Az endothelfunkció és a mikrovaszkuláris reaktivitás vizsgálata laser Doppler áramlásméréssel DR.FARKAS KATALIN

SEMMELWEIS EGYETEM GYÓGYSZERTUDOMÁNYOK DOKTORI ISKOLA

Az endothelfunkció és a mikrovaszkuláris reaktivitás vizsgálata laser Doppler áramlásméréssel

Doktori (Ph.D.) értekezés

DR.FARKAS KATALIN

Témavezető: Dr.Farsang Csaba, D.Sc.

Semmelweis Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika Szent Imre Kórház, I. Belgyógyászat

Budapest, 2005

Szigorlati Bizottság: Elnök: Dr. De Chatel Rudolf Tagok: Dr. Landi Anna Dr. Kempler Péter

Hivatalos bírálók:

2

TARTALOMJEGYZÉK RÖVIDÍTÉSEK

............................................................................................... 5

1. BEVEZETÉS

…………………………………………………................... 7

2. IRODALMI ÁTTEKINTÉS

…………………………………................... 9

2.1. AZ ENDOTHELIUM JELENTŐSÉGE ……………............... 9 2.1.2. Az endothelium normális működése .……….…………….. 9 2.1.3. Az endotheldiszfunkció ……………………………. 13 2.1.4. Az endotheldiszfunkció kezelése ……………………. 18 2.2. MIKROCIRKULÁCIÓ ÉS ÉRBETEGSÉG ……………………. 22 2.2.1. A mikrocirkuláció zavara perifériás obliteratív érbetegségben ……………………………….......... 22 2.2.2. A mikrocirkuláció zavara diabetes mellitusban ………….. 23 2.3. AZ ENDOTHELFUNKCIÓ ÉS A MIKROCIRKULÁCIÓ KLINIKAI VIZSGÁLATA ……………………………………. 26 2.3.1. Az endothelfunkció klinikai vizsgálati módszerei ………... 26 2.3.2. A mikrocirkuláció vizsgálati módszerei, a laser Doppler áramlásmérés ……………………………. 29 3. CÉLKITŰZÉSEK ÉS TÉZISEK

……………………………. 34

4. A KUTATÁSBAN ALKALMAZOTT MÓDSZEREK

……………. 36

4.1. LASER DOPPLER ÁRAMLÁSMÉRÉS …………................. 36 4.1.1. Postocclusiv reaktív hypaeremia teszt ………….................. 36 4.1.2. Venoarterialis reflex teszt ………………………..…… 37 4.1.3. Lokális melegítés hatása …………………………... .. 37 4.1.4. Vazoaktív anyagok hatásának vizsgálata iontophoresissel kombinált LD áramlásméréssel ……..... 38 4.2. ENDOTHELIALIS MARKEREK MÉRÉSE ……………… …… 40 3.2.1. Szérum von Willebrand faktor szint és aktivitás ……… . .. 40 3.2.2. Szérum endothelin-1 és big-endothelin szint …….. …… ..40 4.3. STATISZTIKAI MÓDSZEREK / ANALÍZIS …………… …… .. 40 5. VIZSGÁLATOK ÉS EREDMÉNYEK …………………………................ 41 5.1. ENDOTHELDISZFUNKCIÓ KIMUTATÁSA ESSZENCIÁLIS HYPERTONIÁBAN. A GYÓGYSZERES KEZELÉS HATÁSA AZ ENDOTHEL FUNKCIÓRA. ………………………….. 41 5.2. ENDOTHELDISZFUNKCIÓ KIMUTATÁSA VESEELÉGTELEN HYPERTONIÁS BETEGEKBEN ………… 51 5.3. AZ MIKROCIRKULÁCIÓ ÉS AZ ENDOTHEL FUNKCIÓ VIZSGÁLATA KÜLÖNBÖZŐ TÍPUSÚ HYPERCHOLESTERINAEMIÁBAN ………………………….. 57

3

5.3.1. Az atorvastatin kezelés hatása az endothelfunkcióra hypercholesterinaemiában ……………………………..…... 5.3.2. H.E.L.P. kezelés hatása a mikrocirkulációra homozygota familiáris hypercholesterinaemiában …………………………… 5.4. A MIKROCIRKULÁCIÓ VÁLTOZÁSA OBLITERATÍV ÉRBETEGSÉGBEN …………………………………………… 5.4.1. A clopidogrel kezelés hatása a vaszkuláris diszfunkcióra obliteratív érbetegségben …………………………………… 5.4.2. A pentoxifyllin kezelés hatása a mikrovaszkuláris reaktivitásra Fontaine II. stádiumú obliteratív érbetegekben ........ 5.4.3. Lumbalis sympathectomia hatása Fontaine III.stádiumú érbetegekben ………………………………………………….. 5.5. A MIKROCIRKULÁCIÓ VÁLTOZÁSA DIABETES. MELLITUSBAN …………………………………………………...

57 61 65 65 73 77 82

6. MEGBESZÉLÉS ……………………………………………………….….

87

7. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

……………………………………….….

96

……………………………………………….….

97

8. IRODALOMJEGYZÉK

9. SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE ……………………………….…. 114

4

RÖVIDÍTÉSEK ACE

angiotensin konvertáló enzim

ACh

acetilcholin

ADP

adenozin-difoszfát

AGE

késői glikációs termékek

Ang II

angiotensin-II

ARB

AT1 receptor blokkolókkal

ASMC

artériás simaizomsejtek

AT1

angiotensin-1 receptor

B-ET

big-endothelin

BH4

tetrahydrobiopterin

BMI

body mass index

cAMP

ciklikus adenozin-monofoszfát

cGMP

ciklikus guanosin-monofoszfát

CWD

folyamatos hullámú Doppler vizsgálat

ECE

endothelin konvertáló enzim

EDHF

endotheliális hyperpolarizáló faktor

EDV

endotheldependens vazodilatáció

ET-1

endothelin-1

FMD

áramlás függő vazodilatáció

H.E.L.P.

Heparin-indukálta Extrakorporális LDL-cholesterin Precipitációs rendszer

hsCRP

ultraszenzitív C-reaktív protein teszt

KA

kalcium antagonista

LD

laser Doppler áramlásmérés

LS

lumbalis sympathectomia

L-NMMA

N-monomethyl-L-argininnel

NMD

nitrát kiváltotta vazodilatáció

NO

nitrogén monoxid

NOS

nitrogén-monoxid szintetáz

PAI-1

plazminogén aktivátor inhibitor-1

PDGF

thrombocita eredetű növekedési faktor

PET

pozitron emissziós tomográfia

PF

csúcsáramlás

5

PORH

postocclusiv reaktív hypaeremia

PU

perfúziós egység

RAS

renin-angiotensin-aldosteron rendszer

RF

nyugalmi áramlás

sCD40L

solubilis CD40 ligand

SF

ülő helyzetben mért áramlás

SNP

nitroprusszid-Na

TcPO2

transcutan oxigéntensio

TP

a csúcsáramlásig eltelt idő

TR

a nyugalmi áramlás visszatéréséig eltelt idő

tPA

szöveti típusú plazminogén aktivátor

VAR

venoarterialis reflex teszt

vWF

plazma solubilis von Willebrand faktor

6

1. BEVEZETÉS Az érrendszer belső felületét képező endotheliumot hosszú évtizedekig csak a keringő vért és az érfal simaizom rétegét elválasztó sejtsornak tekintette az orvostudomány. Az elmúlt 25 év során elvégzett vizsgálatok bizonyították, hogy az endothelium nem csak egy barrier, hanem az egyik igen fontos szervünk, mely kontrollálja a thrombosis és thrombolysis, a vérlemezke és leukocyta adhaesio folyamatát, szabályozza a normális vaszkuláris tónust. A vaszkuláris homeostasis megbomlása, az endothel diszfunkció vazokonstrikcióhoz, fokozott thrombosis készséghez és az érfali simaizom sejtek proliferációjához vezethet. Ezek következményeként olyan kóros állapotok alakulnak ki, mint az atherosclerosis, a diabeteses érelváltozások és a hypertonia betegség. Az a tény, hogy a rizikófaktorokkal rendelkező, de még tünetmentes fiatalokon endothel diszfunkciót tapasztalunk, alátámasztja azt az elképzelést, hogy ez a működési zavar megelőzi a már kimutatható anatómiai elváltozások kialakulását, és elindítója lehet az úgynevezett vaszkularis remodelling folyamatának. Az endothelium károsodása kihatással van a már kialakult érelváltozások további progressziójára is, ezért ma már terápiás célként megjelent az endothel diszfunkció csökkentésére irányuló kezelés is. Az utóbbi néhány évtizedben a mikrocirkuláció fiziológiájának és patofiziológiájának kutatása jelentős mértékben fejlődött. A noninvazív , objektív, jól reprodukálható mérési eljárások kutatása során fejlesztették ki a laser Doppler áramlásmérést (LD), mely jól meghatározott provokációs tesztek révén alkalmasnak bizonyult a mikrovaszkuláris reaktivitás megítélésére. E módszer alkalmazásával lehetőség nyílt a mikrocirkulációs zavar kimutatására diabeteses angiopathiában és obliteratív érbetegségben, egyúttal lehetővé vált a mikrocirkulációra ható különböző terápiás eljárások hatásának objektív lemérése is. Iontophoresissel kombinált alkalmazása, az általános haemodinamikai hatás hiányában, módot ad vazoaktív anyagok lokális hatásának közvetlen lemérésére, így az endothel-függő és endothel-független vazodilatáció megítélésére. Jelen kutatás fő célkitűzése az endothel funkció és a mikrovaszkuláris reaktivitás vizsgálata volt olyan nagyobb kardiovaszkuláris mortalitással járó állapotokban, mint a hypertonia [1], a veseelégtelenség [2], a dyslipidaemia [3], a perifériás obliteratív érbetegség [4] és a diabetes mellitus [5]. Mérési módszerül egy Magyarországon még a klinikumban előttünk nem alkalmazott noninvazív módszert, a LD áramlásmérést választottunk. Tisztázni kívántuk, hogy a LD megfelelő tesztvizsgálatokkal kombinálva

7

alkalmas-e az endothel működésére ható ill. a mikrocirkulációt javító gyógyeljárások hatásának lemérésére.

8

2. IRODALMI ÁTTEKINTÉS 2.1. AZ ENDOTHELIUM JELENTŐSÉGE 2.1.1. Az endothelium normális működése Az endothelium az érlumen és az érfal simaizomsejtjei között elhelyezkedő egy sejtszélességű sejtsor. Barrier funkciója mellett alapvető tulajdonsága a szenzoros funkció, melynek lényege, hogy membran receptor mechanizmusok révén érzékelni képes a haemodinamikai változásokat illetve a vér útján érkező biokémiai jelzéseket, és ezekre vazoaktív anyagok, thromboregulator molekulák és növekedési faktorok szintézisével és kiválasztásával reagál. Az endothel ezen autokrin-parakrin funckciója révén szabályozza a vaszkuláris tónust, a thrombusképződést, az immunválaszokat, a sejtnövekedést ill.sejtadhéziót (1.ábra).

1.ábra. Az endothelium néhány funkciója. Az endothelsejtből felfelé irányuló nyilak a luminalis, a lefelé irányuló nyilak az abluminalis szekréciót jelzik. Koaguláció Fibrinolízis Leukocyta Vérlemezke Érfalpermeabilitás adhézió interakció

Endothelsejtek

Értónus

Érproliferáció

Myocardialis kontraktilitás

Simaizomsejtek

Az endothelsejtek által kiválasztott legfontosabb anyagok a prostaciklin (PGI2), nitrogénmonoxid (NO), endotheliális hyperpolarizáló faktor (EDHF), endothelinek,

9

endothelialis növekedési faktorok, interleukinek, plasminogén inhibitorok és a von Willebrand faktor (1. táblázat). 1.táblázat. Az egészséges endothelium funkciói Funkció Vaszkuláris tónus Véralvadás Fibrinolízis Gyulladás Vörösvértest adherencia Permeabilitás Angiogenezis

Hatóanyag NO, EDHF, PGI2, ET-1, Ang II, TXA2, bradykinin PGI2, TXA2, vWF, fibrinogén, thrombomodulin, TF t-PA, PAI-1 P és e selectin, VCAMs és ICAMs, NF-κβ Integrinek RAGE VEGF, PDGF, TGF-β, IGF-1, IL-1, heparan sulfat

Ang II = angiotensin II, EDHF= endothelialis hiperporalizáló faktor, ET-1= endothelin-1, ICAM= intracellularis adhéziós molekula, IGF-1= inzulinszerű növekedési faktor-1, IL-1= interleukin-1, NK-κβ= nukleáris kappa béta faktor, PAI-1= plazminogén aktivátor inhibitor, PDGF= vérlemezke növekedési faktor, PGI2= prostacyclin, RAGE= glikolizált végtermék receptor, TF= szöveti faktor, TGF-β= transzformáló béta növekedési faktor, t-PA= szöveti plazminogén aktivátor, TXA2= tromboxan, VCAM= vaszkuláris sejt adhéziós molekula, VEGF= vaszkuláris endotheliális növekedési faktor, vWF= von Willebrand faktor

Ezen univerzális funkciók mellett az endothelium szerv-specifikus funkciókat is ellát a szervezetben, mint pl. a gázcsere a tüdőalveolusokban, a myocardialis funkció kontrollja a szívben vagy a fagocitosis a májban és a lépben. A vaszkuláris tónus szabályozása. Az NO és a prostaciklin felfedezése óta ismert, hogy az endothelium, reagálva különböző farmakológiai és fiziológiás stimulusokra , relaxáló és konstriktor anyagok kiválasztásával szabályozza az alatta elhelyezkedő vaszkularis simaizomsejtek tónusát. A saját vazoaktív mediátorok kiválasztása mellett az endothelsejtek képesek olyan, keringő vazodilatátor és konstriktor anyagok, mint a thrombin, bradykinin, ADP és ATP érzékelésére, sőt ezen anyagok inaktiválására. Nitrogén-monoxid (NO, EDRF) Furchgott és Zawadzki bizonyították előszőr nyúl aorta gyűrű vizsgálatával, hogy az acetilcholin okozta relaxációra csak ép endotheliumú erek képesek (1). Ez a felismerés vezetett az endothelium által termelt relaxációs faktor (endothelium derived relaxing factor – EDRF) felfedezéséhez, melyről Palmer és munkatársai (2) 1986-ban bizonyították be,

10

hogy egy igen egyszerű molekulával, az NO-val azonos. Az endothelsejtben az NO Largininből keletkezik a nitrogén-monoxid szintetáz (NOS) enzim hatására. A reakció, melynek során az L-arginin L-citrullinná alakul, sztereospecifikus. Háromféle NOS-enzim ismert: constitutiv, neuronalis és indukálható, melyek közül a bazális értónus szabályozásában a constitutiv (cNOS) játszik szerepet. Az enzim működése kompetitíve gátolható arginin analógokkal, kísérletekben leggyakrabban N-monomethyl-L-argininnel (L-NMMA)

(3).

A

cNOS

aktiválódását

alapvetően

az

intracelluláris

kalciumionkoncentráció befolyásolja, de optimális működéséhez egy kofaktor, a tetrahydrobiopterin (BH4) jelenléte is szükséges (4). Az NO biztosítja a kis arteriális tónust nyugalomban a kis- és nagyvérkörben egyaránt. Az NO kiválasztást stimulálja az áramlás fokozódása következtében az endothelre ható megnövekedett shear stressz, bradikinin, thrombin, acetilcholin és egyéb keringő anyagok, melyek speciális endothelsejt membrán receptoron keresztül hatnak. Az NO vazodilatátor hatását a guanilát cyclase enzim aktiválásával (a hem vas atomjával reagálva) fejti ki, melynek következtében megnő az intracellularis ciklikus guanosin-monofoszfát (cGMP) szint. Ez a simaizomsejtekben csökkenti az intracelluláris szabad calcium koncentrációját és ezáltal relaxációhoz vezet. Ez a hatásmechanizmusa a direkt NO-donor exogén nitrovazodilatátoroknak is, mint a nitroprussid és a nitroglicerin. Az NO-t az endothelsejt luminalisan és abluminalisan is kiválasztja. A keringésbe kerülve az NO gátolja a thrombocyták aggregációját, a monocyták adhézióját és az adhéziós fehérjék expresszióját. Abluminálisan hatva gátolja az LDL oxidációját, fokozza a simaizomsejtek relaxációját illetve nagy adagban gátolja a simaizomsejtek proliferációját is (5, 6). Endotheliális hyperpolarizáló faktor A nomális endothelium acetilcholinnal történő stimulációja hyperpolarizációt okoz az alatta elhelyezkedő simaizomsejtekben és ezáltal vazorelaxáció következik be.

