Az obstruktív alvási apnoe szindróma, mint a stroke rizikófaktora. Faludi Béla Alvásdiagnosztikai és Terápiás Laboratórium Neurológiai Klinika PTE ÁOK OEC Pécs
Stroke rizikófaktorok
Hipertónia Diabetesz Hyperlipidaemia Szívbetegségek: ISZB, ritmuszavarok Dohányzás Emelkedett hematokrit Alkohol Emelkedett homocisztein szint Gyulladásos folyamatok
OSAS poliszomnográfiás képe
felhorkantás
felhorkantás
OSAS patofiziológiája
Alvásfüggő fokozott felső légúti rezisztencia
Horkolás Hirtelen halál Bradikardia Ritmuszavarok Pulmonális hipertenzió
Apnoe
Vazokonstrikció
Szisztémás magasvérnyomás
Eritropoézis stimulálása
Policitémia
Hipoxia / hiperkapnia
KIR diszfunkciók
Intellektuális eltérések
Mikroébredések
Alvásfragmentáció
Napközbeni aluszékonyság
OSAS és Hipertónia
Számos vizsgálat – hipertónia prevalenciája OSAS-ban: kb. 60-70%. Sleep Heart Health Study: 6132 páciens hipertónia prevalenciája AHI mértékével párhuzamosan emelkedik Lavie és mtsai (2000): 2677 páciens AHI +1: 1% növekedés a hipertónia relatív rizikójában 10% O2 csökkenés: hipertónia kockázatát 10%-kal növeli Wisconsin Sleep Cohort Study: 709 páciens, 4 éves utánkövetés hipertónia relatív rizikója:
AHI<5 – 1.42 AHI>15 – 2.89
A patofiziológia két fő vonulata Az alvászavartól „független” folyamatok Hipoxia, intratorakalis nyomáscsökkenés következtében kialakult változások Az apnoe és a hypoxia repetitív jellege külön „súlyosbító” tényező Az „alvászavar” jelleggel összefüggő változások Mikroébredések következményei - Elmarad a fiziológiás alvás alatti RR csökkenés A mikroébredések a hypoxia és a fokozott izommunka (has, mellkasmozgás) következményei
BP változását befolyásolják O2 deszaturáció PaCO2 emelkedés Fokozott légzési effort Mikroébredések
Következmény: Krónikus funkcionális (kardiovaszkuláris rendszer válaszkészsége) és strukturális változások
Negatív intratorakális nyomás és következményei „Müller kísérlet”
OA – Garatelzáródás Mellűri nyomás csökken Tranzmurális nyomás csökken Extracelluláris folyadék Vénás beáramlás Mikroébredések, alvásfragmentáció
Szimpatikus aktiváció Repetitív apnoék alatt: Hemodinamikai paraméterek oszcillációja
HR, BP, cardiac output
Apnoe kezdetén RR csökken, majd emekedik az apnoe végéig 15-80 Hgmm
Renin - angiotenzin – aldoszteron rendszer OSAS-ban aktivitása fokozott (jobban, mint az OSAS-ban nem szenvedő obezeknél) Ok: szimpatikus aktiváció, hiperleptinémia, hiperinsulinémia, fokozott nátrium visszatartás
Hiperleptinémia Krónikus hiperleptinémia - presszor hatás Leptin - testsúlycsökkenés OSAS-ban leptinszint magas – de leptinrezisztencia (mint obezekben)
Artériás baroreflex változások Hipoxia: érzékenység csökken, Hiperkapnia: set-point emelkedik Következmény: érellenállás emelkedik -- hipertónia.
OSAS felmerül okként, alvásvizsgálat javasolt
Terápiarezisztens,
Non-dipper jellegű,
Dominálóan diasztólés magasvérnyomás
European Society of Hypertension Scientific Newsletter 2005: 6, No.25. Update on Hypertension Managemnt JNC 7 Report. JAMA 2003, 289: 2560-2571
Sleep apnea and hypertension – what a mess! Sradling J, Davies RJ Osler Chest Unit, Churchill Hospital, Oxford, UK Sleep, 1997, 20(9):798-93
Oxidatív stressz Repetitív deszaturációreoxigenáció ROS képződés
Ritmuszavarok
Ventrikuláris arritmiák non-REM: kisebb metabolikus igény – védettség De: 38000 pciens – 15%-ban alvás alatti ventrikuláris arritmiák REM: szimpatikus aktivitás! Ventrikuláris arritmiák esélye nagyobb OSAS: szimpatikus aktivitás fokoztt – trigger REM függő arritmogenezis – affektív komponens – álmok, félelem Aszisztole: non-REM: paraszimpatikus túlsúly – AV átvezetés megnyúlik – AV blokk Pitvarfibrilláció: csúcs:
2h – paraszimpatikus tónus 4-5h – szimpatikus túlsúly
OSAS 2x-esére emeli kockázatot (szimpatikus túlsúly) OSAS: bradiarritmiák, szinusz arrest, aszisztolia, szuprav. és ventrikuláris arritmiák
Diabétesz
Inzulin rezisztencia
Obezitás
Alvási apnoe
Diabetesz Autonóm neuropátia
