Az ESH-ESC 2007-es gyakorlati irányelvei az artériás hypertonia kezelésérõl

2007; 11 (S1):1–16.

AZ ESH-ESC 2007-ES GYAKORLATI IRÁNYELVEI AZ ARTÉRIÁS HYPERTONIA KEZELÉSÉRÕL

1

Az ESH-ESC 2007-es gyakorlati irányelvei az artériás hypertonia kezelésérõl Az ESH-ESC Munkacsoportja az Artériás Hypertonia Kezelésére a

b

Szerzõk/ a Munkacsoport tagjai: Giuseppe Mancia, társelnök (Olaszország), Guy De Backer, társelnök (Belgium), Anna c d e f Dominiczak (Egyesült Királyság), Renata Cifkova (Cseh Köztársaság), Robert Fagard (Belgium), Giuseppe Germano g h i (Olaszország), Guido Grassi (Olaszország), Anthony M. Heagerty (Egyesült Királyság), Sverre E. Kjeldsen (Norvégia), j k l Stephane Laurent (Franciaország), Krzysztof Narkiewicz (Lengyelország), Luis Ruilope (Spanyolország), Andrzej m n o Rynkiewicz (Lengyelország), Roland E. Schmieder (Németország), Harry A.J. Struijker Boudier (Hollandia), Alberto p Zanchetti (Olaszország)

Külön köszönet Jose L. Rodicio Diaz-nak közremûködéséért. a

b

University of Milano-Bicocca, Ospedale San Gerardo, Milan, Olaszország; Department of Public Health, University c d Hospital, Ghent, Belgium; University of Glasgow, Glasgow, Egyesült Királyság; Institute for Clinical Experimental Medicine, e f Prague, Cseh Köztársaság; Catholic University, Leuven, Belgium; University La Sapienza, Policlinico Umberto 1, Roma, g h Olaszország; University of Milano-Bicocca, San Gerardo Hospital, Milan, Olaszország; University of Manchester, Manchesi j ter, Egyesült Királyság; Ullevaal University Hospital, Oslo, Norvégia; Pharmacology Department, Hopital Europeen Georges k Pompidou, Paris, Franciaország; Department of Hypertension and Diabetology, Medical University of Gdansk, Gdansk, l m Lengyelország; Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spanyolország; Department of Cardiology, Medical University of Gdansk, n o Gdansk, Lengyelország; Medizinische Klinik, University Erlangen Nuernberg, Erlangen, Németország; Dept. of p Pharmacology, University of Limburg in Maastricht, Maastricht, Hollandia; University of Milan, Istituto Auxologico Italiano, Milan, Olaszország

Journal of Hypertension 2007, 25:1751–1762. Hypertonia és Nephrologia 2007; 11(S1)1-16.

„Az artériás hypertonia kezelésének irányelvei, 2007” adaptációja (J Hypertens 2007; 25:1105–1187). * Levelezõ szerzõ: Giuseppe Mancia, Clinica Medica, Ospedale San Gerardo, Universita` Milano-Bicocca, Via Pergolesi, 33 – 20052 MONZA (Milano), Italy, Tel: +39 039 233 3357; fax: +39 039 32 22 74, e-mail: [email protected] * Levelezõ szerzõ: Guy de Backer, Dept. of Public Health, University Hospital, De Pintelaan 185, 9000 Ghent, Belgium Tel: +32 9 240 3627; fax: +32 9 240 4994; e-mail: [email protected] 0263-6352 _ 2007 Az Európai Kardiológiai Társaság [European Society of Cardiology (ESC)]) és az Európai Hypertonia Társaság [European Society of Hypertension (ESH)]. A tipográfiai elrendezés és tervezés szerzõi joga a Lippincott Williams & Wilkins kiadóé.

2


Tartalom / Content

HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA

HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 2007; 11 (S1):1–16.

1. A HYPERTONIA MEGHATÁROZÁSA ÉS OSZTÁLYOZÁSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2. A TELJES CARDIOVASCULARIS (CV) KOCKÁZAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3. A TELJES CARDIOVASCULARIS KOCKÁZAT OSZTÁLYOZÁSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 4. A TELJES CARDIOVASCULARIS KOCKÁZAT MEGHATÁROZÁSÁHOZ HASZNÁLT KLINIKAI VÁLTOZÓK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 5. DIAGNOSZTIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 5.1 Céljai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 5.2 Módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 6. VÉRNYOMÁSMÉRÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 7. AMBULÁNS ÉS OTTHONI VÉRNYOMÁSMÉRÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 7.1 Ambuláns vérnyomás (VNY) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 7.2 Otthoni vérnyomás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 7.3 Különleges állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 8. DIAGNOSZTIKA: A KÓRTÖRTÉNET ÉS A FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 8.1 A családi és a klinikai kórtörténet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 8.2 A fizikális vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 9. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 9.1 Rutin vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 9.2 Ajánlott vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 9.3 Kiterjesztett vizsgálatok (a hipertonológus területe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 10. A SZUBKLINIKUS SZERVKÁROSODÁS KIMUTATÁSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 10.1 A szív károsodása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 10.2 A vérerek károsodása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 10.3 A vese károsodása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 10.4 A fundoszkópia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 10.5 Az agy károsodása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 11. AZ ANTIHYPERTENSIV KEZELÉS ELÕNYEINEK BIZONYÍTÉKAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 12. A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÕ KEZELÉS MEGKEZDÉSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 13. A KEZELÉS CÉLJAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 14. ÉLETMÓDBELI VÁLTOZÁSOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 15. AZ ANTIHYPERTENSIV GYÓGYSZEREK KIVÁLASZTÁSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 16. OLYAN ÁLLAPOTOK, MELYEKBEN BIZONYOS ANTIHYPERTENSIV GYÓGYSZEREK HASZNÁLATA ELÕNYBEN RÉSZESÍTENDÕ MÁSOKKAL SZEMBEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 17. AZ ANTIHYPERTENSIV GYÓGYSZEREK ELLENJAVALLATAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 18. MONOTERÁPIA VAGY KOMBINÁCIÓS TERÁPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 19. AZ ANTIHYPERTENSIV GYÓGYSZERCSOPORTOK LEHETSÉGES KOMBINÁCIÓI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 20. ANTIHYPERTENSIV KEZELÉS SPECIÁLIS BETEGCSOPORTOKBAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 20.1 Idõs betegek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 20.2 Cukorbetegek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 20.3 Vesebetegek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 20.4 Cerebrovascularis betegek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 20.5 Koszorúérbetegek és szívelégtelenségben szenvedõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 20.6 Pitvarfibrillációban szenvedõ betegek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 21. HYPERTONIA NÕKBEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 21.1 Kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 21.2 Orális fogamzásgátlók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 21.3 Hormonpótló kezelés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 21.4 Hypertonia terhességben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 22. METABOLIKUS SZINDRÓMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 23. REZISZTENS HYPERTONIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 23.1 Definíció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 23.2 Okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 23.3 Kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 24. HYPERTONIÁS SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 25. A TÁRSULÓ KOCKÁZATI TÉNYEZÕK KEZELÉSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 25.1 Lipidcsökkentõ gyógyszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 25.2 Thrombocytaaggregáció-gátló kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 25.3 Vércukorkontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 26. A BETEGEK GONDOZÁSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 27. HOGYAN JAVÍTSUK A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÕ KEZELÉS IRÁNTI COMPLIANCE-T? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2007; 11 (S1):1–16.


Az artériás hypertonia kezelésének gyakorlati irányelve az Európai Hypertonia Társaság (European Society of Hypertension, ESH) és az Európai Kardiológiai Társaság (European Society of Cardiology, ESC) közös Munkacsoportja által készített részletesebb irányelv tömör összefoglalása. Ez az irányelv az elérhetõ legjobb bizonyítékokat alapul véve készült, minden ajánlásokat szükségessé tevõ témát érintet; szerepe oktató és nem elõíró vagy kényszerítõ kell legyen az egyes betegek kezelésében, akik személyes, orvosi és kulturális sajátosságai jelentõsen különbözhetnek. A munkacsoport tagjai egymástól függetlenül, elméleti és klinikai tapasztalataik és az összes elérhetõ irodalom objektív és kritikai vizsgálata alapján vettek részt az irányelv elkészítésében. Lehetséges érdekeltségeik nyilatkozatát az ESH és az ESC honlapjai közlik. 1. A HYPERTONIA MEGHATÁROZÁSA ÉS OSZTÁLYOZÁSA A vérnyomás populációs eloszlása unimodális, továbbá folytonos kapcsolatban áll a cardiovascularis kockázattal. Gyakorlati okokból a mindennapi gyakorlatban a „hypertonia” kifejezés használt, a betegeket pedig az 1. táblázat szerint osztályozhatjuk. A „hypertonia” meghatározásának valós küszöbértékét azonban rugalmasnak kell

3

1. táblázat. A vérnyomásértékek definíciója és osztályozása (Hgmm) Kategória

Systolés

Diastolés

Optimális

<120

és

<80

Normális

120–129

és/vagy

80–84

Magas normális

130–139

és/vagy

85–89

1. fokú hypertonia

140–159

és/vagy

90–99

2. fokú hypertonia

160–179

és/vagy

100–109

3. fokú hypertonia

³180

és/vagy

³110

Izolált systolés hypertonia

³140

és

<90

Az izolált systolés hypertoniát fokozatokra kell osztani (1, 2, 3) a fenti systolés érték tartományok alapján, feltéve, hogy a diastolés érték <90 Hgmm.

tartani, mely az adott egyén teljes cardiovascularis kockázatától függõen nagyabb vagy alacsonyabb lehet. 2. A TELJES CARDIOVASCULARIS (CV) KOCKÁZAT Nemcsak a hypertonia fokának megfelelõen, hanem a különbözõ kockázati tényezõk, szervkárosodások és betegségek együttes elõfordulásából eredõ teljes cardiovascularis kockázat alapján is osztályozni kell minden beteget. A kezelési stratégiákról (a gyógyszeres kezelés megkezdése, a kezelés célvérnyomása és határértéke, a kombinációs kezelés használata, sztatin vagy más nem vérnyomáscsökkentõ gyógyszer szükségessége) szóló döntések mindegyike szignifikánsan függ a kiindulási kockázat szintjétõl.

