Diagnosztikus és terápiás lehetőségek az Obstruktív alvási apnoe szindrómában
Dr. Terray-Horváth Attila
Magyar Honvédség Központi Honvédkórház Alvásdiagnosztikai és Terápiás Központ
Tartalom:
• Obstruktív alvási apnoe betegség /OSAS/ diagnosztikus útja • OSAS terápiás lehetőségei • Családi orvos szerepe az alvásfüggő légzészavarok gondozásában
Többszintű diagnosztikus feladat
Alapszűrés
Előszűrés
Alváslaboratóriumi vizsgálat
kérdőív
Családorvosi rendelő
Poligraphia /2-8 csat/
Alvásambulancia
Poliszomnográfia, MSLT, CPAP titrálás
Alváslaboratórium
Az OSAS kórkép vonzatai, a jellemző panaszok tükrében Belgyógyászati betegségek Komorbiditás
Hypertonia
Arrhythmia
GERD Diabetes mellitus,IGT Hypercholesterinaemia Hyperlipidaemia
Klinikai tünetek
Terápia rezisztens, Non-dipper Alvás alatt detektált ritmuszavarok „Éjszakai” GERD Csökkent CH tolerancia Labor
Beteg panaszai
Reggeli fejfájás, éjszakai vizelés Szívdobogásérzésre ébred Köhögésroham fulladás érzés Labor eredmény
Az OSAS kórkép vonzatai, a jellemző panaszok tükrében Neurológiai betegségek Komorbiditás
Klinikai tünetek
Beteg panaszai
Nyugtalan alvás, forgolódás
Álmos, de mégis felébred
Depresszió
Hangulatzavar figyelemzavar
Aluszékonyság
Dementia
Kognitív deficit
Feledékenység koncentráló képesség
TIA, Ischaemiás stroke
Reggeli órákban bekövetkező
Alvászavar
Az OSAS kórkép vonzatai, a jellemző panaszok tükrében Egyéb….
Komorbiditás
Klinikai tünetek
Prosztata hypertrophia
Dysuria nincs, nappali panasz nem ismert
Poliglobulia
krónikus hypoxia
Hyperviscozitás
Nocturia
Beteg panaszai
Éjszakai gyakori vizelési inger
Alapszűrés • Célja: az alvásfüggő légzészavar gyanújának felállítása • Eszköze: diagnosztikai kérdőív, pulzoximetria Alvásvizsgálatot megelőző javasolt vizsgálatok: • Fül-orr-gégészeti vizsgálat • EKG • Labor /rutin/
Rutin
• ABPM • ECHO, HOLTER • Légzésfunkció
Kardiovaszkuláris előzmény /MI, Card. Decomp./ Obstruktív, restriktív légzészavar
Előszűrés I.: • Célja: az alvásfüggő légzészavar diagnózisának felállítása • Helye: alváslaboratórium, kórházi osztály (belgyógyászati, neurológiai) • Eszközei:
Pulzoximetria • Oximetriás trend
Kardiorespiratórikus poligraphia
Oxigén szaturáció
• Pulzus trend
Légzési effort
RDI= AHI (apnoe/hypopnoe index)
• OSAS gyanú megerősítése
Levegőáramlás
Min. ox.
Mikrofon
Átlagos ox.
Pulzus
Testpozíció
Pulzoximetria Pulzus: Bradycardia-tachycardia swing: 48-150/min
Oximetria: Min.ox.: 60% Mean.ox~ 80% Normál érték: 95% felett
Előszűrés II.: • Célja: az alvásfüggő légzészavar diagnózisának felállítása • Helye: alváslaboratórium, kórházi osztály (belgyógyászati, neurológiai) • Eszközei: Pulzoximetria
Kardiorespiratórikus poligráfia
Oximetriás trend
Oxigén szaturáció
Pulzus trend
Pulzus
OSAS gyanú megerősítése
Légzési effort Levegőáramlás Mikrofon Testpozíció
RDI= AHI (apnoe/hypopnoe index) Min. ox. Átlagos ox.