Ezt a

reakciót nem csak az NO hozza létre, hanem egy másik endothelium által termelt faktor az EDHF is, mely hatását a káliumcsatornákon keresztül fejti ki. Vazodilatátor hatása nem gátolható L-NMMA-val, (amely az NO specifikus antagonistája), viszont a Na/K-ATPase inhibitor ouabain gátolja hatását (7). Az EDHF kémiai összetétele és pontos fiziológiai szerepe még nem ismert.

11

Prostacyclin A prostacyclin fontos, szintén az endothelium által termelt vazodilatátor, arachidonsavból keletkezik a cyclooxigenase enzim hatására. Az NO-hoz hasonlóan kémiailag instabil, felezési ideje rövid. Hatását az adenylat cyclase enzim stimulálása révén, a ciklikus adenozin-monofoszfát (cAMP) intracellularis szintjének növelése révén fejti ki. Erős vazodilatátor, emellett antithrombotikus és thrombocyta aggregációt gátló hatása is van. Kiválasztása fokozható bradykininnel és adenin nukleotidokkal (8). Az endothelsejtben az intracellularis kalciumion koncentrációjának növekedését kalcium beáramlás vagy különböző endothelreceptor agonisták okozhatják. Az megnőtt intracelluláris

kalciumszintre

az

endothelsejt

a

fenti

három

relaxációs

faktor

kiválasztásával reagál. Endothelinek Az endothelint vagy másképpen endothelium által termelt kontrakciós faktort (endothelium-derived contracting factor) 1988-ban izolálták. Ez a 21 aminosavból álló peptid egyike a leghatékonyabb vazokonstriktor molekuláknak. Három endothelin izoform ismert (endothelin-1, 2 és 3), melyek közül csak az endothelin-1 (ET-1) az, amelyet a a human endothelsejtek termelnek. Az ET-1 nem raktározódik a sejtekben, de különböző stimulusok (pl. hypoxia és adrenalin) hatására rövid idő alatt megindul a szintézis és a szekréció. Az ET-1 az endothelsejtben pre-pro-endothelinből keletkezik, az ún. bigendothelin (B-ET) molekulán keresztül, melyet az endothelin konvertáló enzim (ECE) alakít endothelinné. A luminalisan kiválasztott ET-1 az endothelsejtek felszínén lévő endothelin B receptorhoz kötődik, melynek aktiválása az endothelsejtben prostacyclin és NO termelést indukál. Ezzel egyidejűleg az abluminalisan szekretált ET-1 a simaizomsejtek

felszínén

lévő

endothelin

A

és

B

receptorokhoz

kötődik és

vazokonstrikciót vált ki. Mivel az ET-1 kiválasztása döntően abluminalis a két hatás eredője a konstrikció lesz (9, 10). Az ET-1 felezési ideje szintén rövid, ennek alapján feltételezhető, hogy döntően lokálisan ható vazoregulátor. Fiziológiás szerepe a bazális vaszkuláris rezisztencia fenntartása, ennek megfelelően egészségesekben is kis koncentrációban megtalálható. Emelkedett ET-1 szintet igazoltak szisztémás és pulmonaris hypertoniában, koszorúérbetegségben és szívelégtelenségben, de patofiziológiai szerepe ezekben az állapotokban még nem egyértelműen bizonyított (11).

12

Angiotensin Az endothelium termelte konstriktor hatású anyagok között fontos szerepet játszik az angiotensin. Az endothelsejtben az angiotensin-I-ből képződik az angiotensin-II (Ang II), az angiotensin konvertáló enzim (ACE) hatására (12). Az Ang II a simaizomsejtek felszínén lévő angiotensin-1 receptorhoz (AT1) kötődik, mely az ún. G-protein rendszeren keresztül növeli az intracellularis kalciumion koncentrációt és ezáltal vazokonstrikciót okoz. Az AT1 receptor stimulációja fokozza a proteinkinase C aktivitást, mely a myociták migrációját és proliferációját váltja ki és ezáltal atherogén hatású. Az angiotensin AT2 receptor stimulációja csökkenti a proliferációt, a sejtdifferenciációt, apoptosist és bizonyos mértékű vazodilatációt okoz (13). Az angiotensin rendszer újabban felismert résztvevői az angiotensin III, angiotensin IV és az angiotensin-(1-7). Az angiotensin III az Ang II-höz hasonlóan az AT1 és AT2 receptoron fejti ki hatását, míg a két utóbbi angiotensin saját receptorral rendelkezik, ezek pontos szerepe még nem ismert (14). Új megfigyelés a reninangiotensin rendszer és a fibrinolytikus rendszer kapcsolata. Az Ang II szint növekedése növeli az endothelsejt plazminogén aktivátor inhibitor-1 (PAI-1) expresszióját, ezzel egyidejűleg a bradykinin lebomlása (ACE mediálta reakció) az endothelsejt tPA (szöveti típusú plazminogén aktivátor) termelését csökkenti, ezáltal az ACE thrombogén hatású. Az Ang II szerepe a hypertonia, a keringési elégtelenség, az atherosclerosis ill. az infarktust követő bal kamrai remodelling kialakulásában jól ismert és az ACE-gátlók bevezetésével a terápiában is igazolódott.

2.1.2. Az endothel diszfunkció Az endothel diszfunkció kifejezést gyakran a csökkent endotheldependens vazodilatáció szinonímájaként használják, jóllehet magában foglal számos olyan állapotot is, melyben az endotheliális aktiváció az endothelium és a leukocyták, thrombocyták, valamint a regulációs anyagok közötti abnormális interakció következtében jön létre. A csökkent endotheldependens vazodilatációval járó állapotokat foglalja össze a 2. táblázat (15).

13

2.táblázat. Csökkent endotheldependens vazodilatációval járó állapotok Atherosclerosis

1-es és 2-es típusú diabetes mellitus

Hypercholesterinaemia

Hyperglikaemia

Alacsony HDL-cholesterin szint

Akut postprandiális hypertrigliceridaemia

Magas Lp(a)

Elhízás

Small dense LDL

Aktív és passzív dohányzás

LDL fokozott oxidációs hajlama

Dilatatív kardiomiopátia

Hypertonia

Chagas kór

Hyperhomocysteinaemia

Szívelégtelenség

Idős kor

Családi hajlam koronária betegségre

Vaszkulitiszek

Postmenopausa

Transzplantációs atherosclerosis

Post-Kawasaki betegség

Kardiális X-szindroma és variáns angina

Terhességi hypertonia, preeclampsia

Inzulin rezisztencia

Pulmonális hypertonia

Metabolikus szindroma

Methionin adagolás

Endotheldiszfunkció és atherosclerosis Az endothelt érő fizikai trauma vagy celluláris inzultus lehet az az esemény, mely választ vált ki („response to injury”) és elindítja az ún. vascularis remodelling folyamatát, melynek végső eredménye az atherosclerosis kialakulása. Az endotheldiszfunkció megelőzi a morphológiai elváltozások kialakulását. Korai stádiumában sérülnek a G-protein dependens kémiai reakciók, az NO termelés, majd a prostacyclin bioszintézise. Később az endothel működési egyensúlyának megbomlása következtében fokozódik a monocyták adhéziója, megnövekszik az endothel permeabilitása a monocyták, makrofágok és lipoproteinek számára, melyek lerakódnak az érfalban. Fokozódik a vérlemezkék adhéziója, a simaizomsejtek migrációja és proliferációja. Az NO lokális mennyiségének csökkenését okozhatja a szekréció csökkenése, vagy a nagy mennyiségben jelenlévő superoxidok okozta fokozott degradáció, mint pl. hypercholesterinaemia esetén. Mivel maga az NO lokális vazodilatátor hatása mellett gátolja a trombociták adhézióját és aggregációját, a simaizom sejtek proliferációját és az endothelsejt - leukocyta interakciót, csökkent aktivitása szintén elősegítheti az atherogenezis folyamatának elindulását (16).

14

Endotheldiszfunkció és rizikófaktorok Az endothel funkció vizsgálata hypercholesterinaemia, dohányzás, idős kor, diabetes mellitus illetve hypertonia esetén azt igazolta, hogy ezek a klasszikus rizikófaktorok hatásukat az endothel működésének károsításával fejtik ki elsősorban oxidatív stressz által és egyidejű jelenlétük esetén ez a hatás ugyanúgy fokozódik, mint a kardiovaszkuláris rizikót növelő hatásuk. A hypercholesterinaemia endothel diszfunkciót kiváló hatása bizonyított. Hatását valószínűleg az oxidált LDL hatására bekövetkező L-arginin termelés csökkenésén

keresztül

fejti

ki,

melynek

következtében

romlik

az

L-arginin

hozzáférhetősége és csökken az NO termelés. A romló NO termelés következtében fokozódik a szabadgyökök képződése, melyek fokozzák az LDL oxidációját, és ez tovább rontja az endothel funkciót. Hypercholesterinaemiában fokozott sejt adhézió is kimutatható. (17, 18). A diabeteses érelváltozások kialakulásában több vizsgálat is bizonyította az endothel diszfunkció szerepét (19). Az endothel funkció romlásában az NO csökkent hozzáférhetősége, a fokozott szabadgyök képződés, vazokonstriktor anyagok fokozott képződése és a G-protein képzés zavara egyaránt szerepet játszhat (20-23). Diabetes és hypertonia együttes fennállása esetén a monocyta adhézió további fokozódását igazolták. Akut hiperglikemia szintén csökkenti a vazomotor válaszokat, újabb bizonyítékát adva annak, hogy az artéria környezete meghatározza a vaszkuláris funkciókat. Az emelkedett homocystein szint az atherosclerosis önálló rizikó tényezője (24-26), mely atherogén hatását az oxidatív stressz okozta endotheldiszfunkció révén fejti ki (27). A vér homocystein szintjének emelkedését az endothel átmenetileg kompenzálni képes, úgy, hogy a homocysteinhez kötődve S-nitrosohomocysteint

hoz létre, amely

vazodilatátor hatású. Amikor ez a védekezőmechanizmus kimerül romlik az endothel NO termelése és fokozódik a homocystein okozta oxidatív sérülés. Endothel diszfunkció és koszorúér keringés A koronáriákban az endothel diszfunkció nem csak az obstruktív szűkületeknek megfelelően volt kimutatható, hanem az angiográfiával szabályosnak bizonyuló ereken is, rizikófaktorokkal rendelkező egyénekben. Ez alátámasztja a csökkent endothel-dependens vazodilatáció kimutatásának jelentőségét az atherosclerosis korai fázisában. Az endothel diszfunkciónak a már kialakult koronária betegségben is nagy jelentősége van. Több vizsgálat is igazolta, hogy a koronária plakkoknak megfelelően a csökkent endothel dependens vazodilatáció fizikai terhelés vagy mentális stressz esetén paradox vazokonstrikciót eredményezhet (28, 29). Ezt a sztenotikus koronáriákban fellépő paradox

15

vazokonstrikciót kimutatták intrakoronáriásan adott acetilcholin és papaverin hatására is (30). Az endothel diszfunkcióban fellépő serotoninra adott abnormális válasznak különleges jelentősége lehet az instabil koronária szindrómában, ahol a serotonin tartalmú thrombocyták bekapcsolódhatnak ebbe a patofiziológiai folyamatba. A koronária mikrocirkulációban fellépő endothel diszfunkció fontos meghatározója lehet a myocardium perfúziójának fokozott szükséglet esetén ill. alapvető szerepet játszhat a myocardialis ischaemia patogenezisében (31). Az endothel diszfunkció , különösen korai stádiumában a vizsgálatok alapján reverzibilisnek tűnő folyamat. A koronária keringésben játszott szerepe alapján befolyásolása, már kialault anatómiai elváltozások esetén is jelentős előnyökkel járhat. Endotheldiszfunkció és hypertonia Az NO szerepe Hypertoniában az NO termelés csökkenését, illetve a következményes endothel diszfunkciót számos állatkísérlet igazolta. A csökkent NO termelés oki szerepére utalnak azok a vizsgálatok, melyekben az NO képződéshez szükséges NO szintáz enzim inhibitorának krónikus adagolása hypertonia, vesekárosodás illetve só- és vízretenció kialakulásához vezetett, mindezek következtében az artériás vascularis rezisztencia nőtt, valamint fokozódott a cardiovascularis rendszer érzékenysége a pressor ingerekre (32-34). Humán vizsgálatokban az NO kiválasztás csökkenését mutatták ki határérték hypertoniásokban és a vérnyomás növekedésével párhuzamosan a kiválasztás további csökkenése volt kimutatható (35). Az NO szint csökkenés következtében a vasoconstrictio mellett fokozódik a thrombocyták aggregátiója, a monocyták adhaesiója és a superoxidok képződése is. Ez utóbbiról kimutatták hogy csökkenti az NO lebomlás felezési idejét, ezáltal tovább rontja az endothel diszfunkciót . A superoxid dizmutáz enzim csökkent lebontó működését és az NO fokozott lebontását állatkísérletekben igazolták hypertoniában (36). Az endothelin szerepe Az ET-1 kötődve a símaizomsejteken lévő ET-A receptorhoz contractiót vált ki, az endothel sejteken lévő ET-B receptorokhoz kötődve pedig vasorelaxatiót okozó anyagok (NO, prostacyclin) felszabadulását idézi elő (37). Az ET-1 a vasoconstrictió mellett fokozza

a

szimpatikus

aktivitást

(a

noradrenalin

felszabadulás

preszinaptikus

stimulálásával), a renin termelést, ezáltal emeli a vér angiotensin II és aldosteron szintjét

16

(38). Mindezen hatások alapján az ET-1 szerepet játszhat a hypertonia pathogenezisében. A vér ET-1 szintjének emelkedését kimutatták állatkísérletben steroid illetve renovascularis hypertoniában. ET-A receptor blokkoló kezelés csökkentette a DOCA-val kezelt és a spontán hypertoniás

patkányok (SHR) vérnyomását illetve egy másik

vizsgálatban a Dahl sószenzitív patkányokban javította a csökkent endotheldependens vazodilatációt és csökkentette az aorta megnövekedett ET-1 tartalmát (39, 40). A human adatok ellentmondásosak. Az ET-1 szint emelkedését , borderline hypertoniásokban, beszűkült vesefunkcióban illetve endothelin termelő tumor okozta hypertoniában igazolták (41). Endotheldependens vazodilatáció hypertoniában Az eddigi vizsgálatok alapján nem eldöntött kérdés, hogy a hypertoniában észlelt csökkent endotheldependens vazodilatáció (EDV) a kiváltó oka vagy következménye a hypertoniának. Állatkísérletben az NOS L-NMMA-vel történő krónikus gátlása hypertoniát eredményez (42). Hypertoniás családi anamnézisű normotenzív fiatalokban csökkent EDV volt kimutatható (43). Az utóbbi évek génkutatásai állatkísérletekben és humán vizsgálatokban is arra utalnak, hogy az NOS gén defektusa következtében fellépő csökkent EDV hypertoniát indukálhat (44)). Számos állatkísérletben igazolták hypertonia különböző formáiban (DOCA patkány, Dahl sószenzitiv patkány, renovascularis hypertonia) az acetilcholin hatására vazodilatátor hatásának csökkenését in vitro. Laser Doppler áramlásméréssel in vivo is igazolták a SHR patkányokban

a

renalis,

carotis,

mesenterialis

és

femoralis

artériák

csökkent

endotheldependens vazodilatációját (45). Intravitális mikroszkópos vizsgálattal az acetilcholin-kiváltotta vazodilatáció csökkenése

a vesében és a szívben volt a

legkifejezettebb (46). Humán vizsgálatokban in vitro és in vivo is bizonyították hypertoniás betegekben az EDV csökkenését. In vitro, a zsírszövetből biopsiával nyert kis ereken, valamin in vivo az alkar keringésének vizsgálatával igazolták, hogy hypertoniásokban az intrarterialisan adott acetilcholin kiváltotta vazodilatáció csökkent, míg a nitroprusszid-Na okozta értágulat változatlan

maradt

(47,48).

Ezt

az

eltérést

később

hypertoniás

egyének

koronáriakeringésében is igazolták (49). Az a.brachialison végzett FMD vizsgálat szintén csökkent EDV-t igazolt esszenciális hypertoniában és az EDV csökkenését szekunder hypertoniában is kimutatták (50,51). A vizsgálatok túlnyomó részében a nitroprussid-Na

17

hatására fellépő, megtartott vazodilatáció arra utal, hogy hypertoniában az endothelindependens vazodilatáció jelentős mértékben nem károsodik.

