Az obstruktív alvási apnoe Semmelweis Egyetem, 4 hetes Szakvizsga Előkészítő Tanfolyam, Sleep apnoe

Az obstruktív alvási apnoe Semmelweis Egyetem, 4 hetes Szakvizsga Előkészítő Tanfolyam, 2016.03.23.

Sleep apnoe

A fül- orr- gégész szerepe az alvásfüggő légzészavarok diagnózisában és kezelésében Dr. Noszek László Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Budapest

1

Dr. Noszek László 2016.03.23.

4 hetes Szakvizsga Előkészítő

Van-e a fül- orr- gégésznek szerepe?  A horkolás az emberiség évezredes problémája, műtéti megoldása

leginkább a fül- orr- gégészet feladata, lehetősége.  A felső légutakban keletkező jelenségekről van szó.  Az elsődleges horkolás egy hangos, alvás közben jelentkező, a légzéssel összefüggő, felső légúti eredetű zaj. A hangjelenségen túl nem alakult még ki az életminőséget, vagy hosszabb távon az életet veszélyeztető betegség, de antiszociális!  Az OSAS már az életminőséget kedvezőtlenül befolyásoló, hosszabb távon az életet veszélyeztető betegség! 22

Dr. Noszek László


2016.03.23.

SRBD  Sleeping Related Breathing Disorders  Alváshoz kapcsolódó légzési rendellenességek  Az egyszerű horkolástól a súlyos alvási apnoe/hypopnoe szindrómáig

 Benignus horkolás: alvás közben jelentkező, légúti eredetű zaj, mely 

  

3

deszaturációval nem jár, de a környezetet zavarhatja Obstruktív alvási apnoe: legalább tíz másodpercig tartó, deszaturációval járó oronasalis légáramlási hiány, ami átmeneti felső légúti elzáródásra vezethető vissza. Alvásfragmentáció, mikroébredések PLM- periodic limb movement, RLS- restless leg syndrome

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Az SRBD epidemiológiája  A horkolás incidenciája jelentős szóródást mutat, így a férfiak 5-

86 %, a nők 2- 57%-a horkol.  Az OSAS betegek közel 94 %-a horkol, miközben a felnőtt népesség körében 15 %-ra becsüljük a rendszeresen horkolók arányát. A horkolók 19- 38 %- ról gondoljuk, hogy klinikailag jelentős OSA szindrómájuk van.  Az obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS) az alvászavarok egyik leggyakoribb formája, mely a felnőtt népesség 2-4 %-ban fordul elő.

4

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Normális viszonyok a felső légutakban és a tápcsatorna kezdeti szakaszán

5

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Megnagyobbodott nyelv

6

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Részleges lágyszájpad rezekció után- a nyelv még így is elzár!!!

7

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Fül- orr- gégész szerepe  A diagnózisban  Terápiában  A betegek követésében

8

Dr. Noszek László


2016.03.23.

A fül- orr- gégész feladata:  Az obstrukció helyének, helyeinek meghatározása

 Az obstrukció csökkentése- életmód és szokások

megváltoztatásával, gyógyszerek használatával, műtéti beavatkozások segítségével  Rendszeres követés- mert számos tényező ismét romolhat!!!

9

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Fül- orr- gégészeti vizsgálatok OSAS-ban  Fül- orr- gégészeti alapvizsgálat  Endoscopia, indirekt pharyngolaryngoscopia,

flexibilis nasopharyngo- laryngoscopia  Allergia vizsgálat  Képalkotók, elsősorban CT- alvásban?  Gasztroenterologiai, fogászati vizsgálatok 10

Dr. Noszek László


2016.03.23.

A DIAGNÓZIS  Kórelőzmény  Fizikális vizsgálat  Egyéb, a f.o.g.- hez kapcsolódó vizsgálatok  Poliszomnográfiás eredmény alapján születhet meg!!!  Nem kell minden horkolós beteget poliszomnográfiás

vizsgálatra küldeni!

11

Dr. Noszek László


2016.03.23.

A felső légúti obstrukció lehetséges helye I. Orr- és orrmelléküregek:  Orrsövény  Orrkagylók  Orrmandula

 Orrpolypositas  Chronicus rhinosinusitis  Stb. 12

Dr. Noszek László


2016.03.23.

A felső légúti obstrukció lehetséges helye II.

Normális

Horkolós

1. Hypertrophias lágyszájpad 2. Hypertrophias nyelv 3. Megnagyobbodott tonsillák, vaskos laterális garatkötegek 4. Elongált uvula 5. Magas, hypertrophisalt nyelvgyök 13

Dr. Noszek László


2016.03.23.

A felső légúti obstrukció lehetséges helye III.