Diabetesz – OSAS: (centrális és) obstruktív légzészavar autonóm neuropátia SHHS: DM betegek közt nagyobb arányban OSAS DM: fokozott centrális, csökkent perifériás CO2 kemoszenzitivitás Periódusos légzés OSAS – Diabetesz: Nurses’ Health Study 69852 nő, 10 éves követés Horkolás, DM iránti relatív rizikó: 2.03 (független kortól, BMI-től) Hypoxia – stressz – szimpatiko-adrenergiás rendszer aktivitása nő
Inzulinrezisztencia OSAS-ban kimutatható, obezitástól független folyamat. Fokozott szimpatikus aktivitás, endotel diszfunkció, perif. vazodilatáció elégtelensége
„Gyulladásos” mechanizmusok: OSAS-ban CRP magas Emelkedett CRP: ateroszklerózis endotel diszfunkció Magasvérnyomás (valószínüleg endotel diszfunkción keresztűl)
Endotel diszfunkció Számos folyamat következménye, obezitástól független OSAS-ban. Csökkent vazodilatáció, potencírozott vazokonstrikció
Hematokrit emelkedés, Policitémia Eredete: repetitív alvás alati hipoxia (eritropoetin termelés fokozódása) hipovolémia (RR emelkedés, ANF szint emelkedés)
CPAP terápia mellett csökken (Chest 1990, 97(3):729-30) Hematokrit csökkenés nem korrelál a CPAP terápiát kísérő vizeletmennyíség csökkenéssel. (Eur. Respr. J. 1992, 5(2):228-33.) Súlyos OSAS-ban Htc magasabb, AHI függő! Pozitív korreláció BMI-vel, Vérnyomással, AHI-val, 90% alatti O2 szaturáció idővel. Alvás alatti hipoxia nem vezet minden esetben policitémiához (Sleep Breath. 2006, 10(3): 155-60)
OSAS és Stroke patofiziológiájának kapcsolódási pontjai
Athero és arteriosclerosis
Embólia – cardiogén
Hemorheológiai okok (Endotel, Htc, Tct funkciók változása)
Hemodinamikai okok.
Koagulopátiák
OSAS és Stroke: Következmény Stroke incidencia nem éjszaka a legmagasabb (Rev Neurol 2001 157(11)) De SDB rizikótényező! (RR, AA, IMT, hemdinamikai vált.)
SDB emeli stroke kockázatot Stroke-osok több mint 50%-ában OSAS
(Curr Treat Op Neurol 2003 5(3)
Atherogenesis, hemodinamikai változás, endothel diszfunkció (Clin Chest Med200324(2)) Fő tényező: RR emelkedés OSAS kezelése: neurokognitív deficit javulása EDS csökken, életminőség javul
Stroke-ot követően fennálló OSAS Curr Neurol Neurosci Rep. 2004, 4(2) Szekunder stroke kockázatát jelentősen emeli Leukoarachiosis gyakoribb
SDB (OSAS) rizikotényező, kezelhető
Lancet Neurol 2004 3(6)
!
Stroke és OSAS: Ok
A fennálló alvásfüggő légzészavar súlyosbodik stroke-ot követően
Sroke-ot követően alvásfüggő légzészavar alakulhat ki. -Főként agytörzsi, hátsó skálai lokalizációban! -Tipusa: Obstruktív és centrális apnoe, hypopnoe, Cheyne-Stokes légzés
Mind a két esetben az ischemiás penumbra további károsodása következik be.
Alvásfüggő légzészavarok kezelése: Ichaemiás penumbra védelme!
Stroke-ot követő légzészavar - időviszonyok
SDB javul a stroke-ot követő 6-9 hétben Lacunáris stroke esetén rosszabb SDB
(QMJ 2002, 95(11))
Stroke – OSAS - Rehabilitáció
Hipoxiás epizódok alvás alatt (SDB) (Am J Phys Med Rehab 2003) Rosszabb funkcionális javulás hazabocsátáskor OSAS és Stroke együtt (Sleep 2003 15, 26(6)) Hosszabb kórházban töltött idő, rosszabb a javulás Stroke esetén OSAS kezelése (Thorax 2004 59(5)) Jobb a fél éves kontroll során észlelt javulás
Agytörzsi károsodás: mesencephalon
Agytörzsi károsodás: „ARAS-t követő” Koponya MR vizsgálat
PSG időpontok:
12.11. 12.19.
12.28.
01.03.
01.12.
01.19.
01.26
Alvásfüggő légzészavarok II. 70,0 60,0 db/h
50,0 40,0
HY
30,0 20,0
Alvásfüggő légzészavarok I.
10,0 0,0
14,0
1
2
3
4
5
6
7
vizsgálat száma
12,0 MA
8,0
OA
6,0
CA
4,0 2,0 Az RDI változása
0,0 1
2
3
4
5
6
7
70,0
vizsgálat száma
60,0 50,0 db/h
db/h
10,0
40,0
RDI
30,0 20,0 10,0 0,0 1
2
3
4
5
vizsgálat száma
6
7
What is the evidence that obstructive sleep apnoe is an important illness? Marrone O et all. Monaldi Arch. Chest Dis. 1998 53(6):630-9.
Összefoglalás
OSAS – rizikófaktor OSAS – Stroke Ok vagy következmény? Általában ok (ld. patofiziológia) Ritkán következmény (főként agytörzsi eredet) Kezelendő! (ld. rechabilitáció is)
Helye a primer és szekunder prevencióban!
