Spánková apnoe a plicní onemocnění P.Turčáni Klinka nemocí plicních a tuberkulózy FN Brno a LFMU
Fyziologické změny plicních funkcí v průběhu spánku -
-
-
-
při nástupu spánku přechází tělo do jiného režimu ventilace v průběhu spánku jsou dechové objemy menší a rychosti dýchání pomalejší může docházet ke střídání hypoventilace a hyperventilace v REM spánku je dýchání pro svalovou atonii uskutečňováno převážně pohyby bránice
Ovlivnění spánku plicním onemocněním
Ovlivnění spánku léky, které se využívají v pneumologii
Ovlivnění spánku plicním onemocněním 1. Plicní onemocnění a stavy,které vedou ke respirační insuficienci a retenci CO2 mohou vést ke kvalitativní a kvantitativní poruše vědomí 2. Akutní zhoršení plicních onemocnění zhoršuje kvalitu spánku
Parametry respirace Normální stav 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00
norma O2 norma CO2 norma O2 kPa
Parametry respirace „dušení“, hodnoty v úvodu 10,00 8,00 6,00
patologie norma
4,00 2,00 0,00 kPa
kPa
Parametry respirace „dušení“, efekt kompenzačních mechanizmů 10,00 8,00 6,00
patologie norma
4,00 2,00 0,00 kPa
kPa
Parametry respirace „dušení“, vyčerpání kompenzačních mechanizů 10,00 8,00 6,00
patologie norma
4,00 2,00 0,00 kPa
kPa
Parametry respirace „dušení“, konečný stav 12,00 10,00 8,00 6,00
patologie norma
4,00 2,00 0,00 kPa
kPa
Neinvazivní ventilace
BiPAP
Neinvazivní ventilační podpora
↓ inspirační námahy dýchacích svalů
zlepšení výměny krevních plynů
udržení dechového vzoru blíže fyziologickým hodnotám
udržení stabilního tlaku na konci expiria (PEEP)
působení proti kolapsu malých dýchacích cest
↓ inspirační dechové práce
Kontraindikace NIPPV zástava dýchání kardiovaskulární nestabilita zhoršený stav vědomí, nespolupráce riziko aspirace; vazké sputum, hojné sputum nedávný chirurgický výkon v obličeji nebo v gastroezofageální oblasti kraniofaciální poranění, abnormality nasofaryngu popáleniny
Neinvazivní ventilace použitá akutně efektivní u respiračního selhání v průběhu akutní exacerbace v průběhu exacerbací redukuje počet intubací a invazivních ventilací z toho plyne snížení infekčních komplikací, délky pobytu na JIP a snížení nákladů
Neinvazivní ventilace použitá neakutně zlepšuje toleranci zátěže a zdravotní stav je alternativou pro některé hyperkapnické pacienty se stabilizovanou CHOPN k řešení spánkové apnoe
Změny v průsvitu dýchacích cest Fyziologický a patologický stav R = rezistence
HSB = hladká svalovina bronchů
Objem stěny = 20 % 30% HSB kontrakce
R=1
R=1
Objem stěny = 40 % 30% HSB kontrakce
R = 1,8
R = 7,6
R = 80
Stavy vedoucí k respirační insuficienci Chronicky
Pokles plicních funkcí v souvislosti s kouřením FEV1 % hodnoty v 25 letech
100
Nekuřák
75
Stopkuřák v 45 letech
50
Kuřák
Invalidita 25
Stopkuřák v 65 letech
Smrt 0 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Věk
Fletcher C, Peto R. Br Med J 1977; 1:1645-8
Obstrukce - patofyziologie Vzniká postižením drobných dýchacích cest bronchitidou a destrukcí plicního parenchymu emfyzémem. Chronický zánět v dýchacích cestách jednak dýchací cesty zužuje, jednak destrukcí plicního parenchymu snižuje počet alveolů a elastické napětí plic. To způsobuje, že dýchací cesty ztrácí schopnost zůstat otevřené v průběhu výdechu.
