BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang1 Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat terjadi akibat
banyak sebab yang membuat pemeriksaan harus dilakukan dengan lengkap. Sakit kepala kronik biasanya disebabkan oleh migraine, ketegangan, atau depresi, namun dapat juga terkait dengan lesi intracranial, cedera kepala, dan spondilosis servikal, penyakit gigi atau mata, disfungsi senditemporomandibular, hipertensi, sinusitis, dan berbagai macam gangguan medis umum lainnya.1 Sakit kepala biasa disebabkan gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin, umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik. Prevalensi sakit kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau 45 juta orang menderita sakit kepala kronik dan 20 juta dari 45 juta tersebut merupakan wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah tipe tension headache. Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang menyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala. dan daerah wajah. IHS tahun 1988 menyatakan bahwa nyeri pada wajah termasuk juga dalam sakit kepala. Kini penanganan akan sakit kepala sudah memiliki standarisasi dari IHS untuk membedakan akan cluster headache, migrain, tension headache dan dengan nyeri kepala lainnya.
B.
Tujuan Terwujudnya keadaan jantung dan tubuh yang sehat merupakan kehendak semua pihak
tidak hanyaoleh orang perorang atau keluarga, tetapi juga oleh kelompok dan bahkan olehseluruh anggota masyarakat.
1
BAB II STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien Nama
: Ny. D
Umur
: 32 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Mulai dirawat
: 1 Oktober 2014
B. Anamnesis Anamnesis yang dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesisdengan suami pasien pada 1 Oktober 2014 Keluhan Utama
:Nyeri kepala sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit
Keluhan Tambahan : Muntah
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk unit gawat darurat dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan sebelah kanan kurang lebih sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala seperti distusuk tidak berdenyut hingga mengganggu aktivitas. Timbul setiap hari semakin lama semakin hebat nyerinya. Dalam sehari bisa terjadi 5 serangan, tiap serangan lamanya nyeri kurang lebih 2 jam. Lokasi nyerinya berawal dari kepala bagian depan menjalar ke samping dan kebelakang. Nyerinya juga berada dibelakang mata kanan, sehingga menurut pasien matanya terasa ingin keluar. Nyeri timbul secara tibatiba, tidak berkurang apabila istirahat. Pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari walaupun tidak lama karena nyeri kepalanya timbul, menurut suaminya pasien tidak ditemukan dalam keadaan sering mengantuk di rumahnya.
2
2 bulan yang lalu pada awalnya nyeri hanya timbul satu minggu sekali semakin lama semakin sering dan betambah hebat. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien dirawat di Cilengsi karena keluhan yang sama, akan tetapi keluhan tidak menghilang dan berkurang. Nyeri
kepala
tidak
disertai
dengan
pusing.
Keluhan
disertai
dengan
muntah.Muntah timbul sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.Muntah ini timbul didahului dengan nyeri kepala.Muntah tidak menyembur, kurang lebih ¼ gelas air munum.keluhan nyeri kepala ini tidak disertai dengan demam. Buang air kecil pasien 7 kali sehari berwarna kuning jernih, dan buang air besar pasien terkadang 1 atau 2 kali sehari tidak cair.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi sejak 2 bulan yang lalu, konsumsi obat anti hipertensi tidak rutin Riwayat Sinusitis disangkal Riwayat Infeksi pada telinga pada saat kecil Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat trauma pada kepala disangkal Riwayat keganasan disangkal Riwayat nyeri kepala sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat nyeri kepala disangkal Riwayat Hipertensi ada pada ibunya Riwayat Diabetes Mellitus ada pada ayahnya Riwayt keganasan disangkal
C. Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalisata Keadaan Umum : Berbaring lemas, tangan memegang lokasi nyerinya Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: E4 V5 M6 = 15 3
Tanda-tanda Vital : TD : 140/90
RR 20 x/menit Suhu : 36,7o C
Nadi :77x/menit Kepala
: deformitas (-), bentuk normocephal
Leher
: JVP 5 – 2 mmHg, KGB tidak teraba
Thorax
: Dada kiri dan kanan simetris, napasvesikuler, pulmo dextra rhonki Bunyi jantung I – II, murmur (-), Galop (-)
Abdomen
: hati, limpa, ginjal tidak teraba. Bising usus : dalam batas normal
Ekstremitas
: Edema -, sianosis -
2. Status Neurologis Pemeriksaan Pupil Bentuk Pupil
: bulat, isokor
Reflek cahaya
: langsung
: +/+ ( kanan/kiri)
Tidak langsung
: +/+ ( kanan/kiri)
Pemeriksaan Nn.Craniales NI
: Normosmia
NII
: Visus normal
NIII, IV, VI
: Pergerakan bola mata baik ke segala arah, menutup kelopak mata kanan dan kiri simetris ptosis : -/-
NV
nistagmus : -/-
: Sensorik :kanan dan kiri simetris Motorik : membuka dan menutup mulut dengan baik Reflek kornea : +/+
NVII
: Mengangkat alis : kanan dan kiri simetris Memejamkanmata : simetris dalam batas normal Menyeringai
NVIII
: simetris dalam batas normal
: Pendengaran : telinga kanan dan kiri dalam batas normal Keseimbangan :baik 4
NIX, X
: Bagian motorik Suara
: Biasa
Kedudukan arcus faring
: Simetris
Kedudukan Uvula
: Ditengah
Pergerakan Uvula
: Simetris
Menelan
: Dapat
Bagian Sensorik Pengecapan
: Normal
Reflek Muntah
: Tidak dilakukan
Reflek Palatum molle : Tidak dilakukan NXI
: Memalingkan kepala ke kanan dan kiri
dalam batas normal,
Mengangkat bahu kanan kiri simetris NXII Waktu istirahat
: kedudukan simetris, kedudukan ditengah
Waktu dijulurkan : lidah tidak ada deviasi Atrofi
: tidak
Fasikulasi/tremor : tidak
Pemeriksaan Motorik Kekuatan
: Dextra
Sinistra
5555
5555
5555
5555
5
Tonus
Trofi
: Dextra
Sinistra
Normotonus
Normotonus
Normotonus
Normotonus
Dextra
Sinistra
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
:
Pemeriksaan Reflek Meningen Kaku Kuduk
: (-)
Laseq
: > 70o / >70o
Kerniq
: > 135o / >135o
Bruzinsky I
:-
Bruzinsky II
:-
Fisiologis Bisep
: (+/+)
Trisep
: (+/+)
KPR
: (+/+)
APR
: (+/+)
Patologis Babinski
: (-/-)
Chaddock
: (-/-)
Gordon
: (-/-) 6
Openheim
: (-/-)
Shifner
: (-/-)
Pemeriksaan Sensorik Propioseptif
: nyeri, tekan, suhu : dalam batas normal
Eksteroseptif
: masih dalam batas normal
Pemeriksaan Otonom Defekasi
: tidak ada gangguan
Miksi
: tidak ada gangguan
Pemeriksaan Koordinasi Test Romberg
: dalam batas normal
Test Tandem
: dalam batas normal
Test Fukuda
: dalam batas normal
Test Telunjuk-Telunjuk
: dalam batas normal
Test Telunjuk-Hidung
: dalam batas normal
Pemeriksan Fungsi Luhur Fungsi Bahasa
: Baik
Fungsi Orientasi
: Baik
Fungsi Memori
: Baik
Fungsi Emosi
: Baik
Fungsi Kognisi
: Baik
D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: Tanggal 1-10-2014 Darah Rutin Leukosit
: 9500 ribu/mm3
Hemoglobin
: 10,5 g/dL 7
Hematokrit
: 30 %
Trombosit
: 318.000 ribu/mm3
Elektrolit Na
: 140 mmol/L
K
: 3,8mmol/L
Cl
: 105 mmol/L
Glukosa darah sewaktu: 108 mg/ dL
CT Scan Tanpa kontras -
Tidak tampak infark, hemorraghic, SOL
-
Mucocele sinus maksilaris kiri
-
Mastoiditis kronik kanan
E. Diagnosis Klinis
: Cephalgia cluster sebelah kanan Vomitus
Topis
: mastoid dextra
Etiologis
: Mastoiditis kronik kanan
F. Terapi -
IVFD Asering 20 tpm
-
Paracetamol 500 mg dan Diazepam 10 mg capsul/12 jam
-
Ranitidine injeksi 50 mg/8 jam iv
Rencana Terapi •
Konsul THT Edukasi Penjelasan kepada keluarga tentang kondisi pasien, penyakit yang diderita, tindakan terapi yang dilakukan dan prognosa.
