Az evidencia hiányosságaira fókuszálva a legjobb gyakorlati ellátásért

LEGJOBB KLINIKAI ALAPELVEK INKONTINENCIA ASSZOCIÁLT DERMATITISZ: HALADÁS A PREVENCIÓ TERÜLETÉN

Az evidencia hiányosságaira fókuszálva a legjobb gyakorlati ellátásért Az IAD okainak és rizikófaktorainak azonosítása Az IAD és a dekubitusz IAD felmérés és súlyosság-alapú csoportosítás IAD prevenció és kezelési stratégiák

A Globális IAD Szakértői Bizottság hivatalos kiadványa

IAD Moving Prevention Forward HU.indd 1

2016. 01. 14. 13:16

ELŐSZÓ A Wounds International Enterprise House kiadványa. 1-2 Hatfield London SE1 9PG, UK Tel: +44 (0)20 7627 1510 Fax: +44 (0)20 7627 1570

A dokumentum idézésének módja: Beeckman D és mtsai. Proceedings of the Global IAD Expert Panel. Incontinence associated dermatitis: moving prevention forward. Wounds International 2015. Letölthető a www. woundsinternational.com oldalról. A kiadványban szereplő információk 18 éven felüliekre vonatkoznak Ez a kiadvány a sebellátás területén dolgozó klinikai vezetőknek és különboző ellátási területeken dolgozó világszerte gyakorló orvosoknak készült. A dokumentum megosztására az alábbi internetes oldalon van lehetőség: www. woundsinternational.com

Az inkontinencia asszociált dermatitisz (IAD) világszerte jelentős egészségügyi kihívás, és a dekubitusz kialakulásának egy jól ismert rizikófaktora1. A közelmúltban végzett konszenzusi munkálatok gyakorlati és megértésbeli hiányosságokat tártak fel. A klinikus azon képességének, hogy evidencián alapuló ellátást biztosítson, gátat szab a minőségi tanulmányok, nemzetközi irányelvek valamint az egységesített terminológia és definíciók hiánya. 2014 szeptemberében nemzetközi tudósok egy csoportja ülésezett Londonban, hogy felülvizsgálja az IAD-re vonatkozó tudásanyag hiányosságait, és hogy továbbfejlesszék a legjobb ellátási alapelveket, így orvosolva ezeket a hiányosságokat. A fő témák az IAD okainak és rizikófaktorainak azonosítása, az IAD szerepe a dekubitusz kialakulásában, az IAD felmérés és súlyosság-alapú csoportosítás, valamint az IAD prevenció és kezelési stratégiák voltak. Ez a kiadvány ennek az eseménynek a fontosabb megbeszéléseit és eredményeit foglalja össze. A találkozót követően egy előzetes vázlat került megszerkesztésre, melyet ugyanez a szakértő-csoport vizsgált át mélyrehatóan. Ezt követően a dokumentumot a szakértők egy szélesebb körének továbbították felülvizsgálat céljából. Ez a kiadvány az elérhető evidencián és szakértői tudáson alapuló gyakorlati útmutatóval látja el a gyakorló klinikust az állapotfelmérés, IAD megelőzés és kezelés tekintetében. A klinikai vezetőknek egy, az ellátásban alkalmazható pontokba szedett IAD megelőzés fejlesztéséről szóló útmutató készült a részletes prevenciós programról szóló információn felül. A szakértői bizottság szándéka szerint ez a kiadvány világszerte segíteni fogja a hatékony bőrkezelési tervek bevezetését az IAD megelőzése érdekében, javítani fogja a betegek életminőségét és a betegség kimenetelét. Azt is reméljük, hogy a figyelmet az egységesített IAD adatgyűjtésre és magas színvonalú tanulmányok létrehozására fogja irányítani, így növelve a rendelkezésünkre álló evidenciát. Professor Dmitri Beeckman, Elnök

Global IAD Exper t Panel

Dimitri Beeckman Professor, University Centre for Nursing and Midwifery, Department of Public Health, Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University, Belgium (Chair) Jill Campbell Clinical Nurse, Skin Integrity Services, Royal Brisbane and Women’s Hospital, Brisbane, Australia Karen Campbell Field Leader, Masters of Clinical Science Wound Healing, Western University, Wound Project Manager, AR GC, Lawson Research Institute, London, Ontario, Canada Denise Chimentão Charge Nurse (Pediatrics) and IAD Group Coordinator, Samaritano Hospital, Sao Paulo, Brazil Fiona Coyer, Professor, School of Nursing, Faculty of Health, Queensland University of Technology, Brisbane, Australia Rita Domansky Stoma Therapy Nurse, University Hospital, Department of Stomatherapy the State University of Londrina, Londrina, Brazil Mikel Gray Professor and Nurse Practitioner, University of Virginia and School of Nursing, Virginia, USA Heidi Hevia Assistant Professor, Andrés Bello University, Vina del Mar, Chile Joan Junkin Wound Educator and Consultant, The Healing Touch Inc, Nebraska, USA Ayise Karadag Professor, School of Nursing, Koç University, Istanbul, Turkey Jan Kottner Clinical Research Centre for Hair and Skin Science, Department of Dermatology and Allergy CharitéUniversitätsmedizin, Berlin, Germany Mary Arnold Long Wound Ostomy and Continence Clinical Specialist, Roper Hospital, Roper Saint Francis Healthcare, Charleston, USA Laurie McNichol Wound Ostomy and Continence Clinical Specialist; Director, Practice and Quality at Advanced Home Care, North Carolina, USA Sylvie Meaume Chef de Service de Gériatrie, Plaies et Cicatrisation, Hôpital Rothschild, Paris, France Denise Nix Wound Ostomy and Continence Specialist and Consultant, Minnesota Hospital Association, Minneapolis, USA Mounia Sabasse Wound Care Ostomy and Diabetic Foot Specialist and Clinical Educator, Dubai, United Arab Emirates Hiromi Sanada Professor, Department of Gerontological Nursing/Wound Care Management, Graduate School of Medicine, University of Tokyo, Japan Po-Jui Yu Lecturer, School of Nursing, Taiwan National University, Taiwan David Voegeli Associate Professor, Continence Technology & Skin Health Group, Faculty of Health Sciences, University of Southampton, UK Ling Wang Chairman of Wound Ostomy Continence Committee, China Nursing Association, Peking University People’s Hospital, China


2016. 01. 14. 13:16

Górcső alatt az inkontinencia asszociált dermatitis IAD MEGHATÁROZÁSA Az inkontinencia asszociált dermatitisz (IAD) olyan bőrsérülést jelent, mely vizelet- vagy székletexpozícióval kapcsolatban alakul ki. Jelentős diszkomfortérzést okoz, ezen kívül kezelése nehéz, időigényes és költséges lehet. Az IAD az irritáns-indukálta kontakt dermatitiszek (bőrgyulladás) egy fajtája, mely vizeletilletve székletinkontinenciában szenvedő betegeket érint3. A perineális dermatitis, a pelenkakiütés és más egyéb elnevezések (1. Táblázat) mind az IAD-t jelölik, mely a folyadék-asszociált bőrsérülések (FABS/MASD) tágabb csoportjába tartozik. Az IAD elnevezés használatát azért preferáljuk, mert elkülöníti a vizelet- és székletkontaktus miatt kialakuló inkontinenciával kapcsolt betegségeket más állapotoktól, és nem szűkíti le a betegséget a perineális régióra vagy egy adott korcsoportra. A dokumentum végén a fontosabb szakszavakat összefoglaló szójegyzék található

1. Szövegdoboz I IAD-re használt kifejezések ■ Pelenkadermatitisz

■ Pelenkakiütés

■ Irritáns dermatitisz

■ Perineális dermatitisz

■ Perineális kiütés

■ Nedvesség okozta lézió

Az Egészségügyi Világszervezet által kiadott Betegségek Nemzetközi Osztályozásának legfrissebb verziójában (BNO-10, 1994-től érvényes) megtalálható a pelenkadermatitiszt kódja, de különálló IAD-t takaró kódot nem tartalmaz4. A szakértői bizottság ajánlása alapján az IAD-t a BNO rendszerbe kell iktatni és definiálni, megkülönböztetve, főként az életkor alapján, a pelenkadermatitisztől. Az IAD terminológiaként való következetes használata segíteni fogja a kutatás haladását, valamint az egészségügyi dolgozók oktatását.

HÁNY BETEGET ÉRINT AZ IAD Ahol adatgyűjtést végeznek, ott látszik, hogy az IAD jelentős probléma. Sok országban azonban az IAD-s betegek pontos száma nem ismert. Ez részben a betegség felismerésének és az I-es és II-es stádiumú dekubitusztól való elkülönítés nehézségéből adódik1. A nemzetközileg érvényes és elfogadott IAD adatgyűjtési módszer hiánya szintén felelős az incidencia és prevalencia adatok nagyfokú szórásáért. Az elérhető adatok azt mutatják, hogy az IAD jelentős probléma az egészségügyben. A tanulmányok ■ 5,6-50%5-9-os prevalenciát (az IAD-s betegek aránya egy meghatározott időpontban) ■ 3,4-25%18,10,11-os incidenciát (azon betegek aránya, akik egy bizonyos időintervallumban IAD-sek lettek) feltételeznek. A jelentett IAD incidencia és prevalencia adatok közötti nagy különbségek számos okra vezethetők vissza, mint például: az ellátás különbözőségei, az inkontinencia prevalenciája és a széles körben elfogadott klinikai IAD diagnosztikus kritériumok hiánya. Az epidemiológiai tanulmányoknak az IAD prevalencia és incidencia értékeket a populáció inkontinens csoportjához viszonyítva kell megadniuk9. Az „ incidencia” és „prevalencia” pontosan meghatározott, de olykor rosszul alkalmazott szakszavak. A tanulmányokban a zavar elkerülése érdekében a két szó felcserélése elkerülendő12.


2016. 01. 14. 13:16

Az IAD felismerése Világosbőrű egyéneknél az IAD kezdetben erythemaként jelenik meg, mely a rózsaszíntől a pirosig bármilyen színt felvehet. Sötétebb tónusú bőr esetén a bőr világosabbá, sötétebbé, lilává, sötét vörössé vagy sárgává válhat13. Az érintett terület szélei általában nem élesek, és foltokban vagy megszakítás nélküli nagy felületeken jelenik meg. A betegségért felelős gyulladás miatt az IAD-s ép bőrterületek melegebb és keményebb tapintatúak lehetnek mint a környező egészséges bőr. Olykor vezikulák, bullák, papulák vagy pusztulák is kialakulhatnak. Az epidermisz változó mértékben sérül; néhány esetben a teljes epidermisz erodált nedves felszínű, ez az ún. „könnyező dermisz” (1. Ábra).

