BAB I PENDAHULUAN 1.1.
Latar Belakang Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles
menghubungkan otot betis sampai ke tulang tumit, yang fungsinya digunakan untuk berjalan, berlari dan melompat. Meskipun tendon achilles dapat menahan tekanan besar saat berlari dan melompat, namun tendon achilles rentan terhadap cedera1. Ruptur tendon achilles pertama kali dijelaskan oleh Ambroise Pare pada tahun 1575 dan pertama kali dilaporkan dalam literatur medis di tahun 1633. Ruptur tendon achilles jarang dilaporkan sampai tahun 1950-an. Sebelum 1929, kurang dari 70 kasus dilaporkan. Nama Achilles diambil dari nama seorang pahlawan mitologi kuno yang bernama Achilles yang meninggal karena tusukan didaerah tendon ini.3 Ruptur tendon achilles (parsial atau komplet), merupakan salah satu gangguan pada tendon achilles yang disebabkan karena trauma atau karena penggunaan berlebih dari tendon Achilles.2 Diagnosis ruptur achilles didasarkan atas anamnesis untuk menggali riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis. Pencitraan memainkan peran penting dalam diagnostik ruptur tendon achilles dan gangguan jaringan disekitarnya. Peranan pencitraan
dapat
digunakan untuk menentukan diagnostik, diagnosis banding, stadium dan keparahan penyakit. Pencitraan memberikan tambahan informasi penting terhadap status tendon, tulang dan struktur jaringan lunak disekitarnya.
Pencitraan konvensional x-ray merupakan
pemeriksaan andalan karena sifatnya yang cepat, murah dan tersedia di banyak layanan kesehatan. Namun pencitraan ini tidak dapat memiliki kontras jaringan lunak, sehingga tidak dapat memberikan informasi yang akurat dan detail. Sejak tahun 1990-an USG dan MRI merupakan pencitraan penting yang menjadi rujukan para klinisi dalam menegakkan diagnosis ruptur tendon achilles.1
1.2.
Tujuan 1
Tujuan umum dari pembuatan referat ini adalah untuk memberikan pengetahuan mengenai rupture tendon achilles kepada para tenaga medis dan mahasiswa kepaniteraan klinik bagian bedah. 1.3.
Manfaat Mahasiswa
mampu
menjelaskan
kembali
tentang
definisi,
anatomi,
epidemiologi, etiologi ruptur tendon Achilles, mekanisme ruptur, klasifikasi, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Ruptur tendon
achilles merupakan pecahnya atau terpisahnya serabut tendon
sehingga tendon achilles tidak dapat lagi menjalankan fungsinya.1 Tendon adalah bagian tubuh yang menyatukan tulang dengan otot/muskulus. Tendon achilles merupakan tendon yang melekatkan otot gastrocnemius dan otot soleus ke salah satu tulang penyusun pergelangan kaki yaitu calcaneus. 2
2.2 Anatomi Tendon achilles merupakan tempat insersi distal dari muskulus gastrocnemius dan muskulus soleus.
Tendon menginseri
masuk ke daerah rectangular di bagian tengah
permukaan posterior calcaneus. Ruang antara tendon dan tuberositas calcaneus diisi oleh bursa retrocalcanea (gambar 1). Tendon achilles tidak terlihat sampai otot soleus berinsersi masuk ke tendon gastrocnemius sekitar kurang lebih 3-4 cm di bagian distal.4
Tendon plantaris berasal dari meniskus lateral dan epikondilus femoralis lateralis dan berhubungan erat dengan caput muskulus gastrocnemius
lateral. Tendon plantaris