Többféle módszer létezik, mellyel a teljes cardiovascularis kockázat megítélhetõ, de mindegyikük elõnyökkel és hátrányokkal is jár. A teljes kockázat kis, mérsékelt, nagy és nagyon nagy kategóriákra osztásának elõnye annak egyszerûsége, ezért ezt javasoljuk. A „többletkockázat” kifejezés utal az átlagos kockázathoz hozzáadódó kockázatra. A teljes kockázatot általában a 10 éven belüli cardiovascularis esemény bekövetkeztének abszolút kockázataként fejezik ki. Mivel ez jelentõsen függ az életkortól, fiatal betegekben az abszolút teljes cardiovascularis kockázat kicsi lehet a magas vérnyomás és a további kockázati tényezõk ellenére is. Amennyiben kezelése elégtelen, ez az állapot évekkel késõbb részben irreverzíbilis nagy kockázatú állapothoz vezethet. Fiatalabb betegekben a kezelési

1. ábra. A cardiovascularis kockázat osztályozása négy kategóriába Vérnyomás (Hgmm) Más kockázati tényezõ, SzK vagy betegség

Normális SNY 120–129 vagy DNY 80–84

Magas normális SNY 130–139 vagy DNY 85–89

1. fokú HT SNY 140–159 vagy DNY 90–99


3. fokú HT SNY ³180 vagy DNY ³110

Nincs más kockázati tényezõ

Átlagos kockázat

Átlagos kockázat

Kis többletkockázat

Mérsékelt többletkockázat

Nagy többletkockázat

1-2 kockázati tényezõ





Nagyon nagy többletkockázat

3 vagy több kockázati tényezõ, MS, SzK vagy diabetes






Igazolt CV vagy vesebetegség






A CV kockázat osztályozása négy kategóriába. SNY: systolés vérnyomás; DNY: diastolés vérnyomás; CV: cardiovascularis; HT: hypertonia; SzK: szubklinikus szervkárosodás; MS: metabolikus szindróma.

4


döntések ezért inkább a relatív kockázat meghatározásán (azaz a populáció átlagos kockázatához viszonyított kockázatnövekedés) alapuljanak. A kezeléssel kapcsolatos döntésekben az abszolút kockázat merev határértékeinek (pl. 20% tíz éven belül) használata helytelen.

4. A TELJES CARDIOVASCULARIS KOCKÁZAT MEGHATÁROZÁSÁHOZ HASZNÁLT KLINIKAI VÁLTOZÓK

3. A TELJES CARDIOVASCULARIS KOCKÁZAT OSZTÁLYOZÁSA

5.1 Céljai A vérnyomásértékek megállapítása • A hypertonia szekunder okainak azonosítása. • Az alábbiak kimutatása a) egyéb kockázati tényezõk; b) szubklinikus szervkárosodás; c) kísérõ betegségek; d) társuló CV és veseszövõdmények.

Az 1. ábra a teljes cardiovascularis (CV) kockázatot négy kategóriába sorolja. Az kis, a mérsékelt, a nagy és a nagyon nagy kockázat a fatális vagy nem fatális CV események 10 éves kockázatára utal. A „többlet” kifejezés arra utal, hogy a kockázat minden kategóriában magasabb az átlagnál. A szaggatott vonal azt mutatja, hogy milyen rugalmasan változhat a hypertonia meghatározása (és így a kezelés elkezdésérõl hozott döntés) a teljes CV kockázat szintje alapján.

A prognózist befolyásoló tényezõket foglalja össze a 2. táblázat. 5. DIAGNOSZTIKA

5.2 Módszerek • Ismételt vérnyomásmérések. • Családi és klinikai kórtörténet. • Fizikális vizsgálat. • Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok.


6. VÉRNYOMÁSMÉRÉS Vérnyomásmérés esetén gondoskodni kell az alábbiakról: • Tegyük lehetõvé, hogy a beteg néhány percig nyugodtan üljön. • Legalább két mérést végezzünk 1-2 perc különbséggel elválasztva. • Használjunk szabványos mandzsettát (12–13 cm hosszú és 35 cm széles), de legyen elérhetõ nagyobb mandzsetta elhízott és egy kisebb sovány felkarú betegek számára. • Legyen a mandzsetta a szív magasságában, bármilyen is a beteg helyzete. • A mandzsettát 2 Hgmm/s sebességgel engedjük le. • A systolés és diastolés vérnyomás meghatározására használjuk az I. és V. (eltûnés) fázisú Korotkov-hangokat. • Az elsõ vizit alkalmával mindkét karon mérjük meg a vérnyomást, hogy az esetleges perifériás verõérbetegség miatti különbségeket kide-

2. táblázat. A prognózist befolyásoló tényezõk Kockázati tényezõk

Szubklinikus szervkárosodás

• • • • •

• • • • • •

• • • •

Systolés és diastolés vérnyomás Pulzusnyomás (idõskorban) Életkor (F > 55 év; N >65 év) Dohányzás Dyslipidaemia • TK> 5,0 mmol/l (190 g/dl) vagy: • LDL-K >3,0 mmol/l (115 mg/dl) vagy: • HDL-K: F <1,0 mmol/l (40 mg/dl), N <1,2 mmol/l (46 mg/dl) vagy: • TG >1,7 mmol/l (150 mg/dl) 5,6–6,9 mmol/l (102–125 mg/dl) közötti éhgyomri vércukorszint Kóros glükóztolerancia-teszt Abdominális obesitas [haskörfogat >102 cm (F), >88 cm (N)] Korai KV-betegség a családi anamnézisben (F <55 év, N <65 év)

Diabetes mellitus

BKH az EKG-n (Sokolow-Lyon >8 mm; Cornell >2440 mm x ms vagy: 2 2 BKH* az echokardiográfián (BKTI F ³125 g/m , N ³110 g/m ) Carotis falvastagodás (IMT >0,9 mm) vagy plakk A carotis femoralis pulzushullám sebessége >12 m/s A boka/felkar vérnyomás index <0,9 A szérumkreatinin-szint enyhe emelkedése: • F: 115–133 mmol/l (1,3–1,5 mg/dl); • N: 107–124 mmol/l (1,2–1,4 mg/dl) 2 • Alacsony becsült glomerularis filtrációs ráta* (<60 ml/min/1,73 m ) vagy kreatininclearance** (<60 ml/min) • 30–300 mg/24 h microalbuminuria vagy az albumin/kreatinin arány: ³ 22 (F); vagy ³31 (N) mg/g kreatinin

Igazolt KV vagy vesebetegség

• Az éhgyomri plazmaglükózszint ³7 mmol/l (126 mg/dl) ismételt mérések- • Cerebrovascularis betegség: ischaemiás stroke; agyvérzés; tranziens ischaemiás attak kel, vagy • Szívbetegség: myocardialis infarctus; angina; coronaria-revaszkularizáció; • Cukorterhelés utáni plazmaglükóz >11,0 mmol/l (198 mg/dl) szívelégtelenség • Vesebetegség: diabeteses nephropathia; vesekárosodás (szérumkreatinin F>133, N> 124 mmol/l; proteinuria (>300 mg/24 h) Megjegyzés: az öt kockázati tényezõbõl (abdominalis obesitas, • Perifériás artériás betegség kóros éhgyomri plazmaglükóz, RR ³ 130/85 Hgmm, alacsony • Elõrehaladott retinopathia: vérzések vagy exsudatumok, papillaoedema HDL-koleszterin és magas TG (lásd elõbb)) három társulása metabolikus szindróma jelenlétét mutatja

F: férfi; N: nõ; KV: cardiovascularis betegség; IMT: intima-media vastagság; TG: triglicerid; K: koleszterin; *Maximális kockázat koncentrikus (0,42-nél ³ falvastagság/sugár arány) BKH-ra (balkamra-hypertrophia); **MDRD képlet; ***Cockroft–Gault-képlet.