2.1.3. Az endothel diszfunkció kezelése A hagyományos és az újabban megismert rizikótényezők kardiovaszkuláris rizikó fokozó hatásukat az endothel működésének befolyásolása révén fejtik ki, ezért kezelésük egyúttal általában javítja a diszfunkciót. Egyes gyógyszereknek az alapbetegségre kifejtett antihypertenzív vagy vércukorszintet csökkentő hatása mellett speciális endothelre gyakorolt hatása is van , ami előnyt jelenthet az érelváltozások prevenciója szempontjából. Az antihypertenzív szerek közül számos gyógyszercsoportról bizonyították az előnyös endothel hatást. A renin-angiotensin-aldosteron rendszer (RAS) gátlása az ACE gátlókkal és az AT1 receptor blokkolókkal (ARB) csökkenti a diszfunkciót (52). Az ACE gátlók alkalmazásakor a fokozott bradikinin hatás NO kiáramlást okoz, ez is hozzájárul a kedvező hatáshoz, míg az ARB kezelés esetén az emelkedett angiotenzin II szint következtében fellépő AT2 receptor stimuláció vált ki hasonló vazodilatátor hatást. Humán kísérletben igazolták, hogy az akut ACE gátlás javítja a koronáriák és a perifériás erek acetilcholin és bradikinin

kiváltotta

endotheldependens

dilatációját

atherosclerosisban

szenvedő

betegekben (53,54). A hatás, mely az NO hozzáférés javulásán alapul gátolható volt az antagonista L-NMMA adásával. Az ACE gátlók közül elsősorban a nagy szöveti affinitással rendelkezőkről bizonyították az endothel funkciót javító ill. antiatherogén hatást. A TREND és QUIET vizsgálat a quinapril, a HEART és SECURE vizsgálat a ramipril, a PERTINENT a perindopril kedvező hatását igazolta. Először a kalcium antagonista (KA) nitrendipin és nifedipin esetében mutatták ki, hogy vazodilatátor hatásukban két komponens játszik szerepet. Az egyik az L-típusú Cacsatornára való hatás, mely közvetlen símaizomsejt relaxatiót okoz. A másik komponens a fokozódó endothelialis NO-képzés okozta vasorelaxatio, mely NO szintáz inhibitorral gátolható (55, 56). Az endotheliális komponens az egyes Ca-csatorna blockolók esetében különböző mértékű, és változik az érrendszeren belül is. Az endotheliális hatás lehet felelős a különböző KA-k ún. egyéb hatásaiért, mint pl. az antithrombotikus, antiproliferatív és antiatherosclerotikus hatás (57, 58). Az antihypertenzív hatástól független előnyös hatást támasztják alá az INTACT, ELSA, PREVENT, INSIGHT, CAMELOT, VHAS vizsgálatok, melyekben a tartós KA kezelés csökkentette az atherosclerotikus elváltozások kialakulását ill. progresszióját. A KA-k megelőzik a

18

koronária szűkületben terhelésre fellépő paradox vazokonstrikciót, ami szintén az endotheldiszfunkció javulásával magyarázható. A bétablokkoló szerek közül a vazodilatátor hatású nebivolol és a carvedilol kedvező endothel

hatása

bizonyított

(59,

60).

Klinikai

vizsgálatok

igazolták

egy

új

gyógyszercsoport, az ún. vazopeptidáz gátlók (omapatrilat, sampatrilat) endothel diszfunkciót csökkentő hatását. Ezek a szerek az ACE és a natriuretikus peptid lebontásának egyidejű gátlása révén vazodilatátor hatást fejtenek ki, és ennek révén csökkentik a perifériás rezisztenciát és a vérnyomást (61). A klinikai vizsgálatok stádiumában (Fázis II-III) vannak a szelektív és nem szelektív endothelin receptor antagonisták is, melyek szintén fokozzák a vazodilatációt és vérnyomáscsökkentők. Az endothelin receptor blokkoló Bosentan adása humán vizsgálatban csökkentette a hypertoniás betegek vérnyomását és indikált pulmonális hypertonia kezelésére. Az endothelin receptorok lokális blokkolása az alkarban hypertoniásokban fokozta, normotenzív egyénekben nem befolyásolta a vérkeringést (62, 63). Több vizsgálatban is igazolták az elsősorban sztatinokkal végzett cholesterinszint csökkentő kezelés endotheldiszfunkciót javító hatását. 6 hónapos kezelés után kimutatható volt az acetilcholin kiváltotta vazodilatáció fokozódása az epicardiális koronária artériákban és a kiserekben egyaránt (64). Amikor a lovastatin kezelést antioxidáns hatású probucol adásával egészítették ki az endothelfunkció javulása tovább fokozódott, ami arra utal, hogy a kombinált kezelés csökkentette az oxidált LDL szintet ill. megnövelte az LDL ellenállását az oxidatív hatásokkal szemben. Ezt támasztja alá az is, hogy az acetilcholinra adott válasz javulása arányos volt a vérben keringő LDL oxidálhatóságával (65). A nagy intervenciós vizsgálatokban (4S, REGRESS, WOSCOP) már a koronáriákon kimutatható struktúrális elváltozások regressziója előtt csökkent a kardiovaszkuláris rizikó, ami szintén az endothelfunkció javulásának szerepére utal. Az antilipaemiás szerek közül a statin készítményekkel végzett vizsgálatok arra utalnak, hogy az endothel funkció szempontjából már önmagában is pozitív cholesterin szint csökkentés mellett ettől független mechanizmussal, ún.pleiotrop hatásuk révén is javítják az endothel funkciót (66). Az antidiabetikus kezelésben az optimális vércukor kontroll mellett új szempont a gliclazid igazolt szabadgyök fogó hatása ill. az inzulin érzékenységet növelő antidiabetikumok, a glitazonok PPARγ receptoron keresztül kifejtett direkt vaszkuláris hatása (67). A folsavkezelés az emelkedett homocystein szint csökkentése révén csökkenti az endothel diszfunkciót (68).

19

A gyógyszeres kezelés újabb irányát jelentik azok a szerek, amelyek célzottan az endothel sejtek működésére hatnak, helyreállítva bizonyos endothelialis faktorok szintjét illetve a csökkent vazodilatátor kapacitást. Bizonyított tény, hogy az oxidatív szabadgyökök szintjének emelkedése központi szerepet játszik az endotheldiszfunkció kialakulásában, ennek megfelelően számos vizsgálat történt az antioxidáns kezelés hatásának lemérésére. C-vitamin

kezelés

koszorúérbetegekben

és

dohányosokban,

valamint

hypercholesterinaemiában és 2 típusú diabetesben is fokozta a csökkent endotheldependens vazodilatációt (69). Az E-vitamin koronária spazmusban javította, de dohányosokban nem befolyásolta az endothel diszfunkciót. Az endogén, sulfhydril csoportot tartalmazó thiolok több biológiai rendszerben is biológiailag aktív egységet képeznek az NO-val. A képződött S-nitrosothiolok felezési idejük hosszabb, a guanilat cyclase enzimet erősebben aktiválják. Bár a pontos mechanizmus még nem ismert, az adatok arra utalnak, hogy ezek az S-nitrosothiolok javítják az NO cytoplazmatikus és transmembrán transportját a simaizomsejtekhez és a vérlemezkékhez. A plasmában a fehérjék (főleg albumin) és a cystein, intracelluarisan a gluthation a legjelentősebb thiolszármazék. Quyyumi és munkatársai (70) igazolták, hogy atherosclerosisban glutathion és N-acetylcystein adásával a koronária és a perifériás endotheldependens vazodilatáció szelektíven javítható volt. Az S-nitroso-glutathion thrombocyta aggregáció gátló hatással is rendelkezik, így a thiolok adása hatásos lehet instabil anginás betegekben. Egy kettős vak, randomizált vizsgálatban nitroglicerin és N-acetylcystein szignifikánsan csökkentette a myocardialis infarctus incidenciáját a csak nitroglicerint kapó instabil anginás betegcsoporthoz képest. Kísérletes és klinikai vizsgálatok igazolták az NOS enzim szubsztrátok (L-arginin ill. a tetrahydrobiopterin

kezelés)

endothel

funkciót

javító

hatását,

de

hosszú

távú

kardiovaszkuláris hatásáról még nem állnak rendelkezésre adatok. Hypercholesterinaemiás ill. atherosclerotikus állatokon végzett kísérletek igazolták az L-arginin NO produkciót és endotheldependens vazodilatációt fokozó hatását (71). A humán vizsgálatok eredményei ellentmondásosak. Intraarteriálisan adott L-arginin egészséges egyénekben javította, hypertonia, hypercholesterinaemis és atherosclerosis esetén nem befolyásolta az acetilcholin kiváltotta perifériás vazodilatációt. Evvel szemben intravénás és per os adagolás esetén hypercholesterinaemiás és diabeteses betegekben javult az EDV (72). Az ösztrogén kedvező hatása az endothel funkcióra bizonyított, ugyanakkor a tartós hormonpótló terápiával végzett klinikai vizsgálatok nem igazolták a kardiovaszkuláris rizikócsökkentő hatást (73). 20

A nem gyógyszeres kezelés lényege a testsúly felesleg megszüntetése, a megfelelő táplálkozás, a dohányzás felfüggesztése és a rendszeres fizikai aktivitás. A diétában fontos helye van az omega-3 zsírsavban gazdag halak ill. halolaj készítmények fogyasztásának és a már említett antioxidáns vitaminok bevitelének. Ezek az anyagok bizonyítottan gátolják a monocyta adhéziót, a thrombocyta aktivációt, fokozzák az NO képződét és a vazodilatációt és gátolják a lipid oxidációt. A mérsékelt alkoholfogyasztás, elsősorban az antioxidáns hatású vörösbor fogyasztása csökkenti a endothel diszfunkciót ill. a kardiovaszkuláris rizikót. A dohányzás endothel diszfunkciót, fokozott thrombocyta aggregációt okoz, kiiktatása a nem gyógyszeres kezelés fontos tényezője. A rendszeres fizikai aktivitás ill. tréning kardiovaszkulári rizikócsökkentő hatása ismert. A rendszeres

testedzés

endothel

funkciót

javító

hatását

bizonyították

idült

szívelégtelenségben szenvedő betegekben is. A tréning fokozta az endothel-függő vazodilatációt, a bazális NO képzést, ugyanakkor a endothel-független vazodilatációban nem találtak változást (74). Az egyénre szabott, ellenőrzött testedzés már kialakult coronariabetegségben is szignifikánsan csökkenti a kardiális mortalitást.

21

2.2. MIKROCIRKULÁCIÓ ÉS ÉRBETEGSÉG 2.2.2. A mikrocirkuláció zavara perifériás obliteratív érbetegségben A perifériás obliteratív érbetegség, az egész szervezetet érintő, generalizált atherosclerosis egyik megjelenési formája. Epidemiológiai adatokból jól ismert a caludicatio intermittensben szenvedő betegek fokozott kardiovaszkuláris mortalitása, melynek következtében a betegek halálozása 5 év alatt eléri a 30 %-ot (2.ábra).

Betegek (%)

A halál oka:

• • • •

100

80

55% coronaria betegség 10% agyérbetegség 25% nem vaszkuláris < 10% egyéb vaszkuláris Túlélés

60

Myocardialis infarctus

40

Intervenció 20

Amputáció

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Idő (évek) Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257–64.

2.ábra. Az perifériás érbetegek mortalitása. Több epidemiológiai vizsgálat is igazolta, hogy az obliteratív érbetegekben kimutatott szisztémás endothel diszfunkció összefüggést mutat a kardiovaszkuláris mortalitással és a boka/kar index mellett független prediktorként szerepel.( 75, 76) Bár obliteratív érbetegségben a claudicatio intermittens klinikai tüneteit a végtagizomzat ischaemiája határozza meg, a végtag sorsának szempontjából döntő jelentősége lehet a bőr vérellátási zavarának. Fontaine II stádiumú betegek alsóvégtagján csökkent endothel-függő és endothel-független vazodilatációt több közleményben igazoltak (77,78). Rossi és munkatársai kimutatták, hogy futószőnyeg terheléssel indukált alsóvégtagi izom ischaemia esetén a bőrön mért ACh kiváltotta endothel-dependens vazodilatáció a claudicatio

22

csúcspontján tovább csökken, ami akut endotheldiszfunkcióval magyarázható. Az obliteratív arteriosclerosis III. stádiumában az ischaemiás területnek megfelelően a mikrokeringés súlyos zavara igazolható. A mikrocirkuláció vizsgálatával a klasszikus nyomásmérés alapján enyhébbnek tűnő esetek 70 %-ában volt kimutatható a kritikus ischaemia (79).

Az lábszárfekélyek közelében elvégzett LD vagy a transzkután

oxigénnyomás (tcPO2) mérés lehetőséget nyújt a bőrnecrosis gyógyulási hajlamának prognosztizálására. Amikor az amputáció elkerülhetetlen, a bőrkeringés vizsgálata alapján pontosan meghatározható az amputáció szükséges magassága. Az obliteratív érbetegség gyógyszeres terápiájában alkalmazott szerek alapvetően a mikrocirkuláció javítása révén hatnak, ezért felvetődik a terápiás hatás mérésének lehetősége a mikrocirkuláció vizsgáló módszerei révén. Fontaine II stádiumú betegekben, buflomedil hydrochloriddal végzett placebo kontrollált vizsgálatban LD-rel igazolták a mikrovaszkuláris reaktivitás szignifikáns javulását a gyógyszerrel kezelt csoportban (80). Fagrell és munkatársai PGE1 infúzió hatására az ischaemiás területen a LD-rel mért áramlás dózisarányos növekedését tapasztalták (81). Az ischaemiás bőrterületeken végzett folyamatos LD áramlásmérés alapján a kezelés hatása prognosztizálható (82).

2.2.2. A mikrocirkuláció zavara diabetes mellitusban Az egyre hatékonyabb antidiabetikus kezelés bevezetése óta a diabetes mellitus prognózisát a szervi szövődmények kialakulása határozza meg, melyek patofiziológiai alapja a diabeteses mikroangiopathia. A diabetes mellitusban szenvedő betegek döntő többségében a bőr keringésének károsodása kimutatható. A mikrocirkuláció zavarának hátterében több tényező szerepét bizonyították. Ezek közül igen fontosak a kapillárisokban kialakuló strukturális változások. A kapilláris basal membran megvastagodását, a kapilláris lumenátmérő csökkenését illetve az endothel sejtek külső kerületének csökkenését elektronmikroszkópos vizsgálatok igazolták (83, 84). A mikrocirkuláció zavarában szerepet játszik a rheológiai paraméterek (viszkozitás, vörösvérsejt aggregabilitás és deformabilitás, thrombocyta és fibrinolitikus funkció) megváltozása, kapilláris proliferáció és degeneráció, endothel diszfunkció, valamint számos, a mikrocirkulációt érintő funkcionális változás. A funkcionális változások közül a következők emelhetők ki: 1.

A bőr mikrokeringésének 90 %-t reprezentáló arteriovenosus shunt rendszerben fokozódik az áramlás. Ennek oka lehet a szöveti hipoxia, hyperglicaemia,

23

szimpatikus

idegrendszer

meghatározta

vasoconstrictor

tónus

csökkenése,

plasmatérfogat növekedése. A mikrocirkuláció 10 %-át képviselő nutritiv kapilláris keringés szintén nő többek között az emelkedett hőmérsékletnek köszönhetően. Az emelkedett kapilláris keringés azonban nem jelenti az emelkedett hőmérsékletnek megfelelő emelkedett meatbolikus igények kielégítését. 2. A függőleges testhelyzetben az emelkedett hidrosztatikai nyomást ellensúlyozó un. venoarterialis szimpatikus reflex, ami lényegében prekapilláris arteriola szintjén létrejövő vasoconstrictio – szintén károsodik. Összességében ez fokozott kapilláris nyomáshoz, ezzel összefüggésben a kapillárisok morfologiájának megváltozásához (basalmembran megvastagodás), következményes fokozott oedema készséghez vezet. 3. Jellemző a hyperaemiás válaszkészség csökkenése, ami vizsgálható postocclusiv állapot megszűnte után, vagy exogen hatás (hőhatás, fájdalominger) alatt. Az utóbbi hatás komplex jelenség, amennyiben az így létrejövő hyperaemia kezdetben C rostokon keresztül történő afferens ingerület hatására a szimpatikus tónus, mint efferens hatás csökkentése által válthat ki hyperaemiát, majd az inger fokozódásával lokális axonreflex révén, azaz az ingerületet továbbító C rostokból felszabaduló lokális anyagok (Substance P, Histamin, CGRP) hatása felelős az elhúzódó hyperaemia kialakulásáért. 4. A vasomotion-ként ismert jelenség lényege az arteriolák szintjén bekövetkező ritmusos átmérő-ingadozás, ami a szöveti perfúzió biztosításában lényeges szerepet játszik. Az áramlásváltozás az arteriolák illetve a praecapillaris sphincterek ritmikus kontrakciójával függ össze, mely a kutatások szerint a szöveti pO2-vel mutatott korrelációt.