menyeberang miring antara muskulus soleus dan muskulus gastrocnemius dan berlanjut ke medial sampai ke achilles. Terdapat beberapa insersi plantaris, tetapi sebagian besar berinsersi di aspek medial tuberositas kalkaneus superior atau 1 cm dari anterior dan medial achilles di kalkaneus. Kompleks achilles-plantaris disebut "kompleks trisep-surae".4,5 Tendon terdiri atas 30% kolagen dan 2% elastin yang terdapat di matriks proteoglikan ekstraseluler dan terdiri atas 58-70% air. Kolagen berjalan pararel satu sama lain dan bergabung di tendon achilles. Bagian terkecil dari kolagen adalah kolagen fibril dan tenosit. Beberapa kolagen fiber terikat bersama membentuk lapisan dalam tendon disebut fascia. Endotenon mengelilingi fascia untuk menstabilkan dan mengikat tendon achiles. Endotenon terikat bersama oleh lapisan tendon terakhir yang disebut peritendon. Peritendon di bentuk oleh 3 lapisan, epitenon, mesotenon dan paratenon. Epitenon merupakan lapisan terdalam 3
yang paling dekat dengan endotenon yang terdiri dari saraf, pembuluh darah dan limfatik. Paratenon merupakan lapisan terluar.2 Paratenon terdiri atas beberapa membran tipis dan membentuk area tipis antara tendon dan fascia crura. Fascia crura di tutup oleh jaringan subkutan dan kulit. Pada sisi ventral, paratenon terdiri atas jaringan areolar lemak dan terdiri atas pembuluh darah dan jarinan konektivus. Bagian ventral sampai tendon achilles merupakan suatu triangular preachilles fat pad yang dikenal sebagai kager’s fat pad. Paratenon memiliki lapisan viseral dan parietal. Paratenon ini analog dengan sinovium yang menyediakan nutrisi untuk tendon, tapi karena tendon achilles tidak berubah sumbu gerak, maka tidak digunakan untuk pelumasan seperti fungsi sinovium.3 Paratenon ini di proksimal berhubungan dengan fascia dan didistal dengan periosteum calcaneus.2 Dua lapisan jaringan fibrosa dengan pembuluh darah mesotendal internal membuat paratenon bergerak keatas. Serat anyaman paratenon membuat tendon 6 meregang hingga beberapa sentimeter dan menyebabkan tendon bergeser beberapa derajat.4 Tendon achilles menerima aliran pembuluh darah dari 3 regio: 1) musculotendinous junction, 2) paratenon yang mengelilingi tendon dan 3) osteotendinous junction. Bagian yang kaya pembuluh darah terdapat di anterior sedangkan yang miskin pembuluh darah terdapat di bagian tengah dan posterior distal dari tendon achilles. Paratenon mempunyai aliran pembuluh darah yang berlebih. Aliran darah yang rendah terdapat di insersi calcaneus. Sepertiga tengah tendon dan paratenon menerima aliran darah 35% dari sistem vaskular ekstrinsik dan 65% dari sistem vaskuler intrinsik.1 Tendon achilles di persarafi oleh saraf yang terdapat di muskulus dan sedikit di fascia saraf kutan, dan sebagian dari saraf sural. Saraf didalam tendon jumlahnya relatif sedikit, mengikuti aliran pembuluh darah sepanjang aksis tendon, beranastomosis satu sama lain secara oblik dan transversal mengikuti serat saraf dan berakhir di saraf sensoris.5 Akhir saraf berbeda tergantung stimulus. Fungsi mekanoreseptor merupakan tranduser
energi
fisik,
mengekspresikan tekanan atau tegangan dalam saraf aferen.
Nosiseptor merupakan resepor yang merespon stimulus dan
menyebabkan
kerusakan
jaringan, banyak terdapat di kulit, paratenon dan tendon.5 4
Imobilisasi menyebabkan atropi tendon, tetapi karena tendon
mempunyai
metabolisme yang rendah, maka pengaruh yang dirasakan lama dan tidak sedramatis di otot betis.7 2.3 Epidemiologi Insiden ruptur tendon achilles meningkat hingga 50% di negara maju. Robekan tendon achilles paling umum terjadi di negara-negara maju dengan prevalensi bervariasi. Insiden meningkat dari 18/100.000 pada tahun 1984 menjadi 37/100.000 pada tahun 1996. Insiden tertinggi pada kelompok umur 30-39 tahun. Tujuh puluh tiga persen cedera berhubungan dengan olah raga. Puncak cedera yang berhubungan dengan olah raga terjadi pada usia rata-rata 53 tahun.5 .