1. Ábra I A farpofákon denudált foltok, körülöttük erythema és maceráció látható. Dekubitusz a farokcsont felett (Prof Dimitri Beeckman engedélyével)

Az IAD-s beteg az érintett területen jelentkező kellemetlen/égő érzésről, fájdalomról, viszketésről és bizsergésről számolhat be. Fájdalom ép epidermisz esetén is jelentkezhet. Ezen felül a kialakult IAD megnövekedett ápolási terhet jelent, a függetlenség elvesztésével, a mindennapi tevékenységek és/vagy alvás diszrupciójával és az életminőség romlásával jár, mely az enkopresis (széklet/vizelet ürítési zavar) gyakoriságával és mennyiségével arányosan súlyosbodik14,15. Az IAD-s beteg másodlagos bőrfertőzésekre hajlamos, melyek közül a candidiázis a leggyakoribb (2. Ábra). Egy tanulmányban az IAD-s betegek 32%-ánál találtak gombás fertőzésre utaló bőrkiütést9. Típusosan élénkpiros kiütésként jelentkezik, mely a centrum felől terjed a perifériára. Szatellita léziók (tűhegynyi papulák vagy pusztulák) a bőrjelenség széli részén jelentkeznek az ép bőrfelszínbe hatolva16. Sötétebb tónusú bőrön, vagy régóta fennálló fertőzés esetén a candidás bőrfelület centruma besötétedhet8. A gombás kiütés nem specifikus konfluáló papulákként is jelentkezhet, mely megnehezíti a klinikai diagnózist és mikrobiológiai tenyésztést indokol a megfelelő kezelés megválasztása érdekében9.

2. Ábra I A farpofákat, perineumot és sacrococcygeális területet érintő diffúz erythema. Az érintett terület szélei elmosottak, a periférián desquamatio látható. A bal farpofán foltokban felületes eróziók (Heidi Helvia engedélyével).

3. Ábra I Bőrterületek, melyeket IAD érinthet

Az IAD mintázata az érintett bőrön változó, jóval a perineumon (az anus és a vulva vagy scrotum közötti terület) túlra nyúlhat a vizelettel/széklettel való bőrkontaktus fokától függően. Vizeletinkontinencia esetén az IAD általában a nagyajkak és a scrotum területén jelenik meg, valamint az ágyékhajlatban. Továbbterjedhet az alhasra, a combok belső és elülső felszínére. Székletinkontinenciával járó IAD a perineum területén kezdődik17. Gyakran érinti a gluteális hajlatot és farpofákat, és felfelé egészen a sacrococcygeális területig érhet, lefelé pedig a combok hátsó felszínére kúszhat (3. Ábra).

1. Genitália (labia, scrotum) 2. Jobb ágyékhajlat a genitália és a comb között 3. Bal ágyékhajlat a genitália és comb között

4. Alhas/suprapubicus régió 5. Jobb comb belfelszín 6. Bal comb belfelszín 7. Perineális bőr 8. Gluteális hajlat (farpofák közötti bemélyedés)

9. Bal alsó farpofa 10. Jobb felső farpofa 11. Bal alsó farpofa 12. Jobb alsó farpofa 13. Bal comb hátsó felszíne 14. Jobb comb hátsó felszín

A vizelettel és/vagy széklettel való érintkezés mértékétől függően az IAD kiterjedt bőrterületeket érinthet, nem csak a perineum bőrét.


2016. 01. 14. 13:16

Hogyan okoz IAD-t az inkontinencia? A bőr legkülső, egyben fő védőrétege a stratum corneum. Bőrterülettől függően 15-20 réteg lapos sejtből, corneocytából áll19. Ezek a sejtek az epidermisz keratinocytáiból képződnek. A stratum corneum folyamatosan megújul; mialatt a corneocyták felső rétege lehullik, az alsó rétegben új corneocyták képződnek a bőr integritásának megőrzéséért. A corneocyta rétegek lipidekbe vannak ágyazva, mely struktúra a falban lévő „malter és téglák” mintázathoz hasonlítható (4-es Ábra). A corneocytákat protein láncok is egymáshoz kapcsolják, melyek dezmoszomákként ismertek. Ezek adják meg a stratum corneum mátrix struktúrájának stabilitását19. Ez a teljes struktúra fontos szerephez jut a stratum corneumból kifelé és a rétegbe befelé irányuló vízmozgás szabályozásában, biztosítva a hatékony bőrfunkcióhoz szükséges megfelelő hidráltságot, ugyanakkor megakadályozva a túlhidrálást20. A corneocyták többféle proteint, cukrot és egyéb anyagot tartalmaznak, melyek együttesen természetes hidratáló faktorként (THF/NMF) ismertek. A THF segít, hogy ez a struktúra hidrált maradjon, valamint hatékony és rugalmas védőgátként tudjon szolgálni21,22.

4. Ábra I A stratum corneum szerkezeti modellje. A corneocyták téglákként és az intercelluláris lipidek pedig malterként foghatók fel. (a megjelölt forrás alapján22)

Természetes hidratáló faktor a corneocytákban

Intercelluláris lipidrétegek a corneocyták között Dezmoszóma

Corneocyta

Az egészséges bőrfelszín savas, 4 és 6 közötti pH-ja alapvető szereppel bír a bőr barrier szerepében (savköpeny), és elősegíti a bőr rezidens baktériumainak regulációját (bőr mikrobióta). Ezen túl a savas pH szerepe az optimális stratum corneum kohézió és barrier funkció biztosítása23. Az IAD a bőr normál barrier funkciójának megszakadását fedi, mely gyulladást vált ki. A folyamat fő mechanizmusai: a bőr túlhidráltsága és a megemelkedett pH3,13,24.


2016. 01. 14. 13:16

IAD ÉS BŐR BARRIER FUNKCIÓ A corneocyták, inkontinencia esetén, a vizeletből és/vagy székletből származó vizet beszívják és magukban tartják. A túlhidrálás a sejtek duzzadásával, és a stratum corneum struktúrájának diszrupciójával jár, mely látható bőrelváltozáshoz vezet (maceráció)25. A túlzott hidráltság eredményeképp az irritánsok könnyebben hatolnak át a stratum corneumon, így súlyosbítva a gyulladást. A túlhidrált bőr epidermisze fogékonyabb a ruhákkal, betétekkel és ágyneművel való kontaktussal járó súrlódási sérülésre8. A vizelet- és székletexpozícióval a bőr alkalikusabbá válik. Ez a jelenség a bőrbaktériumok ureából (fehérjemetabolizmus terméke, vizeletben megtalálható) alkalikus kémhatású ammóniává konvertáló aktivitásukkal magyarázható. A megemelkedett bőr pH valószínűleg kedvez a mikroorganizmusok szaporodásának és bőrfertőzések kialakulásának. A széklet lipolítikus (lipid emésztő) és proteolítikus (fehérje emésztő) enzimeket tartalmaz, melyek a stratum corneum sérülését okozhatják. A klinikai tapasztalat alátámasztja, hogy a híg széklet károsabb mint a formált, mivel a híg széklet általában magasabb emésztőenzim-tartalommal bír17,26. A székletben található enzimek is képesek az ureát ammóniává alakítani, így tovább emelve a vizeletinkontinenciában megfigyelt pH-t. Magasabb pH-n az enzimek aktivitása fokozódik, ezért a bőrsérülés kockázata az alkalikus eltolódással emelkedik. Ez megmagyarázza, hogy a vizelet és a széklet együttesen, vegyes inkontinenciában miért irritálja jobban a bőrt, mint a vizelet- vagy széklet- inkontinencia egyedül21. A széklet- +/- vizeletinkontinenciában szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki IAD, mint az egyedül vizeletinkontinenciában szenvedőknél9 (5. Ábra) 5. Ábra I A széklet a bőrön irritáló kémiai ágensként viselkedik. A laza széklet növeli az IAD súlyosságát és kialakulásának rizikóját.

Híg széklet +/- vizelet Formált széklet +/- vizelet

IAD rizikó Vizelet

Inkontinencia típusa Növekszik az érdeklődés bizonyos vizelettel vagy széklettel exkretált gyógyszerek (szteroidok vagy kemoterapeutikumok vagy ezek metabolitjai) lehetséges IAD-t okozó hatásával kapcsolatban. Egy tanulmány az antibiotikum használatot az IAD statisztikailag szignifikáns rizikófaktoraként azonosította27. Az inkontinencia nem megfelelő ellátása is hozzájárulhat az IAD kialakulásához. Például: ■ prolongált vizelet és székletexpozíció, az inkontinenciatermékek rendszertelen cseréje, vagy nem megfelelő tisztítás miatt ■ az abszorbtív vagy más inkontinenciában használt gyűjtő eszközök súlyosbítják a túlhidráltságot, mivel a folyadékot a bőrfelszínhez nyomják, különösen akkor, ha műanyag borítással rendelkeznek ■ a sűrű okkluzív bőrvédő termékek gátolják az abszorbens inkontinenciatermékek folyadékfelvételét, így a stratum corneum túlhidrálttá válik ■ a gyakori szappanos-vizes bőrtisztítás hátrányos a bőr barrier funkciójára azáltal, hogy súrlódást hoz létre, károsítja a corneocytákat, eltávolítja a lipideket és fokozza a szárazságot24 ■ agresszív tisztítási technikák (egyszerű mosdókesztyű/szivacs használata) fokozhatják a súrlódási erőt és a bőrabráziót


2016. 01. 14. 13:16

Milyen szerepet játszik az IAD a dekubitusz kialakulásában? Az inkontinencia egy jól ismert rizikófaktora a dekubitusz kialakulásának1,30. Egészen mostanáig az IAD és a dekubitusz közötti összefüggés nem került feltárásra. Az IAD és a dekubitusz kialakulásáért sok közös rizikófaktor is felelős és mindkettő általában olyan betegeknél fordul elő, akiknek egészégi állapotuk rossz és mobilitási problémákkal küzdenek13,31. Ha kialakult az IAD, nagy a valószínűsége a dekubitusz képződésnek, illetve megnő a fertőzések és a morbiditás rizikója32. Megfigyelték azt is, hogy a dekubitusz kialakulásának rizikója az IAD súlyossági ponttal arányosan növekszik55. Nyomási és nyíróerő okozta sérülésre hajlamos betegek valószínűleg könnyen sérülnek nedvesség, súrlódás és irritánsok hatására is34. Az IAD és dekubitusz bár különböző etiológiával bírnak, egyszerre is jelen lehetnek: Az IAD egy „fentről-le” betegség, vagyis a sérülés a bőr felszínéről indul. Ezzel szemben a dekubituszt alulról felfele terjedő betegségnek gondolják, azaz a sérülés a bőr alatti és bőrben lévő lágyszövetekben kezdődik35,36(6. Ábra).