8
G. Prognosis Ad Vitam
: dubia ad bonam
Ad Fungsionam
: dubia ad bonam
Ad Sanationam
: dubia ad malam
Ad Cosmeticum
: bonam
9
BAB III ANALISIS KASUS Pada kasus ini, perempuan berusia 32 tahun dengan diagnosis klinis cluster cephalgia sebelah kanan, datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan anamnesaterdapat nyeri kepala sebelah kanan sejak 2 bulan yang bersifat seperti ditusuk. Nyeri kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap sakit.1 Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah maupun yang berpotensi terjadi. Cephalgia atau nyeri kepala suatu gejala yang menjadi awal dari
berbagai macam
penyakit. Cephalgia dapat disebabkan adanya kelainan organ-organ dikepala, jaringan sistem persarafan dan pembuluh darah. Sakit kepala kronik biasanya disebabkan oleh migraine, ketegangan, atau depresi, namun dapat juga terkait dengan lesi intracranial, cedera kepala, dan spondilosis servikal, penyakit gigi atau mata, disfungsi senditemporomandibular, hipertensi, sinusitis, trauma, perubahan lokasi (cuaca, tekanan) dan berbagai macam gangguan medis umum lainnya.4 Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepala sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya. Sakit kepala primer dapat dibagi menjadi migraine,tension type headache,cluster head ache dengan sefalgia trigeminal/autonomik, dan sakit kepala primer lainnya. Sakit kepala sekunder dapat dibagi menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher, sakit kepala akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit kepala yang bukan disebabkan kelainan vaskular intrakranial, sakit kepala akibat adanya zat atau withdrawal, sakit kepala akibat infeksi, sakit kepala akibat gangguan homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher,telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah, sakit kepalaakibat kelainan psikiatri.4
10
Cephalgia
Sifat
Lokasi
Lama
Frekuensi
Gejala ikutan
nyeri Migren
Berdenyut Unilateral/bilateral 4-72
tanpa aura
Sporadik, < Mual
jam
5
muntah
,
serangan fotofobia,fonofobia
nyeri Migren
Berdenyut Unilateral
dengan
<
60 Sporadik,
menit
aura
2 Gangguan
visual,
serangan
gangguan sensorik,
didahului
gangguan bicara
gejala neurologi fokal
5-20
menit Bilateral
30’
Tension
Tumpul,
-7 Terus
Tipe
tekan
Headache
diikat
Cluster
Tajam,
Unilateral orbita, 15-180
Periodik 1 x Lakrimasi
Headache
menusuk
supraorbital
tiap 2 hari – ipsilateral.,
hari
menit
menerus
8x perhari
Depresi
ansietas
stress
rhinorrhoea ipsilatral, miosis/ptosis ipsilatral, dahi & wajah berkeringat
Neuralgia
Ditusuk-
trigeminus tusuk
Dermatom saraf V
15-60
Beberapa
detik
kali sehari
Zona pemicu nyeri
Nyeri kepala seperti distusuk tidak berdenyut hingga mengganggu aktivitas.Timbul setiap hari semakin lama semakin hebat nyerinya. Dalam sehari bisa terjadi 5 serangan, tiap serangan selama 2 jam. Lokasi nyerinya berawal dari kepala bagian depan menjalar ke samping dan kebelakang. Nyerinya juga berada dibelakang mata kanan, sehingga menurut pasien matanya terasa ingin keluar. Nyeri timbul secara tiba-tiba, tidak berkurang apabila istirahat.Pasien masih
11
dapat melakukan kegiatan sehari-hari walaupun tidak lama karena nyeri kepalanya timbul, menurut suaminya pasien tidak ditemukan dalam keadaan sering mengantuk di rumahnya. Nyeri kepala juga diiukti dengan keluhan muntah sebanyak 2 kali setiap sakit kepala timbul, tanpa disertai penurunan kesadaran. Apabila nyeri kepala ini disertai dengan muntah dan penurunan kesadaran menandakan adanya space occupying lesion. Dari karektristik yang didapat dari pasien, nyeri kepalanya adalah tipe nyeri kepala primer cluster. Nyeri kepala klaster (cluster headache) merupakan nyeri kepala vaskular yang juga dikenal sebagai nyeri kepala Horton,sfenopalatinaneuralgia,nyeri kepala histamine, sindrom Bing,erythrosophalgia, neuralgiamigrenosa, atau