Poligráfiás vizsgálat Ox.szaturació
Pulzus bradycardiatachycardia swing
Mellkasi erőkifejtés Apnoe
OSAS diagnózisa, súlyossági szintjei Dg: OSAS (RDI>5/óra Dg: Enyhe OSAS RDI: 5-15/óra ; Epworth: 14 alatt Dg: Mérsékelt OSAS RDI: 15-30/óra; Epworth: 14 alatt Dg: Súlyos OSAS RDI: 30/óra felett RDI: 5-30/óra és Epworth: 14 felett RDI (Respiratory Disturbance Index, alvásóránként bekövetkező obstruktív apnoék és hypopnoék száma) Epworth skála: szubjektív alváskésztetést mérő teszt
Alváslaboratóriumi vizsgálatok • Célja:
az alvásfüggő légzészavarok differenciáldiagnosztikája, pozitív nyomású légterápia beállítása
• Helye:
alváslaboratórium
• Eszközei:
kardiorespiratórikus poligráfia, poliszomnográfia
• Paraméterek: Globális neurális elektroencefalograf (EEG) Szemmozgások (elektro-okulogramm, EOG) Szubmentalis elektromyographikus aktivitás Elektrokardiogram (EKG) A mellkasfal és a has légző mozgásai (Respiratórikus effort) Nazalis és oralis levegő áramlás Oxygen szaturáció (pulzoximetria) Testhelyzet Végtagmozgások (kar és láb, EMG)
Poliszomnogram
Trigemin VES
Paradox légzés
Tartalom:
• Obstruktív alvási apnoe betegség /OSAS/ diagnosztikus útja • OSAS terápiás lehetőségei • Családi orvos szerepe az alvásfüggő légzészavarok gondozásában
Alvásfüggő légzészavarok /OSAS/ terápiás lehetőségei • Életmódbeli tanácsok /valamennyi osas-ban/ • Gyógyszeres terápia /enyhe* osas-ban/ • műtéti eljárások /valamennyi osas-ban/ • Szájprotézisek /enyhe osas/ • pozitív nyomású légzéstámogatás /mérsékelt** és súlyos*** osas-ban/ * Enyhe OSAS: RDI 5-15 és/vagy Epworth: 14> ** Mérsékelt OSAS: RDI: 15-30 és/vagy Epworth: 14> *** Súlyos OSAS: RDI>30 és/vagy Epworth: 14<
Életmód Valamennyi osas beteg esetében alkalmazandó, enyhe osas-ban primer terápia
• Ideális testsúly /BMI<30 felett alveolláris hypoventilláció veszélye nő, fokozott kardiopulmonális rizikó/
• Alkohol fogyasztás mellőzése /min. 6 óra/ • Szedatívumok /hypnoticumok, antihisztaminok, antiepilepticumok/ • nehéz ételek, „meleg vacsora” /min. 3 óra/ • dohányzás • Felsőlégutak fokozott rezisztenciája /allergia, megfázás/
Gyógyszeres terápia Enyhe osas, CPAP-ot nem toleráló közepes osas esetében alkalmazhatók, hatásuk nem kielégítő (1).
• Theophyllin /este 150-300 mg/ • Fluoxetin /este …(REM deprimáció) • Acetazolamid (centrális apnoék, cheynes-stokes légzés(2) • Nasális szteroidok (orrüregi ellenállás csökkentése) • Medroxyprogesteron ( sok mellékhatás)
1. Cohrane Database Syst. Rev 2002; Drug treatments for OSA; Smith, Lasserson; 2. The Ummsch 2000 Jul, CSA and Cheynes-Stokes resp.; 3. Pack al, Am J respir Crit Care Med, 2001.
Sebészeti terápia A sebészeti terápia sikerességének alapja a megfelelő beteg szelekció. Hatékonysága elmarad a légsínterápiák mögött. Kombinált terápia részeként jelentős*. • Orrsövény plastica, turbinectomia • Tonsillo-adenoidectomia • Uvulopalatopharyngoplastica /UPPP/ • Lézeres uvulo-palatoplastica /LAUP/ • Rádiofrekvenciás palatolastica • Glossectomia /Laser midline glossectomia /LMG/ • Hyoid myotomia /HM/ és suspensio • Geniglossus plastica és emelés /GA/ • Retropalatineális obstrukció • Retrolingvális obstrukció • Multi-level obstrukció
• Maxillar-mandibular osteotomia /második vonal/ *Otolaryngol 2002.04. Seamann R Combination surgical and mechanical therapy..
Szájbetétek Célja: a mandibula és vele a nyelv antepozicióba való helyezése
• Benignus
horkolásban
• Enyhe OSAS-ban /AHI<15/ • Középesen-, súlyos OSAS-ban ha a CPAP nem alkalmazható • Közepesen-, súlyos OSAS-ban ha sikertelenek a craniofaciális műtétek Practice Parameters of the American Sleep Disorders Associations, 1995
Pozitív nyomású folyamatos légterápiák
Közepes és súlyos obstrukív alvási apnoe szindróma leghatékonyabb terápiája. Ajánlott első terápiás választás*. • A megfelelő nyomás mellett végzett nCPAP kezelés a betegek
megközelítőleg 70-80%-ban azonnali drámai javulást eredményez a beteg szubjektív és objektív állapotában •A CPAP-ot használó betegek complience-e a betegek szubjektív megítélése alapján 60-75% közötti. • Hazai adatok 2003-as OEP felmérés alapján 80-90%-os *Practice Parameters of the American Sleep Disorders Associations, 1995
Légterápiák hatásmechanizmusa • Felső légutakban (garat) megnöveli a transzmuralis nyomásgrádienst, megakadályozva ezzel a rugalmas kötőszövetek kollapszusát (fekvő helyzetben 20%-kal nőveli a garat keresztmetszetét)
20%
• Fokozza a garat dilatátor izmainak funkcióját • Megnöveli a légzésszámot (ventillatory drive) • Megnöveli a FRC (funkcionális reziduális kapacitást) • Jobb oxigenizációt biztosít.
