Az Evidence Based és a SACS TM kapcsolata a sztóma körüli bőrelváltozások területén A világon egyre több országban az egészségügyi döntéshozatalban (mind szolgáltatói, mind biztosítói oldalon) a medicinában és az ápolásban egyaránt a tudományos bizonyíték módszerét alkalmazzák. Ez a mozgalom a hazai szakmai és egészségpolitikai köztudatba az elmúlt néhány évre tehető. Evidence Based szemléletmódja: • a klinikai epidemiológia (statisztikai módszerével) és az • információs technológia (internet) eredményeire alapozva az • egészségügyi ellátás minőségének, színvonalának emelését célozza • elősegíti, felgyorsítja a klinikai kutatások eredményeinek gyakorlati alkalmazását. Az evidence based ápolás központjában: 1. A beteg és betegsége 2. A betegellátás 3. A beteg életminőségének javítása áll. Az Evidence Based Ápolás ismert, legjobb bizonyíték lelkiismeretes, egyértelmű és megfontolt alkalmazását jelenti a beteg individuális ellátására vonatkozó kezelési döntés meghozatalában. Az elváltozás helyes kezelésénél egyaránt használni kell a saját klinikai tapasztalatokat és a rendelkezésre álló legjobb külső bizonyítékot. Egyedül egyik sem elégséges. A világ sztómaterápiával foglalkozó szakemberei által készített kutatómunkák alátámasztják azt a gyakorlati tapasztalatot, mely szerint a bélkivezetéssel élők 30- 50 % valamilyen sztóma körüli bőrproblémától szenved. Irodalmi adatok: • Skin Problems After Ostomy Surgery (Katharina Dietz: Saskatoon Cancer Clinic University Hospital 1978) N=292 –ből 57% bőrelváltozás • Colostomás betegek életminőségének vizsgálata (Barta Iván és munkatársai, Orvosi Hetilap 1995.136. évf.) 100 fős mintából – 61 % bőrprobléma • 2001. C.C.Lyon és A.J. Smith, Anglia Az általuk vizsgált mintából 35 -55 % közé tehető, a problémás esetek aránya • Sztóma komplikáció a műtétet követő első 5 évben: 47%-a a sztómaviselőknek (Lyon és Smith,2001) • Multicentrikus megfigyeléses tanulmány enterosztóma műtétek utáni bőrelváltozások előfordulására ( Coloplast ) OstomySkinStudy (BJN, 2006, Vol 15, No 16, Pp 854-862) 45% stomaviselőnél diagnosztizáltak egy vagy több bőrelváltozást • SACS rövidítés: Studio Alterazioni Cutanee Stoma (Sztóma körüli bőrproblémákkal kapcsolatos tanulmány) Multicentrikus Tapasztalatokon alapuló Tanulmány, WCET PHOENIX 2010. ( Convatec )
A sztóma körüli bőrprobléma előfordulásának dokumentálására több bőrfelmérő kidolgozásra került. A SACS “Javaslat a sztóma körüli bőrproblémák klasszifikációjára: egy multicentrikus tapasztalatokon alapuló tanulmány eredményei” Ostomy Wound Management Szeptember 2007; 53(9): 38-43 TM
A pályázat SACSTM által megadott szempontok figyelembe vételével valid eredményekről, a probléma feltárásáról, kezeléséről és eredményeiről is beszámol. Azon kívül a klasszifikáció használatát segítő szempontok gyakorlati alkalmazása során felmerülő kérdéseket tár fel, azzal a céllal, hogy szakmailag pontosítani lehessen az eszközt.
