat a. Bila pasien tidak sadar, bantuan pernapasan b. Berikan manitol atau diuretika dimana diperlukan c. Imobilisasi kepala, leher, thoraks, dan atau vertebra lumbalis 5. Pemeriksaan diagnostik a. Foto rontgen servikal, thoraks, pelvis, ekstremitas b. Pemeriksaan lanjutan seperti CT Scan dan aortografi biasanya tidak ada indikasi c. Pemeriksaan Hb, Ht, golongan darah dan cross match, analisis gas darah d. Penentuan denyut jantung dan saturasi Hemoglobin (EKG dan pulse oximetry) 6. Luka a. Setelah kontrol perdarahan, bersihkan dan perban luka b. Berikan profilaksis tetanus c. Antibiotika dimana diperlukan 7. Fraktur: bidai dan traksi
27
Gambar 14. Contoh Surat Rujukan v
28
3.7 Gawat Darurat 3.7.1 Definisi Gawat Darurat
Dianggap emergensi: Setiap kondisi yang menurut pendapat pasien, keluarganya, atau
orang-orang yang membawa pasien ke rumah sakit, bahwa pasien memerlukan penanganan segera
True emergency: Setiap kondisi yang setelah diperiksa secara
memerlukan penanganan
klinis, memang
segera (immediate medical attention), guna
mencegah pasien dari kematian atau cacat tetap 3.7.2 Tanggung Jawab Nakes Pada Kasus Emergensi Nakes diwajibkan oleh hukum untuk menolong seseorang yang berada dalam kondisi emergensi, jika: a. bentuk pertolongannya masih berada dalam konteks profesinya b. pasien berada dalam jarak dekat dengan nakes c. nakes mengetahui bahwa ada kebutuhan akan bantuan emergensi atau ada pasien dengan kondisi serius d. nakes dinilai layak memberikan bantuan serta memiliki peralatan yang diperlukan (Garton, 2000) 3.7.3 Bentuk Tanggung Jawab Nakes Pada Kasus Emergensi
Di luar RS melakukan pertolongan Good Samaritan
Di Puskesmas stabilisasi & transfer/rujuk bila kondisinya sudah transferable
Di RS dengan Initial Emergency Care stabilisasi & transfer/rujuk bila kondisinya sudah transferable
29
Di RS dengan Definitive Emergency Care emergency treatment secara paripurna
3.7.4 Definisi Informed Consent
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien
(Permenkes No. 290/2008)
Persetujuan pasien atau yang mewakilinya atas rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi setelah menerima informasi yg cukup untuk dapat membuat persetujuan
(Konsil Kedokteran Indonesia)
Pernyataan oleh pasien, atau dalam hal pasien tidak berkompeten, oleh orang yang berhak mewakili, yang isinya berupa persetujuan kepada dokter untuk melakukan tindakan medik sesudah pasien atau orang yang berhak tersebut diberi informasi secukupnya, mengenai rencana tindakan medik yang akan dilakukan dokter (dr. Sofwan Dahlan, SpF (K)
3.7.5 Konsekuensi Hukum Bila dokter melakukan tindakan medik tanpa ada informed consent, konsekuensi hukumnya adalah: 1. Merupakan bukti adanya unsur tindak pidana, yaitu perbuatan tercela (actus reus) 2. Merupakan
bukti
adanya
unsur
tindakan
melawan
hukum
(onrechmatige daad) dokter dapat digugat membayar ganti rugi bila terjadi resiko (pasal 1365 BW)
30
3. Merupakan bukti adanya tindakan dokter yang tidak patuh terhadap hukum disiplin dokter dapat diadili oleh MKDKI untuk diberikan sanksi:
pemberian peringatan tertulis
rekomendasi pencabutan STR atau SIP
kewajiban mengikuti pendidikan/pelatihan di institusi pendidikan kedokteran
3.7.6 Sanksi Hukum