2007; 11 (S1):1–16.

rítsük. Ebben az esetben a magasabb értéket vegyük figyelembe. • Idõs betegekben, diabetesesekben és más olyan állapotokban, amelyekben a posturalis hypotonia gyakori vagy gyanítható, a vérnyomást az álló testhelyzet felvétele után 1 és 5 perccel is mérjük meg; • Mérjük meg a szívfrekvenciát a pulzus tapintásával (legalább 30 másodpercig). 7. AMBULÁNS ÉS OTTHONI VÉRNYOMÁSMÉRÉS 7.1 Ambuláns vérnyomás (VNY) • Bár a rendelõi vérnyomásmérés tekintendõ referenciának, az ambuláns vérnyomás javíthatja a cardiovascularis kockázat elõrejelzését kezelt és kezeletlen betegekben. • 24 órás ambuláns vérnyomás-monitorozás különösen szükséges, amikor • a rendelõi vérnyomás variabilitása jelentõs, • magas rendelõi vérnyomásértéket mérünk egyébként kis teljes cardiovascularis kockázatú betegekben, • jelentõs a különbség az otthon és a rendelõben mért vérnyomásértékek között, • a gyógyszeres kezelésre rezisztens hypertonia gyanítható, • hypotoniás epizódok gyaníthatók, különösen idõs és diabeteszes betegekben, • alvási apnoe gyanítható, • terhes nõnél a rendelõi vérnyomás emelkedett és praeeclampsia gyanítható. A normális 24 órás ambuláns vérnyomás-átlag alacsonyabb a rendelõi vérnyomás-értékeknél, úm. <125–130/80 Hgmm. A nappali ambuláns vérnyomás normálértéke <130–135/85 Hgmm. 7.2 Otthoni vérnyomás • A vérnyomás otthoni önmérése klinikai értékû. Az otthoni vérnyomásmérésre biztatni kell a betegeket, annak érdekében, hogy:


• több információnk legyen a kezelés vérnyomáscsökkentõ hatásáról annak mélypontján, így a terápiás lefedettségrõl a dózistól dózisig terjedõ idõközben, • javítsa a beteg kötõdését a kezelési módhoz, • megismerjük az ambuláns vérnyomás adatok technikai megbízhatóságát/környezeti feltételeit. • A vérnyomás otthoni mérése nem javasolt, amikor: • szorongást okoz a betegnek, • a kezelés önkényes módosításához vezet. • Az otthoni vérnyomás normálértékei alacsonyabbak a rendelõi értékeknél, úm. <130–135/85 Hgmm. 7.3 Különleges állapotok Izolált rendelõi hypertonia (fehérköpeny-hypertonia) A rendelõi vérnyomás tartósan ³140/90 Hgmm. A nappali ambuláns vérnyomás (<130–135/85 Hgmm) vagy az otthoni vérnyomás (<130–135/85 Hgmm) normális. Az ilyen betegekben a CV-kockázat kisebb, mint az emelkedett rendelõi és ambuláns vagy otthoni vérnyomásértékekkel bíró betegek esetében, de kissé nagyobb lehet azoknál, akik vérnyomása mind a rendelõben, mind a rendelõn kívül normális. Izolált ambuláns hypertonia (Maszkírozott hypertonia) A rendelõi vérnyomás mindig normális (<140/90 Hgmm). Az ambuláns 24 órás (³125–130/80 Hgmm) vagy az otthoni (³130–135/85 Hgmm) vérnyomás magas. Az ilyen egyénekben a CV kockázat közel olyan, mint a rendelõben és azon kívül is hypertoniás egyénekben.

5

8. DIAGNOSZTIKA: A KÓRTÖRTÉNET ÉS A FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT 8.1 A családi és a klinikai kórtörténet 1. A magas vérnyomás fennállásának idõtartama és korábbi értékei. 2. Szekunder hypertoniára utaló jelek. 3. Kockázati tényezõk. 4. Szervkárosodás tünetei. 5. Korábbi antihypertensiv kezelés. 6. Személyes, családi és környezeti faktorok. 8.2 A fizikális vizsgálat 1. Szekunder hypertoniára utaló tünetek 2. A szervkárosodás tünetei 3. A zsigeri elhízás jelei 9. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK 9.1 Rutin vizsgálatok • Éhgyomri plazmaglükóz. • Szérum-összkoleszterin. • Szérum-LDL-koleszterin. • Szérum-HDL-koleszterin. • Éhgyomri szérumtriglicerid. • Szérumkálium. • Szérumhúgysav. • Szérumkreatinin. • Becsült kreatininclearance (Cockroft–Gault képlet) vagy glomeruláris filtrációs ráta (MDRD képlet). • Hemoglobin- és hematokritérték. • Vizeletvizsgálat (kiegészítve a mikroalbuminuria vizeletcsík vizsgálatával és mikroszkópos üledék vizsgálattal). • EKG. 9.2 Ajánlott vizsgálatok • Echokardiográfia. • Carotis-ultrahang. • Kvantitatív proteinuria (ha a tesztcsíkkal pozitív). • Boka-felkar vérnyomás index. • Fundoszkópia. • Glükóztolerancia-teszt (ha az éhgyomri plazmaglükózszint >5,6 mmol/l (100 mg/dl).

6


• Otthoni és 24 órás vérnyomás-monitorozás. • Pulzushullám terjedési sebességmérés (ahol elérhetõ). 9.3 Kiterjesztett vizsgálatok (a hipertonológus területe) • Agyi, szív-, vese- és vascularis károsodás további keresése. Kötelezõ szövõdményes hypertoniában. • Szekunder hypertonia keresése, ha a kórtörténet, a fizikális vizsgálat vagy a rutin tesztek: renin, aldoszteron, kortikoszteroidok, katekolaminok a szérumban és/vagy a vizeletben, arteriográfiák, vese- és mellékvese-ultrahang, számítógépes rétegvizsgálat, mágneses rezonancia vizsgálat arra utalnak. 10. A SZUBKLINIKUS SZERVKÁROSODÁS KIMUTATÁSA A szubklinikus szervkárosodás (mely egy köztes állomás az érbetegségek kontinuumában és a teljes cardiovascularis kockázat meghatározója) tüneteit fontosságuk miatt a megfelelõ technikákkal gondosan keresni kell. 10.1 A szív károsodása Az elektrokardiográfia minden magas vérnyomásos egyén rutin kivizsgálásának része kell legyen a balkamrahypertrophia, „strain” jelek, ischaemia vagy arrhythmia kimutatása érdekében. Az echokardiográfia akkor ajánlott, ha a balkamra-hypertrophia érzékenyebb kimutatása hasznosnak minõsül. A geometriai mintázatot echokardiográfiásan lehet meghatározni, melyek közül a koncentrikus hypertrophia jelenti a legrosszabb prognózist. A diastolés diszfunkció transmitralis Doppler-vizsgálattal értékelhetõ. 10.2 A vérerek károsodása A carotisok ultrahangvizsgálata ajánlott akkor, amikor a vascularis hypertrophia vagy a tünetmentes atherosclerosis megállapítása szükséges. A nagy artériák merevsége (stiffness), mely idõskorban izolált systolés


hypertoniához vezet) a pulzushullám sebességével mérhetõ. Szélesebb körben lenne ajánlható, ha hozzáférhetõsége nagyobb lenne. A csökkent boka/felkar vérnyomás-index elõrehaladott perifériás artériás betegséget jelez. 10.3 A vese károsodása A hypertoniához társuló vesekárosodás diagnózisa a csökkent vesefunkción vagy az albumin fokozott kiválasztásán alapszik. A szérumkreatininértékbõl a glomeruláris filtrációs ráta (MDRD-képlet, melyhez az életkor, a nem és a rassz szükséges) vagy a kreatininclearance (Cockroft–Gaultképlet, amely még testsúlyt is figyelembe veszi) becslése rutin módszer kell legyen. A vizeletben minden hypertoniás betegnél tesztcsíkkal fehérjét kell keresni. A tesztcsíkkal történõ vizsgálattal negatív betegekben microalbuminuriát kell keresni egyetlen mintából történt vizeletvizsgálattal és a vizeletkreatinin-kiválasztásához kell viszonyítani. 10.4 A fundoszkópia A szemfenék vizsgálata csak súlyos hypertoniásokban javasolt. Az enyhe retinaelváltozások a fiatal betegektõl

eltekintve általában aspecifikusak. A vérzések, az exsudatumok és a papillaoedema csak súlyos hypertoniában van jelen, és a cardiovascularis kockázat növekedésével jár. 10.5 Az agy károsodása Tünetmentes (silent) agyi infarctusok, lacunaris infarctusok, mikrovérzések és fehérállományi károsodások nem ritkák a hypertoniásokban, és MRI-vel vagy CT-vel kimutathatók. Ezeknek a technikáknak válogatás nélküli használatát sem hozzáférhetõségük, sem költségeik nem engedik meg. Idõs betegekben a kognitív tesztek segíthetnek a kezdeti agykárosodás kimutatásában. A 3. táblázat foglalja össze a szubklinikus szervkárosodások kimutatásra szolgáló módszerek elérhetõségét, prognosztikai értékét és költségeit. 11. AZ ANTIHYPERTENSIV KEZELÉS ELÕNYEINEK BIZONYÍTÉKAI • A placebokontrollos vizsgálatok egybehangzóan bizonyították, hogy a vérnyomáscsökkentés csökkenti a fatális és nem fatális cardiovascularis események számát. Az elõnyös hatásokat tiazid diuretikumokkal, bé-

4. táblázat. A szervkárosodás néhány markerének elérhetõsége, prognosztikai érték és költsége (0 és 4 kereszt között értékelve) Markerek

Cardiovascularis Elérhetõség prediktív érték

Költség

EKG

++

++++

+

Echokardiográfia

+++

+++

++

Carotis intima-media vastagság

+++

+++

++

Artériás merevség (stiffness) (pulzushullám sebessége)

++

++

+

Boka/felkar index

++

++

+

A coronariák kalciumtartalma

+

+

++++

Szív/érszövet összetétele

?