Az oropharyngealis obstrukció a felső légutak bármely szakaszának szűkülete, vagy összeesése

miatt létrejöhet

14

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Terápiás lehetőségek 

Gyógyszeres kezelés



Orrtágító eszközök



Intraorális eszközök



Indikációk! 1. Klinikailag jelentős, sebészileg hozzáférhető obstrukció a felső légutakban 2. Előkészítés a CPAP terápiára

Sebészeti beavatkozások



Orrsövényferdülés megoldása Orrkagylók műtétei FESS UPPP RFTUR LAUP



(Egyéb: MO, HM, tracheostoma,…)

  

 

15

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Nazális obstrukció  Nazális obstrukció- normális egyéneknél triggereli az alvási rendellenességeket  Rontja az SRBD-t apnoes, hypopnoes, felső légúti rezisztencia szindrómás vagy

elsődleges horkoló betegeknél.

 Az orr vizsgálata: legalább anterior rhinoscopia, de az orr egészének fiberoszkópiája,

és a nazális rezisztencia mérése – anterior és posterior aktív rhinomanometriával – alapvető fontosságúak az SRBD-s betegek kivizsgálásánál, a terápiás stratégia felállításánál.

 Kiemelt figyelmet szenteljünk az orr valve area-jának. A hely, ahol a beáramló

levegő a legnagyobb sebességet éri el, akusztikus rhinometriával sokkal pontosabb mérhető; ez a vizsgálat még nem számít rutineljárásnak

16

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Nazális obstrukció

1. a valve area, 2. az orrkagylók, vasoconstrictio (rózsaszín) és vasodilatatio (vörös) közben, 3. choana. A 2-es szegmentum az orrkagylók állapotát mutatja, vazomotoros aktivitás hatására. A nyíl a beáramló levegőt mutatja, belégzéskor. 17

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Az OSAS kezelése: támadáspont az ORR  A terápia:  leginkább helyi hatású szteroidokon alapszik,  valamint orrtágítók  sebészeti megoldások

 Az SRBD és a horkolás is romolhat az orrban végzett műtéti beavatkozások után! Az

irodalomban nem találjuk az orrsövény műtétek utáni anatómiai javulás megfelelő leírását, ezért nehézkes az objektív értékelés.  Általánosságban az eredmények megjósolhatatlanok a legtöbb beteg esetében. A horkolás, nappali fáradtság vagy excesszív nappali álmosság szubjektív kérdőíves elemzése rávilágít, hogy a felső légúti obstrukció kezelése előnyös SRBD-s betegekben.  A pre és postterápiás poliszomnográfiás eredmények alapján végzett objektív értékelések lényegesen kevésbé bíztatóak az OSAS miatt orrban végzett műtéti beavatkozások sikerét illetően. A rutin műtétek sikerrátája 20 %-nál alacsonyabb, bár a nazális rezisztencia normalizálódása a legtöbb esetben elérhető így.  A rhinológiai műtéti beavatkozások lehetőséget jelenthetnek az nCPAP kezelést nem toleráló betegek számára és a sokszintű terápiás stratégia egyik fontos elemeként alkalmazhatjuk. 18

Dr. Noszek László


2016.03.23.

A kezelés lehetőségei az orrban  A kezelés 3 formája- az ORRBAN

A. Lokális szteroid orrspray, B. Orr- tágító eszközök, C. Sebészeti megoldások: 

Orrműtétek: o Orrsövény o Orrkagylók o Orrmandula o Orrpolypositas o Chr. Rhinosinusitis műtéti megoldásai

Általánosságban a legtöbb beteg esetében az eredmények megjósolhatatlanok! 19

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Műtéti megoldások az orrban  Orrsövény műtétek (Kilian, septoplastica, stb.)  Lézeres, rádiófrekvenciás, fagyasztásos, stb. orrkagyló

  



20

műtétek Septorhinoplastica FESS Orrgarati terimék eltávolítása Choanalis atresia megoldása

Dr. Noszek László


2016.03.23.

„Open- approach” szeptorinoplasztika

21

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Az obstrukció helye a szájüreg? A lágyszájpad és nyelv helyzete Friedman által módosított Mallampati skála

22

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Az obstrukció helye a szájüreg? II. A mandulák mérete, 1-4 Friedman által módosított Mallampati skála

23

Dr. Noszek László


2016.03.23.

A fül- orr- gégész műtéti lehetőségei OSAS-ban  Felső légúti rezisztencia alakítása műtétekkel  Gyakran vitatott hatékonyság

 Mindenképpen javasolt a műtét, ha f.o.g.-i szempontból is

indokolt és a felső légutak egyértelmű obstrukcióját okozza az elváltozás  Az orrlégzés javítása ritkán oldja meg az OSA-t, de javítja a CPAP használat esélyeit  UPPP- különösen, ha a beteg nem tudja viselni a nCPAP-t és intraoralis eszközöket 24

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Terápiás lehetőségek szájüregben, garatban, gégében  Orális készülékek, eszközök  Garatműtétek     

Tonsillectomia UPPP (Fujita, 1981) uvulopalatopharyngoplasty Uvulopalatal Flap LAUP (Kamimi) Laser Assisted UvulopalatoPlasty Somnoplasty, coblation, radiofrequency tissue volume reduction (RFTVR)lágyszájpad, nyelvgyök  Hyoid Myotomia

 Heroikus nyelv-, nyelvcsont-, mandibula- műtétek,

tracheotomia 25

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Orális készülékek Fül- orr- gégész által rendelhető gyógyászati segédeszköz!