Kémiai és biológiai irritáció

Nyíróhatás

Nyomás

6. Ábra I Az IAD és decubitusz lehetséges kialakulási mechanizmusai

soft tissue deformation

Belülről kifelé / Alulról felfelé

Kívülről befelé / Fentről lefelé

Súrlódás Epidermisz Dermisz

Szubkutisz

Izom

Az az elgondolás, hogy nem a nyomóerő áll minden felszínes bőrsérülés hátterében, hanem más etiológiai faktorok37, segített a mély dekubituszokban kialakult felületi bőrelváltozások megértésében. A felszínes bőrsérüléseket jellemzően a bőrfelszínre ható súrlódási erő okozza39. Az irodalom a bőr mikroklíma megváltozását is felelőssé teszi (a megrekedt perspiráció vagy vizelet és/vagy széklet a bőrfelszínen), mely növeli a felszínes dekubitusz kialakulását40. Elfogadott tény, hogy a nedves bőr magasabb súrlódási együtthatóval bír (CoF), és ezt a hatást tovább súlyosbítják a vizelet összetevői41. Számítógépes modellezés segítségével kimutatták, hogy a bőrvédők fokozott használata növeli a CoF-et, ez pedig csökkenti a szöveti ellenállást a nyomó- és nyíróhatásokkal szemben a mély szövetekben42. Ez a folyamat a szöveti deformáció növekedéséhez és végül dekubitusz kialakulásához vezet. A mechanikus erőkön kívül a gyulladás is befolyásolhatja a bőr nyomási sérülésekre való hajlamát. A klinikus számára a kihívást az jelenti, hogy ezek az elváltozások ugyanott vagy nagyon közel egymáshoz is megjelenhetnek, ezzel is nehezítve a klasszifikációt. Az inkontinencia a dekubitusz rizikófaktora, azonban az IAD előfordulhat a dekubitusz rizikófaktorainak hiányában is és vica versa. Habár további kutatásokra van szükség, hogy az összefüggés természetét tisztázzuk, tudjuk, hogy az IAD prevenciójában a súrlódási erők csökkentésével megelőzhetjük a felületes fekélyek kialakulását, ennek pedig minden dekubitusz prevenciós program részévé kell válnia.


2016. 01. 14. 13:16

Az IAD által veszélyeztetett betegek felismerése Annak ellenére, hogy vannak eszközeink az IAD rizikó felmérésére44,45, ezek a klinikai gyakorlatba nem kerültek át; a dekubitusz rizikó felmérésére használt eszközeink pedig – a Braden, Norton és Waterlow skála - nem az IAD felmérésére lettek tervezve, és az IAD kialakulásának rizikóját sem tudják megfelelően előrevetíteni. A szakértői bizottság nem javasolja különálló IAD rizikóbecslő eszköz bevezetését, mindazonáltal szükséges a fontosabb IAD rizikófaktorok ismerete. Az IAD fő rizikófaktorai5,7,17,46,47: ■ Az inkontinencia típusa: székletinkontinencia (hasmenés/formált széklet), kettős inkontinencia (széklet és vizelet), vizeletinkontinencia ■ Gyakori inkontinenciás epizódok (főleg széklet) ■ Okkluzív termékek használata ■ Rossz bőrállapot (idős kor/szteroidhasználat/diabétesz miatt) ■ Akadályozott mobilitás ■ Csökkent kognitív funkció ■ Higiénés feladatok ellátásának képtelensége ■ Fájdalom ■ Emelkedett testhő (láz) ■ Gyógyszerek (antibiotikumok, immunszupresszánsok) ■ Rossz táplátsági állapot ■ Súlyos betegség Annak ellenére, hogy az idős kor és a magasabb inkontinencia prevalencia között kapcsolat mutatható ki, az IAD-nek az életkor nem független rizikófaktora47. Bármilyen nemű vizelet és/vagy székletinkontinencia megléte, egyéb rizikófaktorok hiányában is, az IAD prevenciós protokoll megkezdéséhez kell vezessen, a bőr vizelettel és széklettel való kontaktusának minimalizálása érdekében.


2016. 01. 14. 13:16

IAD felmérés és felosztás Minden vizelet- és/vagy székletinkontinenciában szenvedő beteg bőrét rendszeresen vizsgálat alá kell vetni az IAD jeleit figyelve. Ez legalább napi egyszeri alkalmat jelent, de gyakrabb is lehet a napi inkontinens epizódoktól függően. Különös figyelmet szenteljünk a bőrhajlatoknak és azoknak a területeknek, ahol a nedvesség és a széklet megrekedhet. Az inkontinens betegek IAD hajlama nagyon magas, ezért a hasmenéses vagy több rizikófaktorral rendelkező beteg bőrének állapotát gyakrabban kell felmérni (2. Szövegdoboz). Az bőr általános vizsgálatába az IAD felmérését is be kellene építeni a kontinencia/dekubitusz prevenciós program részeként.

2. Szövegdoboz I Inkontinens beteg bőrének vizsgálata IAD rizikója esetén 1. Vizsgálja meg azokat a bőrterületeket, melyek érintettek lehetnek: perineumot, perigenitális területeket, farpofákat, gluteális hajlatot, combokat, hát alsó részét, alhasat és hajlatokat (ágyék, kötényhas alatt, stb.) ■ macerációt ■ erythemát ■ különböző léziókat (vezikulák, papulák, pusztulák, etc.) ■ eróziót vagy denudációt ■ gombás vagy bakteriális bőrfertőzés jeleit! 2. Dokumentálja megfigyeléseit és az ezekkel kapcsolatos intézkedéseit a beteg feljegyzéseiben! 7. Ábra I Gluteális hajlatban látható erythema (Prof Dimitri Beeckman engedélyével)

A kontinencia státusz felmérésének és dokumentálásának részét képezi a a normál hólyagfunkciótól / székletürítéstől való eltérések és az ezekre irányuló beavatkozások leírása Kevés, az IAD felmérésére alkalmas eszköz került kifejlesztésre (3. Szövegdoboz). Habár néhány megbízhatóságát már vizsgálták, a mindennapi használatuk még mindig korlátozott. Ez részben azért van, mert nincs arra vonatkozó bizonyíték, hogy a klinikai döntéshozatalt és ellátást befolyásolnák; További tanulmányok szükségesek felhasználhatóságuk meghatározására.

3. Szövegdoboz I Az IAD felmérés eszközei ■ IAD Felmérési és Intervenciós Eszköz (IADIE/IADIT)48 ■ Inkontinencia asszociált dermatitisz és annak súlyossága (IADS)18 ■ Bőr Felmérő Eszköz16,49

EGYSZERŰ KATEGORIZÁCIÓS ESZKÖZÖK BEVEZETÉSE A szakértői bizottság felismerte a szisztematikus IAD felmérés szükségességét. A szakértői gárda az IAD egyszerűsített bőrsérülés szintjén és súlyosságán alapuló csoportosítási módot ajánl (1. Táblázat). A csoportosítás nem feltélenül függ össze az IAD-s betegtörténettel, és nem is azt a célt szolgálja, hogy az IAD kialakulását, progresszióját feltárja. Ez a csoportosításra alkalmas eszköz akkor válhat hasznossá a klinikai ellátásban, amikor pontosan meghatározott ellátási protokollt rendelünk hozzá (8. Ábra és 5. Táblázat), ezen túl megfigyelési és kutatási célokra is felhasználható.


2016. 01. 14. 13:16

1. Táblázat I Az IAD súlyosságának csoportosítási eszköze Klinikai megjelenés

IAD súlyosság

Jelek**

Nincs kivörösödés, a bőr intakt (IAD rizikó fennáll)

A bőr a test többi területéhez viszonyítva normális (IAD jelek nincsenek)

1. Kategória – Kivörösödött*, de a bőr intakt (enyhe)

Erythema +/- ödéma

2. Kategória – Vörös* Az 1-es kategória jelei bőrsérüléssel (középsúlyos-súlyos) +/- vezikulák/bullák/bőr erózió +/- bőr denudáció +/- bőrfertőzés

*vagy sápadtabb, sötétebb, lila, sötétvörös vagy sárga sötétbőrű betegeknél **ha a beteg nem inkontinens, akkor nincs IAD-ja

AZ IAD DEKUBITUSZTÓL ÉS EGYÉB BŐRBETEGSÉGEKTŐL VALÓ ELKÜLÖNÍTÉSE Gyakran problémát jelent a klinikus számára az IAD helyes diagnózisa, valamint a dekubitusztól (I-II. Kategória/Stádium)34 és egyéb bőrbetegségektől való elkülönítése, mint például a kontakt dermatitisztől (pl. textilektől vagy bőrápolószerektől), fertőzések (pl. herpes simplex) és perspiráció (pl. intertrigo) okozta lézióktól. Ha a beteg nem inkontinens, akkor nincs IAD-ja Azokban az egészségügyi ellátórendszerekben, ahol a dekubitusz az ellátás minőségének indikátora, és ahol annak ellátása nem téríthető meg, az IAD helytelen diagnosztizálásának nagy jelentősége lehet8,13. Az IAD helyes felmérése és diagnózisa fontos és szükséges ahhoz, hogy biztosítsuk, hogy: ■ a beteg megfelelő kezelésben részesüljön ■ a dokumentáció a valóságnak megfeleljen ■ minőségi jelentések szülessenek és hogy a megfelelő betegségért igényeljenek térítést. Hogy tovább bonyolítsuk a helyzetet, tudni kell, hogy az IAD és dekubitusz együtt is előfordulhat, és megeshet, hogy elkülönítésük egészen addig nem lehetséges, amíg pár napig már egy adott kezelési protokoll szerint jártak el (3-5 nap), és a kezelésre adott válasz megfigyelhető. Az I-es és II-es stádiumú/kategóriájú dekubitusz IAD-tól való elkülönítésének nehézsége egy, a mai napig tartó vitát indukált arra vonatkozóan, hogy vajon elegendő lenne-e csak a III-as Kategóriájú/Stádiumú (teljes vastagságot érintő bőrveszteség) és IV-es kategóriájú/stádiumú (teljes vastagságot érintő szövethiány) dekubituszt jelenteni az ellátás minőségével és a térítéssel kapcsolatban. A 2. Táblázat összefoglalja az IAD és dekubitusz különbségeit, az elkülönítésük megkönnyítése érdekében (lásd 9.o.).


2016. 01. 14. 13:16

2. Táblázat I Az IAD dekubitusztól veló elkülönítése (a megjelölt források alapján3,36) Jellemzők

IAD

Dekubitusz

Anamnézis

Vizelet- és/vagy székletinkontinencia

Nyomásnak, nyíróerőnek való kitettség

Tünetek

Fájdalom, égető érzés, viszketés, bizsergés

Fájdalom

Lokalizáció

Érintett a: perineum, farpofák, gluteális hajlat, a combok hátsó felszínének felső része, hát alsó része, csontos alappal bíró területeket is elérheti

Általában csontos kiemelkedések felett, vagy egészségügyi eszközzel összefüggésben

Alak/szélek

Az érintett terület diffúz, elmosott szélekkel/foltos is lehet

Jól definiált szélek

Megjelenés/mélység

Intakt bőr erythemával (amely lehet nyomásra halványodó vagy nem halványodó)

A megjelenés változó, az intakt nem elnyomható erythemás bőrtől a teljes vastagságú bőrveszteségig bármi előfordulhat. A sebalap nekrotizált szövetet tartalmazhat

Egyéb

Szekunder felszínes bőrfertőzés jelentkezhet (pl. candidiazis)

Szekunder lágyszövet infekció jelentkezhet

A felmérés klinikai megfigyelésre és vizuális inspekcióra támaszkodik. Nem áll rendelkezésünkre olyan gyorsteszt (point-of-care/bedside tesztek), mely segítenének az IAD felmérésében és diagnózisában. A bőrön keresztüli passzív folyadékvesztés (transzepidermális vízvesztés (TEWL)) mérését a bőr barrier funkciójának meghatározására használják50. Általában a TEWL emelkedése (a bőrön keresztüli víz diffúziójának növekedése) sérült bőr barrier funkciót jelez. Ez a vizsgálat azonban túl komplikált ahhoz, hogy a kutatásokon kívül is használhassák őket, és az értelmezésük is nehéz. A könnyebb diagnózis érdekében lehetőség lenne ennek a technikának (és más bőrparaméterek vizsgálatának) a mindennapi gyakorlatba való átvételére, de jelenleg sajnos nem tudjuk, hogy ez a standard klinikai vizsgálatok mellett segítséget jelentene-e. Kifejlesztésre került egy internetes képzőprogram (PUCLAS), mely segíti az egészségügyi dolgozókat az IAD és dekubitusz elkülönítésében (http://puclas3.ucvgent.be)51,52. Abban az esetben, ha az erythema etiológiája nem tisztázható, egy sor intervenciós lépést kell megkezdeni mind az IAD mind a dekubitusz megelőzése céljából, ezt követően pedig fel kell mérni a kezelésre adott választ.