1. kép Az eltávolított sztómazsák alatti probléma Készült: 2010.10.12. A SACSTM szerint megadott 11 szempont szerinti felmérés lépései betegemnél: 1. Sztómaviselő: K.M.(Szül.:1953.02.027.) 2009.júliusban a rectumban 6cm magasságban szövettanilag igazolt colorectalis carcinoma miatt a végbél rezekciós műtétén esett át tehermentesítő ileosztóma képzéssel. A beteg onkológiai kezelésre jelenleg is jár. PET/CT vizsgálattal multiplex májmetastázis igazolódott. 2. Az ürülő váladék típusa és mennyisége: híg, sárgás-zöldes színű, a vizit alkalmával félig telt zsákkal. Otthonában a beteg nem méri a béltartalmat. Elmondása szerint onkológiai kezelés alkalmával naponta 8-10 alkalommal üríti a zsákját. 3. A sztóma típusa: ileosztóma 4. A sztóma profilja (mennyire emelkedik ki a sztóma a bőr szintjétől): az ileosztóma a bőr szintje alatt. 5. A sztóma alakja: kerek 19mm nagyságú 6. A hasfal felülete: egyenes 7. A tapadó felület nagysága (a sztóma körüli bőrterület, ahová a segédeszköz segédeszköz tapadó felülete tapad):12x12 cm
8. A segédeszköz megléte vagy hiánya: eddig két gyártó egyrészes nyitott zsákját próbálta ki. A sztóma körüli híg széklet okozta felmaródást és a zsák korai leválását időnként Stomahesive tapadópor és Granuflex extra thin 15x15cm oldjuk meg. 9. A sztóma komplikáció megléte vagy hiánya: pozitív, a bőr szintje alatti ileosztóma. 10. A sztóma körüli bőrterület értékelése (SACS): 11. A sztóma körüli bőrkomplikációk megléte vagy hiánya: L2TV A bőrfelmérő céljai között szerepel: az egységes nyelv létrehozása, az objektív adatszolgáltatás, az elváltozás helyezkedésének meghatározása, elváltozás osztályozása, a szakmai értékelés elősegítése, a monitorizálás és az ok feltárásának elősegítése, illetve iránymutatás a helyes kezelésben. Ezért a következő képek az ok feltárását és a probléma megoldását mutatja be. A 19mm nagyságú ileosztóma körül 32mm nagyságban (2. kép) SACSTM szerint L2TV elváltozás a 2010.10.12-én késült fotón látható. Az eltávolított zsákon a sztómának megfelelő méretre volt kivágva. Ellenőriztem, hogy a beteg helyesen vette le a sztómaméretet és vágta méretre a sztómazsákot. Tehát azt az okot, hogy a nem megfelelő méretűre vágott zsák okozta a sztóma körüli eróziót, elvetettem. Az inspekció, mint az egyik hagyományos vizsgáló eljárás egyértelműen azt mutatatta, hogy a bőr szintje alatt elhelyezkedő sztóma körül a híg, kemoterápiát is tartalmazó béltartalom pang a besüllyedt sztóma körül (1. kép) Az ileosztóma körüli erósió oka: a bőr szintje alatti elhelyezkedés. Az elváltozás kezelésének iránymutatása: 1. sztóma körüli bőr lemosása a székletszennyezéstől, bőrtisztítás Conva care bőrtisztító kendővel 2.Stomahesive tapadópor alkalmazása (3. kép) 3.Stomahesive paszta felvitele 4. Combihesive 2S Durahesive Flexibilis Konvex alaplap 16-45mm kétrészes segédeszközzel (4-5 kép) történő ellátás (
2. kép. A 19mm nagyságú ileosztóma körül 32mm nagyságban kialakult erózió
. 3. kép. Az erodált bőrön megtapadó Stomahesive tapadópor
4. kép. 5. kép. Combihesive 2S Durahesive Flexibilis Konvex alaplap 16-45mm kétrészes segédeszközzel történő ellátás
A beteg sztómagondozóból való távozásakor a Teréz Anya következő idézete jutott eszembe: „ Senkit ne eresszetek az útjára úgy, hogy jobbá és boldogabbá ne tennétek.” Egy hét után a beteg fájdalma, égő érzése, a bőrelváltozás nagysága csökkent.