A jelenség lényegében maximális amplitudó változások

jellemző frekvenciával való megjelenése. A szívfrekvenciánál jóval alacsonyabb tartományban kétféle frekvencia különíthető el ilyen módon a Fourier transformáció alkalmazásával. A lassú hullám vasomotion frekvenciája kb 1-2 ciklus/min. A gyors hullám vasomotion frekvenciája kb. 10-20 ciklus/min. A jelenség pathogenesise nem tisztázott. Az arteriolák falának simaizom elemei által kifejtett pacemaker aktivitás, valamint az ezt moduláló vasoaktív faktorok és a neuralis moduláció szerepét hangsúlyozzák. A “vasomotion” frekvenciájának vagy amplitúdójának változása szerepet játszhat a lokális szöveti folyadék és fehérje transport szabályozásában (85). Diabetes mellitusban a vasomotion jelenség

24

károsodik, az alacsony frekvenciával előforduló perfúzió változások mértéke csökken. A

kapilláriskeringés

károsodásának

másik

tényezője

az

autonom

neuropathia

következtében csökkent vasomotor funkció, mely különböző ingerekre adott csökkent vasodilatátor ill. vasokonstriktor válaszban nyilvánul meg.(86-89) A neuropathia pathogenesisét illetőleg metabolikus és vaszkuláris okok különíthetők el. A metabolikus okok közül kiemelendő a polyol anyagcsereút előtérbe kerülése, az un késői glikációs termékek (AGE) felszaporodása, a szabadgyökök szerepe, a hemorheológiai eltérések jelentősége, valamint az eltérő genetikai fogékonyság lehetősége. A vaszkuláris eredet lényege az endoneuralis ischaemia, amelynek létrejöttében az endoneuralis kiserek falának megvastagodása, mikroembolizáció, esetleges vasculitis, valamint vasoaktív anyagok (pl. NO) kóros viselkedése játszhat szerepet. A strukturális és funkcionális károsodás következtében a kapillárisokban hyperperfusio, emelkedett kapilláris nyomás és fokozott kapilláris-permeabilitás alakul ki, ennek következtében a szöveti oxygenisatio csökken. A kezeletlen microangiopathia egyidejű macroangiopathia nélkül is bőrléziók kialakulásához vezethet, és e folyamat végső következménye számos esetben gangraena, mely amputációt tesz szükségessé. A diabeteses mikrokeringés vizsgálatában elterjedt módszerek egy része drága, széles körben nem hozzáférhető (pl.fluoreszcens videomikroszkópos vizsgálat) vagy a módszer szenzitivitása kicsi (pl.photoplethysmographia), ezért nem jelzi időben a keringészavart (86, 90, 91). A LD vizsgálat a diabeteses mikrocirkuláció diagnosztikájában is bevezetésre került. Bár súlyos ischaemia esetén a nyugalmi áramlás változása is kórjelző lehet (79, 92), a diabeteses microangiopathia diagnosztikájában különböző tesztvizsgálatok terjedtek el, ezek közé tartozik a venoarteriális reflexválasz vizsgálata (93-97).

25

2.3. AZ ENDOTHELFUNKCIÓ ÉS A MIKROCIRKULÁCIÓ KLINIKAI VIZSGÁLATA 2.3.1. Az endothelfunkció klinikai vizsgálati módszerei Az endothelfunkció megítélésének egyik lehetséges módja az endothel által kiválasztott anyagok mennyiségének mérése. Kísérletes körülmények között az NO termelés mérésének vizsgálata a leggyakrabban alkalmazott eljárás. A klinikai vizsgálatokban a különböző farmakológiai vagy fiziológiai tesztek hatására létrejövő vazodilatáció mérése terjedt el. A alkalmazott teszttől függően a kialakuló vazodilatáció endothel működésétől függő, azaz endothel-dependens, vagy független, endothel-independens lehet. Endotheldependens vazodilatációt váltanak ki a receptorokon ható anyagok (pl. acetilcholin, bradykinin) és a shear stressz. Endothel-independens vazodilatációt okoznak az exogén NO donorok ill. a közvetlenül a simaizomsejtre ható szerek (pl. nitroglicerin, nitroprusszidNa, papaverin). A koronária keringés vizsgálata Az epicardiális artériákba lokálisan beadott vazoaktív anyagok, elsősorban az acetilcholin érátmérő változására gyakorolt hatása mérhető (98). A mérést a módszer bevezetésekor angiographiával végezték, ma már elsősorban intravaszkuláris ultrahangot alkalmaznak (99). Egészséges koronáriákban az acetlicholin okozta fokozott NO kiválasztás hatására vazodilatáció lép fel, ezzel szemben endotheldiszfunkció esetén vazokonstrikció figyelhető meg. A vizsgálat során az acetilcholin hatását a nitroglicerinével hasonlítják össze, mely, mint exogén NO donor az endotheliumtól független vazodilatátor anyag. A módszert alkalmazzák új terápiás stratégiák vizsgálatakor az endotheldiszfunkció reverzibilitásának megítélésére. Pozitron emissziós tomográfia A pozitron emissziós tomográfia (PET) alkalmas a miokardiális keringés kvantitatív értékelésére. A bazális áramlás ill. a leggyakrabban dipiridamol iv. adását követően mért hiperémiás áramlás mérésével megállapítható az ún. koronária rezerv áramlás (100, 101). A kiváltott hiperémia részben endothel-dependens mechanizmussal jön létre, ezért alkalmazható az eljárás az endothelfunkció megítélésére. A módszer előnye, hogy

26

noninvazív, ismételhető, de rendkívül költséges, ezért kevés laboratóriumban áll rendelkezésre. Az alkar keringésének vizsgálata Intraarteriálisan beadott vazoaktív anyagok alkari keringésre gyakorolt hatását vénás okkluziós pletizmográfiával mérik. Ez a humán kutatásokban elterjedt szemiinvazív eljárás (48). A módszer előnye, hogy a koronária vizsgálatnál jóval kevésbé invazív, gyermekeken és magas rizikójú felnőtt betegeken is elvégezhető. Az artéria brachialis ultrahang vizsgálata A 90-es évek elején fejlesztették ki ezt a klinikai vizsgálatokban ma már legelterjedtebben alkalmazott, noninvazív eljárást, melynek során a shear stressz okozta áramlásfüggő vazodilatációt (flow mediated dilatation – FMD) vizsgálják. Az alkar 3-5 perces suprasystolés kompresszióját követően mérik duplex ultrahang segítségével az a.brachialis átmérőjének változását, mely a felső végtag megnövekedett áramlásának következtében jön létre (102). In vivo kísérletek igazolták, hogy az a.brachialis dilatációjának mértéke arányos az endothel NO termelésével (103). A módszer alkalmas az endothel diszfunkció megítélésére és vizsgálatok igazolták, hogy az a.brachialison kapott eredmények szoros korrelációt mutatnak a koronáriák endothel-dependens vazodilatációjával. Az alkar mikrocirkulációjának vizsgálata laser Dopplerrel A noninvazív, objektív, jól reprodukálható mérési eljárások kutatása során fejlesztették ki a laser Doppler áramlásmérést (LD). Az új in vivo technikát 1975-ben Stern közölte (104), majd 1977-től Holloway és Watkins közleménye nyomán széles körben elterjedt a klinikai vizsgálatokban (105). A mérési eljárás a Doppler-elven alapszik. A LD készülék által kibocsátott laser fénynyaláb a vizsgált szövetben kismértékben elnyelődik ill. döntő részben visszaverődik. A mozgó vörösvértestekről visszaverődő laserfény frekvenciája megváltozik és a változás mértéke arányos a vizsgált szövetben mozgó vörösvértestek számával és áramlási sebességével. A leggyakrabban alkalmazott frekvencia 633 és 810 nm között van, ez kb. l-1,5 mm mélyre hatol, ebben a mélységben a nutritív kapillárisok ill. a termoregulátor shuntök áramlása vizsgálható. A bőrfelszínén rögzített, egy pontban mérő (single point) készülékek mellett elterjedt az ún. Laser Doppler Perfusion Imaging is, mely a bőrfelszín felett mérve scannerként működik. Előnye, hogy nagyobb terület egyidejű

27

vizsgálatára képes és mivel közvetlen bőrkontaktust nem igényel, alkalmas sérült bőrterületek feletti mérésre is. A LD-rel végzett alkari postocclusiv reactiv hyperaemia teszt a FMD vizsgálathoz hasonlóan alkalmas az endothel funkciótól függő vazodilatáció mérésére, de csak az arteriolák illetve kapillárisok szintjén. A vizsgálat során a felkaron 3 percig suprasystolés nyomással artériás occlusiót hoznak létre, majd az alkar hajlító oldalán felhelyezett laser mérőfejjel mérik a leszorítás megszüntetését követően fellépő hyperaemiát. Iontophoresissel kombinált laser Doppler áramlásmérés A LD lehetőséget nyújt iontophoresissel a bőrbe juttatott anyagok mikrocirkulációra gyakorolt hatásának közvetlen mérésére. Az iontophoresissel a bőr kis területére bejuttatott acetilcholin (ACh) hatására lokális vazodilatáció jön létre és LD mérőfejjel a következményes áramlásfokozódás detektálható. Ílymódon a vizsgálat lehetőséget nyújt az endothel függő vazodilatáció vizsgálatára szisztémás hatás nélkül, noninvazív módon. Az endothel-dependens vazodilatáció összehasonlítható a nitroprusszid-Na (SNP) endothelindependens simaizomrelaxatiót okozó hatásával (106-108). Endothel diszfunkció esetén az ACh és az SNP okozta vazodilatáció különbség nő.

28

2.3.2. A mikrocirkuláció vizsgálati módszerei, a laser Doppler áramlásmérés Az mikrocirkuláció objektív, noninvazív vizsgálatára az jelenleg az alábbi három módszer használatos a humán kutatásokban ill. a klinikai gyakorlatban. Kapillármikroszkópia A kapillármikroszkópos vizsgálat a bőrt ill. a nyálkahártyát ellátó nutritív kapillárisok vizsgálatára alkalmas. Az angiológiai diagnosztikában a bőr hajszálereit vizsgáljuk, ezek legkönnyebben a körömszegélyen figyelhetők meg. Az ún. statikus vizsgálat során megállapítható a kapillárisok sűrűsége, elrendeződése, az egyes kacsok hossza, átmérője, alakja, lefutása, megfigyelhető a kapilláris véráramlás. A kapilláris morfológia és denzitás alapján jól prognosztizálható az ischaemiás necrosis kialakulásának kockázata(109) (3.táblázat). 3.táblázat : Az ischaemia súlyosságának megállapítása a kapilláris morphológia Fagrell szerinti osztályozása alapján Sádium

Kapilláris elváltozás

Necrosis rizikója

0

Pont vagy vessző alak, jó tónussal

5%

1

Mint a 0 stádiumban, csökkent tónussal

5%

2

Kifejezett dilatatio, „mikrotócsák”

de néha

5%

3

Nehezen kivehető kapillárisok (oedema, sclerosis)

15 %

4

Kapilláris vérzések

15 %

5

Csak kevés (<10) kapilláris látható

90 %

6

Kapilláris nem látható

95 %

A komputerrel összekötött videomikroszkópos vizsgálat lehetőséget ad a kapillárisban keringő vörösvérsejtek áramlási sebességének mérésére, egyúttal mérhető különböző provokációs tesztek (reaktív hyperaemia, hűtés) mikrokeringésre gyakorolt hatása (110).

29

Fluorescein hozzáadása a dinamikus vizsgálat kontrasztját tovább javítja, ábrázolódik a fokozott permeabilitás okozta diffusió, ill. az egyenetlen perfúzió eloszlás. Transcutan oxigéntensio mérés A szövetek perfúziózavarával járó, progrediáló érbetegség esetén a szövetek oxigenizációja romlik és ez necrosis kialakulásához vezet. Sok esetben a bőrön kialakuló elhalás pecsételi meg a végtag sorsát, ezért a bőr oxigén ellátottságának ismerete fontos információt nyújt az érbetegség súlyosságának megítélésében. A transcutan oxigéntensio (TcPO2) mérés noninvazív módon teszi lehetővé a szöveti oxigenizáció megítélését. A mérés során speciális kémiai elektródot rögzítünk a vizsgálandó bőrfelületre. Az elektróda melegíthető, az így 43-44°C-ra felmelegített bőrterületen

hyperaemia alakul ki, mely elősegíti az

oxigén bőrön keresztül történő diffúzióját, ezáltal a mért TcPO2 jól közelíti a vér partialis oxigén tensióját (PaO2). Az elektróda felhelyezése és a mérés megkezdése között legalább 15-20 percnek kell eltelnie a megfelelő equilibrium kialakulása érdekében. A vizsgálat indikációjától függően szükség lehet több területen is érzékelő felhelyezésére, emellett az alsó végtagon mért értéket egy - általában mellkasi-

referencia értékhez javasolt

viszonyítani. A nyugalmi állapotban végzett méréseket speciális tesztekkel egészíthetjük ki, ilyenek a láb felemelése, terhelés és oxigén belégzés. A referenciaponton mért normálérték általában 60-80 Hgmm között van, az ischaemiás területen mért 25 Hgmm alatti érték esetén a prognosis rossz (111). A keringési zavar súlyossága ill. a már kialakult ulcus gyógyulási hajlama az 4.táblázatban feltüntetett paraméterek alapján állapítható meg.

4.táblázat Az artériás keringési zavar súlyosságának megállapítása transcutan oxigéntensio méréssel Betegség stádiuma

TcPO2 nyugalmi (Hgmm)

Végtag/mellkas index

TcPO2 változás lábfelemeléskor (Hgmm)

Végtag/mellkas index változás lábfelemeléskor

Normál, enyhe

> 40

> 0,6

< 10

< 0,2

Középsúlyos

> 40

> 0,6

> 10

> 0,2

Súlyos

< 40

< 0,6

-

-

Segítséget jelenthet a betegség súlyosságának meghatározásában ill. a differenciál diagnózisban, ha 100%-os oxigén belélegzése előtt és 10 perccel utána végzünk méréseket. 10 Hgmm feletti TcPO2

szint növekedés jó gyógyulási hajlam mellett szól, illetve a 30

jelentős javulás vénás eredetű fekélyre utal. Revascularisatióra alkalmatlan esetekben a szegmentális TcPO2 méréssel megállapítható az amputáció optimális szintje. A módszer alkalmas a gyógyszeres vagy műtéti terápia hatásának lemérésére illetve rendszeres monitorozás esetén az artériás és vénás betegségek esetében is idejében felhívhatja a figyelmet a fokozódó szöveti hypoxiára.