2016. 01. 14. 13:16

IAD prevenció és kezelés Az intervenció két formája elengedhetetlen az IAD prevenciójában és kezelésében: ■ Az inkontinencia kezelése, felismerni és megoldani a reverzibilis okait (pl. húgyúti fertőzés, szorulás, diuretikumok), hogy csökkenteni, vagy ideális esetben eliminálni lehessen a vizelettel és/vagy széklettel való bőrkontaktust! ■ Bőrkezelési terv bevezetése, a vizeletnek és/vagy székletnek kitett bőr védelme, és az effektív bőr barrier funkció visszaállítása érdekében. Ezek az intervenciók hasonlóak mind az IAD megelőzésében és kezelésében (8. Ábra). Az IAD prevenciót minden inkontinenciában szenvedő betegnél alkalmazni kell a pozitív kimenetel és a beteg állapotromlásának elkerülése érdekében.

AZ INKONTINENCIA KEZELÉSE Az inkontinencia kezelését megelőzően a beteg alapos vizsgálatára van szükség azért, hogy az inkontinencia etiológiai hátterét feltárjuk, és átfogó kezelési tervet hozzunk létre. A reverzibilis tényezők kezelése olyan noninvazív viselkedésterápiával kezdődik, mint például a táplálkozás- és folyadékszabályozás, valamint toalett technikák53. Általában, mivel a nedvességet a bőrhöz közel tartják, az abszorbens tulajdonságú inkontinenciában alkalmazott termékeket (pl. felnőtt betétek) hagyjuk meg a járóbetegeknek gyakorlati okokból, vagy azoknak a pácienseknek, akiket székbe lehet kiültetni13. Vannak azonban újabb, továbbfejlesztett nedvességkezelő tulajdonsággal bíró termékek, melyek a részletes bőrápolási terv részét képezhetik a stratum corneum okklúziójának és túlhidráltságának elkerülése érdekében54,55. Az akut ellátásban az IAD-s betegnek ideiglenes vizelet- és/vagy székletelterelésre lehet szüksége, hogy kivitelezhetővé váljon a bőr megfelelő védelme és/vagy gyógyulása3. Vizeletinkontinenciában ez állandó vizeletelvezető katétert jelenthet, de csak mint utolsó lehetőség a nozokomiális fertőzések nagy rizikója miatt. Híg széklet esetén széklet kezelési rendszer (faecal management system – FMS)56 használatával kivitelezhető a megfelelő kezelés. Ha az FMS nem elérhető, sztómazsákhoz hasonló székletzsák használható. Vastag vizeletelvezető katéterek szélcsőként való alkalmazása kerülendő, a kontinenciáért felelős strúktúrák sérülésének veszélye miatt. 1-2 napon belül látszania kell a bőr állapotában bekövetkező jelentős javulásnak és a fájdalom mérséklődésének a megfelelő bőrápolási terv alkalmazását követően, mely 1-2 héten belül teljes gyógyuláshoz vezet11. Ha a beteg továbbra is megoldatlan inkontinencia problémától szenved, lehetőség szerint keressünk fel inkontinencia szakértőt! RÉSZLETES BŐRÁPOLÁSI TERV HASZNÁLATA A részletes bőrápolási terv két kulcs összetevőből áll: ■ A bőr megtisztítása (TISZTÍTÁS) A vizelet és/vagy széklet eltávolítása érdekében, mivel ezek az IAD-t okozó irritánsok forrásai. Ennek (vizelet és széklet eltávolítása) a bőrápolók alkalmazása előtt meg kell történnie a bőrápolási rutin részeként. ■ A Bőr védelme (VÉDELEM) A vizelettel és/vagy széklettel való kontaktus és a súrlódás kivédése érdekében. A beteg javára szolgálhat az ún. VISSZAÁLLÍTÓ lépés bevezetése a bőr barrier funkciója megőrzése érdekében, melyet erre alkalmas „leave-on” bőrápolási termékekkel kivitelezünk (lásd 15.o.). Kimutatták, hogy a részletes bőrápolási tervek, melyeknek része a kíméletes tisztítás és bőrvédő termékek használata, csökkentik az IAD incidenciáját24. Ez az I-es stádiumú/ kategóriájú dekubitusz csökkent kialakulásához is hozzájárulhat57.


2016. 01. 14. 13:16

IAD prevenció és kezelés

Vizelet és/vagy székletinkontinenciában szenvedő beteg

8. Ábra I Az IAD megelőzése és kezelése súlyosság alapján

Inkontinencia vizsgálata a reverzibilis okok meghatározása céljából Inkontinencia típusának és gyakoriságának meghatározása A bőr IAD jeleinek vizsgálata (hajlatokat beleértve), differenciál diagnózis felállítása Ha nincs IAD-re utaló jel

Ha IAD jeleit észleljük, súlyosság alapján csoportosítunk

Veszélyeztetett*: nincs kivörösödés, a bőr intakt

1. Kategória: Vörös, de a bőr intakt

IAD MEGELŐZÉSE

Széklet- +/vizeletinkontinenciában* szenvedő betegeknél magasabb az IAD kialakulásának rizikója, mint egyszerű vizeletinkontinenciában

2. Kategória: Vörös bőrsérüléssel +/- infekció IAD KEZELÉSE

INKONTINENCIA KEZELÉSE** Az inkontinencia reverzibilis okainak kezelése és felmérése Tápanyag, folyadékbevitel és toalett technika optimalizálása Valósítsuk meg a dekubitusz prevenciós tervet

** Folyamodjunk szakértői segítséghez, ha 3-5 napon belül nincs javulás, vagy ha fertőzést gyanítunk

ALKALMAZZUNK RÉSZLETES BŐRÁPOLÁSI TERVET A következő lépéseket legalább napi egyszer végezzük el, vagy minden széklet inkontinenciás epizódot követően: TISZTÍTÁS - Irritánsok eltávolítása, azaz vizelet és széklet VÉDELEM – Vonjuk be a bőrt valamilyen barrierrel a széklettel, és vizelettel való direkt kontaktus elkerülése érdekében VISSZAÁLLÍTÁS – ha szükség van rá – a lipid barrier topikus szerrel helyreállítani

RENDSZERES DOKUMENTÁLT ELLENŐRZÉS

Termék kiválasztása Az IAD kezelésére és prevenciójára használt termékek sokféle összetételben érhetők el. Az összetevők jelentős különbségeket mutatnak, és a termékek tulajdonságait leíró terminológia sem egységes4. A 4. Szövegdobozban (14.o.) az IAD prevenciójában és kezelésében használt ideális termék tulajdonságai kerültek összegzésre a szakértői bizottság ajánlása alapján.

Megfontolások az EU-ban történő termékválasztáshoz A CE-jelzéssel ellátott termékek az EU Orvosi eszközökről szóló 93/42/EEC irányelvének megfelelnek, és klinikai vizsgálatoknak, szoros megfigyelésnek és piacra kerülést követő nyomonkövetésnek alávethetők. Ezeket a termékeket olyan cégek gyártják, melyek ISO 13485-ös tanúsítvánnyal rendelkeznek. A gyártók bejelentett szervezetek és nemzeti egészségügyi minisztériumok általi rendszeres átvizsgálások alá vethetők, például az MHRA vagy a helyileg illetékes ellenőrző szervek által. Egyre gyakoribb követelmény az ISO 13485 mely segíti a szabályozást világszerte. 2013 júl. 11-óta az EU-ban árusított kozmetikai termékek az EU 1223/2009-es számú kozmetikumokról szóló rendelete alá esnek. Ez nyilvántartásban történő regisztrációt követel meg, és leírja a kozmetikai termékekkel kapcsolatos biztonsági elvárásokat. Ezek az elvárások azonban főleg a termék összetevőinek toxikológiai tulajdonságaira fókuszálnak. Nem írnak elő tervezési, gyártási, minőségellenőrzési, felhasználhatósági, sem klinikai hatékonyságról szóló feltételeket. A kozmetikai termékek gyártói nem vonhatók vizsgálat alá bejelentett szervek vagy kijelölt ellenőrző szervek által, és ISO tanúsítvánnyal sem kell rendelkezniük. Az EU-n kívül az állami illetékes szervek hagyják jóvá a termékek engedélyezését, ezért fontos ismerni a helyi és nemzeti regisztrációs folyamatokat a termékek kiválasztásánál.


