BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Kusta merupakan salah satu penyakit infeksi yang masih mendapatkan perhatian khusus dari Badan Kesehatan Dunia atau World Health Organization (WHO), terutama di negara-negara yang sedang berkembang. Pengobatan penyakit kusta dengan mutly drug therapy (MDT) yang direkomendasikan oleh WHO telah mampu menurunkan kasus kusta secara bermakna, namun kasus kusta baru tetap ada. Pasien kusta yang sudah sembuh dapat mengalami kecacatan fisik akibat kerusakan saraf yang progresif dan menetap, dapat mengalami relaps, atau mengalami reaksi kusta yang merusak jaringan. Stigma sosial yang beranggapan kusta sebagai penyakit menular yang tidak bisa diobati, penyakit keturunan, atau akibat kutukan memperburuk kondisi pasien dan keluarga serta masyarakat sekitarnya. Permasalahan ini juga menjadi tantangan yang harus dihadapi oleh para klinisi. Data WHO mengenai epidemiologi penyakit kusta menunjukkan adanya penurunan prevalensi kusta secara global yang signifikan setelah pengenalan MDT. Kasus kusta pada pertengahan tahun 1980 didapatkan sejumlah lebih dari lima juta kasus, kemudian mengalami penurunan yang signifikan pada tahun 2015 menjadi kurang dari 200.000 kasus, tetapi kasus baru masih terus muncul walaupun dalam skala kecil. Indonesia pada tahun 2014 menempati peringkat ketiga untuk temuan kasus kusta baru di seluruh dunia setelah Brazil dan India
1
2
sejumlah 17.025 kasus. Indonesia juga merupakan penyumbang kasus kusta baru tipe multi basilar (MB) tertinggi di Asia Tenggara sejumlah 14.213 kusta tipe MB atau sekitar 83,4% (WHO, 2015). Jumlah kasus baru tertinggi di Indonesia didapatkan di Propinsi Jawa Timur sejumlah 4.132 kasus (Infodatin, 2015). Prevalensi penyakit kusta di Bali pada tahun 2014 berdasarkan data dari Dinas Kesehatan Provinsi Bali sejumlah 0,21 per 10.000 penduduk dengan jumlah kasus baru 89 orang. Jumlah total pasien kusta yang melakukan rawat jalan di Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum (RSUP) Sanglah Denpasar per Januari 2015 hingga Januari 2016 sejumlah 44 kasus, 30 kasus diantaranya merupakan kusta tipe MB (Yudianto et al., 2014; Dinkes Provinsi Bali, 2015). Manifestasi klinis penyakit kusta sangat bervariasi, dibedakan menjadi spektrum penyakit kusta. Ridley dan Jopling pada tahun 1966 mengklasifikasikan spektrum penyakit kusta berdasarkan klinis, respon imunitas, histopatologi, dan indeks bakteri (IB), menjadi kusta tipe lepromatosa polar dan tuberkuloid polar. Diantara kusta tipe tuberkuloid polar dan lepromatosa polar didapatkan kusta tipe borderline yang terdiri atas kusta borderline tuberkuloid (BT), mid borderline (BB), dan borderline lepromatosa atau BL (Lastoria, 2014). World Health Organization menetapkan klasifikasi kusta pada tahun 1997, menjadi tipe pausibasilar (PB) dan MB berdasarkan jumlah lesi kulit atau IB untuk memudahkan pemberian pengobatan. Jumlah lesi satu atau dua hingga lima diklasifikasikan menjadi tipe PB, sedangkan jumlah lesi lebih dari lima menjadi tipe MB. Apabila didapatkan IB yang positif pada pemeriksaan slit-skin smear,
3