Laser Doppler áramlásmérés A LD áramlásmérés elméleti alapjait az endothelfunkció vizsgálatáról szóló fejezetben már ismertettem. Fontos gyakorlati tudnivaló, hogy a nyugalmi áramlás nagy variabilitása miatt annak változása csak bizonyos betegcsoportokban bizonyult diagnosztikus értékűnek, ezért a bőrkeringés diagnosztikájában különböző tesztvizsgálatok terjedtek el. A speciális manőverek segítségével a laser Doppler vizsgálat variabilitása csökken és specificitása nő (90, 112). Postocclusiv reactiv hyperaemia teszt A vizsgálat során suprasystolés nyomással, mandzsetta segítségével artériás occlusiót hozunk létre 3-4 percig a vizsgált végtagon. Az készülék által mért áramlási érték a leszorítás alatt sem nulla, ezt a Brown-féle mozgás magyarázza, melyet a készülék detektál (biológiai nulla). A leszorítás hirtelen felengedésekor egészséges egyénben az áramlás azonnal, meredeken emelkedik és néhány másodperc alatt eléri a csúcsértéket. Különböző angiopathiákban az áramlás lassan emelkedik, a görbe a csúcsértéket szignifikánsan hosszabb idő alatt éri el. A görbe egészségesekben is gyakran bifázisos lefutású, de a csúcsértékig eltelt idő (time to peak flow) alapján az érbetegek biztosan elkülöníthetők (85). Egyes szerzők szerint a hyperaemia mértéke az obliteratív érbetegség súlyosságával illetve a nagyerek állapotával mutat összefüggést, míg a csúcsértékig eltelt idő az ischaemiás tünetek súlyosságával korrelál (113, 114). A LD-rel az alkaron végzett alkari postocclusiv reactiv hyperaemia teszt a FMD vizsgálathoz hasonlóan alkalmas az endothel funkciótól függő vazodilatáció mérésére, de az arteriolák illetve kapillárisok szintjén (115). Venoarterialis reflex teszt Egészséges egyénben, ha az alsó végtagot vízszintesből függőleges helyzetbe hozzuk, a praecapillaris arteriolák konstrikciója következtében a kapillárisokban az áramlás jelentősen csökken, vagyis a fokozott hidrosztatikus nyomás a kapillarisokat nem terheli (116). A vasokonstrikció kialakulásában egy gerincvelői, szimpatikus axonreflex mellett perifériás neurogén és myogén mechanizmus játszik szerepet. Ha az áramláscsökkenés 31

mértékét a nyugalmi áramlás százalékában fejezzük ki, normális esetben 50% vagy e fölötti értéket kapunk. Ez a vasokonstriktor reflex vagy másnéven venoarterialis válasz jellemzően csökken diabeteses microangiopathiában ill. gyakorlatilag eltűnik diabeteses neuropathiában . A venoarterialis reflexválasz csökkenését kimutatták perifériás obliteratív verőérbetegségben és chronikus vénás elégtelenségben is (93, 117). Lokális hőhatás Lokális melegítés hatására a kapilláris áramlás jelentősen (4-6x) megnő (118, 119). Angiopathiában illetve diabeteses neuropathiában az áramlás növekedése szignifikánsan kisebb (120). Az ún. cold teszt során a localis hűtés hatására a másik kéz egyik ujjbegyén létrejövő áramláscsökkenést vizsgálják (121). A szimpatikus rostok által közvetített reflexes vasoconstrictio mértékéből következtethetünk a szimpatikus aktivitás szintjére. Kórosan fokozott vasospasmus hajlam esetén a bőr kapilláris keringése a nyugalmi áramlás 30%-a alá csökken. A reflexes vasoconstrictio elmaradása autonom neuropathia fennállását támasztja alá. Szisztémás hőhatás Az egész test melegítésekor ill hűtésekor végzett localis áramlásméréssel a szimpatikus tónus változása vizsgálható (94). Reflexes vazodilatáció vizsgálata A transcutan electromos idegstimulatio hatására létrejövő vazodilatáció mérése a diabetes neuropathia vizsgálatában terjedt el, mivel ezt a kutatók speciálisan alkalmasnak találták a C-rost károsodás kimutatására (122). A localis hűtés-kiváltotta localis vazodilatáció csökkenését vibrációs eredetű keringészavarban igazolták. Légzési tesz. Mély belégzésre ill Valsalva kísérlet hatására létrejövő áramlásváltozás az egyes bőrterületeken különböző mértékű (94, 123). A fiziológiás ingerekre adott válasz egyes szerzők szerint az arteriolo-venosus shuntök jelenlététől függ. Az ilyen shuntöket nem tartalmazó bőrterületek áramlása mély belégzés, Valsalva kísérlet ill vénás pangás hatására csökken, míg a shuntöket tartalmazó bőrterületeken áramláscsökkenés csak mély belégézésben tapasztalható (124). A különböző laser Doppler készülékek összehasonlító vizsgálata alapján az egyes tesztek eredményeiben lényeges különbséget nem találtak (125). A laser Doppler vizsgálat alkalmazásakor is a Good Laboratory Practice és a Good Clinical Practice irányelveit kell alapul tekinteni. A méréseket a laborban kidolgozott Szabvány Műveleti Eljárások szerint végezve a vizsgálatok standardizálhatók. Ajánlatos a saját készülék és mérési módszer 32

validálása, melynek alapjáúl az egészségeseken végzett alkari reaktív hyperaemia teszt szolgál. Az Európai Contact Dermatitis Társaság Standardizációs Csoportja által kidolgozott irányelvek segítséget nyújtanak a a laser Doppler vizsgálatokat végző laboratóriumok munkájában és betartásuk lehetővé teszi a különböző munkacsoportok által kapott mérési eredmények összehasonlítását (126).

33

3. CÉLKITŰZÉSEK ÉS TÉZISEK A kutatás fő célkitűzése az endothel funkció és a mikrovaszkuláris reaktivitás vizsgálata, ill. különböző gyógyszeres és nem gyógyszeres terápiák hatásának mérése volt olyan fokozott

kardiovaszkuláris

mortalitással

járó

állapotokban,

mint

a

hypertonia,

veseelégtelenség, dyslipidaemia, perifériás obliteratív érbetegség és diabetes mellitus. Mérési módszerül egy Magyarországon még a klinikumban előzőleg nem alkalmazott noninvazív módszert, a LD áramlásmérést választottuk. Tisztázni kívántuk, hogy az iontophoresissel kombinált LD áramlásmérés, általunk módosított, egyszerűsített formája alkalmas-e az endothel diszfunkció kimutatására különböző rizikóállapotokban. Célunk volt a bőr mikrokeringésére jellemző normál és kóros endothel-függő vazodilatáció értékek meghatározása ill. annak megállapítása, hogy az általunk alkalmazott LD módszer alkalmas-e az endothel működésére ill. a mikrocirkulációra ható gyógyeljárások hatásának lemérésére. 1. Feltételeztük, hogy esszenciális hypertoniás betegekben a bőr mikrokeringésében az acetilcholin kiváltotta endothel-függő vazodilatáció csökken (1. tézis). 2. Módszerünkkel kimutatható az endothel működésére ható farmakológiai kezelés (BRX-235) hatására az endothel funkció javulása (2. tézis). 3. A hypertoniás, veseelégtelen, dialízis kezelést igénylő betegek kardiovaszkuláris mortalitása igen nagy, ennek alapján feltételeztük, hogy különbség van esszenciális hypertoniás és veseelégtelen (dializált) hypertoniás betegek endothel funkciójában (3. tézis). 4. A hypercholesterinaemia az irodalmi adatok alapján rontja az endothel működését. Feltételeztük,

hogy

hypercholesterinaemiás

betegekben

csökken

a

bőr

mikrokeringésében az acetilcholin kiváltotta endothel-függő vazodilatáció (4. tézis). 5. Módszerünkkel kimutatható a kardiovaszkuláris rizikót bizonyítottan csökkentő statin kezelés hatására az endothel funkció javulása (5. tézis). 6. A homozygota hypercholesterinaemiás betegek korai, súlyos kardiovaszkuláris morbiditása és mortalitása ismert. Feltételeztük, hogy az LDL apheresis (H.E.L.P.) kezelés akut hatása mérhető LD-rel a perifériás mikrocirkulációban (6. tézis.) 7. A perifériás obliteratív érbetegség az atherothrombozis egyik megjelenési formája. Feltételeztük, hogy az endothel diszfunkció ezen betegekben nem csak az érintett

34

alsó végtagban, hanem a generalizált folyamat eredményeképpen, az alkaron is kimutatható (7. tézis). 8. A thrombocyta aggregációgátló kezelés kardiovaszkuláris rizikócsökkentő hatása perifériás érbetegekben bizonyított. Mivel ez a kezelés a vérlemezke PDGF kiválasztását csökkenti, feltételeztük, hogy clopidogrel kezelés befolyásolhatja az érfal működését és ez a változás LD-rel kimutatható (8. tézis). 9. Fontaine II stádiumú érbetegekben a konzervatív terápia eredményességének objektív lemérésére csak a járópadlón mért dysbasiás távolság meghatározása áll rendelkezésre. A perifériás érbetegség progressziójának követésére ajánlott, CW Dopplerrel végzett boka/kar index meghatározás a terápiás hatékonyság megítélésére nem alkalmas. Feltételeztük, hogy a mikrocirkulációt több támadásponton is előnyösen befolyásoló pentoxifyllin kezelés hatása LD vizsgálattal kimutatható (9. tézis). 10. Felmerült az is, hogy a LD vizsgálat alkalmas Fontaine III stádiumú érbetegekben végzett lumbalis sympathectomia hatásának objektív lemérésére (10. tézis). 11. Vizsgálni kívántuk, hogy a lumbalis sympathectomia hogyan befolyásolja, a szimpatikus idegrendszer működésével is összefüggő provokációs tesztek (lokális melegítés, venoarterialis reflex) hatását (11. tézis). 12. A diabéteszes betegek prognózisát az érrendszeri szövődmények határozzák meg. A kialakuló szervkárosodások alapja a diabeteses mikroangioathia. Feltételeztük, hogy a LD, az eddig rendelkezésünkre állt noninvazív technikáknál (CW Doppler, photoplethysmographia) korábban , még korai stádiumban képes a diabeteses mikroangiopathia kimutatására (12. tézis).

35

4. A KUTATÁSBAN ALKALMAZOTT MÓDSZEREK 4.1. LASER DOPPLER ÁRAMLÁSMÉRÉS A LD méréseket 1993 és 1997 között egycsatornás, Periflux 4001, majd 1998-tól kétcsatornás Periflux 5001 laser Doppler készülékkel (Perimed, Svédország) és a PeriIont (PF480-1) mikrofarmakológiai rendszerrel végeztük. A kétcsatornás készülék lehetőséget nyújtott két ponton végzett szimultán mérések végzésére. A számítógépen rögzített görbéket a Perisoft for Windows software alkalmazásával értékeltük. A LD vizsgálatokat standard, 24±1°C hőmérsékletű légkondicionált vizsgáló helyiségben végeztük, 11h és 13 h között. A méréseket a vizsgált egyén 20 perces, vízszintes nyugalmi állapotát követően kezdtük meg.

4.1.1. Postocclusiv reaktív hypaeremia teszt (PORH) Vizsgálatainkban a tesztet két fajta módon alkalmaztuk. Az endothel funkció vizsgálata esetén a tesztet az alkaron végeztük. A LD vizsgáló fejet a könyök alatt 10 cm-rel a bal alkar hajlító oldalán a bőrön rögzítettük. 1 percig regisztráltuk a nyugalmi áramlást (RF). A bal felkaron elhelyezett mandzsetta segítségével 220 Hgmmes nyomással artériás occlusiót hoztunk létre 3 percig. A leszorítás felengedését követően regisztráltuk az áramlási görbét amíg az áramlás a hyperaemiás csúcsot (PF) követően visszatért az eredeti nyugalmi értékre. Egyidejűleg a jobb alkaron elhelyezett LD mérőfej szolgált a mérés kontrolljaként. Perifériás obliteratív érbetegek mikrocirkulációjának vizsgálatában alkalmaztuk az alsó végtagon végzett PORH tesztet, melyet a beteg mk. alsó végtagján elvégeztünk. A LD vizsgáló fejet a lábháton, az I.ujj tövénél a bőrön rögzítettük. A nyugalmi áramlás (RF) felvételét követően (l perc) a vádlin 3 percig alkalmazott 250 Hgmm-es leszorítást követően detektáltuk a bőr kapilláris áramlását a lábháton a korábbi nyugalmi áramlási érték visszatéréséig. A teszt értékelésében mindkét esetben a nyugalmi áramlást (RF), a biológiai nullát (B0), a hyperaemiás csúcsértéket (PF), a leszorítás felengedésétől a csúcs eléréséig eltelt időt (TP), a csúcsértéktől a nyugalmi áramlás visszatéréséig eltelt időt (TR) és a hyperaemiás görbe meredekségét vettük figyelembe.(3.ábra)

36

4.1.2. Venoarterialis reflex teszt (VAR) A teszt végzésekor a laser Doppler vizsgálófejet az alsó végtagon rögzítettük a belboka fölött 2 cm-rel vagy a lábháton az I.ujj.alatt, attól függően, hogy a vizsgálati protokollban milyen egyéb teszt végzése szerepelt. Az első vizsgálat-sorozatunkban a nyugalmi áramlási görbe rögzítését követően, folyamatosan mértük az áramlást felülés, majd ezt követően felállás után, mindkét helyzetben addig, amíg az áramlás legalább l percig már nem változott, de minimum 2 percig. A vizsgálatot mindkét alsóvégtagon elvégeztük. A mérést azért végeztük ülő és álló helyzetben is, mivel tisztázni kívántuk, hogy van-e szignifikáns különbség a reflexválasz mértékében a betegek ülő illetve álló helyzetében (a szakirodalomban a vizsgálatok egy részét ülő, másik részét álló helyzetben végezték). Mivel saját vizsgálatunk a két helyzetben szignifikáns különbséget nem mutatott a VAR értékében, ezt követően a mérést a fekvést követően, a beteg számára egyszerűbben kivitelezhető ülő helyzetben folytatva végeztük el. A teszt értékelésében a nyugalmi áramlást (RF) és az ülő vagy álló helyzetben mért áramlást (SF) vettük figyelembe. VAR (%)= RF-SF/RF x 100

4.1.3. Lokális melegítés hatása A lokális melegítést a mikrovaszkuláris reaktivitás mérésére alkalmaztuk az obliteratív érbetegség különböző stádiumaiban. A speciális melegíthető laser Doppler mérőfejet a lábháton, az I.ujj tövénél a bőrön rögzítettük. A nyugalmi áramlás (RF) felvételét követően (l perc) lokális melegítést kezdtünk, 1 percig 44°C-on melegítettük a bőr kis területét. A teszt értékelésében a nyugalmi áramlást (RF) és a hyperaemiás csúcsértéket (PF) vettük figyelembe.(3.ábra)

37

3.ábra Lokális melegítés hatása a bőr mikrocirkulációjára

PF perfúzió RF

hőmérséklet

lokális melegítés

4.1.4. Vazoaktív anyagok hatásának vizsgálata iontophoresissel kombinált laser Doppler áramlásméréssel A vizsgálatsorozat megkezdése előtt az irodalomban is alkalmazott 1%-os ACh ill. SNP oldattal 5 egészséges önkéntesen dózis-hatás görbéket vettünk fel. Ezen mérések alapján választottunk ki két dózist. A kisebb dózis az volt, amely minden egészségesben már vazodilatációt váltott ki, a nagyobb pedig az, amelyik minden vizsgált egyénben maximális vazodilatációt hozott létre. Ezt követően vizsgálatainkban ezeket a dózisokat alkalmaztuk. Iontophoresissel a bőrbe juttatott ACh hatásának mérése: A PeriIont mikrofarmakológiai rendszer gyógyszeradagoló elektródáját feltöltöttük 0,14 ml 1 %-os ACh (Acetilcholin chlorid, Clinalfa AG.) oldattal, majd a fűthető speciális LD mérőfejjel együtt a jobb alkar tenyéri oldalán rögzítettük. Az áramkör zárása céljából az ún. diszperzív elektródot az előzőtől kb. 10 cm-re az alkar bőréhez ragasztottuk. A gyógyszeradagoló elektródától 4 cm-re egy standard LD mérőfejet helyeztünk el kontroll céljából. Az iontophoresis helyén a bőr lokális hőmérsékletét állandó 32°C-on tartottuk. A nyugalmi áramlás rögzítését követően (1 perc) az ACh két dózisát alkalmaztuk (0,1 mA 30 sec, ill. 0,16 mA 30 sec), folyamatosan rögzítve a hyperaemiás görbét.

38

Iontophoresissel a bőrbe juttatott SNP hatásának mérése: A vizsgálatot az ACh vizsgálatot követően végeztük el, annak helyétől legalább 4 cm-re. Egy új gyógyszer adagoló elektródát feltöltöttünk 0,14 ml 1 %-os SNP oldattal (Nitropress, ABOTT)

és az előzőekben leírtaknak megfelelően a nyugalmi áramlás

rögzítése után a SNP két dózisának (0,1 mA 20 sec ill. 0,1 mA 30 sec) hatását rögzítettük (4.ábra). Az iontophoresis során a választott alacsony áramerősséget a betegek jól tolerálták. 4.ábra Acetilcholin és nitroprussid-Na két dózisának hatása az alkar bőrének mikrocirkulációjára.

Az 1. csatorna az iontophoresisnek kitett bőrterület véráramlását mutatja, a 2. csatorna ugyanezen az alkaron, az iontophoresis helyétől legalább 4 cm távolságra elhelyezett kontroll mérőfej által detektált bőrperfúziót. Az ábra bal oldalán az acetilcholin, jobb oldalán a nitroprussid-Na hatása látható.