2016. 01. 14. 13:16

Az IAD felismerése

4. Szövegdoboz I Az IAD kezelésére és megelőzésére használt ideális termék általános tulajdonságai ■ Klinikailag bizonyított, hogy használ az IAD megelőzésében/kezelésében ■ pH-ja közelít a bőréhez (Megjegyzés: a pH nem minden termék esetén releváns, pl. azoknál melyek nem tartalmaznak hidrogén-ionokat - egyes barrier termékek) ■ Alacsony irritáns potenciál/hipoallergén ■ Alkalmazásakor nem csíp ■ Átlátszó, vagy a bőrvizsgálathoz könnyen eltávolítható ■ Az eltávolítás nem terheli meg sem a beteget, sem az ellátó személyzetet ■ Nem fokozza a bőrsérülést ■ Az inkontinencia kezelésére használt termékek hatását/abszorpcióját nem gátolja ■ Más termékekkel kompatibilis (pl. ragtapaszok) ■ Elfogadható az orvosnak, a betegnek és a gondozónak/ápolónak ■ Minimalizálja a termékek számát, az anyagi forrásokat és időt, melyet a bőr ápolására kell fordítani ■ Költséghatékony

TISZTÍTÁS Hagyományosan szappant, vizet, és mosdókesztyűt (szivacsot) használunk a bőr megtisztítására az inkontinens epizódokat követően a vizelet, széklet és egyéb szennyeződések eltávolítására. Azonban a szappanok általában alkalikus kémhatásúak, és kimutatható, hogy megváltoztatják a bőr pH-t, károsítják a corneocytákat és a bőr barrier funkcióját is. Ezt tovább ronthatja a mosdókesztyű (szivacs) egyenetlen szerkezete, mely súrlódási sérülést okozhat29, mi több, már szimplán a víz használata ronthatja a bőr barrier funkcióját amit a megnövekedett TEWL bizonyít, mely a bőr barrier funkciójának érzékeny indikátora22. Továbbá a mosdatáskor használt mosdótálak kapcsán is találtak infekció kontroll problémákat58. A bőrhöz hasonló pH tartománnyal rendelkező bőrtisztító szereket részesítjük előnyben a hagyományos szappannal szemben29. Ezeket kellene kijelölni vagy indikálni inkontinencia kezelése esetén A bőrtisztító szerek tartalmaznak olyan vegyületeket (surfactánsokat), melyek képesek a felületi feszültség csökkentésére, így lehetővé téve a szennyeződések (pl. zsírok, és elhalt hámsejtek) eltávolítását anélkül, hogy nagy erőt kellene kifejteni a bőrön (3. Táblázat). A kémiai szerkezetük alapján a surfactansokat több csoportba soroljuk. A tisztítószerek gyakran egynél több surfactanst tartalmaznak. A nem ionos surfactansok használatát preferáljuk a bőrtisztításhoz kíméletességük miatt. A gyártóknak fel kellene tüntetni a termékleírásban, milyen surfactanst tartalmaz a termékük. 3. Táblázat I Surfactáns kategóriák (a megjelölt források alapján59-60)


Surfactáns típusa

Példák

Nem ionos: ■ töltéssel nem rendelkezik ■ általánosságban kevésbé irritál mint az anionos surfactánsok

■ Polietilén-glikol (PEG) ■ Acil-poliglikozid (APG) ■ Poliszorbátok ■ Octoxynolok

Anionos: ■ negatív töltéssel és ■ magas pH-val rendelkeznek

■N átriumlauril-szulfát (SLS) ■N átriumlaureth-szulfát ■N átrium-szulfoszukcinát ■N átrium-sztearát

Amfoter vegyületek: ■ pozitív és negatív töltéssel is rendelkeznek ■ kevésbé irritálnak, mint az anionos társaik

■K okamidopropil-betain

2016. 01. 14. 13:16

Az inkontinenciában használt bőrtisztító szereket „perineális” bőrtisztítóknak is hívják. A készítményeket folyékony oldat és krém formában gyártják melyek spray, vagy törlőkendőbe impregnált formába hozzáférhetőek. Olyan tárolóban is forgalmazhatják őket, melyek a folyadékot habbá alakítják; a habokat egyes klinikusok jobban kedvelik, mint a folyékony szappant, mivel azok nem csöpögnek, vagy folynak le a beteg bőrén. Ezek a tisztítószerek további bőrkondícionáló összetevőt tartalmazhatnak, melyek segítik a bőr védelmét és/vagy hidratálását. A legtöbb tisztítószert higítás nélkül, eredeti koncentrációban használjuk59. Habár hasznos lehet a bőrtisztító termékek összetevőinek funkcióját külön-külön ismerni, az egyes termékek hatékonysága (azaz, hogy milyen jól tisztít vagy a bőr barrieren kifejtett jőtékony hatásának milyen valószínűsége van) főleg a használt összetevők kombinációjától függ. A bőrtisztítás ideális gyakorisága nem került megállapításra. A tisztítás önmagában a bőr barrier megszakadásához vezethet, ezért fontos megtalálni az egyensúlyt az inkontinenciából fakadó irritánsok eltávolítása és a tisztítással történő irritáció megelőzése/minimalizálása között. Sok bőrtisztítót nem kell leöblíteni, használatot követően a bőrön gyorsan száradnak, így kivédve a manuális szárítással járó súrlódást. Az 5. Szövegdobozban látható az alapelvek összesítése 5. Szövegdoboz I A TISZTÍTÁS alapelvei az IAD megelőzésében és kezelésében (a megjelölt források alapján16,65,66) ■ Naponta meg kell tisztítani a bőrt, valamint minden széklet inkontinens epizódot követően! ■ Kíméletes technikát kell alkalmazni minimális súrlódást keltve, elkerülve el a bőr dörzsölését/vakarását! ■ Kerülni kell az alkalikus szappanokat! ■ Lehetőleg öblítést nem igénylő folyékony bőrtisztítószert vagy nedves törlőkendőt kell választani (mely inkontinens ápoláshoz lett kijelölve és indikálva), melynek pH-ja a normál bőréhez közel esik! ■ Ha lehetséges, puha, eldobható, nem szött anyagot kell használni! ■ Kíméletesen kell megtörölni a bőrt a tisztítást követően (ha szükséges)!

A szakértői bizottság ajánlása alapján az inkontinenciában szenvedő beteg bőrét legalább naponta egyszer meg kell tisztítani valamint minden inkontinens epizódot követően Létfontosságú a bőr irritánsoktól való megtisztítása. Ha a bőrtisztítószerek nem elérhetőek, lehetőség a kímélő szappanos és vizes lemosás is. Ha kímélő szappan nem elérhető, az egyszerű vizes lemosást preferáljuk. A szakértői bizottság azonban ezt végső esetben javasolja csak, és ha lehetőség van rá, az öblítést nem igénylő inkontinencia kezelésére alkalmas készítményeket ajánlja.

VÉDELEM A tisztítást követően a bőrt védeni kell az IAD megelőzése érdekében. Bőrvédőket használunk az IAD prevenciójában és kezelésében is, hogy barriert képezzünk a stratum corneum és bárminemű nedvesség és irritáns között. A vizelettől és széklettől való védelmen kívül, ha már kialakult IADvel van dolgunk, a bőrvédők elősegítik az IAD és a bőr barrier gyógyulását is. A bőrvédő termékeket folyadék barriernek is hívják, melyek változó mértékben nyújtanak védelmet a nedvesség és az irritánsok ellen az összes összetevőtől és hatóanyagtól függően (4. Táblázat. 14.o.).


2016. 01. 14. 13:16

A bőrvédő termékekeket krém, paszta, lemosó vagy film (http://www.dermweb. com/therapy/ common.htm) formában gyártják: ■ Krémek: olajok/lipidek és víz változatos emulziói (keverékei). Ahhoz, hogy egy krém kellő védelmet nyújtson, egy vagy több ismert barrier összetevővel kell rendelkeznie (pl. petróleum, cink-oxid, dimethicone). Ezek az összetevők a termék címkéjén hatóanyagként szerepelhetnek, ha ezt az adott ország szabályozó hatósága megköveteli. ■ Kenőcsök: szemiszolid készítmények, gyakran petróleum képezi az alapjukat, a krémeknél zsírosabbak. ■ Paszták: egy abszorbens anyag (pl. karboximetil-cellulóz) és kenőcs keverékei; sűrűek, így jobban tapadnak a denudált nedves felületekhez, éppen ezért eltávolításuk is nehezebb. ■ Lemosók: folyadék alapú készítmények, melyek inaktív vagy aktív összetevők szuszpenzióját tartalmazzák. ■ Filmek: oldószerben feloldott polimert (pl. akrilát alapú) tartalmazó folyadékok. Használatkor átlátszó védőréteget képeznek a bőrön. Aktív összetevővel nem rendelekző termékekekként tartják őket számon. 4. Táblázat I A fontosabb bőrvédő anyagok főbb tulajdonságai A hatóanyag működése a készítmény egyéb tulajdonságaival és annak alkalmazásának módjával változik (pl. használt mennyiség). Minden készítményt a gyártó utasításainak megfelelően alkalmazzunk!

Elsődleges bőrvédő összetevő

Leírás

Megjegyzés

Petrolatum (Petróleum gél)

A kőolajfeldolgozás terméke Gyakori kenőcsalapanyag

■Z áróréteget képez, növeli a bőr hidratáltságát ■B efolyásolhatja az abszorbens betétek folyadékfelvételét ■Á tlátszó, ha vékony réteget viszünk fel

Cink-oxid

Fehér por, melyet vivőanyaggal keverünk így átlátszatlan krémhez, kenőcshöz vagy pasztához jutunk

■E ltávolítása nehéz és kellemetlen lehet (viszkózus, sűrű paszták esetén) ■M ivel nem átlátszó, a bőr vizsgálata előtt el kell távolítani

Dimeticone

Szilikon-alapú; sziloxánként is ismert

■N em képez záróréteget, így ha nem vastagon kenjük fel, nem gátolja az inkontinencia irritánsok felszívódását ■ Alkalmazása után opálos, vagy átlátszó

Akrilát terpolymer

A bőrön a polimer átlátszó réteget képez

■N em kell lemosni ■M ivel átlátszó, nem akadályozza az inspekciót

Az egyes termékek hatékonysága nemcsak a bőrvédő anyagtól, hanem az összes összetevő mennyiségétől és arányától függ A 6-os Szövegdobozban az IAD kezelésében és prevenciójában alkalmazott bőrvédőszerek használatának alapelvei szerepelnek 6. Szövegdoboz I A bőrvédő kezelés alapelvei az IAD megelőzésben és kezelésben ■ A bőrvédőt olyan gyakorisággal használjuk, mely megfelel a gyártói előírásoknak és a termék bőrvédő tulajdonságainak! ■ Ellenőrizzük, hogy a bőrvédő termék kompatibilis-e a többi bőrápolási termékkel, pl. a használt bőrtisztítószerrel! ■ A bőrvédővel minden olyan területet kenjünk be, mely kapcsolatba lépett vagy potenciálisan kapcsolatba fog lépni vizelettel és/vagy széklettel!


2016. 01. 14. 13:16

HELYREÁLLÍTÁS A beteg hasznára válhat egy további kezelési lépcső bevezetése a bőrbarrier integritásának támogatása és fenntartása érdekében. Ez helyi, lemosást nem igénylő bőrápolási termékekkel érhető el (sokszor hidratálónak is hívjuk őket). Sokféle bőrápolási termék létezik, melyek összetevői és azok tulajdonságai széles palettát ölelnek fel. Jellemzően tartalmaznak valamilyen lipofil anyagot vagy olajat (azaz emollienst), de akár ettől eltérő kémiai összetétel is lehetséges. Egyes termékeket az egészséges stratum corneumban fellelhető lipidekhez hasonló anyag (ceramidok) felhasználásával készítenek a szárazság csökkentése és a lipidmátrix helyreállítása céljából69. Az összetevők egy további csoportjába tartoznak a humektánsok, melyek a vizet a stratum corneumba szívják, és abban benn is tartják; a glicerol és az urea erre jó példák. Az orvosoknak és ápolóknak külön figyelmet kell szentelniük arra, hogy a bőrön használt termékek ne tartalmazzanak olyan anyagot, melyre a beteg érzékeny, esetleg allergiás és arra is, hogy használatuk inkontinens beteg kezelésére javallott legyen Régebbi IAD ajánlások a hidratálókat a megelőzésben és kezelésben is általánosan indikálták. Ezek a termékek emolliensekből és humektánsokból álló keveréket tartalmaznak, és nem mindegyik alkalmas a bőrbarrier helyreállítására. Különösen fontos tudni, hogy a humektánsok használata kerülendő már amúgy is túlhidratált, macerált bőr esetén, mivel tovább fokozzák a nedvességet.