+

++

Keringõ kollagén markerek

?

+

++

Endothel-funkciózvar

++

+

+++

Agyi lacunák/fehérállományi léziók

?

++

++++

Becsült glomerularis filtrációs ráta vagy kreatininclearance

+++

++++

+

Microalbuminuria

+++

++++

+

2007; 11 (S1):1–16.


ta-blokkolókkal, kalciumantagonistákkal és ACE-gátlóval vagy angiotenzinreceptor-blokkolóval kezdett kezelés esetén igazolták. különbözõ antihypertensiv • A gyógyszereket összehasonlító vizsgálatok nem tudták egyértelmûen kimutatni, hogy ugyanolyan mértékû vérnyomáscsökkentés esetén a különbözõ antihypertensiv gyógyszerek (vagy gyógyszer-kombinációk) különbözõ mértékben csökkentik a CV események számát. Ezek a vizsgálatok (illetve ezek metaanalízisei és metaregressziós vizsgálatai) hangsúlyozzák a vérnyomáscsökkentés kulcsfontosságú szerepét a CV események minden formájának, úm. a stroke-nak, a szívinfarctusnak és a szívelégtelenségnek a csökkentésében, az alkalmazott hatóanyagtól függetlenül. • A vérnyomástól független, bizonyos gyógyszerekhez kapcsolódó hatásokat közöltek az okspecifikus események, úgymint a stroke, a

szívelégtelenség és coronariaesemények tekintetében, de ezek a hatások kisebbek a vérnyomáscsökkentés domináns hatásánál. • Bizonyos gyógyszerek vérnyomástól független hatásait következetesebben mutatták ki olyan események prevenciójában, melyek a CV betegségek kontinuumában korábban alakulnak ki, úgymint a szubklinikus szervkárosodás elleni védelemben és nagy kockázatú állapotok, mint a diabetes, a veseelégtelenség és a pitvarfibrilláció megelõzésében. 12. A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÕ KEZELÉS MEGKEZDÉSE • Az antihypertensiv kezelés kezdetérõl szóló döntésnek két kritériumon kell alapulnia: 1. a systolés és diastolés vérnyomás szintje 2. a teljes cardiovascularis kockázat mértéke

• Ezt a 2. ábra részletezi, mely tekintetbe veszi az életmódváltáson és az antihypertensiv gyógyszereken alapuló kezelést, emellett azokat az ajánlásokat, melyek a vérnyomáscsökkentõ hatás megítéléséhéhez szükséges várakozás idejét határozzák meg. Az alábbiakat szükséges hangsúlyozni: • Azonnal gyógyszeres kezelést kell kezdeni a 3. fokú hypertoniában, valamint az 1. és 2. fokúban is, amikor a teljes cardiovascularis kockázat nagy vagy nagyon nagy. • Mérsékelt cardiovascularis kockázatú 1. vagy 2. fokú hypertoniásokban a gyógyszeres kezelés több héttel, a bármely más rizikófaktor nélküli (kis többletkockázatú) 1. fokú hypertoniásokban több hónappal elhalasztható. A vérnyomáskontroll hiánya a nem gyógyszeres

2. ábra. A vérnyomáscsökkentõ kezelés megkezdése Vérnyomás (Hgmm) Más kockázati tényezõ, SzK vagy betegség

Normális SNY 120–129 vagy DNY 80–84

Magas normális SNY 130–139 vagy DNY 85–89

Nincs más kockázati tényezõ

Nincs beavatkozás

Nincs beavatkozás

1-2 kockázati tényezõ

Életmódbeli változtatások


3 vagy több kockázati tényezõ, MS, SzK


Életmódbeli változtatások és gyógyszeres kezelés megfontolása

Diabetes


Életmódbeli változtatások + Gyógyszeres kezelés

Megállapított CV vagy vesebetegség

Életmódbeli változtatások + Azonnali gyógyszeres kezelés



7


3. fokú HT SNY ³180 vagy DNY ³110

Életmódbeli Életmódbeli Életmódbeli változtatások több változtatások több változtatások hónapig, majd gyógy- hétig, majd gyógysze+ szeres kezelés, ha a res kezelés, ha a RR Azonnali gyógyszeres RR nem kontrollált nem kontrollált kezelés Életmóbeldi Életmódbeli változtatások több hó- változtatások több napig, majd gyógysze- hónapig, majd gyógyres kezelés, ha a RR szeres kezelés, ha a RR nem kontrollált nem kontrollált





Életmódbeli változtatások + Azonnali gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatások + Azonnali gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatások + Azonnali gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatások + Azonnali gyógyszeres kezelés

8


kezelés megfelelõ idõszakát követõen azonban még ezekben a betegekben is gyógyszeres kezelést kell bevezetni. • Amikor a kezdeti vérnyomás a magas normális tartományba esik, a gyógyszeres kezelésrõl szóló döntés szorosan összefügg a kockázati szinttel. Diabetes, a kórtörténetben szereplõ cerebrovascularis, coronaria- vagy perifériás artériás betegség esetén ajánlott a vérnyomáscsökkentõ gyógyszeres kezelés megkezdése a kontrollált vizsgálatok alapján. Az olyan egyéneknek, akiknek vérnyomása a magas normális tartományban van, de a teljes CV kockázatuk szubklinikus szervkárosodás miatt nagy, intenzív életmódváltást kell tanácsolni. Az ilyen egyénekben a vérnyomást szorosan kell monitorozni és a klinikai állapot romlása esetén a gyógyszeres kezelést kell választani. 13. A KEZELÉS CÉLJAI • Hypertoniás betegekben a kezelés elsõdleges célja a cardiovascularis betegségek hosszú távú kockázatának maximális csökkentése. • Ehhez magának az emelkedett vérnyomásértéknek a kezelése mellett szükséges a társult reverzíbilis kockázati tényezõk kezelése is. • A vérnyomást legalább 140/90 Hgmm (systolés/diastolés) érték alá és ennél is alacsonyabb értékekre (amennyiben a beteg tolerálja azt) ajánlott csökkenteni minden hypertoniás beteg esetében. • Diabetesesekben és nagy vagy nagyon nagy kockázatú betegekben, azaz azokban, akik társult klinikai betegségekben (stroke, myocardialis infarctus, nephropathia, proteinuria) rendelkeznek, a célvérnyomás legalább 130/80 Hgmm alatt kell legyen. • A kombinációs kezelés használta ellenére a systolés vérnyomást 140 Hgmm alatti értékre csökkenteni nehéz lehet és különösen nehéz akkor, ha a célvérnyomás 130 Hgmm alatti. További nehézségek várhatók idõsekben és cukorbetegekben és ál-

talában a cardiovascularis betegségben szenvedõkben. • A vérnyomáscsökkentõ kezelést még a jelentõs cardiovascularis károsodás kifejlõdése elõtt meg kell kezdeni, annak érdekében, hogy a célvérnyomás elérése könnyebb legyen. 14. ÉLETMÓDBELI VÁLTOZÁSOK • Életmódváltást kell bevezetni minden betegnél, amikor csak lehetséges, beleértve a gyógyszeres kezelést igénylõ betegeket is. A cél a vérnyomás csökkentése, egyéb kockázati tényezõk kontrollja, valamint a szükséges vérnyomáscsökkentõ gyógyszerek számának és dózisának csökkentése. • Életmódbeli változásokat kell tanácsolni a magas normális vérnyomású és további kockázati tényezõkkel rendelkezõ egyéneknek is a hypertonia kifejlõdésének kockázatcsökkentésére. • Azok az életmódbeli változások, melyek széles körben elfogadottan csökkentik a vérnyomást vagy a cardiovascularis kockázatot: • a dohányzás elhagyása • a testsúly csökkentése (és aztán a testsúly stabilizálása) • a túlzott alkoholfogyasztás csökkentése • testmozgás • a konyhasó fogyasztás csökkentése • a zöldség- és gyümölcsfogyasztás növelése, a telített és teljes zsírfogyasztás mérséklése • Az életmódbeli tanácsadást odaadóan kell végezni, megfelelõ viselkedési szakértõi támogatással és idõszakos megerõsítéssel. • Mivel az életmódbeli változtatásokkal kapcsolatos hosszú távú compliance alacsony és a következményes vérnyomásválasz nagyon változó, a gyógyszeres kezelésben nem részesülõ betegeket szorosan kell követni, hogy amikor szükséges, a gyógyszeres kezelés idõben elkezdhetõ legyen.