migren merah (red migraine) karena pada waktu seranganakan tampak merah pada sisi wajah yang mengalami nyeri.3 Cluster headache adalah penyakit yang langka. Dibandingkan dengan migren, cluster headache 100 kali lebih lebih jarang ditemui. Di Perancis prevalensinya tidak diketahui dengan pasti, diperkirakan sekitar 1/10.000 penduduk, berdasarkan penelitian yang dilakukan di negara lainnya. Serangan pertama muncul antara usia 10 sampai 30 tahun pada 2/3 total seluruh pasien. Namun kisaran usia 1 sampai 73 tahun pernah dilaporkan. Cluster headachesering didapatkan terutama pada dewasa muda, laki-laki, dengan rasio jeniskelamin laki-laki dan wanita 4:1. Serangan terjadi pada waktuwaktu tertentu, biasanya dini hari menjelang pagi yang akan membangunkan penderita dari tidurnya.3 Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh InternationalHeadache Society (IHS) adalah sebagai berikut:5,6,7 a. Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah b. Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeritemporal selama 15-180 menit bila tidak di tatalaksana. c. Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini : 1. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi 2. Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea 3. Edema kelopak mata ipsilateral 4. Berkeringat pada bagian dahi dan wajah ipsilateral 5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral 6. Kesadaran gelisah atau agitasi 12
d. Serangan mempunyai frekuensi 1 kali hingga 8 kali perhari e. Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain. Cluster headache episodik didefinisikan sebagai setidak-tidaknya terdapat dua periode cluster yang berlangsung tujuh sampai 365 hari dan dipisahkan periode remisi bebas nyeri selama satu bulan atau lebih.Sedangkan cluster headache kronis adalah serangan yang kambuh lebih dari satu tahuun periode remisi atau dengan periode remisi yang berlangsung kurang dari satu bulan.3 Etiologi timbulnya karakteristik cluster headache ini adalah penekanan pada nervus trigeminal (nervus V) akibat dilatasi pembuluhdarah sekitar, pembengkakan dinding arteri carotis interna, pelepasan histamine, letupan paroxysmal parasimpatis, abnormalitas hipotalamus, dan penurunan kadar oksigen.3 Patofisiologi untuk cluster headache ini masih belum diketahui dengan jelas tetapi teori yang masih banyak dianut sampai saat ini antara lain:Cluster headache, timbul karena vasodilatasi pada salah satu cabang arteri karotis eksterna yang diperantarai oleh histamine intrinsic(TeoriHorton). Serangan cluster headache merupakan suatu gangguan kondisi fisiologis otak dan struktur yang berkaitan dengannya, yang ditandai oleh disfungsi hipotalamus yang menyebabkan kelainan kronobiologis dan fungsi otonom. Hal ini menimbulkan defisiensi autoregulasi dari vasomotor dan gangguan respon kemoreseptor pada korpus karotikus terhadap kadar oksigen yang turun. Pada kondisi ini, serangan dapat dipicu oleh kadar oksigen yang terus menurun. Batang otak yang terlibat adalah setinggi pons dan medulla oblongata serta nervus V, VII,IX, dan X. Perubahan pembuluh darah diperantarai oleh beberapamacam neuropeptida (substansi P, dll) terutama pada sinus kavernosus (teoriLee Kudrow).2 Pada pasien ini deberikan terapi cairan berupa Asering sebanyak 20 tpm, diberikan untuk mengganti cairan yang keluar akibat pasien muntah-muntah. Lalu juga diberikan paracetamol 500 mg dan diazepam 10 mg dimasukan kedalam kapsul dan diberikan 12 jam sekali. Kapsul tersebut diberikan supaya memberikan efek analgestik terhadap gejala utama yang diperlihatkan oleh pasien. Serangan cluster headache biasanya singkat, dari 30 sampai 180 menit sering memberat secara cepat, sehingga membutuhkan pengobatan awal yang cepat. 4,7
Berikan oksigen inhalasi dengan kadar 100% sebanyak 10-12 liter/menit.