Gangguan pada tendon achilles lebih umum terjadi di sebelah kiri dari pada sisi
kanan dengan alasan yang tidak diketahui.4 Terjadi peningkatan 200 kali lipat resiko pada tendon kontralateral pada pasien yang sebelumnya pernah menderita ruptur tendon achilles. Ruptur tendon paling banyak terjadi pada laki-laki dengan rasio antara laki-laki dan perempuan kira-kira 10:1.5 2.4 Etiologi ruptur tendon achilles Etiologi ruptur tendon achilles multifaktorial. Diantaranya terdapat beberapa bukti perubahan degeneratif, hipoksia degeneratif (nekrotik) pada tendon yang ruptur. Umur mengurangi diameter serat kolagen. Perubahan ini disertai tingkat aktivitas yang tinggi, dan hal ini menjelaskan kenapa puncak kejadian berhubungan dengan olahraga pada kelompok umur paruh baya. Keausan mekanis dan kekuatan berlebih (mikrotrauma) menyebabkan kelemahan tendon permanen dan regenerasi tendon yang tidak lengkap.Terdapat bukti penggunaan kortikosteroid sistemik dan lokal merupakan faktor risiko terjadinya ruptur tendo achilles. Terdapat laporan kasus fluorokuinolon terkait ruptur tendon dan bukti laboratorium tentang efek
negatif 8 fluorokuinolon
pada
tenosit. Namun
tidak ada
kesimpulan yang jelas tentang perannya dalam manusia. Ruptur tendon achilles dapat dikaitkan
dengan penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, gout, lupus eritematosus,
rheumatoid arthritis, dan hiperparatiroid. Mikro trauma yang berulang juga merupakan faktor resiko terjadinya ruptur tendon achilles.6
5
Teori mekanik disebut sebagai penyebab terutama pada pasien muda dan sehat. Pada teori ini tendon sehat dapat ruptur oleh karena makrotrauma pada kondisi fungsi dan anatomi tertentu.6 2.5 Mekanisme ruptur Mekanisme cedera yang paling umum pada ruptur tendon achilles diklasifikasikan menjadi tiga kategori utama. Mekanisme pertama, pasien push-off dengan menumpu pada kaki sementara lutut merenggang. Mekanisme ini terjadi pada sebagian
besar pasien.
Mekanisme ini terjadi saat sprint, melompat dan olahraga raket. Mekanisme kedua pada keadaan pergelangan kaki yang dorsofleksi secara tiba-tiba dan tak terduga, misalnya saat pasien tergelincir ke lubang atau jatuh menuruni tangga. Mekanisme ketiga dorsofleksi kaki plantar-fleksi yang terjadi saat jatuh dari ketinggian.6,7,8 2.6 Klasifikasi Berdasar area anatomi, klasifikasi cedera pada tendon achilles dibagi menjadi area noninsersional dan area insersional. Ruptur tendon achilles termasuk area noninsersional. Selain ruptur tendon Achilles, yang termasuk area noninsersional adalah noninsersional tendinosis achilles, paratendinitis achilles, dan tendinopati adesif. Sedangkan yang termasuk area insersional adalah insersional tendinosis achilles, bursitis retrocalcanea, bursitis retroachilles, fascitis tendo achilles distal, fraktur avulsi calcaneus.9 Ruptur tendon achilles dapat terjadi secara komplet maupun sebagian. Ruptur dapat dibagi menjadi ruptur traumatik akut, ruptur kronis, dan ruptur kronik attritional. Namun ruptur tendon sering disebabkan karena gabungan dari keausan karena umur dan adanya insiden traumatik akut.7 Berdasarkan keparahan dan derajat retraksinya, ruptur tendon achilles dibagi menjadi 4 tipe. Tipe 1 ruptur parsial kurang dari sama dengan 50%. Tipe II ruptur komplet dengan celah tendo kurang dari sama dengan 3 cm. Tipe III ruptur komplet dengan celah tendo 3-6 cm. Tipe IV ruptur komplet dengan defek lebih dari 6 cm (ruptur yang terabaikan).1,8 2.7 Manifestasi klinis Pasien dengan ruptur tendon achilles memiliki riwayat nyeri sifatnya tiba-tiba tanpa gejala sebelumnya. Sering dilaporkan pasien merasa seolah-olah telah dipukul sesuatu dari belakang. Pada kasus tertentu, diagnosis sangat jelas. Diagnosis berdasarkan klinis adanya
6
celah yang teraba di daerah ruptur selama minggu pertama disertai kemampuan fleksi plantar di pergelangan kaki tidak ada atau sangat lemah.6 2.8 Diagnosis 1. Pemeriksaan klinis Beberapa tes digunakan untuk diagnosis ruptur achilles. Tes calfsqueeze (gambar 5) dan tes matles (gambar 6) memiliki sensitivitas tinggi, masing-masing 10 0.96 dan 0.88 dan spesifisitas 0.93 dan 0.85. Kedua tes ini sifatnya non-invasif, sederhana dan tidak mahal. Tes calfsqueeze dikenal juga sebagai tes Simmond atau Thompson. Pasien posisi terlentang dan pemeriksa meremas otot betis yang terkena cedera. Jika tendon utuh, kaki akan plantar-fleksi, tetapi jika tendon ruptur akan ada reaksi minimal atau tidak ada reaksi di kaki dan tes dikatakan positif. Pada uji Matles, pasien disuruh memfleksikan kedua lutut dan diamati perubahan posisi kaki. Tes ini positif jika kaki di sisi cedera bergerak netral atau dorsofleksi.6
2. Pemeriksaan radiologis Foto polos radiografi menyediakan informasi yang terbatas pada struktur jaringan lunak sehingga tidak di rekomendasikan untuk pemeriksaan rutin pada semua pasien dengan suspek gangguan tendon achilles. Sebelum ada pemeriksaan USG dan MRI, pemeriksaan radiografi jaringan lunak merupakan pemeriksaan yang paling sering dilakukan untuk mencari adanya tanda Kager’s triangle fat pad pada gangguan tendon achilles.1 Foto polos radiografi banyak tersedia di layanan kesehatan, terjangkau, murah dan terkadang memberi informasi pada beberapa pasien dengan nyeri pada tumit.8 7
Pada foto polos radiografi proyeksi lateral, normalnya, tepi tendon achilles dan fat pad disekitar pre-achilles (Kager’s triangle fat pad) tampak sebagai gambaran radiolusen dengan batas tegas terutama di anterior (volar) tepi tendon (gambar 7).