TERMÉKEK EGYIDEJŰ ALKALMAZÁSA A TISZTÍTÓ és VÉDŐ lépésekhez egyes bőrápolási rezsimenek alapján különálló termékek is használhatók. Abban az esetben ha a TISZTÍTÁS, VÉDELEM és HELYREÁLLÍTÁS a megelőzés részét képezik, különálló vagy 3in1 funkciót egyesítő termék is használható. Egyes bőrvédők hidratáló komponenst is tartalmaznak; ez az összetevő egyes folyékony tisztítószerekben is fellelhető. A három-az-egyben kontinencia törlőkendőknek, melyek TISZTÍTANAK, VÉDENEK és HELYREÁLLÍTJÁK a bőrbarriert, megvan az az előnyük, hogy a különböző termékek egyesítésével és a lépések számának csökkentésével leegyszerűsítik az ápolást, időt spórolva a szakembernek/ ápolónak, valamint segítségével egyszerűbben és hatékonyabban követhetők az ajánlások. Azok a bőrápoló/kombinált termékek használata javasolt a veszélyeztetett betegcsoportban IAD megelőzésére, melyek védő és helyreállító tulajdonságokkal is bírnak

BŐRFERTŐZÉSEK ÉS IAD KEZELÉSE A candidiasist legtöbbször topikális antimikotikus krémmel vagy porral kezeljük. Ezeket a bőrvédő készítményekkel (pl. akrilát terpolymer film barrier) párhuzamosan kell alkalmazni65. Az IAD-ben fellépő másodlagos bőrfertőzésekért leggyakrabban a Candida albicans felelős, ritkábban más candida specieszek. A topikális antimikotikus kezelés előtt mikrobiológiai mintagyűjtést kell végezni. Fontos az orvosi vélemény kikérése, és más bőrgyógyászati kórképektől való elkülönítés, főleg ha a beteg nem reagál a standard kezelésre. A fokozódó antimikrobiális rezisztencia miatt indokolt megfontoltan alkalmazni ezeket a gyógyszereket. Nincs evidencia az antimikotikus kezelés rendszeres használatára vonatkozóan az IAD prevenciójában és kezelésében.


2016. 01. 14. 13:16

MI A KÖTSZEREK/TAPASZOK SZEREPE AZ IAD KEZELÉSÉBEN? Az IAD egy-egy súlyosabb esetében, ha bőrveszteség is megfigyelhető (pl. könnyező dermisz, denudáció) nedves sebgyógyulást elősegítő kötszereket használhatunk. A megfelelő alkalmazást azonban egyes bőrfelszíní adottságok – hajlatok, redők és a gyakori vagy állandó nedves környezet – megnehezíthetik. A kötszerek használatára a sima vagy minimális felszíni egyenetlenséggel bíró területek alkalmasak, mint például a farpofák és a sacrum feletti bőrterület. A BETEG FOLYAMATOS ÁPOLÁSRA ADOTT VÁLASZREAKCIÓJA Fontos a betegek rendszeres felülvizsgálata, és az inspekció eredményének és az ápolási terv változásainak dokumentálása. Fontos a kezelési terv szoros követése, hogy a hatékonyságát meg lehessen állapítani. Ha nincs javulás a részletes bőrápolási terv 3-5 napos alkalmazása után sem, vagy ha a bőr állapota romlik, a kezelési terv felülvizsgálata és szakértő bevonása válhat szükségessé. Az 5-ös táblázat a bőrápolási termékek prevencióban és kezelésben betöltött szerepét összegzi. 5. Táblázat I Az IAD súlyosságán alapuló kezelési és prevenciós intervenciók TEENDŐK TISZTÍTÁS*, VÉDELEM** és HELYREÁLLÍTÁS***

PREVENCIÓ: 1-es vagy 2-es opció választható

1. Kategória Vörös, de intakt bőr

2. Kategória Kivörösödött, bőrsérüléssel (középsúlyos, súlyos)

INKONTINENCIA KEZELÉSE BETEG ÉS GONDOZÓ OKTATÁSA

Nincs kivörösödés

1

Inkontinenciában használható törlőkendő (3in1: tisztító + védő + hidratáló) ha további bőrvédelemre van szükség ki kell egészíteni bőrvédővel (pl.dimethicone tart. termék

2

Bőrtisztító vagy mosdató-/törlőkendő PLUSZ Bőrvédő (pl. acrilát terpolymer film vagy petróleum alapú vagy dimethicone tartalmú termék)

KEZELÉS: 1-es vagy 2-es opció választható 1

Inkontinenciában használható törlőkendő (3in1: tisztító + védő + hidratáló) + Bőrvédő (pl. akrilát terpolymer barrier film) súlyosbodó erythema /bőrállapot esetén

2

Bőrtisztító vagy mosdató-/törlőkendő PLUSZ Bőrvédő (pl. acrilát terpolymer barrier film vagy dimethicone tartalmú termék)

1

Inkontinenciában használható törlőkendő (3in1: tisztító + védő + hidratáló) + Bőrvédő (pl. akrilát terpolymer barrier film) súlyosbodó erythema /bőrállapot esetén

2

Bőrtisztító vagy mosdató-/törlőkendő PLUSZ Bőrvédő (pl. acrilát terpolymer barrier film, dimethicone tartalmú termék vagy cinkoxid tartalmú kenőcs vagy paszta)

SZAKÉRTŐI SEGÍTSÉG BEVONÁS ha 3-5 napon belül nincs javulás VAGY bőrinfekció gyanúja esetén

Széklet +/vizelet inkontinens beteg

+ megfontolandó kontinencia eszköz (pl FMS/székletzsák) + Bőrfertőzés

2. Kategóriával megegyező eljárás + Mikrobiológiai mintavétel, ha lehetséges és az eredmények felhasználása a terápia kiválasztásához (pl. antimikotikus krém, lokális antibiotikum, gyulladáscsökkentő termék)

* A tisztítást naponta és minden székletinkontinens epizód után el kell végezni ** A gyártói utasításoknak megfelelően kell a bőrvédőket alkalmazni ***A macerált túlhidrált bőr esetén kerüljük a nedvességet kötő, vagy magába-szívó termékek használatát


2016. 01. 14. 13:16

A prevenció előremozdítása

7. Szövegdoboz I Az elkövetkező időszak IAD-vel foglalkozó kutatási területei ■ Az incidencia és prevalencia részletesebb és szélesebb körű kutatása egységes definíciók és kutatási módszerekkel végezve ■ Az IAD etiológiájának, patofiziológiájának és progressziójának leírása ■ Az IAD életminőségre gyakorolt hatása ■ Az IAD súlyosság alapján történő csoportosítási eszköz szükségességének bizonyítása ■ A TEWL és egyéb paraméterek kutatása melyek az IAD diagnózisára vagy előrejelzésére használhatók ■ Az IAD/dekubitusz és inkontinencia közötti összefüggés részletes feltárása ■ Az IAD kezelésében használt készítmények és kezelési protokollok hatékonyságának összehasonlítása ■ Az IAD prevenció és kezelésében használt terápiás ágynemű (selyem-szerű anyagok) vizsgálata ■ Az IAD egészséggazdaságra kifejtett hatása

AZ ISMERETANYAG HIÁNYOSSÁGAINAK KITÖLTÉSE A felmerülő problémák az IAD-val kapcsolatos oktatás szükségességére hívják fel a figyelmet. A vizsgálati hiányosságok, az IAD dekubituszként való helytelen klasszifikálása2, hiányzó vagy elégtelen protokollok71, az alkalmazott termékek nem megfelelő ismerete és nem rendeltetésszerű használata képezik a fő hiányosságokat és jelentik a legnagyobb problémát72. Az oktatás fő tartalmi területei a következőek: ■ Az IAD oka, jelei és tünetei ■ Egyéb kórképektől, mint például a dekubitusztól és herpeszes lézióktól való elkülönítése ■ Az IAD betegre kifejtett hatása ■ I AD prevenciós és kezelési stratégiák

A KEZELÉS KÖLTSÉGEINEK MEGHATÁROZÁSA Az IAD megelőzési és kezelési költségeit megbecsülni komplikált feladat, mivel nehéz elkülöníteni őket az inkontinencia és dekubitusz kezelési és megelőzési költségeitől. Az USA-ban 1995-ben becslések szerint 136 millió USD-t fordítottak inkontinenciával kapcsolatos költségekre, ami azt jelzi, hogy az IAD ellátása valóban nagy terhet róhat az egészségügyi rendszerre. Az ápolási időre és elhasznált anyagokra vonatkozó gazdasági megfontolásokat Bale és munkatársai57 tanulmányozták a Részletes Bőrápolási Terv bevezetését követően (bőrtisztító, barrier krém és barrier film) két szociális otthonban. A szerzők azt találták, hogy 3 hónappal a terv bevezetését követően az IAD és I-es stádiumú/kategóriájú dekubitusz incidenciája is jelentősen csökkent. Az új ápolási terv csökkentette a bőrápolásra fordított időt, ezzel betegenként több mint 34 percet spórolva az az alkalmazottak idejéből57. A napi átlagosan betegenként megspórolt munkaköltség 8,83 GBP volt szakképzett, és 3,43 GBP szakképzetlen egészségügyi dolgozó esetén (a 2004-es költségek alapján)57. Egy másik vizsgálat eredményei alapján legalább két ápolót és 20 percet igényel egy székletinkontinens epizód után a beteg tisztábatétele56. Hatékony IAD prevenciós és kezelési terv bevezetése, mely a bőrápolást leegyszerűsíti és a kontaktidőt lecsökkenti valószínűleg költséghatékony lehetne2. Hosszútávú ápolás esetén az IAD jelentősége kiemelkedő, a sok ápolt beteg és az inkontinencia magas prevalenciája miatt. Egy másik tanulmány négy különböző bőrápolási rutin közötti gazdasági különbségeket mért fel kb. 900 otthonban gondozott betegnél. 3 ezek közül minden inkontinens epizód után bőrvédő alkalmazását írta elő, a negyedik csupán heti háromszori bőrvédő kezelést (valamilyen polymer film barrier) ajánlott. A 4 különböző rezsimen között IAD előfordulása szempontjából jelentős különbséget nem talált, azonban az egy inkontinens epizódra számított összköltség (ide értve a munkaköltséget és felhasznált termékeket) jelentősen alacsonyabb volt a barrier filmnél a petróleumos vagy cink-oxidos kenőcsökhöz viszonyítva10. Erre alapozva egy másik tanulmány azt a következtetést vonta le, hogyaz IAD megelőzésében a polimer termékek legalább annyira hatékonyak klinikai szempontból, és valószínűleg költséghatékonyabbak, mint a nem polimer készítmények73. Ezek a tanulmányok korlátozott mértékben szolgálnak gazdasági információval és további kutatások szükségesek a különböző protokollokból származó klinikai és gazdasági haszon számszerűsítéséhez. A jövő kutatási területei a 7. Szövegdobozban vannak felsorolva