Triptan: Sumatriptan 20 mg intranasal efektif pada pengobatan akut cluster headache.
Dihidroergotamin 1 mg intarmuskularefektif pada pengobatan akut cluster headache.
13
Lidokain: tetes hidung topikal lidokain dapat digunakan untuk mengobati serangan akut cluster headache. Dosisnya 1 ml lidokain 4% yang dapat diulang setekah 15 menit.
Pasien tidur telentangdengan kepala dimiringkan ke belakang ke arah lantai 30° dan beralihke sisi sakit kepala. Terapi untuk gejala muntahnya dengan memberikan anti vomit berupa anti histamin group
2 blockers yaitu Ranitidine. Bekerja dengan mengurangi asam lambung yang diproduksi. Diberikan sebanyak 50 mg secara parenteral bisa diberikan secara IV atau IM setiap 6 sampai 8 jam sehari. Pilihan pengobatan pencegahan pada cluster headache ditentukan olehlamanya serangan, bukan oleh jenis episodik atau kronis. Preventif dianggap jangka pendek, atau jangka panjang, berdasarkan pada seberapa cepat efeknyadan berapa lama dapat digunakan dengan aman. Banyak ahli sekarang inimengajukan verapamil sebagai pilihan pengobatan lini pertama, walaupun pada beberapa pasien dengan serangan yang singkat hanya perlu kortikosteroid oralatau injeksi nervus oksipital mungkin lebih tepat. Verapamil lebih efektif dibandingkan dengan placebo dan lebih baik dibandingkan dengan lithium. Praktek klinis jelas mendukung penggunaan dosis verapamil yang relatif lebih tinggi pada cluster headache. Kortikosteroid dalam bentuk prednison 1 mg/kg sampai 60 mg selama empat hari yang diturunkan bertahap selama tiga minggu diterimasebagai pendekatan pengobatan perventif jangka pendek. Pengobatanini sering menghentikan periode cluster, dan digunakan tidak lebih dari sekali setahun. Topiramat digunakan untuk mencegah serangan cluster headache. Dosis biasanya adalah 100200 mg perhari, dengan efek samping yang samaseperti penggunaannya pada migraine. Melatonin dapat membantu cluster headache sebagai preventif dansalah satu penelitian terkontrol menunjukan lebih baik dibandingkan placebo. Dosis biasa yang digunakan adalah 9 mg perhari.Obat-obat pencegahan lainnya termasuk gabapentin (sampai 3600 perhari). 4
Prognosis pada kasus ini: Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanatioman
: dubia ad malam 14
BAB IV DAFTAR PUSTAKA
1. Baehr, M dan M. Frostcher. Diagnosis Topik Neurologi Duus : Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. EGC : Jakarta, 2010. 2. Ginsberg, Lionel. Lectures notes Neurologi. Ed. Ke -8. Erlangga : Jakarta, 2008. Stephen D, Silberstein. Wolff’s headache and Other Head Ache.London : Oxford University Press.2001 3. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Ed. Ke-2. FKUGM : Yogyakarta, 2009. 4. ISH Classification ICHD II ( International Classification of Headache Disorders). Diunduh dari http://hisclassification.org/_downloads/mixed/ICHD-IIR1final.doc 5. Lindsay, Kenneth W,dkk. Headache Neurology and Neurosurgery Illustrated. London: Churchill
Livingstone.2004.66-72.ISH
Classification
of
Headache
Classification
Disorders)
ICHD
available
II at
(
International :
http://ihs-
classification.org/_downloads/mixed/ICHD-IIR1final.doc 6. Patestas, Maria A. dan Leslie P.Gartner.Cerebrum.A Textbook of Neuroanatomy. United Kingdom: Blackwell.2006.69-70.Price, Sylvia dan Lorraine M. 7. Sjahrir Hasan, dkk. Konsensus Nasional IV Diagnostik dan penatalaksanaan Nyeri Kepala 2013. Surabaya : Airlangga University Press.2013
15