Secara morfologi, tendon achilles mempunyai tebal tidak lebih dari 8 mm dimensi AP, dengan bagian proksimal paling tebal dan menipis secara bertahap di 1/3 bagian 11 distal sampai berinsersi di tuberkulum calcaneus. Bursa retrocalcaneus tampak sebagai area radiolusen di anterior sampai insersi distal tendon achilles kurang lebih 2 mm di bawah permukaan superior calcaneus.1 Pemeriksaan foto polos radiografi ruptur tendon achilles menunjukkan adanya pembengkakan soft tissue dan pengaburan di daerah Kager’s triangle fat pad (gambar 8). Namun, selain pada
kasus ruptur tendon achilles, pengaburan Kager’s triangle fat pad
tampak pada tendinopati dan inflamasi/perdarahan di dalam fat pad pre-achilles. Adanya kalsifikasi atau osifikasi pada tendon Achilles yang terlihat pada foto polos. merupakan ciri tendinosis kronis atau menunjukkan adanya riwayat ruptur tendon sebelumnya. Penonjolan di calcaneus merupakan salah satu tanda bursitis retrocalcanea.1 Pemeriksaan USG dan MRI dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis secara akurat, namun jarang diperlukan pada kasus dengan temuan klinis yang khas. Pemeriksaan 8
USG dan MRI diperlukan untuk membantu ketika diagnosis meragukan. Sehingga pemeriksaan USG dan MRI tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin. Pemeriksaan USG membantu membedakan tendinitis, paratendinitis, degenerasi, ruptur sebagian (parsial) maupun ruptur komplet.6,7 1. Teknik pemeriksaan USG tendon achilles USG merupakan teknik pencitraan yang terbaik untuk muskuloskeletal karena biayanya murah, resolusi
tinggi, tersedia di rumah sakit–rumah sakit, dapat ditoleransi
dengan baik oleh pasien, dan tidak menimbulkan radiasi ionisasi. Pemeriksaan USG muskuloskeletal
menggunakan transduser frekwensi tinggi 12 (sampai 20 MHz) untuk
mengakses struktur yang paling superfisial atau menggunakan transduser multifrekwensi (7,5-12,5 MHz) untuk evaluasi umum struktur muskuloskeletal
yang agak
dalam.