15. AZ ANTIHYPERTENSIV GYÓGYSZEREK KIVÁLASZTÁSA • Az antihypertensiv kezelés fõ haszna magának a vérnyomáscsökkentésnek a következménye. • Az antihypertensiv gyógyszerek öt fõ osztálya – a tiazid diuretikumok, a kalciumantagonisták, az ACEgátlók, az angiotenzinreceptorantagonisták és a â-blokkolók – alkalmasak az antihypertensiv kezelés bevezetésre és fenntartására, egyedül vagy kombinációban. A â-blokkolók, különösen tiazid diuretikumokkal kombinálva, nem javasoltak metabolikus szindrómával vagy az újkeletû diabetes nagy kockázatával bíró betegekben.

5. táblázat. Állásfoglalás: vérnyomáscsökkentõ kezelés: elõnyben részesítendõ gyógyszerek Szubklinikus szervkárosodás BKH Tünetmentes atherosclerosis Microalbuminuria Renalis diszfunkció

ACEI, KA, ARB KA, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB

Klinikai esemény Korábbi stroke Korábbi MI Angina pectoris Szívelégtelenség

Pitvarfibrilláció Paroxysmalis Permanens ESRD/proteinuria Perifériás artériás betegség

bármely vérnyomáscsökkentõ hatóanyag BB, ACEI, ARB BB, KA diuretikumok, BB, ACEI, ARB, antialdoszteron hatóanyagok ARB, ACEI BB, nem dihydropiridin KA ACEI, ARB, kacs diuretikumok KA

Betegségek, állapotok ISH (idõskori) Metabolikus szindróma Diabetes mellitus Terhesség Feketék

diuretikumok, KA ACEI, ARB, KA ACEI, ARB KA, methyldopa, BB diuretikumok, KA

Rövidítések: BKH: bal kamrai hypertrophia; ISH: izolált systolés hypertonia; ESRD: veseelégtelenség; ACEI: ACE-gátlók; ARB: angiotenzinreceptor-blokkolók; KA: kalciumantagonisták; BB: b-blokkolók

2007; 11 (S1):1–16.


9

6. táblázat. Az olyan betegségek, melyek egyes antihypertensiv gyógyszerek használatát elõnyben részesítik másokkal szemben Tiazid diuretikumok

Béta-blokkolók

Kalciumantagonisták (dihidropiridinek)

• Izolált systolés hypertonia (idõskori) • Szívelégtelenség • Hypertonia feketékben

• • • • • •

• Izolált systolés hypertonia (idõsko- • Angina pectoris ri) • Carotis atherosclerosis • Supraventricularis tachycardia • Angina pectoris • Balkamrahypertrophia • Carotis/coronaria atherosclerosis • Terhesség • Hypertonia feketékben

ACE-gátlók

Angiotenzinreceptor-blokkolók

Diuretikumok (antialdoszteron)

Kacsdiuretikumok

• • • • • • • • • • •

• • • • • • •

• Szívelégtelenség • Myocardialis infarctus után

• Végstádiumú vesebetegség • Szívelégtelenség

Szívelégtelenség Balkamra-diszfunkció Myocardialis infarctus után Diabeteses nephropathia Nem diabeteses nephropathia Balkamra-hypertrophia Carotis atherosclerosis Proteinuria/microalbuminuria ACE-gátló kiváltotta köhögés Pitvarfibrilláció Metabolikus szindróma

Angina pectoris Myocardialis infarctus után Szívelégtelenség Tachyarrhythmiák Glaucoma Terhesség

Szívelégtelenség Myocardialis infarctus után Diabeteses nephropathia Proteinuria/microalbuminuria Balkamra-hypertrophia Pitvarfibrilláció Metabolikus szindróma

• Mivel sok beteg esetében egynél több gyógyszerre van szükség, az elsõként választandó gyógyszercsoport hangsúlyozása gyakran indokolatlan. Mindazonáltal számos olyan állapot ismert, melyben bizonyíték van egyes gyógyszerek elõnye tekintetében mind kezdeti kezelésként, mind kombináció részeként. • A specifikus gyógyszer vagy gyógyszer-kombináció kiválasztásakor és más gyógyszerek elkerülésekor az alábbiakat kell figyelembe venni: 1. Az adott beteg megelõzõ kedvezõ vagy kedvezõtlen tapasztalata az adott gyógyszercsoporttal. 2. A gyógyszerek cardiovascularis kockázati tényezõkre kifejtett hatása az adott beteg cardiovascularis profiljától függõen. 3. A szubklinikus szervkárosodás, klinikai cardiovascularis betegség, vesebetegség vagy diabetes egyes gyógyszerekkel elõnyösebben kezelhetõ másokkal szemben (5. és 6. táblázat). 4. Olyan társbetegségek jelenléte, melyek egyes antihypertensiv gyógyszercsoportok alkalmazását korlátozhatják (7. táblázat) 5. A társbetegségek miatt használt gyógyszerekkel való lehetséges interakciók.

6. A gyógyszer költsége, az adott beteg vagy az egészségbiztosító számára; a költségszempontok soha nem kerülhetnek a hatékonyság, a tolerabilitás és az adott beteg védelmének szempontjai elé

Kalciumantagonisták (verapamil/diltiazem)

• Folyamatos figyelmet kell fordítani a gyógyszerek mellékhatásaira, mivel azok a non-compliance legfontosabb okai. A gyógyszerek nem egyformák mellékhatásaik tekintetében, különösen bizonyos betegekben.

7. táblázat. Az antihypertensiv gyógyszerek használatának abszolút és relatív kontraindikációi Abszolút

Relatív

Tiazid diuretikumok

• Köszvény

• Metabolikus szindróma • Glükózintolerancia • Terhesség

Béta-blokkolók

• Asthma • II. vagy III. fokú AV blokk

• • • • •

Perifériás artériás betegség Metabolikus szindróma Glükózintolerancia Atléták és fizikailag aktív betegek Krónikus obstruktív tüdõbetegség

• Tachyarrythmiák • Szívelégtelenség

Kalciumantagonisták (dihidropiridinek) Kalciumantagonisták (verapamil, diltiazem)

• II. vagy III. fokú AV blokk • Szívelégtelenség

ACE-gátlók

• • • •

Angiotenzinreceptorblokkolók

• Terhesség • Hyperkalaemia • Kétoldali arteria renalis stenosis


• Veseelégtelenség • Hyperkalaemia

Terhesség Angioneuroticus oedema Hyperkalaemia Kétoldali arteria renalis stenosis

10


• A vérnyomáscsökkentõ hatásnak 24 órán át kell tartania. Ezt rendelõi vagy otthoni vérnyomásmérésekkel lehet ellenõrizni a hatás mélypontján, vagy ambuláns vérnyomás-monitorizálás segítségével. • Azokat a gyógyszereket kell elõnyben részesíteni, melyek 24 órán át tartó hatásukat napi egyszeri gyógyszerbevétellel érik el, mivel az egyszerû kezelési terv elõsegíti a compliance-t. 16. OLYAN ÁLLAPOTOK, MELYEKBEN BIZONYOS ANTIHYPERTENSIV GYÓGYSZEREK HASZNÁLATA ELÕNYBEN RÉSZESÍTENDÕ MÁSOKKAL SZEMBEN Lásd a 8. táblázatot. 17. AZ ANTIHYPERTENSIV GYÓGYSZEREK ELLENJAVALLATAI


9. táblázat. Az antihypertensiv gyógyszerek ellenjavallatai Abszolút

Relatív

Tiazid diuretikumok

Köszvény

Metabolikus szindróma Glükóz intolerancia Terhesség

Bétablokkolók

Asthma II. vagy III. fokú AV blokk

Perifériás artériás betegség Metabolikus szindróma Glükóz intolerancia Atléták és fizikailag aktív betegek Krónikus obstruktív tüdõbetegség

Kalciumantagonisták (dihidropiridinek)

Tachyarrhythmiák Szívelégtelenség

Kalciumantagonisták (verapamil, diltiazem)

II. vagy III. fokú AV blokk Szívelégtelenség (systolés)

ACE-gátlók

Terhesség

Angioneuroticus oedema

Hyperkalaemia Kétoldali arteria renalis stenosis

Angiotenzinreceptorblokkolók

Terhesség Hyperkalaemia Kétoldali arteria renalis stenosis


Veseelégtelenség Hyperkalaemia

Lásd a 9. táblázatot. 8. táblázat. Elõnyben részesítendõ antihypertensiv gyógyszerek Szubklinikus szervkárosodás BKH