2016. 01. 14. 13:16

Az IAD prevenció szükségességének alátámasztása Az egészségügyi finanszírozás rendelkezésére álló pénzek és források úgy kerülnek elosztásra, hogy az elköltött pénz maximális hatékonyságot eredményezzen. Ha meg akarjuk győzni a biztosítókat és fizetési kötelezettséggel bírókat, hogy preventív intézkedéseket finanszírozzanak, pl. az inkontinens betegek részletes bőrápolási tervének bevezetését, érveinket az ellátás területén szerzett releváns adatokra kell alapozni, a kulcsfontosságú befektetők szempontjait figyelembe véve. Nehéz számszerűsíteni az IAD egészségügyi forrásokra és következményekre kifejtett hatását a következetes adatgyűjtésért létrehozott standard BNO-10 alapján történő besorolás hiánya miatt. Azonban a prevenció szükségességének felismerése ösztönözheti az adatgyűjtést és a már meglévő dokumentumok elemzését. Tudjuk, hogy az IAD hozzájárul a dekubituszok kialakulásához1,31. A kórházban szerzett IAD csökkentésével valószínűleg mérsékelni tudnánk a kórházban szerzett dekubitusz előfordulását és az ezzel járó költségeket. Bár a megelőzésnek gazdasági adatai nem feltétlenül vetíthetők ki az IAD-re, előrejelezhetik az IAD prevenció potenciális költségeit. A dekubituszra vonatkozó gazdasági adatokból tudjuk, hogy: ■ az ápolási idő költsége a dekubitusz kezelésének 90%-át teszi ki ■ a hospitalizált beteg prevenciós költségei kb. 4-szer magasabbak, mint az otthonban elhelyezett illetve otthonukban élő betegeké ■ a dekubitusz kezelésének betegenkénti átlagos költsége a fekély súlyosságával arányosan nő ■ a prevencióval, a standard ápolással összehasonlítva, pénzt spórolunk, és a kórházban szerzett dekubitusz incidenciáját és prevalenciáját is csökkenteni tudjuk Továbbá, ha a dekubitusz prevenciójához megfelelő oktatás és bőrápolási terv használata is kapcsolódik, csökken a dekubitusz incidenciája az inkontinens hospitalizált betegeknél, és 5%-os dekubitusz kezelési költségcsökkenés is várható76. Az IAD minden inkontinens beteget veszélyeztet. Személyre szabott prevenciós terv alkalmazása szükséges az IAD és dekubitusz rizikójának csökkentésére Mindezek alapján a szakértői bizottság 5 lépést javasol, melyek segítségével alátámaszthatjuk az inkontinens betegeknek kialakított részletes bőrápolási terv finanszírozásának szükségességét a dekubitusz prevenciós terv részeként (9. Ábra). Az itt leírt IAD kezelési és prevenciós intézkedések dekubitusz megelőzési programok részeként is használhatók, és megfelelnek a Nemzeti Dekubitusz Tanácsadó Testület, az Európai Dekubitusz Tanácsadó Testület és a Pánpacifikus Dekubitusz Szövetség Klinikai Gyakorlati Előírások ajánlásainak30.


2016. 01. 14. 13:16

9. Ábra I 5 lépés a standardizált IAD prevenciós protokol szükségességének alátámasztására

1. lépés AZ EGÉSZSÉGÜGYI LÉTESÍTMÉNY INKONTNENCIA ÉS IAD INCIDENCIA ÉS PREVALENCIA megismerése ■ az incidencia/prevalencia értékek standard módszerekkel történő kiszámítása ■ Hogy viszonyul a számított incidencia/prevalencia érték az ebben a cikkben közöltekkel?

2. lépés AZ IAD BETEGEK ÉLETMINŐSÉGÉRE GYAKOROLT HATÁSAINAK MEGISMERÉSE ■ AZ IAD fájdalommal, diszkomforttal, alvási nehézséggel és az önállóság elvesztésével jár14,15 ■H a az IAD kialakult, nagy a veszélye a dekubitusz előfordulásának, a másodlagos infekcióknak és a morbiditásnak9,32,33

3. lépés AZ IAD ÁPOLÁSI KÖLTSÉGRE GYAKOROLT HATÁSÁNAK MEGISMERÉSE ■ Az IAD önmagában is közvetlen költségekkel jár (pl. ápolási idő) ■ A lepedők cseréje, szennyes tisztítása, és a szükséges készítmények és anyagok költségével is számolni kell56 ■ A különböző komplikációk, pl. dekubitusz, szekunder infekciók növelhetik a költségeket a hosszabb hospitalizáció, ápolási idő és anyagfelhasználás miatt

4. lépés A RÉSZLETES BŐRÁPOLÁSI TERV BEVEZETÉSÉNEK ELŐNYEI ■ A részletes bőrápolási terv bevezetése (bőrtisztítás + védőszer) jelentősen alacsonyabb IAD incidenciával és a költségek jelentős csökkenésével járhat29,57 ■ A kombinált készítmények használata optimalizálja az időfelhasználást, és elősegíti az ápolási terv követését24. ■ A részletes bőrápolási terv használata csökkenti az ápolásra fordított időt, hatékony az IAD kezelésében, így költséghatékony

5. lépés AZ EGÉSZSÉGÜGYI LÉTESÍTMÉNYBEN ALKALMAZOTT PREVENCIÓS PROTOKOL HATÁSAINAK BEMUTATÁSA ■ Esettanulmányok/megfigyelések, jelenségek fotókkal ■ Az IAD-re vonatkozó adatok változását (incidencia, prevalencia) idő múlásával összefüggésben való bemutatása a klinikai adatokat alátámasztva (beleértve a dekubitusz incidencia/prevalencia adatokat) ■ A kiadási adatok elemzése, a megtakarítások kiemelése + költséghatékonyság, főleg a nagy költséget jelentő tételeknél (ápolási idő csökkenése, kórházi tartózkodás/felhasznált anyagok) ■ Oktatási tapasztalatok, hogyan világítottak rá a részletes IAD prevenció fontosságára (pl. jobb dolgozói compliance, és a betegek életminősége)


2016. 01. 14. 13:16

Függelék

Szavak jegyzéke

3in1

Olyan bőrápolási termék megjelölésére használják, mely egyesíti a tisztító, védő és hidratáló hatásokat.

dimethicone

Szilikon bázisú anyag, mely védőréteget képez a bőrön; az olajok egy sziloxánként ismert csoportja

emolliens

Olyan anyag, mely a bőrt puhává, simává teszi okklúzióval és a corneocyták közötti hasadékok kitöltésével

hidratáló

Lemosást nem igénylő bőrápolási termékek, melyek puhává, simává és nedvessé teszik a bőrt

humektáns

Olyan molekula, mely magához vonzza a vizet a hidráltság elősegítéséért

incidencia

A populáció azon részét jelöli, melynél egy adott betegség kialakul egy meghatározott időintervallumon belül

kozmetikum

Olyan anyagok vagy keverékek, melyek a test külső borításán (epidermisz, szőrzet, körmök stb.) a fogak és a szájüreg nyálkahártyáján való alkalmazásra készülnek, kizárólag vagy részben tisztítás, illatosítás, megváltoztatás, védelem, karbantartás és a testszagok eliminálása céljából

lipofil

Apoláris anyagok, melyek többé-kevésbé vízben oldhatatlanok. Általában a bőr lipidrétegének ápolására használják.

prevalencia

A populációban azoknak az egyéneknek a teljes számára utal, akik egy bizonyos időpontban egy adott betegségben szenvednek

surfactáns

Olyan molekula, mely csökkenti a felületi feszültséget, és segíti a tisztítást

sziloxán

Egy másik szakkifejezés a szilikon-alapú készítményekre, mint pl. a dimethicone, melyet a bőrápolásban védőrétegként alkalmazunk

TEWL

A bőrön keresztüli vízveszteség foka; A bőr barrier funkciójának mérésére alkalmas, pl. a magas TEWL sérült barrier funkcióra utal

tisztítószer

A bőr tisztítására használt szer; surfactánsokat és +/- egyéb összetevőket tartalmaz

REFERENCES 1. Beeckman D, Van Lancker A, Van Hecke A, Verhaeghe S. A systematic review and meta-analysis of incontinence-associated dermatitis, incontinence, and moisture as risk factors for pressure ulcer development. Res Nurs Health 2014; 37: 204-18. 2. Doughty D, Junkin J, Kurz P et al. Incontinence-associated dermatitis. Consensus statements, evidence-based guidelines for prevention and treatment, current challenges. J WOCN 2012; 39(3): 303-15. 3. Black JM, Gray M, Bliss DZ et al. MASD Part 2: Incontinence-associated dermatitis and intertriginous dermatitis. J WOCN 2011; 38(4): 359-70. 4. World Health Organization. International Classification of Diseases. 2010. Available at: http://www.who.int/classifications/icd/en/ 5. Bliss DZ, Savik K, Harms S, et al. Prevalence and correlates of perineal dermatitis in nursing home residents. Nurs Res 2006; 55(4): 243-51. 6. Peterson KJ, Bliss DZ, Nelson C, Savik K. Practices of nurses and nursing assistants in preventing incontinence associated dermatitis in acutely/ critically ill patients. Am J Crit Care 2006; 15(3): 325. 7. Junkin J, Selekof JL. Prevalence of incontinence and associated skin injury in the acute care inpatient. J WOCN 2007; 34(30: 260-69. 8. Gray M, Beeckman D, Bliss DZ, et al. Incontinence-associated dermatitis: a comprehensive review and update. J WOCN 2012; 39(1): 61-74. 9. Campbell JL, Coyer FM, Osborne SR . Incontinence-associated dermatitis: a cross-sectional prevalence study in the Australian acute care hospital setting. Int Wound J 2014; doi:10.1111/iwj.12322 10. Bliss DZ, Zehrer C, Savik K, et al. An economic evaluation of four skin damage prevention regimens in nursing home residents with incontinence. J WOCN 2007; 34(2): 143-52. 11. Long M, Reed L, Dunning K, Ying J. Incontience-associated dermatitis in a long-term acute care facility. J WOCN 2012; 39(3): 318-27. 12. International Guidelines. Pressure ulcer prevention: prevalence and incidence in context. ME P Ltd: London 2009. 13. Langemo D, Hanson D, Hunter S et al. Incontinence and incontinenceassociated dermatitis. Adv Skin Wound Care 2011; 24(3): 126-40. 14. Minassian V, Devore E, Hagan K, et al. Severity of urinary incontinence and


effect on quality of life in women, by incontinence type. Obstet Gynecol 2013; 121(5): 1083-90. 15. Bartlett L, Nowak M, Ho YH. Impact of fecal incontinence on quality of life. World J Gastroenterol 2009; 15(26): 3276-82. 16. Beeckman D, Woodward S, Gray M. Incontinence-associated dermatitis: step-by-step prevention and treatment. Br J Community Nurs 2011; 16(8): 382-89. 17. Gray M, Bliss DZ, Ermer-Sulten J, et al. Incontinence associated dermatitis: a consensus. J WOCN 2007; 34(1): 45-54. 18. Borchert K, Bliss DZ, Savik K, et al. The incontinence-associated dermatitis and its severity instrument: development and validation. J WOCN 2010; 37(5): 527-35. 19. Menon G, Cleary GW, Lane ME . The structure and function of the stratum corneum. Int J Pharmaceutics 2012; 435: 3-9. 20. Del Rosso JQ, Levin J. The clinical relevance of maintaining the function and integrity of the stratum corneum in both healthy and disease-affected skin. J Clin Aesthetic Dermatol 2011; 4(9): 22-42. 21. Ersser SJ, Getliffe K, Voegeli D, Regan S. A critical view of the interrelationship between skin vulnerability and urinary incontinence and related nursing intervention. Int J Nurs Stud 2005; 42: 823-35. 22. Voegeli D. Moisture-associated skin damage: aetiology, prevention and treatment. Br J Nurs 2012; 21(9): 517-21. 23. Ali SM , Yosipovitch G. Skin pH: from basic science to basic skin care. Acta Derm Venereol 2013; 93: 261-67. 24. Beeckman D, Schoonhoven L, Verhaeghe S, et al. Prevention and treatment of incontinence-associated dermatitis: literature review. J Adv Nurs 2009; 65(6): 1141-54. 25. Ichikawa-Shiegeta Y, Sugama J, Sanada H, et al. Physiological and appearance characteristics of skin maceration in elderly women with incontinence. J Wound Care 2014; 23(1):18-30. 26. Shigeta Y, Nakagami G, Sanada H, et al. Exploring the relationship between skin property and absorbent pad environment. J Clin Nurs. 2009; 18(11): 1607-16.