Pemeriksaan tendon achilles menggunakan transduser multifrekwensi (7,5-12,5 MHz) (gambar 9).1,7
Pasien diposisikian prone/terlentang dengan kaki menggantung di tepi meja (Gambar 10). Pergelangan kaki diposisikan dorsofleksi ringan dan diberi transmisi tebal/gel untuk membantu mengoptimalkan pencitraan. Dilakukan skening potongan longitudinal dan transversal (gambar 10A dan 10B). Tendon achilles dapat mudah dilihat ketika transduser diletakkan pada posisi sagital (potongan
longitudinal untuk serat tendon). Transduser
dipindahkan ke proksimal tempat insersi di tuberositas kalkaneus sampai ke myotendinous junction. Transduser diputar 90 derajat untuk evaluasi potongan transversal.7 9
Perlu membandingkan antara kedua sisi untuk melihat perbedaan jika di curigai adanya robekan pada tendon achilles. Kemudian dilakukan pengukuran tendon achilles hanya pada potongan transversal. Dilakukan
evaluasi dinamis untuk melihat adanya
perdarahan, cairan, debris, jaringan parut yang mungkin mengisi jarak antara ujung tendon yang robek. Dengan gerakan kaki pasif menggunakan tes Thompson (tes dengan meremas otot betis), jarak antara ujung tendon yang robek menjadi lebih jelas. Salah satu ujung tendon bergerak tanpa gerakan
translasi
ke ujung tendon lainnya. Perlu di lihat juga
retroachilles dan bursa retrokalkanes. Selain itu perlu dilihat tendon plantaris karena pada kasus ruptur tendon achilles komplet, plantaris bisa menyerupai residu serabut achilles yang intak.7,13 2. Tampilan normal tendon achilles pada USG Tendon achilles normal terdiri atas fasikula serabut kolagen ekstrseluler padat. Pada USG potongan longitudinal tampak garis linear fibrillar hiperekoik (terang) tertutup paratenon (gambar 11a) dan pada potongan transversal tampak tendon berbentuk bulat sampai ovoid (gambar 11b). Tendon sangat reflektif, karena backscatter kuat dari USG, sehingga tampak struktur ekogenik. Karena struktur kolagen ekstraselular, ekogenitas tendon tergantung sudut balok USG (Gambar 12).1,8
10
Normalnya, tendon achilles mempunyai ketebalan dan ekogenitas yang seragam pada potongan longitudinal dengan tepi anterior dominan datar atau cekung pada potongan transversal dengan ketebalan 4-7 mm.9 Tendon achilles
dikelilingi oleh garis serabut sinovial atau jaringan ikat padat
(paratenon). Paratenon bukan merupakan serabut synovial sebenanya, tampak sebagai garis reflektif ekogen yang samar di sekitar
tendon.
Paratenon tidak menimbulkan adanya
anisotropi sehingga dapat dibedakan dengan tendon disekitarnya. Normalnya, bursa retrocalcanea dapat terlihat sebagai cairan lapisan tipis, namun dinding normal bursa terlalu tipis untuk dapat terdeteksi dengan USG. Sisi ventral tendon achilles terdapat pre-achilles fat pad yang tampak sebagai struktur ekogenik sedang yang relatif lebih rendah dibanding ekogenitas tendon normal dan sifatnya ireguler. Anterior pre-achilles fat pad adalah bagian dari fleksor betis, terutama terdiri dari 14 fleksor otot halusis longus yang terletak diantara tibia posterior dan kortek talar (gambar 13).10,11,12,13,14,15
11
Pada pemeriksaan color Doppler tendon achilles tidak menunjukkan adanya pembuluh darah. Namun pada kondisi yang jarang, kemungkinan terdapat minimal aliran vaskuler masuk ke paratenon. Normalnya, pembuluh darah sangat kecil terlihat di jaringan lemak pada pre-achilles fat pad.15 Terdapat perkembangan terbaru teknik visualisasi tendon menggunakan USG, diantaranya tissue harmonic imaging, compound imaging, dan extended field of view (FOV) imaging.10 3. Temuan USG ruptur tendon Achilles Ruptur tendon achilles paling banyak terjadi kira-kira 2-6 cm proksimal tempat insersi calcaneus (sepertiga proksimal) dibanding sepertiga media dan tengah. Ruptur tendon achilles parsial pada pemeriksaan USG khas didapatkan pembesaran tendon achilles lebih dari 1 cm dan adanya area hipoekoik atau anekoik lokal intratendinosa dan berkaitan dengan tendinosis disekitarnya (Gambar 14).