ACEI, KA, ARB

Tünetmentes atherosclerosis

KA, ACEI

Microalbuminuria

ACEI, ARB

Renális diszfunkció

ACEI, ARB

Klinikai esemény Korábbi stroke

bármely vérnyomáscsökkentõ hatóanyag

Korábbi MI

BB, ACEI, ARB

Angina pectoris

BB, KA

Szívelégtelenség

diuretikumok, BB, ACEI, ARB, anti-aldoszteron szerek

Pitvarfibrilláció Paroxysmalis Permanens

ARB, ACEI BB, nem dihydropiridin KA

ESRD/proteinuria

ACEI, ARB, kacs diuretikumok

Perifériás artériás betegség

KA

BK diszfunkció

ACEI

Betegségek, állapotok ISH (idõskori)

diuretikumok, KA

Metabolikus szindróma

ACEI, ARB, KA

Diabetes mellitus

ACEI, ARB

Terhesség

KA, methyldopa, BB

Feketék

diuretikumok, KA

Glaucoma

BB

ACEI-kiváltotta köhögés

ARB

BKH: bal kamrai hypertrophia; ISH: izolált systolés hypertonia; ESRD: veseelégtelenség; ACEI: ACE-gátlók; ARB: angiotenzin receptor blokkolók; KA: kalciumantagonisták; BB: â-blokkolók

18. MONOTERÁPIA VAGY KOMBINÁCIÓS TERÁPIA Tekintet nélkül az alkalmazott gyógyszerre, a monoterápia csak kevés hypertoniás beteg esetében teszi lehetõvé a célvérnyomás elérését. A betegek többségében egynél több gyógyszer szükséges a célvérnyomás eléréséhez. Jelentõs számú hatékony és jól tolerált kombináció hozzáférhetõ. A kezdeti kezelés mind monoterápiával vagy két gyógyszer alacsony adagjának kombinációjával lehetséges a késõbbiekben a gyógyszerek száma vagy adagja növelhetõ, amennyiben szükséges (3. és 4. ábra). A monoterápia lehet az enyhe vérnyomás-emelkedés és a kis vagy mérsékelt fokú teljes cardiovascularis többletkockázat kezdeti kezelése. Két gyógyszer alacsony dózisának kombinációját kell elõnyben részesíteni akkor, amikor a kiindulási vérnyomás a 2. vagy 3. fokú hypertoniát jelzi vagy a teljes cardiovascularis kockázat nagy vagy nagyon nagy (3. ábra). Két gyógyszer fix kombinációja egyszerûsítheti a kezelési tervet és kedvezhet a compliance-nak. Számos betegben a vérnyomáskontroll két gyógyszerrel nem érhetõ el,

2007; 11 (S1):1–16.


11

3. ábra. Monoterápiás versus kombinációs terápiás stratégiák

három vagy több gyógyszer kombinációja szükséges. Szövõdmény nélküli hypertoniában és idõskorban az antihypertensiv kezelést rendszerint fokozatosan kell beállítani. Nagyobb kockázatú hypertoniásokban a célvérnyomást gyorsabban kell elérni, emiatt elõnyõs a kezdeti kombinációs terápia és a dózis gyorsabb emelése. 19. AZ ANTIHYPERTENSIV GYÓGYSZERCSOPORTOK LEHETSÉGES KOMBINÁCIÓI 4. ábra: az általános hypertoniás populáció esetében elõnyben részesíten-

dõ kombinációkat vastag vonalak jelzik. A keretek azokat a gyógyszercsoportokat jelzik, melyek tagjai kontrollált intervenciós vizsgálatokban elõnyösnek bizonyultak. 20. ANTIHYPERTENSIV KEZELÉS SPECIÁLIS BETEGCSOPORTOKBAN Az antihypertensiv kezelés speciális betegcsoportokban vagy bizonyos klinikai állapotok esetén különbözhet az általános hypertoniás populáció számára ajánlottól. Az ilyen körülmények között szükséges specifikus szempontokat a következõkben részletezzük.

4. ábra. Néhány antihypertensiv gyógyszercsoport közötti lehetséges kombinációk

20.1 Idõs betegek • A gyógyszeres kezelést az általános irányelvekkel egyezõen tiazid diuretikumokkal, kalciumantagonistákkal, angiotenzinreceptor-blokkolókkal, ACE-gátlókkal és â-blokkolókkal lehet megkezdeni. Specifikusan az izolált systolés hypertonia kezelését tanulmányozó vizsgálatok igazolták a tiazid diuretikumok és a kalciumantagonisták hasznát, míg más vizsgálatok szubanalízise az angiotenzinreceptor-blokkolók hatékonyságát mutatta. • A kezdeti dózis és a késõbbi dózistitrálás fokozatosabb kell legyen, mivel a nem kívánatos hatások valószínûsége gyakoribb, különösen a nagyon idõs és legyengült betegekben. • A célvérnyomás ugyanaz, mint a fiatalabb betegekben, azaz 140/90 Hgmm vagy az alatti érték, amennyiben tolerálható. Számos idõs betegnek két vagy több gyógyszerre van szüksége a vérnyomás kontrolljához és a 140/90 Hgmm alatti systolés értékeket különösen nehéz elérni. • A gyógyszeres kezelést a rizikótényezõkhöz, a célszervkárosodásokhoz és az idõskorban gyakran társuló cardiovascularis és nem cardiovascularis betegségekhez kell igazítani. Mivel a posturalis hypotonia kockázata nagy, a vérnyomást min-

12


dig meg kell mérni álló testhelyzetben is. • A 80 éves vagy annál idõsebb betegekben a vérnyomáscsökkentõ kezelés elõnyei jelenleg még nem egyértelmûek. Nincs azonban ok arra, hogy megszakítsuk a sikeres és jól tolerált kezelést, amikor a beteg eléri a 80 éves életkort. 20.2 Cukorbetegek • Amikor csak lehetséges, az intenzív nem gyógyszeres módszerek használatát kell elõsegíteni minden diabeteses betegben, különös figyelmet fordítva a testsúly és a sóbevitel csökkentésére 2-es típusú diabetesben. • A célvérnyomás 130/80 Hgmm alatt kell legyen, a vérnyomáscsökkentõ kezelést pedig már akkor el lehet kezdeni, amikor a vérnyomás még a magas normális tartományban van. • A vérnyomás csökkentésére minden hatékony, jól tolerálható gyógyszer használható. Két vagy több gyógyszer kombinációja gyakran szükséges. • A rendelkezésre álló bizonyítékok azt mutatják, hogy a vérnyomás csökkentése protektív hatást fejthet ki a vesebetegség kifejlõdésére és progressziójára. Némi járulékos protekció érhetõ el a renin–angiotenzin rendszer gátlóinak (vagy angiotenzinreceptor-blokkolók vagy ACE-gátlók) használatával. • A renin-angiotenzin rendszert gátló gyógyszerek a kombinációs kezelés szabályszerû összetevõi és elsõként választandók akkor is, amikor a monoterápia elégséges. • A microalbuminuria azonnali antihypertensiv kezelést igényel akkor is, amikor a kiindulási vérnyomás a magas normális tartományban van. A renin–angiotenzin rendszer gátlóinak kifejezett antiproteinuriás hatásuk van, használatukat elõnyben kell részesíteni. • A kezelési stratégiában minden cardiovascularis kockázati tényezõ ellen beavatkozás szükséges, beleértve a sztatin használatát.

• Mivel a posturalis hypotensio esélye nagyobb, a vérnyomást álló testhelyzetben is meg kell mérni. 20.3 Vesebetegek • A vesefunkció-zavar és a veseelégtelenség a cardiovascularis események nagyon nagy kockázatával jár. • A vesefunkció-zavar elleni védelemnek két alapvetõ követelménye van: a) szoros vérnyomáskontroll (<130/80 Hgmm és még alacsonyabb proteinuria (>1 g/nap) esetében); b) a protenuriát amennyire csak lehet, a normálérték közelébe kell csökkenteni. • A célvérnyomás eléréséhez általában több antihypertensiv gyógyszer kombinációjára (beleértve a kacsdiuretikumokat is) szükséges. • A proteinuria csökkentésére angiotenzinreceptor-blokkoló, ACE-gátló vagy mindkettõ szükséges. • Ellentmondó adatok vannak arról, hogy a nephrosclerosis prevenciójában, vagy progressziójának lassításában a renin–angiotenzin rendszer gátlásának van-e jótékony hatása a nem diabeteszes, nem proteinuriás betegekben, talán az afroamerikai egyének kivételével. Ezen szerek egyikének az ilyen betegekben szükséges kombinációs kezelésbe való beválasztása azonban jól megalapozottnak tûnik. • Vesekárosodott betegekben az integrált terápiás beavatkozás (antihypertensivum, sztatin és thrombocyta-aggergációgátló kezelés) gyakran mérlegelendõ, mivel ilyen körülmények között a cardiovascularis kockázat extrém nagy. 20.4 Cerebrovascularis betegek • A korábban stroke-ot vagy tranziens ischaemiás attakot elszenvedett betegekben az antihypertensiv kezelés jelentõsen csökkenti a visszatérõ stroke incidenciáját és csökkenti a társuló kardiális események nagy kockázatát. • Az antihypertensiv kezelés hasznos mind hypertoniásokban, mindazokban, akiknek a vérnyomás a magas