A vizsgálatok során kapott LD jel szemikvantitatív, a feszültségváltozást az európai konszenzusnak megfelelően (European Laser Doppler Users Groups, London 1992) perfúziós egységben (PU) fejezzük ki. A készülék kalibrálását colloid latex részecskéket tartalmazó ún. motility standard oldattal végezzük (a standard értéket a részecskék Brown féle mozgása szolgáltatja). Mivel a kapott jel abszolút értelemben nem fejezi ki a bőr áramlását (ehhez a készüléket élő szövethez kellene kalibrálni) a bőrkeringés változását az átlagos nyugalmi áramlási értékhez viszonyítva értékeljük. A LD áramlásmérés reprodukabilitását stabil emulzióban vizsgálva a variációs koefficiens kb. 6 % volt. A

39

human vizsgálatokban a módszer variabilitása 20-21 % volt (106, 115). Saját laboratóriumunkban az egymást követő napokon végzett mérések (6 egyén) variabilitása 12-21% (szélső értékek) volt.

4.2. ENDOTHELIALIS MARKEREK MÉRÉSE 4.2.1. Plazma von Willebrand faktor (vWF) szintje és aktivitása A vWF plazma szintet immuno-turbidimetriás módszerrel (STA-LIATEST® vWF), a ristocetin kofaktor aktivitást agglutinációs módszerrel (Von Willebrand Reagent, Dade Behring) határoztuk meg.

4.2.2. Plazma endothelin-1 és big-endothelin szintje A plazma ET-1 és big-endothelin szinteket kvantitatív enzim immuno assay módszerrel határoztuk meg (Biomedica).

4.3. STATISZTIKAI MÓDSZEREK / ANALÍZIS Minden eredményt átlag ± SD kifejezésben adtunk meg. Abban az esetben, amikor az adott változó várhatóan normál eloszlást mutatott, illetve az esetszám ezt lehetővé tette – két minta összehasonlításakor Student t tesztet, több minta esetén varianciaanalízist (ANOVA) és Scheffé post hoc összehasonlítást végeztünk. A vizsgált változók közötti esetleges kapcsolatot Pearson-féle lineáris korrelációszámítással ellenőriztük. Azokban az esetekben, amikor a fenti feltételek nem voltak biztosíthatók – nem paraméteres

statisztikai

eljárásokat

alkalmaztunk.

Két

különböző

minta

összehasonlításakor Mann-Whitney U tesztet végeztünk, az önkontrollos vizsgálatokban Wilcoxon tesztet alkalmaztunk. Több csoport összehasonlításakor Friedman ANOVA módszert alkalmaztunk. A különbségeket akkor tekintettük szignifikánsnak, ha a szignifikanciaszint 5% alatt volt. A statisztikai analízist a Statistica for Windows 5.5 (Stat Soft Inc) programmal végeztük.

40

5. EREDMÉNYEK 5.1. ENDOTHELDISZFUNKCIÓ ESSZENCIÁLIS HYPERTONIÁBAN. A GYÓGYSZERES KEZELÉS HATÁSA AZ ENDOTHELFUNKCIÓRA.

5.1.1. Endotheldiszfunkció kimutatása esszenciális hypertoniában. A vizsgálat célja az volt, hogy megállapítsuk, kimutatható-e különbség esszenciális hipertóniás betegek (EHT) és nem hypertoniás kontroll személyek (CONT) laser Dopplerrel mért endothel-dependens vazodilatációjában. A vizsgálatot a Szent Imre Kórház helyi Klinikai Farmakológiai Etikai Bizottsága engedélyezte.

Betegek és módszer A vizsgálatban az Szent Imre Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztályán hypertonia miatt kivizsgálás alatt álló betegek vettek részt. Három napos gyógyszermentes periódust követően vércukor, cholesterin, triglicerid, HDL-cholesterin, húgysav, von Willebrand faktor (vWF) szint és aktivitás, endothelin-1 és big-endothelin mérése céljából vérvétel történt, majd ugyanezen a napon végeztük el a LD vizsgálatot. Kizárási kritérium volt a dohányzás (napi 5 cigaretta fölött), a diabetes mellitus, a jelentősen emelkedett serum cholesterin (> 6,5 mmol/l) és a statin kezelés. A LD vizsgálat során, alkaron végzett PORH tesztet, valamint ACh és SNP iontophoresist végeztünk, a fent leírt módszer szerint. A vizsgálatban 44 esszenciális hypertoniás beteg (EHT) és 26 nem hypertoniás kontroll személy (CONT) vett részt. A két csoport adatai az 5. táblázatban láthatók. Az alapadatokban, a vérnyomást kivéve, nem volt szignifikáns különbség.

41

5. táblázat. A betegek alapadatai EHT csoport

CONT csoport

N

44

26

Kor (év)

53±11

50±12

Nő/férfi

24/20

13/13

Systolés vérnyomás (Hgmm)

152±17

120±9***

Diastolés vérnyomás (Hgmm)

90±11

74±6***

Hypertonia időtartama (év)

9±11

-

Testsúly (kg)

76±15

75±10

Vércukor (mmol/l)

5,33±1,17

5,13±0,88

Cholesterin (mmol/l)

5,3±0,92

5,73±1,13

HDL-cholesterin (mmol/l)

1,18±0,32

1,34±0,3

Triglicerid (mmol/l)

1,77±0,84

1,48±0,99

Húgysav (µmol/l)

287±105

280±75

*** szignifikáns különbség (p <0,001) az EHT és CONT csoport között Eredmények Nyugalmi bőráramlás. A nyugalmi áramlásban nem volt szignifikáns különbség a két csoport között. Acetilcholin hatása Az ACh iontophoresis mindkét csoportban szignifikáns, dózisfüggő áramlásfokozódást váltott ki, de a vazodilatáció az ACh mindkét dózisának hatására szignifikánsan kisebb volt az EHT csoportban a CONT csoporthoz viszonyítva (p<0,05). (6. táblázat).

42

6. táblázat. A bőr vérkeringésének változása Acetilcholin iontophoresis hatására EHT csoport

CONT csoport

Nyugalmi áramlás (PU)

7,77 ± 3,82

6,31 ± 2,86

Csúcsáramlás ACh1 (PU)

23,56±18,10

30,97±21,20

Csúcsáramlás ACh1 (%)

199 ± 166

444 ± 376**

Csúcsáramlás ACh2 (PU)

47,65±28,26

53,36±30,91

Csúcsáramlás ACh2 (%)

561 ± 358

804 ± 444*

Szignifikáns különbség az EHT és CONT csoport között: * p <0,05, **p <0,001 A Csúcsáramlás ACh1 ill. ACh2: az acetilcholin első és második (nagyobb) dózisának hatására kialakult hyperaemia-idő görbe legmagasabb 2 secundumának átlagértéke a perfúziós egységben illetve a nyugalmi áramlás százalékában kifejezve.

Nitroprussid-Na hatása A SNP kiváltotta áramlásfokozódás kisebb volt az EHT csoportban, de a vazodilatáció mértékében nem volt szignifikáns különbség a kontroll csoporthoz képest. (7. táblázat) 7. táblázat. A bőr vérkeringésének változása Nitroprussid-Na iontophoresis hatására EHT csoport

NT csoport

Nyugalmi áramlás (PU)

8,55 ± 3,99

7,80 ± 4,04

Csúcsáramlás SNP1 (PU)

36,90 ± 30,29

38,17 ± 30,90

Csúcsáramlás SNP1 (%)

322 ± 264

386 ± 267

Csúcsáramlás SNP2 (PU)

65,44±48,31

64,86± 35,74

Csúcsáramlás SNP2 (%)

667 ± 411

779 ± 366

Csúcsáramlás SNP1 ill. SNP2 a nitroprussid-Na első és második (nagyobb) dózisának hatására kialakult hypereamia-idő görbe legmagasabb 2 secundumának átlagértéke perfúziós egységben illetve a nyugalmi áramlás százalékában kifejezve.

43

Postocclusiv reactiv hyperaemia. Az a. brachialis 3 perces leszorítása a mandzsetta felengedését követően szignifikáns áramlásfokozódást váltott ki a bőr mikrokeringésében. A vazodilatáció mind csúcsértékében, mind lezajlásában szignifikánsan kisebb volt az EHT csoportban a CONT csoporthoz viszonyítva. A leszorítás alatt mért ún. biológiai zéró átlag értékében nem volt szignifikáns különbség a két csoport között. (8.táblázat) 8. táblázat. A bőr vérkeringés változása 3 perces artériás leszorítást követően (PORH teszt) EHT csoport

CONT csoport

Nyugalmi áramlás (PU)

11,17 ± 7,06

9,36 ± 3,75

Biológiai zéró (PU)

3,82 ± 0,89

3,66 ± 0,94

Csúcsáramlás (PU)

39,07 ± 22,48

44,46 ± 13,38

Csúcsáramlás (%)

300 ± 171

410 ± 174*

Csúcsig eltelt idő (sec)

8,58± 3,92

10,31 ± 4,28

Meredekség a csúcsig

5,74±9,81

3,27±2,77

Visszatérésig eltelt idő (sec)

51,81±27,89

75,29±27,59

Meredekség a csúcs után

0,22±0,66

0,47±0,34**

Szignifikáns különbség az EHT és NT csoport között: * p <0,05, **p <0,01 Biológiai zéró: a bőr véráramlása az artéria leszorítása alatt. A Csúcsáramlás a leszorítást követő felengedés során kialakult hypereamia-idő görbe legmagasabb 2 secundumának átlagértéke perfúziós egységben illetve a nyugalmi áramlás százalékában kifejezve. Csúcsig eltelt idő: a leszorítás felengedésétől a maximális vazodilatációig eltelt idő. Meredekség a csúcsig: a hyperaemiás görbe felszálló szárának meredeksége. Visszatérésig eltelt idő: a maximális vazodilatációtól a nyugalmi áramlás visszatéréséig eltelt idő. Meredekség a csúcs után: a hyperaemiás görbe leszálló szárának meredeksége

44

Von Willebrand faktor szint és aktivitás. A vWF normális plasma szintje az általunk alkalmazott metodikával mérve felnőtt populációban 50-160 %, a ristocetin kofaktor aktivitás referencia tartománya 50-150 %. A vWF szint valamint a ristocetin kofaktor aktivitás is magasabb volt az EHT csoportban a CONT csoporthoz viszonyítva, de a normálértéken belül maradt és a különbség a két csoport között csak a vWF szint vonatkozásában volt statisztikailag szignifikáns (p <0,05). (9. táblázat) Nem találtunk szignifikáns korrelációt a vWF szint és a LD paraméterek, a vérnyomás, a kor és a hypertonia fennállása között. 9. táblázat. Von Willebrand faktor szint és aktivitás vWF (%)

EHT

CONT

144 ± 56*

90 ± 16

80 ± 24

70 ± 19

Ristocetin kofaktor aktivitás (%)

Szignifikáns különbség az EHT és NT csoport között: * p <0,05

Endothelin-1 és big-endothelin szint. Az endothelin-1 és big-endothelin szint normálértéke az általunk alkalmazott módszerrel 0,2-0,7 fmol/ml. Az endothelin-1 és bigendothelin szint normálértéket mutatott a CONT csoportban és és emelkedett volt az EHT csoportban (10. táblázat ). 10. táblázat. Endothelin-1 és big-endothelin szint EHT

CONT

Endothelin-1 (fmol/ml)

0,80±2,04

0,46±0,55

Big-endothelin (fmol/ml)

1,29±1,20

0,75±0,48

Összefoglalás Az endothel diszfunkció jelenlegi tudásunk szerint fontos szerepet játszik a későbbi major kardiovaszkuláris események pathogenezisében, az endothel funkció megítélése ezért nagy jelentőségű lehet a vaszkuláris események primer prevenciója szempontjából. A laser Dopplerrel végzett vizsgálataink igazolták, hogy esszenciális hypertoniás betegekben az alkar

bőrének

mikrocirkulációjában

endothel

45

diszfunkció

mutatható

ki.

Az

iontophoresissel a bőrbe juttatott ACh és az átmeneti artériás occlusio hatására létrejövő vazodilatációs válasz egyaránt csökkent esszenciális hypertoniában. 5.1.2. A BRX-235 kezelés hatása esszenciális hypertoniás betegek endothel funkciójára A rizikófaktorokkal rendelkező, de még tünetmentes fiatalokon kimutatott endothel diszfunkció léte alátámasztja azt az elképzelést, hogy ez a működési zavar megelőzi az anatómiai elváltozások kialakulását, és elindítója lehet az úgynevezett vaszkuláris remodelling folyamatának. Az endothelium károsodása kihatással van a már kialakult érelváltozások további progressziójára is, ezért ma már terápiás célként megjelent az endothel diszfunkció kezelése is. A hagyományos és újabban megismert rizikó tényezők kardiovaszkuláris rizikó fokozó hatásukat az endothel működésének befolyásolása révén fejtik ki, ezért kezelésük egyúttal általában javítja a diszfunkciót. Egyes gyógyszerek az alap betegségre kifejtett antihypertenzív vagy vércukorszint csökkentő hatás mellett speciális endothel hatással rendelkeznek, ami előnyt jelenthet az érelváltozások prevenciója szempontjából. A gyógyszeres kezelés újabb irányát jelentik azok a szerek, amelyek célzottan az endothelsejtek működésére hatnak, helyreállítva bizonyos endotheliális faktorok szintjét illetve a csökkent vazodilatátor kapacitást. A Biorex Rt által szponzorált nyílt pilot vizsgálat keretében lehetőség nyílt egy ilyen új hatóanyag, a BRX235 mikrocirkulációs endothel funkcióra kifejtett hatásának vizsgálatára. A BRX-235 az in vitro ill. az állatkísérletek alapján három különböző mechanizmus révén is előnyösen befolyásolta az endothel működését. Ezek a hőshock fehérje ko-indukátor aktivitás, az antioxidáns hatás ill. a keringő trigliceridek szintjének csökkentése. A két centrumban végzett vizsgálat célja 12 hetes BRX-235 kezelés hatásának vizsgálata volt az endotheldiszfunkcióra, olyan esszenciális hypertoniás betegekben, akiknél az a. brachialis ultrahang vizsgával igazolható volt az endotheldiszfunkció (FMD <5%), de az endothelfüggetlen vazodilatáció megtartott volt. A Szent Imre Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztályán vizsgált betegeknél laser Doppler vizsgálat is történt a mikrovaszkuláris reaktivitás megítélése céljából. Betegek és módszer A Szent Imre Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztályán a vizsgálatba 21 esszenciális hypertoniában szenvedő, nem dohányzó férfi beteget választottunk, be, közülük 19 fejezte 46

be a vizsgálatot. A betegbeválasztás előzetes szűrővizsgálat alapján történt és a vizsgálatba csak azok a betegek kerültek be, akiknél az a. brachialison mért áramlásfüggő vazodilatáció (FMD) 1-5 % volt, megtartott (> 10%) nitrát kiváltotta vazodilatáció (NMD) mellett. A betegek vérnyomása stabil volt, nem haladta meg a 160/95 Hgmm-t, terápiájuk legalább 6 hónapja változatlan. A betegek adatait a 11. táblázat tartalmazza. 11. táblázat A vizsgálatban résztvevők adatai N

21

Kor (év)

51.2±7.2

Systolés vérnyomás (Hgmm)

142.4±12.4

Diastolés vérnyomás (Hgmm)

85.8±7.4

Pulzus (1/min)

73.0±7.6

2

BMI (kg/m )

27.9±3.65

Vércukor (mmol/l)

5.37±0.61

Cholesterin (mmol/l)

5.28±0.94

HDL-cholesterin (mmol/l)

1.23±0.32

Triglicerid (mmol/l)

1.76±1.00

Húgysav (µmol/l)

334±72

FMD (%)

3.98 ± 2.4

NMD(%)

14.46 ± 6.59

A laser Doppler méréseket a Periflux 5001 laser Doppler készülékkel (Perimed, Svédország) és a PeriIont (PF480-1) mikrofarmakológiai rendszerrel végeztük. A számítógépen rögzített görbéket a Perisoft for Windows software alkalmazásával értékeltük.A LD vizsgálatot 24±1°C hőmérsékletű vizsgáló helyiségben végeztük 11h és 13 h

között. A beteg 30 perces vízszintes nyugalmi állapotát követően a bal karon megmértük

a vérnyomást és a pulzust, majd a LD vizsgálat során a bal alkaron végzett PORH tesztet, valamint a jobb alkaron ACh és SNP iontophoresist végeztünk, a korábban már leírt módszer szerint.