Pasal 32 UU No. 36 tahun 2009 1) Dalam keadaan darurat, fasilitas pelayanan kesehatan, baik pemerintah maupun swasta, wajib memberikan pelayanan kesehatan bagi penyelamatan nyawa pasien dan pencegahan kecacatan terlebih dahulu 2) Dalam keadaan darurat, fasilitas pelayanan kesehatan, baik pemerintah maupun swasta, dilarang menolak pasien dan/atau meminta uang muka
Pasal 190 (1) pelanggaran terhadap pasal 32 (2) pimpinan fasilitas kesehatan dan/atau tenaga kesehatan dipidana penjara paling lama 2 tahun dan denda paling banyak Rp. 200.000.000,00
Pasal 190 (2) dalam hal perbuatan sebagaimana dimaksud ayat (1) mengakibatkan kecacatan atau kematian pimpinan fasilitas kesehatan dan/atau tenaga kesehatan dipidana penjara paling lama 10 tahun dan denda paling banyak Rp.1.000.000.000,00
Pasal 29 (1) UU No. 44 tahun 2009 kewajiban RS c) memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan kemampuan pelayanannya f)
melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan fasilitas pelayanan pasien tidak mampu/miskin, pelayanan gawat darurat tanpa
31
uang muka, ambulan gratis, pelayanan korban bencana dan kejadian luar biasa, atau bakti sosial bagi misi kemanusiaan
Pasal 531 KUHP “Barangsiapa ketika menyaksikan bahwa ada orang yang sedang menghadapi maut tidak memberi pertolongan yang dapat diberikan padanya tanpa selayaknya menimbulkan bahaya bagi dirinya atau orang lain, diancam, jika kemudian orang itu meninggal, dengan pidana kurungan paling lama tiga bulan atau pidana denda paling banyak empat ribu lima ratus rupiah.”
Good Samaritan Law UU di Amerika yang memberikan imunitas dari tuntutan hukum kepada siapa saja yang melakukan pertolongan emergensi di luar RS bila terjadi kelalaian, sepanjang bukan merupakan gross negligent (ceroboh
32
BAB III PENUTUP / KESIMPULAN Kasus tersedak merupakan kasus yang sering terjadi pada anak-anak. Kasus ini tergolong kedalam kasus gawat darurat sehingga memerlukan tindakan segera karena mengancam nyawa dan bila tidak mendapatkan pertolongan segera dapat menimbulkan kecacatan. Pada kasus gawat darurat seorang tenaga medis boleh melakukan tindakan tanpa meminta persetujuan dari pihak keluarga. Oleh karena itu pembuatan makalah ini bertujuan memberikan pengetahuan kepada para pembaca terutama mengenai berbagai hal seputar kasus tersedak yang dapat menimbulkan gawat respirasi dari mulai pemilihan diagnosis hingga penatalaksanaannya.
33
DAFTAR PUSTAKA 1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advance Trauma Life Support for Doctors Student Course Manual. Ed- 8. Chicago: 2008. 2. Pudjiadi, Antonius H [et al]. Buku Ajar Pediatri Gawat Darurat. Ed-1. Jakarta: IDAI; 2011 3. Departemen Kesehatan RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Ed-1. Jakarta: Depkes RI; 2008 4. Booth, James Stuart [et. al]. Pediatric Rescucitation Technique. http://emedicine.medscape.com/article/1948389-technique. Updated Dec, 2012 5. Wilson WC, Grande CM, Heyt DB. Trauma Emergency Resuscitation Perioprative Anesthesia Surgical Management Volume 1. Informa Health care, New York 2007. 6. Prasenohadi. Manajemen Jalan Napas; Pulmonologi Intervensi dan Gawat Darurat Napas. FK UI, Jakarta, 2010. 7. Buku Panduan Kursus Bantuan Hidup Jantung Lanjut edisi 2011, PERKI 2011
34