normális tartományba esik. A célvérnyomás 130/80 Hgmm-nél alacsonyabb kell legyen. • Mivel a vizsgálatok arra utalnak, hogy az elõnyös hatás magából a vérnyomáscsökkenésbõl származik, minden elérhetõ gyógyszer és racionális kombináció használható. Vizsgálati adatok fõképp az ACE-gátlók és az angiotenzinreceptor-blokkolók (diureticummal kombinációban vagy a mellé és a konvencionális kezelés mellé adva) esetében hozzáférhetõk, de több bizonyítékra van szükség, mielõtt specifikus cerebrovascularis protektív tulajdonságaik megállapíthatók. • Jelenleg nincs arra bizonyíték, hogy a vérnyomáscsökkentõ kezelés jótékony hatású lenne akut stroke-ban, de több vizsgálat is folyamatban van. Amíg több bizonyíték gyûlik össze, addig az antihypertensiv kezelést akkor kell kezdeni, amikor a post-stroke klinikai állapot már stabil, általában több nappal az eseményt követõen. Ezen a területen további vizsgálatok szükségesek, mivel a 65 vagy annál idõsebb betegek között a kognitív funkciózavar 15%- ban, demencia 5%-ban fordul elõ. • Obszervációs vizsgálatok szerint a kognitív hanyatlás és a demencia incidenciája pozitív kapcsolatban áll a vérnyomásértékekkel. Némi bizonyíték van arra, hogy mindkettõ késleltethetõ az antihypertensiv kezeléssel. 20.5 Koszorúérbetegek és szívelégtelenségben szenvedõk • Myocardialis infarctuson átesett betegekben a korai â-blokkoló, ACEgátló vagy angiotenzinreceptorblokkoló kezelés csökkenti a visszatérõ myocardialis infarctus és a halálozás incidenciáját. Ez az elõnyös hatás e gyógyszerek specifikus protektív tulajdonságainak következtében alakulhat ki, de valószínûleg a kismértékû vérnyomáscsökkentõ hatással is összefügg. • Az antihypertensiv kezelés krónikus koszorúér-betegségben szenvedõ hypertoniásokban is elõnyös. Az

2007; 11 (S1):1–16.

elõnyös hatást különbözõ gyógyszerekkel és gyógyszer-kombinációkkal (a kalciumantagonistákat is beleértve) elérhetõ, és úgy tûnik a vérnyomáscsökkenés mértékével arányos. Jótékony hatást igazoltak akkor is, amikor a kiindulási vérnyomás 140/90 Hgmm alatti és az elért vérnyomás 130/80 Hgmm körüli vagy az alatti volt. • A korábbi hypertonia gyakori, míg az emelkedett vérnyomásértékek ritkák pangásos szívelégtelenségben szenvedõ betegekben. Ezekben a betegekben tiazid- vagy kacs diuretikumokat, valamint â-blokkolókat, ACE-gátlókat, angiotenzin receptor blokkolókat és antialdoszteron gyógyszereket lehet a diuretikumok mellé adni. A kalciumantagonistákat kerülni kell, hacsak a vérnyomáskontroll vagy anginás tünetek miatt nem szükségesek. • A diastolés szívelégtelenség gyakori a hypertoniás anamnézisû betegekben, prognózisa kedvezõtlen. Jelenleg nincs arra bizonyíték, hogy valamelyik antihypertensiv gyógyszer elõnyösebb lenne. 20.6 Pitvarfibrillációban szenvedõ betegek • A hypertonia a pitvarfibrilláció legfontosabb kockázati tényezõje. A pitvarfibrilláció a cardiovascularis morbiditás és mortalitás kockázatát jelentõsen növeli, különösen az embóliás stroke tekintetében. • A megnõtt balkamra-tömeg és a bal pitvar tágulata az újonnan kialakuló pitvarfibrilláció független kockázati tényezõi, melyek intenzív antihypertensiv kezelést tesznek szükségessé. • Antikoaguláns kezelés során a vérnyomás szoros kontrollja szükséges az intra- és extracerebralis vérzések elkerülésére. • Az angiotenzinreceptor-blokkolóval kezelt hypertoniás betegekben kevesebb újonnan kialakult és rekurrens pitvarfibrillációról számoltak be. • Tartós pitvarfibrillációban a â-blokkolók és a nem dihydropiridin kalciumantagonisták (a verapamil és a


diltiazem) segítenek a kamrafrekvencia kontrolljában. 21. HYPERTONIA NÕKBEN 21.1 Kezelés Az antihypertensiv gyógyszerekre adott válasz és a vérnyomáscsökkentés elõnyös hatása férfiakban és nõkben egyformának tûnik. Az ACE-gátlók és az angiotenzinreceptor-blokkolók azonban terhesség során kifejtett potenciális teratogén hatásuk miatt terhességben és terhességet tervezõ nõkben kerülendõk. 21.2 Orális fogamzásgátlók Még az alacsony dózisú ösztrogént tartalmazó orális kontraceptívumok is a hypertonia, a stroke és a myocardialis infarctus nagyobb kockázatával járnak. A magas vérnyomásban szenvedõ nõknek a csak gesztagént tartalmazó tabletták javasoltak fogamzásgátlás céljából, de a cardiovascularis kimenetelre gyakorolt hatás vizsgálata nem elégséges. 21.3 Hormonpótló kezelés Bizonyított, hogy ennek a kezelésnek egyedüli elõnye a csonttörések és a vastagbél carcinoma incidenciájának csökkenése, melyhez azonban a coronariaesemények, a stroke, a thromboembolisatio, a mellrák, az epehólyagbetegség és a demencia fokozott kockázata társul. Ez a kezelés menopausa utáni nõkben kardioprotekció céljából nem ajánlott. 21.4 Hypertonia terhességben • A terhességben elõforduló hypertoniás betegségek, különösen a praeeclampsia, kedvezõtlenül befolyásolhatják a neonatális és anyai kimenetelt. • A nem gyógyszeres kezelés (beleértve a szoros megfigyelést és a fizikai aktivitás korlátozását) lehet megfontolandó olyan terhes nõk esetében, akik systolés vérnyomása 140–149 Hgmm, diastolés vérnyomása pedig 90–95 Hgmm közötti.

•

•

•

•

13

Gesztációs hypertonia (proteinuriával vagy anélkül) esetében gyógyszeres kezelés indikált 140/90 Hgmm vagy annál magasabb vérnyomás esetén. Amennyiben a systolés vérnyomásérték 170 Hgmm vagy annál magasabb, vagy a diastolés vérnyomás 110 Hgmm vagy annál magasabb, a sürgõs kórházi kezelés fontolandómeg. Nem súlyos hypertoniában per os methyldopa, labetalol, kalciumantagonista és (ritkábban) â-blokkoló a választandó gyógyszer. Tüdõoedemával járó praeeclampsia esetén nitroglicerin a választandó gyógyszer. A diuretikus terápia a csökkent plazmatérfogat miatt nem megfelelõ. Sürgõsség esetén intravénás labetalol, per os methyldopa és per os nifedipin javasolt. Az intravénás hydralazin jelenleg már nem tartozik a választandó gyógyszerek közé, mivel perinatális kedvezõtlen hatásai fokozottak. Az intravénás nitroprussid-nátrium infúzió hypertoniás krízisben hasznos, de hosszan tartó alkalmazását kerülni kell. Kalciumpótlás, halolaj és kisdózisú aspirin használható profilaktikusan az olyan nõk esetében, akiknek megelõzõen korai praeeclampsiája volt.

22. METABOLIKUS SZINDRÓMA • A metabolikus szindrómát a visceralis obesitas, a glükóz- és lipidanyagcsere és a vérnyomás zavarainak változó kombinációja jellemzi. Prevalenciája magas özépkorúakban és idõsekben. • Metabolikus szindrómában szenvedõkben magasabb a microalbuminuria, a bal kamra hypertrophia és az artériás merevség (stiffness) prevalenciája. Cardiovascularis kockázatuk nagy és a diabetes kialakulásának az esélye jelentõsen nagyobb. • Metabolikus szindrómában szenvedõ betegekben a diagnosztikának magába kell foglalnia a szubklinikus szervkárosodás megítélésének alaposabb módszereit. Kívánatos az otthoni és az ambuláns vérnyomás mérése is.