12
Pada ruptur komplet, tendon tampak tak terdeteksi pada daerah yang mengalami cedera. Ujung robekan tendon tampak terpisah/diskontinyu
disertai
perubahan kontur
tendon (ekostruktur lusensi) disertai adanya perdarahan di celah tendon yang mengalami retraksi. Selain itu tampak adanya bayangan akustik di tepi robekan dan lesi hipoekoik tendinosis disekitarnya (gambar 15).1,15
Temuan hasil operasi pada rupture tendon komplet adalah tendon yang mengalami disrupsi komplet, sedang pada rupture komplet parsial memberikan hasil operasi secara makroskopis berupa disrupsi parsial tendon. 2.9 Diagnosa Banding 1. Tendinopati Tendinopati merupakan kelompok cedera pada tendon achilles yang masuk pada kelompok noninsersional. Sering klinisi menggunakan istiah tendinosis atau tendinitis, yang sebenarnya diagnosis tendinitis dan tendinosis digunakan setelah terdapat pemeriksaan 13
histopatologi. Tendinopati merupakan kondisi yang menyebabkan nyeri, bengkak, kekakuan dan kelemahan pada tendon
achilles. Histopatologi tendinopati berhubungan dengan
abnormalitas yang sama dengan tendinosis, yang merepresentasikan suatu degenerasi tendon bukan inflamasi. Tendinosis didefinisikan sebagai degenerasi intratendon berupa hipoksia, mukoid atau miksoid, lemak, fibrinoid, kalsifikasi atau gabungan yang disebabkan karena beberapa penyebab (proses umur, mikrotrauma, gangguan vaskuler). Insidensinya meningkat seiring meningkatnya aktivitas kompetisi olahraga dan rekreasi. Lebih banyak terjadi pada atlet lari dengan kejadian 10 kali lebih banyak. Selain itu sering terjadi pada atlet olah raga raket, bola voley, dan sepak bola. Temuan USG pada tendinopati sulit dibedakan dengan ruptur tendon achilles parsial. Terdapat 3 grade berdasarkan pemeriksaan USG. Grade 1, tendon normal; grade 2, pembesaran tendon; grade 3, tendon berisi area hipoekoik. Area hipoekoik dapat berupa nodul, difus, atau multifokal. 16 Tanda khas USG tendinopati achilles adalah penebalan tendon dan adanya area hipoekoik dengan batas tidak jelas di dalam tendon, dengan atau tanpa peningkatan vaskuler pada pemeriksaan doppler (gambar 16).
Normalnya tendon achilles mempunyai tebal 4-7 mm dan tanpa adanya aliran darah yang terdeteksi. Adanya
neovaskularisasi pada tendinopati berhubungan dengan sakit yang
menyangat, fungsi yang jelek, dan gejala yang lama.PE Pada paratendinopati achilles akut, USG menunjukkan adanya cairan disekitar tendon. Pada adesi peritendinosa terlihat adanya penebalan paratenon yang hipoekoik, biasanya terjadi pada gangguan tendon kronis. 2. Peritendinitis Peritendinitis oleh banyak penulis disebut sebagai paratenonitis. Adanya krepitasi di paratenon disebut sebagai "peritendinitis crepitans ". Pada peritendinitis achilles akut tampak adanya reaksi sel inflamasi, edema, ekstravasasi protein plasma, dan akumulasi fibrin 14
di paratenon. Pada kasus kronis, ditemukan adanya penebalan paratenon, proliferasi daerah jaringan ikat, bentukan adesi, dan perubahan obliterasi di pembuluh darah. Nyeri mungkin terasa di mana saja di sekitar tendon achilles, tetapi paling sering disepertiga tengah. Sering teraba nodul disekitar tendo achilles pada peritendinitis kronis disertai penebalan fokal
atau difus di jaringan subkutan. Biasanya peritendinitis
timbul bersama dengan
tendinosis. Secara klinis sangat sulit membedakan tendinosis dari paratenonitis kecuali pada palpasi teraba nodul khas tendinosis akut. 17 Gambaran USG peritendinitis adalah tampak struktur intratendinosa sedikit berubah dengan tanda inflamasi, batas tak tegas. Tendon achilles dapat disertai atau tanpa adanya akumulasi cairan semisirkuler (Gambar 17).
Hasil operasi didapatkan adanya paratenon achilles hiperemi menebal dan fibrosis dengan adesi disekitar struktur tendon. 2.10
Penatalaksanaan Pada saat cedera atau setelahnya, tubuh memulai proses penyembuhan. Penyembuhan
tendon adalah proses yang sangat kompleks dengan interaksi antara darah dan selasal jaringan, mediator inflamasi dan matriks molekul. Tujuannya adalah menyembuhkan dan memperbaiki proses untuk mencapai hemostasis, integritas jaringan dan dapat memberikan dukungan terhadap beban.6 Proses penyembuhan dapat dibagi menjadi tiga tahap penyembuhan. Tahap pertama mencakup hemostasis yang berlangsung selama beberapa hari. Fase ini dimulai segera setelah cedera. Terjadi pembentukan bekuan darah, trombosit aktif dan terjadi vasodilatasi. Terdapat kaskade mediator pro-inflamasi yang mengarah ke angiogenesis dan perekrutan sel inflamasi 15