TRD

MAD

26

Dr. Noszek László


2016.03.23.

1. Preoperatív értékelés  Predisponáló kórállapotok  Allergiás rhinitis  Endokrin betegségek  A neuromuscularis rendszert érintő betegségek  Agytörzsi léziók

 Az éber beteg légúti obstrukciója  Anatómiai tényezők  Térszűkítő folyamatok

 Gyógyszerelés  Iatrogén

 Alkoholizmus  Obezitás és életkor  Egyebek  Reflux betegség (GORB)

 A betegség (OSAS) súlyossága

 Az obstrukció szintjének meghatározása  Poliszomnográfia értékelése 27

Dr. Noszek László


2016.03.23.

2. Sebészi megoldások  A műtéti indikáció felállítása és a módszer kiválasztása  Technikai megfontolások  Alapvető: a lépcsőzetes terápia

28

Dr. Noszek László


2016.03.23.

3. Posztoperatív követés  Súlynövekedés elkerülése, ellenőrzés  Gyógyszerek, dohányzás és alkohol kerülése  A terápia hosszútávú eredményességének

ellenőrzése  Poliszomnográfia  A sebészi siker meghatározása

29

Dr. Noszek László


2016.03.23.

A sebészi terápia eredményei  20- 70 százalék közötti eredményesség  Mindenképpen kövessük a betegeket  Legyen kontroll PSG

 Ellenőrizzük az apnoe/hypopnoe index változását

30

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Mik befolyásolják a műtéti beavatkozások eredményességét az OSA kezelésében?  Betegkiválasztás, preoperatív értékelés,  A beavatkozás helyes megválasztása  A sebészi technika megfelelő alkalmazása

 Posztoperatív management

alapvetően befolyásolja a sebészi megoldások sikerét!

31

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Súlyos alvási apnoe, minden pozícióban

32



Első műtét (LAUP) után, még deszaturál oldalt és háton is, szubjektíven jobban van

33



Második műtét (lézeres orrkagyló és orrsövény műtét) után, oldalt fekve normális viszonyok!

34



Mi a helyzet a gyermekekkel?  17-20 % horkol, azonos nemi eloszlás, csak kb. 20%-

nak van ebből szignifikáns apnoeja.  Még a felnőttek bajainál is kevesebbet tudunk a gyermekek obstruktív apnoejáról.  Gyakrabban és többet segít a műtét (orr- és vagy garatmandula!)  A tonsillo- adenoidectomia egyik legfontosabb indikációja a gyermekek obstruktív alvási apnoeja! 35

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Preoperatív alvásvizsgálati eredmény

36

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Postoperatív alvásvizsgálati eredmény

37

Dr. Noszek László


2016.03.23.

 A preoperatív vizsgálaton obstruktív apnoe látszik, súlyosan csökkent

a szaturáció.  Posztoperatív vizsgálat is mutatott áramláslimitációt és deszaturációt, de közel sem olyan mértékűt, mint műtét előtt.  Az AHI 5,5-ről 0,5-re csökkent a műtétet követően, ami már normális,  A gyermek még horkol, de kevésbé. Szaturációja már a normális tartományban van és az áramláslimitációja, (amely valószínűleg a túlsúlyának a következménye) már nem olyan súlyos.

38

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Összefoglalás- Együttműködés!?!  A fül- orr- gégész rendelkezik a legnagyobb és leghatékonyabb

   

 39

műtéti repertoárral az OSAS megoldásában DE: Csak az esetek egy kis részében lehetünk eredményesek kizárólag műtéttel. Gyermekeknél a műtétek sokkal nagyobb mértékű javulást okoznak! Az egyéb f.o.g. terápiás lehetőségeket is ki kell használni. (allergia kezelése, orr- és garathygiene, stb.) Az obstruktív alvási betegségek korszerű diagnosztikája és kezelése MINDIG több szakma szoros és hatékony együttműködését feltételezi! A beteg nagyon ritkán gyógyul meg egy orvostól, egy szakmától, egy beavatkozástól… Dr. Noszek László


2016.03.23.

Köszönöm a figyelmet!

40

Dr. Noszek László


2016.03.23.

Az obstruktív alvási apnoe Semmelweis Egyetem, 4 hetes Szakvizsga Előkészítő Tanfolyam, Sleep apnoe

Recommend Documents