Titrálás folyamata
• poliszomnographiás monitorozás • meghatározott alapnyomás beállítása (2-5 vízcm) • minimum egy REM fázist meg kell várni. • cél: teljes légzésharmonizáció /apnoe, hypopnoe, horkolás szanálása/ • cél: alvás struktúra rendezése, alvásfragmentáció megszüntetése • beteg számára tolerálható nyomás beállítása
Non-invazív légúti támogatás formái • CPAP /Continuous Positive Airway Pressure/ • CPAP /C-flex móddal/ • APAP • Bilevel CPAP /BIPAP/ • NPPV
CPAP Egyszintű folyamatos pozitív nyomású levegőáramlás
AVAP Automatikusan változó pozitív nyomású levegőáramlás
BIPAP = Bilevel CPAP Kétszintű folyamatos pozitív nyomású levegőáramlás
NPPV = Noninvasive Positive Pressure Ventillation Non-invazív pozitív nyomású lélegeztetés
NPPV indikációja •
Intenzív terápiás osztály /akut légzési elégtelenség/
•
Alváslaboratóriumi alkalmazás:
Az Alveolláris
1.
Neuromuszkuláris betegségek /ALS/
2.
Centrális apnoe szindróma
3.
Súlyos éjszakai hypoventilláció szindróma
hypoventilláció extrém obes betegek esetében gyakori, mivel az kóros mértékű elhízás miatt a hasüregben elhelyezkedő szervek a rekeszt megemelik, ezáltal csökken a rekesz kitérésének lehetősége, csökken a hasi légzés (amely normálisan 60-70%) a légvételeket a bordaközi harántcsikolt izmoknak kell biztosítania. A harántcsikolt izmok tónusa alvás közben csökken, REM fázisban pedig megszűnik, tehát a légzés kritikussá válik. A véroxigén szaturáció csökken hypoxia és hypercapnia alakul ki.
BIPAP/NPPV beállítás alváslaboratóriumunkban Súlyos OSAS /ineffektív CPAP terápia, rossz compliance/ OSAS + éjszakai alveolláris hypoventilláció /oxigén szaturáció nem arányos az AHI-val, kiindulása oxigén szaturáció 90 % felett van/ OSAS + éjszakai alveolláris szaturáció 90 % alatti/
hypoventilláció /AHI<30, ébrenléti oxigén
Centrális apnoe syndrome /CA/ OSAS + CA /Centrális apnoe/
NPPV beállítás intenzív terápiás osztályon
• Többszörös kardiovaskuláris rizikóval rendelkező betegek. • Kardiális decompenzáció • Éjszakai ritmuszavarok • Cheynes-stokes légzés • Súlyos KALB és éjszakai hypoventilláció /oxigén terápia/ • Súlyos nocturnalis hypoventilláció
ITO beállítást követően poliszomnográphiás kontroll vizsgálat szükséges !
BIPAP/NPPV készülékre beállított betegek (1996-2003)
60 50 40 BIPAP S BIPAP S/T
30 20 10 0 MH KHK
SE, AITO
SZOTE, AITO
Szent Imre SBO
CPAP/AVAP készülékre beállított betegek (1996-2003) 3000 2500 2000 CPAP AVAP
1500 1000 500 0 MH KHK
POTE, Neur.Klin.
SOTE, Pulmonológia Orsz. Korányi
DOTE, Neur.Klin.
Tartalom:
• Obstruktív alvási apnoe betegség /OSAS/ diagnosztikus útja • OSAS terápiás lehetőségei • Családi orvos szerepe az alvásfüggő légzészavarok gondozásában
Családi orvos szerepe az alvásfüggő légzészavarok gondozásában • kölcsönös egymást segítő munka /alváslabor-családorvosi praxis között/ • elsődleges feladat: alapszűrés /előszűrés/ • beteg felkészítése a vizsgálatra, betegtájékoztatás • kiegészítő vizsgálatok /EKG, labor, ABPM, stb./ • OSAS beteg közös gondozása az alváslaboratóriummal • praxis bővítés /alváslaboratóriumi szűrés, profox/
http://www.alvascentrum.hu