2016. 01. 14. 13:16

27. Shiu SR , Hsu MY, Chang SC , et al. Prevalence and predicting factors of incontinence-associated dermatitis among intensive care patients. J Nurs Healthcare Res 2013; 9(3): 210. 28. Zehrer CL, Newman DK, Grove GL, Lutz JB. Assessment of diaperclogging potential of petrolatum moisture barriers. Ostomy Wound Manage 2005; 51(12): 54-58. 29. Beeckman D, Verhaeghe S, Defloor T, et al. A 3-in-1 perineal care washcloth impregnated with dimethicone 3% versus water and pH neutral soap to prevent and treat incontinence-associated dermatitis. J WOCN 2011; 38(6): 627-34. 30. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia; 2014. 31. Demarre L, Verhaeghe S, Van Hecke A, et al. Factors predicting the development of pressure ulcers in an at-risk population who receive standardized preventive care: secondary analyses of a multicentre randomised controlled trial. J Adv Nurs 2014; Aug 19. doi: 10.1111/ jan.12497. 32. Junkin J, Selekof JL. Beyond “diaper rash”: Incontinence-associated dermatitis: Does it have you seeing RED ? Nursing 2008; 38(11): 56hn2-56hn10. 33. Park KH. The effect of a silicone border foam dressing for prevention of pressure ulcers and incontinence-associated dermatitis in intensive care unit patients. J WOCN 2014; 41(5): 424-29. 34. Mahoney M, Rozenboom B, Doughty D. Challenges in classification of gluteal cleft and buttock wounds. J WOCN 2013; 40(3): 239-245. 35. Kottner J, Balzer K, Dassen T, Heinze S. Pressure ulcers: a critical review of definitions and classifications. Ostomy Wound Manage 2009; 55(9): 22-9. 36. Berlowitz DR , Brienza DM . Are all pressure ulcers the result of deep tissue injury? A review of the literature. Ostomy Wound Manage 2007; 53(10): 34-8. 37. Defloor T. Schoonhoven L, Fletcher J, et al. Statement of the European Pressure Ulcer Advisory Panel - pressure ulcer classificiation: differentiation between pressure ulcers and moisture lesions. J WOCN 2005; 32(5): 302-6. 38. Sibbald RG, Krasner DR , Woo KY. Pressure ulcer staging revisited: superficial skin changes and deep pressure ulcer framework©. Adv Skin Wound Care 2011; 24: 571 39. Sofer R, Gefen A. Effects of skin wrinkles, age and wetness on mechanical loads in the stratum corneum as related to skin lesions. Med Biol Eng Comput 2011; 49(1): 97-105. 40. Shaked E, Gefen A. Modeling the effects of moisture-related skinsupport friction on the risk for superficial pressure ulcers during patient repositioning in bed. Front Bioeng Biotechnol 2013; 1: 1-7. 41. Mayrovitz HN, Sims M. Biophysical effects of water and synthetic urine on skin. Adv Skin Wound Care 2001; 14(6): 302-8. 42. Gefen A. From incontinence associated dermatitis to pressure ulcers. J Wound Care 2014; 23(7): 345. 43. Clark M,Romanelli M, Reger SI et al. Microclimate in context. In: International Review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London: Wounds International, 2010: 19-24. 44. Nix DH. Validity and reliability of the perineal assessment tool. Ostomy Wound Manage 2002; 48(2): 43-49. 45. Storer-Brown D. Perineal dermatitis: can we measure it? Ostomy Wound Manage 1993; 39(7): 8-32. 46. Bliss DZ, Zehrer C, Savik K, et al. Incontinence-associated skin damage in nursing home residents: a secondary analysis of a prospective, multicenter study. Ostomy Wound Manage 2006; 52(12): 46-55. 47. Kottner J, Blume-Peytavi U, Lohrmann C, Halfens R. Associations between individual characteristics and incontinence-associated dermatitis: A secondary data analysis of a multi-centre prevalence study. Int J Nurs Studies 2014; 51: 1372-80. 48. Junkin J. An incontinence assessment and intervention bedside tool (IAD IT) assists in standardising the identification and management of incontinence associated dermatitis. Poster presented Wounds UK, Harrogate 2014. 49. Kennedy KI, Lutz I. Comparison of the efficacy and cost-effectiveness of three skin protectants in the management of incontinence dermatitis. Proceedings of the European Conference on Advances in Wound Management. Amsterdam, Netherlands, 1996.


50. Kottner J, Lichterfeld A, Blume-Peytavi U. Transepidermal water loss in young and aged-healthy humans: a systematic review and meta-analysis. Arch Dermatol Res 2013; 305: 315-23. 51. Beeckman D, Schoonhoven L, Bouchqué H, Van Maele G, Defloor T. Pressure ulcers: e-learning to improve classification by nurses and nursing students. J Clin Nurs 2008; 17(13): 1697-707. 52. Beeckman D, Schoonhoven L, Fletcher J, et al. Pressure ulcers and incontinence-associated dermatitis: effectiveness of the Pressure Ulcer Classification education tool on classification by nurses. Qual Saf Health Care 2010; 19(5):e3. doi: 10.1136/qshc.2008.028415. Epub 2010 Jul 29. 53. Gray M. Incontinence associated dermatitis in the elderly patient: Assessment, prevention and management. J Geriatric Care Med 2014. Available from: http://bit.ly/1HBbjS6 54. Palese A, Carniel G. The effects of a multi-intervention incontinence care program on clinical, economic, and environmental outcomes. J WOCN 2011; 38(2): 177-83. 55. Beguin AM , Malaquin-Pavan E, Guihaire C, et al. Improving diaper design to address incontinence associated dermatitis. BMC Geriatrics 2010, 10: 86. 56. Morris L. Flexi-Seal® faecal management system for preventing and managing moisture lesions. Wounds UK 2011; 7(2): 88-93. 57. Bale S, Tebble N, Jones V, Price P. The benefits of implementing a new skin care protocol in nursing homes. J Tissue Viability 2004; 14(2): 44-50. 58. Johnson D, Lineaweaver L, Maze C. Patients’ bath basins as potential sources of infection: a multicenter sampling study. Am J Crit Care Nurses 2009; 8:31-40. 59. Nix DH. Factors to consider when selecting skin cleansing products. J WOCN 2000; 27(5): 260-68 60. Kuehl BL, Fyfe KS, Shear NH. Cutaneous Cleansers. Skin Therapy Letter. com 2003. Available at: http://www.skintherapyletter.com/2003/8.3/1. html 61. Kottner J, Lichterfeld A, Blume-Peytavi U. Maintaining skin integrity in the aged: a systematic review. Br J Dermatol 2013; 169: 528-42. 62. Beeckman D, DeFloor T, Verhaeghe S, et al. What is the most effective method of preventing and treating incontinence associated dermatitis? Nursing Times 2010; 106(38): 22-25. 63. Lewis-Byers K, Thayer D, Kahl A. An evaluation of two incontinence skin care protocols in a long-term care setting. Ostomy Wound Manage 2002; 48(12): 44-51. 64. Warshaw E, Nix D, Kula J, et al. Clinical and cost-effectiveness of a cleanser protectant lotion for treatment of perineal skin breakdown in lowrisk patients with incontinence. Ostomy Wound Manage 2002; 48(6): 44-51 65. Nix D, Haugen V. Prevention and management of incontinence-associated dermatitis. Drugs Aging 2010; 27(6): 491-96. 66. Gray M, Ratliff C, Donovan A. Perineal skin care for the incontinent patient. Adv Skin Wound Care 2012; 15(4): 170-78. 67. Hoggarth A, Waring M, Alexander J, et al. A controlled, three-part trial to investigate the barrier function and skin hydration properties of six skin protectants. Ostomy Wound Manage 2005; 51(12): 30-42. 68. De Paepe K, Sieg A, Le Meur M, Rogiers V. Silicones as nonocclusive topical agents. Skin Pharmacol Physiol 2014;27(3):164-71 69. Moncrieff G, Cork M, Lawton S, et al. Use of emollients in dry-skin conditions: consensus statement. Clin Exp Dermatol 2013: 38: 231-38. 70. Driver DS . Perineal dermatitis in critical care patients. Critical Care Nurse 2007; 27(4): 42-46. 71. Nix D, Ermer-Seltun J. A review of perineal skin care protocols and skin barrier product use. Ostomy Wound Manage 2004;50(12): 59-67. 72. Kottner J, Boronat X, Blume-Peytavi U, et al. The epidemiology of skin care provided by nurses at home: a multicentre prevalence study. J Adv Nurs 2014 Aug 27. doi: 10.1111/jan.12517. 73. Guest JF, Greener MJ, Vowden K, Vowden P. Clinical and economic evidence supporting a transparent barrier film dressing in incontinenceassociated dermatitis and peri-wound skin protection. J Wound Care 2011; 20(2): 76, 78-84. 74. International Consensus. Making the case for cost-effective wound management. Wounds International 2013. Available to download from: www.woundsinternational.com 75. Padula WV, Mishra MK, Makic MB, Sullivan PW. Improving the quality of pressure ulcer care with prevention: a cost-effectiveness analysis. Med Care 2011; 49(4): 385-92. 76. Parnum J., Graham K. Evaluation of a durable barrier cream in relation to pressure ulcer prevention in incontinent patients, an economic argument. Poster presentation, Wounds UK, Harrogate, 2011.

2016. 01. 14. 13:16

www.woundsinternational.com


2016. 01. 14. 13:16

Az evidencia hiányosságaira fókuszálva a legjobb gyakorlati ellátásért

Recommend Documents