47

Eredmények Acetilcholin hatása Az ACh iontophoresis hatására kialakuló átlagos vazodilatáció a vizsgálat kezdete előtt csökkent mértékű volt a korábbi vizsgálatokban egészséges egyéneken mért értékekhez viszonyítva. Az endothel-függő vazodilatáció mindegyik változója növekvő tendenciát mutatott a 12 hetes BRX-235 kezelés során, de a változás statisztikailag nem volt szignifikáns (12. táblázat).

12. táblázat. A bőr vérkeringésének változása Acetilcholin iontophoresis hatására 0. nap

12. hét

Nyugalmi áramlás (PU)

7,94 ± 3,03

8,78 ± 4,15

Csúcsáramlás ACh1 (PU)

20,90±12,75

31,99±22,09

Csúcsáramlás ACh1 (%)

184 ± 204

252 ± 298

Csúcsáramlás ACh2 (PU)

41,24±23,04

58,62±42,33

Csúcsáramlás ACh2 (%)

485 ± 315

594 ± 485

A Csúcsáramlás ACh1 ill. ACh2: az acetilcholin első és második (nagyobb) dózisának hatására kialakult hyperaemia-idő görbe legmagasabb 2 secundumának átlagértéke a perfúziós egységben illetve a nyugalmi áramlás százalékában kifejezve.

Nitroprussid-Na hatása. A SNP iontophoresis hatására kialakuló vazodilatáció enyhén csökkent volt a korábban egészségesekben mért értékekhez képest, és a 12 hetes BRX-235 kezelés végén normalizálódott, a változás azonban statisztikailag nem volt szignifikáns (13. táblázat).

48

13. táblázat. A bőr vérkeringésének változása Nitroprussid-Na iontophoresis hatására 0. nap

12. hét

7,71 ± 4,29

8,25 ± 4,58

Csúcsáramlás SNP1 (PU)

33,69 ± 23,39

38,91 ± 32,72

Csúcsáramlás SNP1 (%)

370 ± 357

442± 549

Csúcsáramlás SNP2 (PU)

53,10±30,48

63,75± 39,48

Csúcsáramlás SNP2 (%)

653 ± 467

755 ± 608

Nyugalmi áramlás (PU)

Csúcsáramlás SNP1 ill. SNP2 a nitroprussid-Na első és második (nagyobb) dózisának hatására kialakult hypereamia-idő görbe legmagasabb 2 secundumának átlagértéke perfúziós egységben illetve a nyugalmi áramlás százalékában kifejezve.

Postocclusiv reactiv hyperaemia. A felkar 3 perces suprasystolés leszorítását követően mért alkari reaktív hyperaemia a BRX-235 kezelés megkezdése előtt az egészségesekben mért értékekhez képest csökkent endothel-függő vazodilatációt igazolt. A 12 hetes kezelést követően végzett teszt során a csúcsáramlás növekedése volt igazolható, de a változás nem volt statisztikailag szignifikáns (14. táblázat). 14. táblázat. A bőr vérkeringés változása 3 perces artériás leszorítást követően (PORH teszt) 0. nap

12. hét

Nyugalmi áramlás (PU)

11,17 ± 7,06

9,36 ± 3,75

Csúcsáramlás (PU)

39,07 ± 22,48

44,46 ± 13,38

Csúcsáramlás (%)

300 ± 171

410 ± 174*

Csúcsig eltelt idő (sec)

8,58± 3,92

10,31 ± 4,28

Meredekség a csúcsig

5,74±9,81

3,27±2,77

Csúcsáramlás a leszorítást követő felengedés során kialakult hyperaemia-idő görbe legmagasabb 2 secundumának átlagértéke perfúziós egységben illetve a nyugalmi áramlás százalékában kifejezve. Csúcsig eltelt idő: a leszorítás felengedésétől a maximális vazodilatációig eltelt idő. Meredekség a csúcsig: a hyperaemiás görbe felszálló szárának meredeksége

49

Tekintettel arra, hogy a vizsgálatba történő beválasztás kritériuma, az FMD-vel kimutatott endotheldiszfunkció volt, a vizsgálatot befejezett 19 betegből, a vizsgálat kezdetekor csak 12 beteg esetében volt kimutatható laser Doppler módszerrel is a kórosan csökkent (500 % alatti) endothel-függő vazodilatáció. Ezekben a betegekben a 12 hetes BRX-235 kezelést követően az ACh nagyobb dózisa által kiváltott vazodilatáció növekedése szignifikáns volt (15. táblázat). 15. táblázat. A bőr vérkeringésének változása Acetilcholin iontophoresis hatására a LD-rel is endothel diszfunkciót mutató betegekben (N=12).

0. nap

12. hét

Nyugalmi áramlás (PU)

7,91 ± 2,75

8,37 ± 4,63

Csúcsáramlás ACh1 (PU)

19,88±15,69

32,67±32,98

Csúcsáramlás ACh1 (%)

136 ± 124

264 ± 322

Csúcsáramlás ACh2 (PU)

33,95±14,91

56,81±44,29

Csúcsáramlás ACh2 (%)

328 ± 95

597 ± 530*

* szignifikáns változás a 0. napon mért értékhez képest: p <0.05 A Csúcsáramlás ACh1 ill. ACh2: az acetilcholin első és második (nagyobb) dózisának hatására kialakult hyperaemia-idő görbe legmagasabb 2 secundumának átlagértéke a perfúziós egységben illetve a nyugalmi áramlás százalékában kifejezve.

Összefoglalás Korábbi vizsgálatunkhoz hasonlóan a vizsgált hypertoniás populációban, az általunk alkalmazott LD módszerrel is igazolható volt az endothel-függő vazodilatáció szignifikáns csökkenése. A kezelés előtt ezzel a módszerrel is endothel diszfunkciót mutató betegekben igazolható volt az endothel-függő vazodilatáció szignifikáns javulása egy olyan kezelés eredményeként, mely hatását az experimentális adatok szerint az endothel sejtek működésének befolyásolása révén fejti ki.

50

5.2. ENDOTHELDISZFUNKCIÓ HYPERTONIÁS BETEGEKBEN

KIMUTATÁSA

VESEELÉGTELEN

A kardiovaszkuláris megbetegedések a krónikusan hemodializált betegek egyik fő morbiditási és mortalitási tényezői. A szívinfarktus és a stroke gyakoribb halálok hemodializált betegekben, mint a normál populációban (127). A hemodialízis az atherothrombosis folyamatának felgyorsulásához vezet, a kezelés előtt fennálló koronáriabetegség szignifikánsan progrediál a kezelés megkezdése után (128). Vizsgálatunk célja az volt, hogy megállapítsuk, hogy kimutatható-e különbség esszenciális hipertóniás betegek (EHT), dializált hypertoniások (DHT) és nem hypertoniás kontroll személyek

(NT)

laser

Dopplerrel

mért

endothel-függő

illetve

-független

vazodilatációjában. A vizsgálatot a Szent Imre Kórház helyi Klinikai Farmakológiai Etikai Bizottsága engedélyezte. Betegek és módszer A vizsgálatban az I. sz.Belgyógyászati Osztály hypertonia miatt kivizsgálás alatt álló betegek, illetve az Eurocare Nephrológiai Hálózat 1. sz Dialízis állomásán dialízissel kezelt vesebetegek vettek részt. Az esszenciális hypertoniás csoportban háromnapos gyógyszermentes periódust követően vércukor, cholesterin, triglicerid, HDL-cholesterin, húgysav és von Willebrand faktor (vWF) szint és aktivitás, ET-1 és big-endothelin szint mérése céljából vérvétel történt, majd ugyanezen a napon végeztük el a LD vizsgálatot. A dializált hypertoniás betegek túlnyomó része (n=18) heti háromszori négyórás hemodialízis kezelésben részesült, míg három beteg folyamatos ambuláns peritoniális dialízist (CAPD) folytatott. A hemodializált betegeknél a vérvétel és a mérés a dialízis kezelés napján, a kezelés előtt 2 órával történt, míg a CAPD-s betegeknél az előző esti kezelést követően a délelőtti órákban. Kizárási kritérium volt a dohányzás (napi 5 cigaretta fölött), a diabetes mellitus és a jelentősen emelkedett serum cholesterin (> 7 mmol/l). A vizsgálatban 34 esszenciális hypertoniás beteg (EHT), 21 dializált hypertoniás (DHT) és 22 nem hypertoniás kontroll személy (NT) vett részt. A három csoport alapadatai a 16. Táblázatban láthatók.

51

16. Táblázat. A betegek alapadatai

N

DHT csoport 21

EHT csoport 34

NT csoport 22

Kor (év)

53±2,5

54±12

46±10

Nő/férfi

10/11

21-13

11/9

Systolés vérnyomás (Hgmm)

148±6

152±16

118±9***

Diastolés vérnyomás (Hgmm)

91±3

87±10

71±6***

Hypertonia időtartama (év)

17±2,5

9±11

-

Testsúly (kg)

68,1±3,3

76±15

75±10

Vércukor (mmol/l)

5,7±0.19

5,51±1,39

5,05±0,90

Cholesterin (mmol/l)

4,77±0,36

5,4±1,04

5,77±1,08

Triglicerid (mmol/l)

2,88±0,45

1,69±0,89

1,56±0,98

Húgysav (µmol/l)

306±23

280±106

292±76

*** szignifikáns különbség (p <0,001) a DHT, EHT és NT csoport között Vizsgálati protokoll A LD méréseket a Periflux 5001 laser Doppler készülékkel (Perimed, Svédország) és a PeriIont (PF480-1) mikrofarmakológiai rendszerrel végeztük. A számítógépen rögzített görbéket a Perisoft for Windows software alkalmazásával értékeltük. A LD vizsgálatot a kontroll és esszenciális hypertoniás betegeknél 11h és 13 h között, míg a hemodializált betegeknél a kezelés előtt 2 órával végeztük. A hemodializált betegeknél minden mérést a fisztulával ellentétes karon végeztünk. A beteg 30 perces vízszintes nyugalmi állapotát követően a bal karon megmértük a vérnyomást és a pulzust, majd a LD vizsgálat során, alkaron végzett PORH tesztet, valamint ACh és SNP iontophoresist végeztünk, a korábban már leírt módszer szerint.

52

Eredmények Nyugalmi bőráramlás. A nyugalmi áramlásban nem volt szignifikáns különbség a három csoport között. Acetilcholin hatása (5. ábra). Az ACh iontophoresis mindhárom csoportban szignifikáns, dózisfüggő áramlásfokozódást váltott ki. A vazodilatáció az ACh mindkét dózisának hatására szignifikánsan kisebb volt az EHT csoportban (192 ± 26% és 531 ± 47 %), mint a NT csoportban (474 ± 83 % és 836 ± 97 %, p<0,05). A DHT csoportban (160 ± 26 % és 360 ± 67 %) pedig az első dózisra a NT csoporttal összehasonlítva (p<0,05), míg a második dózisra mind az EHT, mind pedig a NT csoporthoz viszonyítva (p<0,05, ill. p<0,01) kisebb volt az ACh okozta vazodilatáció. 5. ábra Az acetilcholin két dózisára bekövetkező vérátáramlás fokozódás

Bõrvérátáramlás (PU)

1000

800

*

600

*#

400

200

0

Ac. I.kontr.

*

*

Ac.I.HT

Ac.I.dial

Ac.II.kontr

Ac.II.HT

Ac.II.dial

NT (n=22, sötétszürke), EHT (n=34, világosszürke), DHT (n=21, rácsos oszlop) Ac.I: az ACh első adag, Ac.II: az ACh második adag . * szignifikáns különbség a NT csoporthoz képest, # szignifikáns különbség az EHT csoporthoz képest

53

Nitroprussid-Na hatása. A SNP iontophoresis eredményét a 6. ábrán tüntettük fel. A SNP kiváltotta áramlásfokozódás kisebb volt az EHT csoportban (335 ± 47 % és 660 ± 72 %) de a vazodilatáció mértékében nem volt szignifikáns különbség a kontroll csoporthoz képest (381 ± 60 % és 782 ± 81 %). A DHT csoportban viszont a nitroprussid-Na kiváltotta hyperaemia szignifikánsan kisebb volt mind az EHT, mind pedig a NT csoporthoz viszonyítva (186 ± 42 % és 379 ± 63 %, p<0,05). 6. ábra A nitroprussid-Na két dózisára bekövetkező vérátáramlás fokozódás.

Bõrvérátáramlás (PU)

1000

800

600

*#

400

*

200

0

NT. I.kontr.

NT.I.HT

NT.I.dial

NT.II.kontr

NT.II.HT

NT.II.dial

NT (n=22, sötétszürke), EHT (n=34, világosszürke), DHT (n=21, rácsos oszlop) NT.I: az SNP első adag, NT.II: az SNP második adag * szignifikáns különbség a NT csoporthoz képest, # szignifikáns különbség az EHT csoporthoz képest

Postocclusiv reactiv hyperaemia. Az a. brachialis 3 perces leszorítása a mandzsetta felengedését követően szignifikáns áramlásfokozódást váltott ki a bőr mikrokeringésében. A vazodilatáció (PF%) szignifikánsan kisebb volt mind az EHT (284 ± 26 %), mind pedig

54

a DHT csoportban (234 ± 48 %) a NT csoporthoz viszonyítva (434 ± 36 %, p<0,05), a DHT és az EHT csoport között viszont nem volt szignifikáns különbség (7. ábra). 7.ábra A bőr vérkeringés változása 3 perces artériás leszorítást követően (PORH teszt)

500

400

*

PF%

300

*

200

100

0

Kontroll

HT-s

dial HT-s

NT (n=22, sötétszürke), EHT (n=34, világosszürke), DHT (n=21, rácsos oszlop). * szignifikáns különbség a NT csoporthoz képest (p <0,05).

A csúcsáramlás eléréséig eltelt idő rövidebb volt az EHT csoportban (8,73 ± 0,7 sec) a NT-hez képest (10,92 ± 0,88 sec), a DHT csoportban (7,58 ± 0,87 sec) ez a különbség szignifikáns volt. A nyugalmi áramlásban és a leszorítás alatt mért ún. biológiai zéró átlag értékében nem volt szignifikáns különbség a három csoport között. Von Willebrand faktor szintje és aktivitása. A vWF szint átlagértéke nem haladta meg a normálértéket (50-160 %), de magasabb volt az EHT csoportban (144 ± 54%) mint a NT csoportban (93 ± 16%). A ristocetin kofaktor aktivitás is számszerűen nagyobb volt az EHT csoportban (84 ± 26%) a NT csoporthoz (64 ± 19%) képest. A különbség egyik

55

esetben sem volt statisztikailag szignifikáns. A DHT csoportban a vWF szint (174 ± 25 %) és a ristocetin kofaktor aktivitás (103 ± 10 %) egyaránt szignifikánsan nagyobb volt, mind a CONT, mind az EHT csoporthoz viszonyítva (p<0,01) .Nem találtunk szignifikáns korrelációt a vWF szint és a LD paraméterek, a vérnyomás, a kor és a hypertonia fennállása között. Endothelin-1 és big-endothelin szint. Az endothelin-1 és big-endothelin szint normálértéke az általunk alkalmazott módszerrel 0,2-0,7 fmol/ml. Az endothelin-1 és bigendothelin szint normálértéket mutatott a CONT csoportban (0,46±0,55; 0,75±0,48 fmol/ml) és emelkedett volt az EHT csoportban (0,82±2,04; 1,28±1,20 fmol/ml). A DHT csoportban az endothelin-1 (1,40±2,87) és a big-endothelin (2,67±1,61) szint

is

jelentősen emelkedett volt, a big-endothelin esetében szignifikáns különbség volt kimutatható a CONT (p<0,001) és az EHT (p<0,01) csoporthoz képest. Összefoglalás Veseelégtelen, dialízis kezelés alatt álló hypertoniás betegekben az alkar bőrének mikrocirkulációjában csökkent mikrovaszkuláris reaktivitás mutatható ki.

Az

iontophoresissel a bőrbe juttatott ACh és SNP, valamint az átmeneti artériás occlusio hatására létrejövő vazodilatációs válasz egyaránt csökkent, ami az esszenciális hypertoniás betegekben kimutatott endotheldiszfunkció mellett az endothel-független vazodilatáció csökkenését is igazolja. Az ACh kiváltotta vazodilatáció és a big-endothelin szint szignifikáns emelkedése a nem veseelégtelen hypertoniás csoporthoz képest alátámasztja az endothelium jelentősebb mértékű károsodását.