6. kép. 2010.10.19. 7. kép. 2010.10.26. A sztóma alsó területén lévő bőr körül látható hámosodás az újonnan alkalmazott segédeszköz alkalmazását követő 1 héttel, a folyamatosan ürülő vékonybéltartalommal (6. kép). 7. képen látható a 19 mm-es ileosztóma körül a 32mm-es lézió helyén a kialakult új hám. A segédeszköz váltása elősegítette a L2TV bőrlézió gyógyulását, azonban szembetűnő a sztómán a pseudopolypok megjelennése. Így az újrafelmérés LX, ezért a kezelés új kezelési stratégiát kíván. A bizonyítékokon alapuló gyakorlat folyamata: 1. 2. 3. 4. 5.
A probléma megfogalmazása: a szükséges információ átalakítása egy kérdéssé A legjobb bizonyítékok megkeresése A bizonyítékok kritikus kiértékelése validitás és relevancia szempontjából A bizonyíték alkalmazása a gyakorlatban Az eredmény kiértékelése
(Adopted from: (Sackett DL, Rosenberg WM. The need for evidence-based medicine. J R Soc Med. Nov 1995;88(11):620-624. Sibbald WJ. Some opinions on the future of evidence-based medicine. Crit Care Clin. 1998;14(3):549-558.)
A beteg problémájának feltárásánál és megoldásánál a bizonyítékokon alapuló gyakorlat folyamatának megfelelő szempontoknak igyekeztem megfelelni úgy, hogy a SACS TM általi 11 jellemzőt is követtem. Elsődleges szempont a beteg problémájának megszüntetése volt, melyet az egyrészes termék kétrészes konvex termékre történő átállításával eszközöltem. A felmérő a sztóma körüli viszonyok fontos jellemzőinek összeállítását segíti, azonban a felmérő használata során felmerülő kérdésekkel találkoztam.
A 11 szempont gyakorlati alkalmazása során észleltek: •
• • •
•
A felmérőben nem szerepel a sztóma nagyságára, méretére utaló kérdés, pedig a sztómaellátás egyik fontos szempontja, hiszen a betegnek ajánlott sztómaterápiás segédeszközöket a sztóma nagyágától tesszük függővé. Az általam bemutatott esetben a méretre gyártott alaplapot alkalmaztam. A sztóma körül kialakult bőrelváltozás kiterjedésének nagyságára nem kérdez 8-as szempont „A segédeszköz megléte vagy hiánya” megfogalmazás alatt a szempontot összeállító mit ért. Használ e, vagy nem használ sztómaterápiás gyógyászati segédeszközt? 10-es pont alatt „A sztóma körüli bőrterület értékelése (SACS)”. Ha ez csak a bőrterület értékelése, akkor miért kell a SACS leírás, amikor a 11-es szempont a bőrkomplikáció meglétét és hiányát kéri és a SACS TM -t épp ezen elváltozásra állították fel. 11-es „A sztóma körüli bőrkomplikációk megléte vagy hiánya” A komplikáció klasszifikációját itt képzelem a SACS szerint megállapítani. Véleményem szerint a 10es pontot ki lehetne hagyni, vagy az eredeti szöveget át kell nézni.
Szerencsésnek érzem magam, mert elsők között hallhattam, próbálhattam ki a magyar kolléganők közül egy olyan multicentrikus tapasztalatokon alapuló tanulmányt, melynek alkalmazása után véleményt tehetek ezzel is elősegítve a SACSTM mielőbbi hazai alkalmazhatóságát. A pályázat befejezésének Teller Ede egyik idézetét szánom: „ A tudomány és a technológia – ezt világosan és erősen akarom mondani – nem old meg minden problémát. De tudomány és technológiai nélkül semmiféle problémát nem lehet megoldani.”
Deák Gyuláné Sztómaterápiás ápoló Pándy Kálmán Kórház Gyula Semmelweis u.1. 5700