ke daerah cedera dan sel-sel ini mulai dengan penghancuran bekuan darah dan debris. Tahap kedua, dikenal sebagai proliferasi atau perbaikan, dimulai hari ke dua setelah cedera dan berlangsung hingga 6-8 minggu. Fase ini ditandai dengan aktifitas sintetis oleh makrofag dan fibroblas. Terjadi pada beberapa hari setelah cedera dan menyebabkan perekrutan sel dan melepaskan faktor pertumbuhan. Fibroblas memproduksi sebagian besar kolagen tipe III untuk stabilitas sementara. Tahap ketiga, yang dikenal sebagai renovasi atau fase 18 pematangan. Dimulai pada bulan 1-2 setelah cedera dan dapat berlangsung selama lebih dari satu tahun. Selama fase ini, kolagen tipe I mulai mendominasi dan struktur menjadi lebih teratur. Pada akhir fase ini jaringan parut matur terbentuk, namun tendon akan menyembuh lambat namun mungkin tidak lengkap.6 Terapi kasus ruptur tendon dapatberupa operasi maupun non operasi (tindakan konservatif). Berdasar klasifikasi menurut keparahannya, ruptur tendon achilles tipe I dengan tindakan konservatif, tipe II dengan end to end anastomosis, tipe III dengan tendon graft flap, possible synthetic graft, V-Y advancement, Bosworth turndown, tendon transfer
atau
kombinasi. Sedang tipe IV dengan resesi gatrocnemius, turndown, tendon transfer, free endon graft, synthetic graft atau kombinasi. 1. Tindakan non operasi Tindakan dengan konservatif sangat bervariasi. Secara klasik menggunakan gips panjang di kaki dengan lutut tertekuk/fleksi dan tumit
di equinus (selama 2-3 minggu),
pemasangan gips pendek di kaki (selama 8 minggu). Pasien tidak boleh menumpu beban selama 6 minggu pertama.7 Pendekatan terkini dengan menggunakan bruce fungsional dengan penahan beban sedang. Tindakan ini merupakan protokol yang agresif, yaitu dengan menggunakan penjepit fungsional atau boot pra-fabrikasi
(Gambar 18). Pasien dimulai dengan
menaikkan
pergelangan kaki plantar fleksi sampai 45 derajat. Kemudian secara bertahap diturunkan menjadi netral (6 sampai 12 minggu). Latihan plantar fleksi aktif dengan dorsofleksi selama beberapa waktu dan kemudian menjalani protokol penguatan yang lebih agresif.7,19 2. Tindakan operasi Tindakan operasi meliputi teknik operasi terbuka, operasi terbuka terbatas, dan perkutaneus. Tindakan operasi terbuka dengan membuat sayatan memanjang sekitar 1 cm di medial ke tendon dengan menghindari iritasi dialas kaki (gambar 19). Sayatan dilakukan 16
melalui kulit dan jaringan subkutan selubung tendon (paratenon). Perawatan yang hati-hati diparatenon penting untuk
proses penyembuhan
tendon. Ujung tendon
dilakukan
debridement dan kemudian dijahit dengan nonabsorbable. Terdapat kontraversi untung rugi dilakukan jahitan di epitenon. Perlu diperhatikan tekanan akibat tindakan sehingga harus dipikirkan adanya kolateral dari bagian sisi yang lain.7 Plantaris sering
digunakan sebagai suplemen lokal jika jaringan achilles miskin
nutrisi. Gangguan yang signifikan dan ruptur yang kronis mengakibatkan fungsi tendon dialihkan ke fleksor longus digitorum, fleksor longus hallucis, atau peroneal.7 Teknik perkutan lebih populer. Beberapa perangkat (Integra Achillon, Teno-Lig) dipromosikan untuk meminimalkan risiko
terjepitnya
saraf sural yang merupakan
komplikasi utama tindakan perkutan ini. Biasanya insisi kecil (1 cm) dibuat di lokasi ruptur (baik melintang atau membujur) yang memungkinkan ruptur dapat terlihat. Tendon bagian proksimal dijepit dan dijahit perkutan melalui tendon yang lebih proksimal dan ditarik masuk ke selubung tendon. Proses ini diulang di bagian distal dan kemudian jahitan ini diikat bersama-sama.7,8,19 Teknik terbuka yang terbatas menggunakan elemen hibrid terbuka dan teknik perkutan untuk meminimalkan gangguan jaringan. Prinsip fiksasi stabil, panjang tendon yang tepat, penanganan jaringan lunak secara hati-hati, dan perlindungan terhadap struktur saraf harus selalu dilakukan.7,8
2.11
Komplikasi Komplikasi dari tindakan konservatif pada ruptur tendon achilles antara lain
terjadinya
ruptur
ulang dan
penurunan kemampuan fleksi dari plantar. Sedangkan
komplikasi tindakan operasi perkutaneus atau operasi terbuka adalah adanya infeksi kulit superfisial, infeksi dalam, ulkus pada tumit, ruptur achilles ulang parsial ataupun komplit. Namun kejadian ruptur ulang pada tindakan operasi lebih rendah dibandingkan dengan tindakan hanya dengan konservatif. 2.12
Prognosis Dengan perawatan yang tepat dan rehabilitasi, prognosis ruptur achilles tendon baik
hingga sempurna ( ad bonam ). Banyak atlet yang mampu kembali ke aktivitas level semula dengan tindakan bedah atau konservatif. Namun, individu yang menjalani pembedahan lebih 17
sedikit mengalami ruptur tendon achilles lagi. Tingkat ruptur ulang untuk pengobatan operasi adalah 0—5% dibandingkan hampir 40% pada pasien yang menggunakan treatment konservatif.