14


• Minden metabolikus szindrómás betegben intenzív életmódváltás szükséges. Amikor hypertonia is jelen van, a gyógyszeres kezelést olyan gyógyszerrel kell kezdeni, mely valószínûleg nem fokozza a diabetes kialakulását. Így a renin– angiotenzin rendszer blokkolói használandók, melyeket, ha szükséges, a kalciumantagonisták vagy az alacsony dózisban adott tiazid diuretikumok követik. Kívánatosnak tûnik a vérnyomás normális tartományba történõ csökkentése. • A specifikus klinikai vizsgálatokból származó bizonyítékok hiánya nem teszi lehetõvé szilárd ajánlás megfogalmazását arra vonatkozóan, hogy minden metabolikus szindrómában szenvedõ betegben, akinek vérnyomása a magas normális tartományban van, szükséges-e az antihypertensiv gyógyszerek használata. Némi bizonyíték van arra, hogy a renin–angiotenzin rendszer gátlása késleltetheti a fenyegetõ hypertonia kialakulását is. • Dyslipidaemia és cukorbetegség esetén sztatinokat és antidiabetikus gyógyszereket szükséges adni. Az inzulinszenzitizálókról kimutatták, hogy jelentõsen csökkentik az újonnan kialakuló diabetest, de elõnyeik és hátrányaik még kimutatásra várnak mind a magas éhgyomri glükózszint, mind a glükózintolerancia, mint a metabolikus szindróma összetevõinek esetében. 23. REZISZTENS HYPERTONIA

• Az életmódbeli változtatások végrehajtásának sikertelensége, beleértve a súlycsökkentést és a nagymennyiségû alkoholfogyasztás (NB: dõzsölõ ivászat) mérséklését. okozó • Vérnyomás-emelkedést anyagok fogyasztása (édesgyökér, kokain, glükokortikoidok, nem szteroid gyulladásgátlók stb.). • Obstruktív alvási apnoe. • Nem gyanított másodlagos ok. • Irreverzíbilis vagy alig reverzíbilis szervkárosodás. • Folyadéktúlterhelés: • nem megfelelõ diuretikus kezelés, • progresszív veseelégtelenség, • magas nátriumbevitel, • hyperaldosteronismus miatt. 23.3 Kezelés • A kiváltó okok megfelelõ kivizsgálása. • Amennyiben szükséges, háromnál többféle gyógyszer használata, beleértve az aldoszteronantagonistát is. 24. HYPERTONIÁS SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK • Hypertensiv encephalopathia. • Hypertensiv balkamra-elégtelenség. • Hypertonia myocardialis infarctussal. • Hypertonia instabil anginával. • Hypertonia aortadissectióval. • Súlyos hypertonia subarachnoidalis vérzéssel vagy cerebrovascularis károsodással. • Phaeochormocytomához társuló krízis. • Kábítószerek, mint az amfetamin, az LSD, a kokain vagy az ecstasy használata. • Perioperatív hypertonia. • Súlyos praeeclampsia vagy eclampsia.

23.1 Definíció Legalább három gyógyszer (ezek egyike diuretikum) megfelelõ dózisának használata ellenére a vérnyomás ³140/90 Hgmm és az álrezisztens hypertoniák, mint az izolált rendelõi hypertonia, kizárásra kerültek, valamint vastag felkar esetében nagyméretû mandzsetta használatával történt a mérés.

25. A TÁRSULÓ KOCKÁZATI TÉNYEZÕK KEZELÉSE

23.2 Okai • A terápiás tervhez való csökkent adherencia.

25.1 Lipidcsökkentõ gyógyszerek • Minden, bizonyítottan cardiovascularis betegségben vagy 2-es típusú diabetesben szenvedõ hypertoniás


beteg esetében megfontolandó a sztatin kezelés, a szérum összkoleszterinszint esetében a <4,5 mmol/l (175 mg/dl), az LDL-koleszterin esetében a <2,5 mmol/l (100 mg/dl), vagy ha lehetséges, még alacsonyabb értéket megcélozva. • A nyilvánvaló cardiovascularis betegség nélküli hypertoniások esetében, akiknek cardiovascularis kockázata nagy (10 évre vonatkoztatva az események kockázata ³20%), a sztatinkezelés még akkor is megfontolandó, ha a kiindulási összkoleszterin- és LDL-koleszterin-szintjük nem magasabb. 25.2 Thrombocytaaggregációgátló kezelés • A thrombocytaaggregáció-gátló, különösen a kisdózisú aspirinkezelést a korábban cardiovascularis eseményt elszenvedett hypertoniás betegeknek el kell rendelni, feltéve, ha a vérzésnek nincs túlzott kockázata. • A kisdózisú aspirin-kezelés mérlegelendõ azokban az 50 évesnél idõsebb hypertoniás betegekben, akiknek nem volt cardiovascularis betegsége, de szérumkreatinin-értékük mérsékelten magasabb vagy cardiovascularis kockázatuk nagy. Minden ilyen állapotban ennek a beavatkozásnak a haszon-kockázat aránya (a myocardialis infarctus csökkentésében nagyobb, mint a vérzés kockázata) kedvezõnek bizonyult. • A vérzéses stroke kockázatának minimalizálására a thrombocytaaggregáció-gátló kezelést a vérnyomáskontroll elérést követõen kell elkezdeni. 25.3 Vércukorkontroll • A hatékony vércukorkontroll nagy fontosságú a hypertoniás és diabeteszes betegekben. • Az ilyen betegekben a diabetes diétás és gyógyszeres kezelésének célja a plazma éhgyomri glükózszintjének a 6 mmol/l (108 mg/dl) vagy az alatti érték alá csökkentése, a glikozilált hemoglobin értéke 6,5%nál alacsonyabb legyen.

2007; 11 (S1):1–16.

26. A BETEGEK GONDOZÁSA • A vérnyomáskontroll érdekében hatékony és gyors gyógyszertitrálás gyakori viziteket igényel, hogy a kezelési tervet a vérnyomásváltozás és a mellékhatások megjelenésének függvényében idõben módosítsuk. • Amikor a célvérnyomást elértük, a vizitek gyakoriságát jelentõsen csökkenteni lehet. A vizitek között azonban túlságosan hosszú idõt nem tanácsos tartani, mert az zavarhatja a jó orvos-beteg kapcsolatot, mely alapvetõ fontosságú a beteg compliance-ban. • Kis kockázatú vagy 1. fokú hypertoniás betegeket elégséges hathavonta vizsgálni, és ezt az idõtartamot rendszeres otthoni vérnyomásméréssel tovább lehet növelni. Gyakoribb vizitekre van szükség nagy vagy nagyon nagy kockázatú betegek esetében. Ugyanez a helyzet a nem farmakológiai módszerekkel kezelt betegeknél is, mivel az antihypertensiv hatás változó és az ilyen módszerek esetében a compliance csekély.


• A követési viziteknek az a célja, hogy minden reverzíbilis kockázati tényezõt kontrolláljon és a szervkárosodás állapotát is ellenõrizze. Mivel a balkamra-tömegnek és az arteria carotis falvastagságának kezelés kiváltotta változásai lassúak, nincs ok arra, hogy ezeket a vizsgálatokat egy évnél rövidebb idõszakokban ismételjük meg. • A hypertonia kezelését élethosszig kell folytatni, mivel a helyesen diagnosztizált betegekben a kezelés elhagyását általában a hypertonia visszatérte követi. A kezelés óvatos csökkentése hosszan tartó vérnyomáskontroll után kis kockázatú betegekben megkísérelhetõ, különösen akkor, ha az életmódbeli kezelés sikeres. 27. HOGYAN JAVÍTSUK A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÕ KEZELÉS IRÁNTI COMPLIANCE-T? • Tájékoztassuk a beteget a hypertonia kockázatáról és a hatékony kezelés elõnyeirõl.

15

• Adjunk egyértelmû írásos és szóbeli utasításokat a kezelésrõl. • Szabjuk a kezelési módot a beteg életmódjához és szükségleteihez. • Amennyiben lehetséges, egyszerûsítsük a kezelést a napi gyógyszerszám csökkentésével. • Vonjuk be a beteg társát vagy családját a kezelési tervbe és a betegséggel kapcsolatos információkba. • Használjuk fel a beteg általi otthoni vérnyomásmérést és a viselkedésterápiás módszereket, mint például az emlékeztetõ rendszereket. • Fordítsunk nagy figyelmet a mellékhatásokra (még ha azok enyhék is), és szükség esetén készüljünk fel a gyógyszerek dózisának vagy típusának idõben történõ váltására. • Beszéljük meg a beteggel a kezeléshez való kötõdését, és ismerjük meg a beteg problémáit. • Biztosítson megbízható támogatást és megengedhetõ árakat. • Tervezzük meg a kontrollvizitek ütemezését.

16



Szerzõi jog © European Society of Hypertension 2007 – Minden jog fenntartva! Az Európai Hypertonia Társaság (European Society of Hypertension, ESH) irányelveinek közlése kizárólag személyes és oktatási használatra történt. Kereskedelmi felhasználása nem megengedett. Az ESH irányelvek egy része sem fordítható le vagy reprodukálható az ESH írásos engedélye nélkül. Engedély írásbeli kérelem eljuttatásával kapható Prof. K. Narkiewicz-tõl ([email protected]). Korlátozott felelõsségi nyilatkozat: Az ESH irányelvek az ESH nézeteit képviselik és a megírásának idejében elérhetõ bizonyítékok megfontolt mérlegelésével jött létre. Az egészségügyi dolgozók számára javasolt, hogy azt teljes mértékben vegyék figyelembe a klinikai döntések meghozatalánál. Az irányelvek azonban nem fontosabbak az egészségügyi dolgozók személyes felelõsségénél az egyes betegek esetében a megfelelõ döntések meghozatalakor, melyhez a beteggel, illetve amikor szükséges gyámjával vagy ápolójával is szükséges konzultálni. Szintén az egészségügyi dolgozó felelõssége ellenõrizni a megfelelõ gyógyszerek és eszközök használatának szabályozását azok rendelésekor.

Az ESH-ESC 2007-es gyakorlati irányelvei az artériás hypertonia kezelésérõl

Recommend Documents