maka diklasifikasikan ke dalam tipe MB tanpa memandang jumlah lesi kulit (Santos et al, 2013). Mycobacterium leprae (M. lepra) sebagai penyebab kusta merupakan bakteri yang bersifat obligat intraseluler dengan tingkat virulensi yang rendah. Virulensi yang rendah diperankan oleh komponen kapsul M. lepra yaitu phenolic glicolipid-1 (PGL-1). Phenolic glicolipid-1 merupakan antigen spesifik M. leprae yang lemah, namun bersifat stabil dalam jangka waktu lama dalam tubuh host (Sekar, 2010). Kondisi ini menyebabkan patogenesis kusta tidak semata-semata dipengaruhi oleh paparan mikobakteri, namun lebih dipengaruhi faktor imunitas host. Sistem imunitas seluler tinggi akan menghasilkan spektrum penyakit kusta tuberkuloid polar yang ditandai dengan IB rendah. Sebaliknya sistem imunitas seluler rendah akan menghasilkan spektrum penyakit kusta lepromatosa polar yang ditandai dengan IB yang tinggi. Sistem imunitas alamiah host merupakan barier pertama melawan infeksi M. leprae yaitu terutama diperankan oleh makrofag teraktivasi yang dapat menghancurkan mikobakteri, dilanjutkan dengan terbentuknya sistem imunitas adaptif (Modlin, 2010). Terdapat 4 jalur metabolik respon imun pada kusta yang diekspresikan pada makrofag. Empat jalur tersebut melibatkan interaksi molekuler yaitu pertama melalui jalur aktivasi toll-like receptor 2 dan 1 (TLR2/1) oleh antigen M. leprae, kedua melalui jalur tumor growth factor (TGF-), ketiga melalui jalur tumor necrosis factor (TNF-), dan keempat adalah jalur yang diperantarai reseptor vitamin D atau vitamin D receptor (VDR). Vitamin D pada kusta diketahui berperan sebagai imunomodulator melalui jalur anti mikroba yang diperantarai
4
oleh VDR (Goulart et al., 2008; Bartley et al., 2013). Vitamin D telah diketahui terlebih dahulu memiliki peran klasik (peran skeletal) dalam menjaga homeostasis kalsium dan fosfor dalam tubuh. Kondisi defisiensi vitamin D dahulu dihubungkan dengan penyakit riketsia atau osteomalasia. Penelitian terakhir dari wide genome analysis berdampak pada terungkapnya peranan non klasik (peran ekstra skeletal) vitamin D melalui penemuan VDR, dan enzim 1-hydroxylase (CYP27B1). Enzim ini yang mengkonversi vitamin D belum aktif 2,5hydroxyvitamin D (25-OHD) menjadi bentuk aktif 1,25-dihydroxyvitamin D 1,25-(OH)2 D. Reseptor vitamin D diekspresikan oleh sekitar 60 tipe sel, dan lebih dari 30 sel dimodulasi oleh vitamin D seperti sel monosit-makrofag, epidermis, pankreas, kolon, dan plasenta (Chun et al, 2014). Kondisi defisiensi vitamin D saat ini juga dihubungkan dengan berbagai penyakit autoimun seperti psoriasis, vitiligo, arthritis reum atoid, diabetes melitus tergantung insulin, dan multipel sklerosis (Gupta, 2012). Tuberkulosis adalah salah satu penyakit infeksi kronis oleh mikobakteri yang dihubungkan dengan defisiensi kadar vitamin D. Metaanalisis dari tujuh penelitian observasional melaporkan adanya penurunan risiko tuberkulosis aktif pada kelompok dengan kadar vitamin D yang lebih tinggi dibandingkan yang lebih rendah, dan defisiensi vitamin D dapat meningkatkan progresifitas tuberkulosis. Sebelum penemuan penyebab tuberkulosis, vitamin D yang diperoleh melalui minyak hati ikan kod dan paparan sinar matahari sudah dimanfaatkan sebagai pengobatan tuberkulosis kutis atau lupus vulgaris (Telet et al, 2010; Hawthorne et al, 2010).