BAB III PENUTUP 3.1.
Kesimpulan Cidera Ruptur Tendon Achilles dominan 75% terjadi selama kegiatan olahraga. Terjadi saat sedang dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya. 18
Pemeriksaan yang paling efektif untuk menentukan lokasi tendon yang putus dan mendiagnosis rupture adalah pemeriksaan MRI karena memberikan gambaran yang dapat menunjukkan perbedaan sangat jelas dan lebih sensitif untuk menilai anatomi jaringan lunak, dibandingkan dengan pemeriksaan sinar X biasa.
DAFTAR PUSTAKA
1. Bleakney RR, White LM, Maffuli N. Imaging of the Achilles tendon. [cited 20 july 2014]. Available from http://www.springer.com/978-1-84628-628-5. 2. Kvist M, Jarvinen M. The operative treatmen of chronic calcaneal peritonitis. J Bone Joint Surg (Br): 1980; 62: 353-57 19
3. Kane V. Ruptur tendon Achilles. [cited 28 august 2014]. Available from http://www.kerjanya.net/faq/5475-ruptur-tendon-achilles.html. 4. Schweitzer ME, Karasick D. MR imaging of disorders of the Achilles tendon. AJR: 2000; 175: 613-25 5. Jozsa L, Kannus L. Human tendons anatomy, physiology, and pathology. Human kinetics. Champaign, Illinois. 1997 6. Olsson N. Acute achilles tendon rupture: outcome, prediction and optimized treatment. 2013. Gothenburg, Sweden. 7. Anonim. Achilles tendon rupture. [cited 01 september 2014]. Available from https://www.aofas.org/education/OrthopaedicArticles/Achillesruptures 8. Buono AD, Chan O, Maffulli. Achilles tendon: functional anatomy and novel emerging models of imaging classification. 2012. International Orthopaedics 9. Wijesekera NT, Calder JD, Lee JCL. Imaging in the assessment and management of achilles tendinopathy and paratendinitis. Seminars in musculoskeletal radiology: 2011; 5(1): 89-100 10. Strauss EJ, Ishak C, Jazrawi L, Sherman O, Rosen J. Operative treatment of acute achilles tendon rupture: an institutional review of clinical outcomes. Inj J.Care Injured: 2006; 1-7. [cited 01 September 2014]. Available from www.elsevier.com/locate/injury 11. Adler RS, Finzel KC. The complementary roles of MR imaging and ultrasound of tendons. Radiol Clin N Am: 2005; 771-807 12. Martino F, Silvestri E, Grassi W, Garlasci G. Musculoskeletal sonography: technique, anatomy, semeiotics and pathologica findings in rheumatic disease. 2007. Springer-Verg, Italy. 13. Kayser R, Mahlfeld K, Heyde CE. Partial rupure of the proximal Achilles endon: a differential diagnostic problem in ultrasound imaging. Br L Sport Med: 2005; 39: 838-42 14. Karjalainen PT. Magnetic resonance imaging of Achilles tendon. Academic Dissertation: 2000. University of Hesinki, Finland. 15. Ohberg L. The chronic painful Achilles tendon sonographic finding and new methods for treatment. Dissertation: 2003. Umea University, Sweden. 37 16. Hodgson RJ, O’connor PJ, Grainger AJ. Tendon and ligament imaging. The British Journal of Radiology: 2012; 85: 1157-72 17. Robertson BL, Jamadar DA, Jacobson JA, Brigido MK, Caoili EM, Margaliot Z, et al. Extensor retinaculum of the wrist: sonographic characterization and pseudotenosynovitis appearance. AJR: 2007; 188: 198-202 20
18. Peer S, Kovacs P, Harpf C, Bodner G. High-resolution sonography of lower extremity peripheral nerves. J Ultrasound Med: 2002; 21; 315-22 19. Pillen S. Skeletal muscle ultrasound. European Journal Translation Myology: 2010; 1(4): 145-55
21