Stav dýchacích cest
Normální
Kuřák
Saetta et al. ARRD 1985
Stav plicního parenchymu
Normální
Kuřák
Saetta et al. ARRD 1985
Emfyzém plicní
CHOPN
bronchitida
emfyzém
Onemocnění DCD doprovázená restrikcí Poškození funkce plic s reverzibilní nebo ireverzibilní ztrátou možnosti roztažení plicního parenchymu
Restrikce - patofyziologie -
-
-
Snížení počtu funkčních alveolů (tumory, zápaly plic, resekce plic) Ztuhlost plicnícho parenchymu (fibrózy) Omezení pohyblivosti hrudníku (kyfoskolióza, stavy po operacích hrudníku)
Pickwickovský syndrom (hypoventilace z obezity) hypoventilace v bdělosti je přítomna u 10% obézních
Stavy vedoucí k respirační insuficienci Akutně
Akutní obstrukce v dolních dýchacích cestách Exacerbace CHOPN Exacerbace Astma bronchiale
Akutní restrikce v dolních dýchacích cestách Zápal plic Srdeční selhání
Astma
Pathophysiology of COPD and Asthma Noxious agent
COPD Alveolar macrophage
CD8+ lymphocyte
Asthma
CD4+ lymphocyte
Mast cell
Eosinophil Cytokines (IL-8) Mediators (LTB4)
Sensitizing agent
Histamine Cytokines (IL-4, IL-5, IL-13)
Neutrophil
Mediators (LTD4)
Proteases Alveolar wall destruction
Mucus hypersecretion
Epithelial shedding
Inflammatory mediators
Airway hyperreactivity
Airway thickening
Barnes PJ (1999; 2000)
Příznaky exacerbace astma bronchiale
tlaky na hrudi hvízdání při dýchání zhoršená tolerance námahy kašel bez souvislosti s nachlazením spánek rušený potížemi kolísání PEF kýchání, pocit plného nosu či rýma
úzkost, neklid hyperinflace frekvence dýchání zvýšena, poslechové fenomény obtížně mluví, obvykle sedící s fixovanými končetinami
Příznaky exacerbace CHOPN zhoršená dušnost sípání tíha na hrudníku zvýšení kašle
a tvorby sputa změna barvy nebo viskozity sputa
teplota nevolnost nespavost nebo
naopak spavost únavnost deprese zmatenost
Ovlivnění spánku plicní medikací 1. Zhoršení kvality spánku - excitační vliv medikace podávané pneumology 2. Prohloubení „spánku“- tlumivý vliv medikace podávané pneumology
Odvykání kouření Bronchodilatancia (mimo theofyllinu) Theofyllin Kortikosteroidy Antibiotika Oxygenoterapie Plicní rehabilitace Nutrice Neinvazivní ventilace Operační řešení Protizánětlivá léčba
Excitační vliv medikace používané v pneumologii
Metylxantiny Teofylin mimo něj patří mezi důležité metylxantiny teobromin a kofein, jejichž hlavním zdrojem je čaj, kakao a káva.
Teofylin
Nežádoucí účinky teofylinu. Gastrointestinální - nauzea a zvracení, hemateméza, průjem Neurologické - excitace, tremor, nervozita, bolesti hlavy, halucinace, porucha vědomí, generalizované křeče. Nejčastější komplikací jsou excitace a křeče. Ty se mohou vyskytnout již v koncentracích kolem 40 ug/ml Kožní - zarudnutí Kardiovaskulární - sinusová nebo supraventrikulární tachykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace komor, srdeční selhání (ionotropní a chronotropní účinek teofylinu). Vysoké dávky vyvolávají dilataci hladké svaloviny cév, dávky nízké zvyšují cévní rezistenci a TK. Metabolické - hyperglykémie, hypokalémie, metabolická acidóza Renální - zvyšuje diurézu, při akutní rhabdomyolýze může dojít k akutnímu renálnímu selhání
Generické a obchodní názvy přípravků v České republice Fenoterol (BEROTEC aer.dos.) Salbutamol (BUVENTOL EASYHALER 100 a 200 µg
inh.dos., SALAMOL INHALER aer.dos., SALAMOL EASI-BREATHE aer.dos., SALAMOL EASI-BREATHE TRIO aer.dos., SALBUTAMOL GW aer., VENTOLIN INHALER aer.dos., VENTOLIN INHALER N aer.dos., VENTODISK 200 a 400 µg plv. inh., VENTOLIN ROZTOK K INHALACI inh. sol.) Terbutalin (BRICANYL TURBUHALER inh.) Formoterol (FORADIL cps. inh., OXIS TURB. plv. inh.) Salmeterol (SEREVENT inh. plv.)
Tlumivý vliv medikace používané u plicních onemocnění Narkotika – klinické studie ukazují, že morfium použité v léčbě dušnosti může mít závažné nežádoucí účinky. Prospěch z této léčby může mít jen několik vnímavých nemocných Antihistaminika – u některých z nich je nežádoucí účinek sedace, jejíž stupěň nelze dopředu odhadnout
Oxygenoterapie
Koncentrátor kyslíku
Koncentrátor kyslíku
Cíl léčby kyslíkem u CHOPN, akutní využití
zvýšit saturaci Hb minimálně na 90% PaO2 ≥ 8 kPa, aniž by se PaCO2 zvýšilo o více než 1,33 kPa nebo pH klesalo pod 7,25
Dlouhodobá domácí oxygenoterapie, podávané dlouhodobě
u nemocných s FEV1≤50 % a pO2≤7.5 KPa prodlužuje přežití a snižuje mortalitu
u nemocných bez hypoxemie nezlepšuje přežití, ale zlepšuje toleranci námahy a námahovou dušnost
Děkuji vám za pozornost
Plicní sanatorium
Zánět jako sjednocující faktor systémových a plicních projevů CHOPN
N. Roche Where current pharmacological therapies fall short in COPD: symptom control is not enough Eur. Respir. Rev., September 1, 2007; 16(105): 98 - 104.