5
Mekanisme vitamin D sebagai imunomodulator pada infeksi oleh mikobakteri hingga saat ini masih dalam penelitian, namun beberapa mekanisme telah diketahui (Gupta, 2012; Luong et al, 2012). Pada infeksi oleh mikobakteri vitamin D berperan sebagai imunomodulator pada jalur anti bakteri melalui VDR yang mempengaruhi sistem imunitas alamiah. Adanya invasi patogen, berbagai sitokin inflamasi seperti IFN- akan mengaktivasi enzim CYP27B1 untuk mengubah 25-OHD menjadi vitamin D aktif 1,25-(OH)2D. Infeksi kronis memerlukan kadar 1,25-(OH)2D yang tinggi untuk memodulasi transkripsi gen target cathelicidin antimicrobial peptida (CAMP), yaitu gen pengkode peptida antimikroba katelisidin yang berfungsi membunuh bakteri. Kebutuhan akan kadar 1,25-(OH)2D yang tinggi ini akan menyebabkan rendahnya kadar 25-OHD. Vitamin 25-OHD dalam plasma memiliki waktu paruh yang lebih panjang dibandingkan bentuk aktif, dan meningkat secara signifikan setelah penambahan suplemen, sehingga bentuk inaktif dapat mempresentasikan kadar vitamin D aktif dalam plasma (Youssef et al, 2011; Chun et al, 2014). Aktivasi sistem vitamin D intrakrin pada kusta sesuai dengan respon imunitas seluler host. Pada kusta tipe tuberkuloid, sistem vitamin D intrakrin tidak mengalami gangguan, menyebabkan jalur anti bakteri yang diperantarai vitamin D pada makrofag dapat berfungsi optimal, ditandai dengan rendahnya nilai IB. Hal ini berlaku sebaliknya pada kusta lepromatosa dengan sistem vitamin D intrakrin yang terganggu, menyebabkan penurunan kemampuan makrofag membunuh mikobakteri, ditandai dengan IB yang tinggi (Montoya et al, 2009; Chun et al, 2014). Penelitian kadar vitamin D pada penderita kusta sudah pernah dilakukan
6
sebelumnya, namun jumlahnya masih terbatas. Penelitian oleh Mandal et al. (2015), ditemukan kadar 25-OHD plasma yang lebih rendah pada penderita kusta yaitu sebesar 27,47±4,17 ng/ml, sedangkan pada individu normal sebesar 33±3,76 ng/ml. Penelitian yang menghubungkan kadar vitamin 25-OHD dengan IB belum pernah dilakukan di Indonesia. Berdasarkan uraian latar belakang tersebut, perlu dilakukan penelitian untuk mengetahui apakah terdapat korelasi antara kadar 25OHD plasma dengan indeks bakteri pada penderita kusta. 1.2 Rumusan Masalah Dengan memperhatikan latar belakang tersebut, dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut: 1. Apakah terdapat perbedaan kadar 25-hydroxyvitamin D plasma antara penderita kusta tipe pausibasilar dengan kusta tipe multibasilar di RSUP Sanglah Denpasar? 2. Apakah terdapat korelasi negatif antara kadar 25-hydroxyvitamin D plasma dengan nilai indeks bakteri pada penderita kusta di RSUP Sanglah Denpasar? 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan umum Untuk mengetahui hubungan antara 25-hydroxyvitamin D plasma dengan penyakit kusta di RSUP Sanglah Denpasar. 1.3.2 Tujuan khusus 1. Untuk mengetahui adanya perbedaan kadar 25-hydroxyvitamin D plasma antara penderita kusta tipe pausibasilar dengan kusta tipe multibasilar di RSUP Sanglah Denpasar.
7
2. Untuk mengetahui adanya korelasi negatif antara kadar 25-hydroxyvitamin D plasma dengan indeks bakteri pada penderita kusta di RSUP Sanglah Denpasar. 1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat teoritis Menambah wawasan keilmuan dan pemahaman tentang peranan vitamin D pada patogenesis penyakit kusta, serta hubungan vitamin D dengan indeks bakteri pada penderita kusta. 1.4.2
Manfaat praktis
1.4.2.1 Manfaat untuk klinisi Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai dasar pemikiran pada penelitian selanjutnya untuk mengetahui apakah kadar 25-hydroxyvitamin D plasma penderita kusta dapat berperan sebagai salah satu faktor risiko perkembangan kusta tipe multibasilar. 1.4.2.2 Manfaat untuk penderita Pembuktian hubungan antara kadar 25-hydroxyvitamin D plasma dengan indeks bakteri pada penderita kusta, maka pemeriksaan kadar 25-hydroxyvitamin D plasma dapat dipertimbangkan sebagai parameter untuk mengetahui tingkat keparahan penyakit kusta.