56

5.3. AZ MIKROCIRKULÁCIÓ ÉS AZ ENDOTHELFUNKCIÓ VIZSGÁLATA HYPERCHOLESTERINAEMIÁBAN 5.3.1. Az atorvastatin hypercholesterinaemiában

kezelés

hatása

az

endothel

funkcióra

A hypercholesterinaemia endothel diszfunkciót kiváltó hatását valószínűleg az oxidált LDL hatására bekövetkező L-arginin termelésének csökkentésén keresztül fejti ki, melynek következtében romlik az L-arginin hozzáférhetősége és csökken az NO termelés. A HMGCoA reduktáz inhibitorok a serum LDL-cholesterin és triglicerid szintjének csökkentése mellett egyéb. ún. pleiotrop hatásuk révén is javítani képesek az endothel funkciót és kardiovaszkuláris rizikócsökkentő hatásuk szekunder prevencióban bizonyított. A Pfizer Kft. által szponzorált multicentrikus vizsgálatban lehetőség nyílt az atorvastatin kezelés mikrovaszkuláris reaktivitásra kifejtett hatásának vizsgálatára nagy kockázatú betegekben. Betegek és módszer A laser Doppler áramlásméréssel végzett alvizsgálatban 3 centrum (Szent Imre Kórház I. és IV. sz. Belgyógyászati Osztály, SE III. sz. Belklinika) összesen 29 betege vett részt. A II/a vagy II/b hypercholesterinaemia (összcholesterin 5,2-8,0 mmol/l) mellett beválasztási kritérium volt az egyidejűleg fennálló ismert érbetegség vagy stabil 2-es típusú diabetes mellitus vagy csökkent glukóz tolerancia (IGT). A betegek adatait a 17. táblázat tartalmazza. 17. táblázat. A vizsgálatban résztvevők adatai N Kor (év)

29 60 ± 9

Systolés vérnyomás (Hgmm)

133 ± 13

Diastolés vérnyomás (Hgmm)

79 ± 5

Testsúly (kg)

82 ± 19

Vércukor (mmol/l)

5,97 ± 1,06

Cholesterin (mmol/l)

6,9 ± 0,84

HDL-cholesterin (mmol/l)

1,39 ± 0,32

LDL-cholesterin (mmol/l)

4,23 ± 0,82

Triglicerid (mmol/l)

2,47 ± 1,01

Diabetes vagy IGT

13

Hypertonia

19

57

A vizsgálat nyílt szakaszában, a betegek egy előzetes 4-8 hetes, diétás szűrési periódust követően 8 hétig napi 10 mg atorvastatin kezelést kaptak, majd a cholesterin célérték elérésétől függően további 4 hétig 10 mg, vagy 8 hétig 20 mg atorvastatint kaptak. A célértéket (összchol < 5,0 mmol/l, LDL-chol < 3,0 mmol/l) 20 mg atorvastatinnal elért betegek, további 4 hétig folytatták a nyílt periódust. A laser Doppler vizsgálatot a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt (N=29) és a célértéket elért betegekben (N=20) a 12 hetes kezelést követően végeztük el. A méréseket a Periflux 5001 laser Doppler készülékkel (Perimed, Svédország) és a PeriIont (PF480-1) mikrofarmakológiai rendszerrel végeztük. A számítógépen rögzített görbéket a

Perisoft

for Windows software alkalmazásával értékeltük. A LD vizsgálatot 24±1°C hőmérsékletű vizsgáló helyiségben végeztük, 12 órás koplalást követően 9h és 11 h között. A beteg 30 perces vízszintes nyugalmi állapotát követően a bal karon megmértük a vérnyomást és a pulzust, majd a LD vizsgálat során, a jobb alkaron ACh és SNP iontophoresist végeztünk, a korábban már leírt módszer szerint. Eredmények Acetilcholin hatása Az ACh iontophoresis hatására kialakuló átlagos vazodilatáció a vizsgálat kezdete előtt csökkent mértékű volt a korábbi vizsgálatokban egészséges egyéneken mért értékekhez viszonyítva (p <0,05). Az endothel-függő vazodilatáció nem változott szignifikánsan a 12 hetes atorvastatin kezelés során (18. táblázat). 18. táblázat. A bőr vérkeringésének változása Acetilcholin iontophoresis hatására 0. nap

12. hét

Nyugalmi áramlás (PU)

6,22 ± 2,12

6,66 ± 2,07

Csúcsáramlás ACh1 (PU)

28,43±17,81

26,37±20,16

Csúcsáramlás ACh1 (%)

320 ± 248

296 ± 247

Csúcsáramlás ACh2 (PU)

46,77±23,89

44,48±27,99

Csúcsáramlás ACh2 (%)

648 ± 338

594 ± 404

A Csúcsáramlás ACh1 ill. ACh2: az acetilcholin első és második (nagyobb) dózisának hatására kialakult hyperaemia-idő görbe legmagasabb 2 secundumának átlagértéke a perfúziós egységben illetve a nyugalmi áramlás százalékában kifejezve.

58

Nitroprussid-Na hatása. A SNP iontophoresis hatására kialakuló vazodilatáció szintén csökkent volt a korábban egészségesekben mért értékekhez képest (p<0,05), és a 12 hetes atorvastatin kezelést követően szignifikáns változás nem volt kimutatható. (19.táblázat). 19. táblázat. A bőr vérkeringésének változása Nitroprussid-Na iontophoresis hatására 0. nap

12. hét

Nyugalmi áramlás (PU)

6,5 ± 2,47

8,43 ± 3,86

Csúcsáramlás SNP1 (PU)

24,22 ± 25,84

27,59 ± 28,08

Csúcsáramlás SNP1 (%)

257 ± 292

191± 291

Csúcsáramlás SNP2 (PU)

41,52±32,64

43,47± 38,43

Csúcsáramlás SNP2 (%)

578 ± 413

400 ± 421

Csúcsáramlás SNP1 ill. SNP2 a nitroprussid-Na első és második (nagyobb) dózisának hatására kialakult hypereamia-idő görbe legmagasabb 2 secundumának átlagértéke perfúziós egységben illetve a nyugalmi áramlás százalékában kifejezve.

A vizsgálatba beválasztott 29 betegből a kezelés megkezdése előtt 20 esetében volt csökkent (<800 %) az ACh kiváltotta vazodilatáció, a célértéket elérő, és ez által kontroll vizsgálaton is átesett 20 beteg közül, pedig 10-ben. Ezekben a betegekben a 12 hetes atorvastatin kezelést követően mind az endothel-függő, mind az endothel független vazodilatáció növekedett, de a változás nem volt statisztikailag szignifikáns (8. ábra).

59

8. ábra Az acetilcholin és a nitroprussid-Na két dózisára bekövetkező vérátáramlás fokozódás a kezelés előtt (0. nap) és a 12. héten az endotheldiszfunkciót mutató betegekben (n=10).

40 Csúcsáramlás (PU)

35 30 25 0.nap

20

12.hét

15 10 5 0 ACh1

ACh2

SNP1

SNP2

Összefoglalás A mikrocirkuláció vizsgálatával a nagykockázatú, hypercholesterinaemiás betegekben kimutatható volt az endothel-függő és –független vazodilatáció átlagos csökkenése. 12 hetes atorvastatin kezelés hatására a mikrovaszkuláris reaktivitásban szignifikáns változás nem volt igazolható.

60

5.3.2. H. E. L. P. kezelés hatása a mikrocirkulációra homozygota familiáris hypercholesterinaemiában A

diétával

és

a

gyógyszeres

terápiával

nem

befolyásolható

familiáris

hypercholesterinaemiás (FH) heterozigóta, vagy homozigóta (FHH) és az emelkedett szérum Lp (a)-s betegek nem műtéti-, és nem farmakológiai terápiás lehetősége az extracorporalis LDL aferezis. A Heparin-indukálta Extrakorporális LDL-cholesterin Precipitációs rendszer (H.E.L.P.) a plazmából az LDL mellett a Lp(a) és a fibrinogén eltávolítására is alkalmas, melyek szintén az atherogenezis önálló kockázati tényezői. Magyarországon az első H.E.L.P. kezelést egy 15 éves FFH gyermeken végezték az Eurocare 1.sz. Dialízis Központban. A fiú anamnézisében coronaria endarterectomia és aorta billentyű beültetés szerepelt. A H.E.L.P. kezelés megkezdése előtt az átlagos serum összcholesterin (Ch) szint 20.1 mM/l, az LDL-Ch 18.20 mM/l volt. A H.E.L.P. kezelés, az LDL-Ch, Lp(a) és fibrinogén eltávolítása révén szignifikánsan javíthatja a vér hemorheológiai tulajdonságait ill. az endothel funkciót. Vizsgálatunk célja a perifériás mikrocirkuláció ill. a mikrovaszkuláris reaktivitás változásának vizsgálata volt a kezelés során. Módszer A H.E.L.P. rendszer: A H.E.L.P. k e z e l é s s o r á n első lépésként (a hollow fiber) plazmafilterrel nyert plazma a 4,85-ös pH-jú 100 IU /ml heparint tartalmazó 0.3 M acetát pufferrel keveredik folyamatosan. Az így keletkezett LDL, Lp(a), fibrinogén precipitátumot kiszűrjük (LDL részecskék pozitív töltése 5,12 pH-n növekszik, így specifikus térhálót képesek képezni a nagydózisú heparinnal, mely precipitátum kiszűrhető). A nagymennyiségben beadott heparin 50%-a a (0,4 µm polycarbonat) szűrőben marad a többi az LDL, a Lp(a), a fibrinogén

tisztított

plazma

anion-csereszűrőn

való

tovább

áramoltatása

során

adszorbeálódik. Az acetát pufferrel kevert plazma fiziológiás pH értékének helyreállítása és a felesleges folyadékmennyiség eltávolítása bicarbonát dialízissel és ultrafiltrációval történik, mielőtt a vér alakos elemeihez visszaadva a beteg vénájába visszakerül. Mind a kapszulák és vezetékek egyszerhasználatosak. A kezelés biztonságát monitoros kijelző rendszer és két mikroprocesszor állandó, párhuzamos kontrollálása szolgálja. Az ambuláns kezelés 1.5-2 órát tart, felnőttek esetében kb. 3000 ml plazma kezelésével számolhatunk.

61

Laser Doppler áramlásmérés: 1. A mikrocirkuláció változásának vizsgálata: 20 H.E.L.P. kezelés során kb. 2 órán keresztül, folyamatosan mértük az áramlást a nagylábujj ujjbegyén. Összehasonlítottuk az első öt perc (RF) és az utolsó öt perc (PF) átlagos áramlási értékét. 2. A mikrovaszkuláris reaktivitás vizsgálata: 10 H.E.L.P. kezelés során, a lábháton mértük a lokális melegítés hatását kezelés előtt és a kezelést követően speciális fűthető LD mérőfejjel. Folyamatosan regisztráltuk a nyugalmi áramlást (RF), majd 60 másodpercig 44°C melegítést alkalmazva a hyperaemiás választ (PF) ill. a reakció lezajlását. Értékeltük a csúcsáramlási eltelt időt (TP), a hyperaemiás válasz

ill.

az

eredeti

nyugalmi

áramlás

visszaállásának

sebességét

(slope).

Összehasonlítottuk a kezelés előtti ill. utáni hyperaemiás választ. A kezelés fekvő helyzetben történt, a helyiség hőmérséklete 25±1°C volt. Az adatokat a Perisoft 5.1 software-rel értékeltük. Eredmények A H.E.L.P. kezelés szignifikánsan javította a serum lipid paramétereket (20. táblázat) 20. táblázat A serum lipid paraméterek változása H.E.L.P. kezelés után (85 kezelés átlaga) Kezelés előtt

Kezelés után

Össz-cholesterin (mmol/l)

11.94 ± 2.78

4.94 ± 1.37 *

LDL-cholesterin (mmol/l)

10.47 ± 2.84

3.99 ± 1.58 *

HDL-cholesterin (mmol/l)

1.06 ± 0.14

0.81 ± 0.20

Triglicerid (mmol/l)

1.41 ± 0.63

0.66 ± 0.25*

Lp(a) (N=2)

2.45 ± 1.2

0.40 ± 0.56

APO-A1

1.41 ± 0.37

0.98 ± 0.26*

Fibrinogén (g/l)

2.48 ± 0.54

1.02 ± 0.38 *

*szignifikáns változás a kezelés előtti értékhez képest: p <0.01 (Scheffe teszt) A nagylábujjon mért bőráramlás szignifikáns növekedése volt igazolható a kezelés alatt (21. táblázat)

62

21. táblázat. A nagylábujjon mért bőráramlás változása (20 kezelés)

Nyugalmi áramlás (PU)

Első öt perc átlag

Utolsó öt perc átlag

44.1 ± 32.2

85.36 ±48.92 *

*szignifikáns változás a kezelés első öt percéhez viszonyítva: p <0.01 (Scheffe teszt)

A H.E.L.P. kezelés során szignifikáns korreláció volt kimutatható az összcholesterin, az LDL-cholesterin és fibrinogén szint csökkenés, valamint a LD-rel mért kapilláris áramlásnövekedés között (22. táblázat). 22. táblázat Korrelációs koefficiens a laser Dopplerrel mért kapilláris áramlás és a serum lipid paraméterek és között.

Nyugalmi áramlás

Cholesterin -0.68*

LDL-cholesterin -0.67*

Fibrinogén -0.75*

* szignifikáns korreláció: p <0.05 (konfidencia intervallum 0,95) A bőr lokális melegítésének hatására fellépő hyperaemia nagysága szignifikánsan nőtt a kezelést követően ill. szignifikánsan nőtt a nyugalmi áramlás visszatérésének sebessége is (23. táblázat) 23. táblázat Lokális melegítés hatása a mikrocirkulációra H.E.L.P. kezelés előtt és után a lábhát bőrén.

RF (PU) PF (PU) TP (sec) Slope (peak) TR (sec) Slope (recovery)

Kezelés előtt 14,468 ± 3,913333 65,686 ± 20,43397 159,398 ± 49,81492 0,448 ± 0,369829 190,325 ± 64,23666 -0,294 ± 0,205545

Kezelés után 10,16111 ± 3,4854 * 89,171 ± 26,87914 * 166,231 ± 34,22453 0,517 ± 0,217565 167,617 ± 79,89454 -0,618 ± 0,43873 *

*szignifikáns változás a kezelés előtti értékhez viszonyítva: p <0.05 (t-próba) RF: nyugalmi áramlás, PF: csúcsáramlás, PU: perfúziós egység, TP: a melegítés kezdetétől a csúcsáramlás eléréséig eltelt idő, Slope (peak): a hyperaemiás görbe emelkedésének meredeksége, TR: a csúcsáramlástól a nyugalmi áramlási érték visszatéréséig eltelt idő, Slope (recovery): a hyperaemiás görbe csökkenésének meredeksége.

63

Összefoglalás A H.E.L.P. kezelés szignifikánsan csökkentette a serum LDL-cholesterin, lipoprotein(a) és fibrinogén szintet. Az ujjbegyen mért kapilláris áramlás a kezelés végére szignifikánsan nőtt, ez a változás a kapillárisokban és AV shuntben gazdag bőrterületen, elsősorban a vér haemorheológiai tulajdonságainak (viszkozitás) javulásával magyarázható. Ezt támasztja alá a kapilláris áramlás fokozódása és a lipid paraméterek csökkenése között igazolt szignifikáns korreláció is.

A lábhát bőrén a lokális melegítés hatásának szignifikáns

növekedése volt kimutatható. A kapilláris AV shuntben szegény bőrterületen a mikrovaszkuláris reaktivitás fokozódása az LDL apheresis akut endothel funkciót javító hatását támasztja alá.

64

5.4. A MIKROCIRKULÁCIÓ ÉRBETEGSÉGBEN

VÁLTOZÁSA

OBLITERATÍV

5.4.1. A clopidogrel kezelés hatása a vaszkuláris diszfunkcióra obliteratív érbetegségben Bizonyított, hogy az atherothrombosis kialakulásának és progressziójának folyamatában az endothelsejtek, monocyták, granulocyták, thrombociták aktivációja, akkumulációja, az általuk expresszált, belőlük felszabaduló interleukinek (IL), növekedési faktorok (GF) elsődleges szerepet játszanak. A thrombocitákból felszabaduló thrombocita eredetű növekedési faktor (PDGF) az artériás simaizomsejtek (ASMC) nagyon hatékony mitogén és kemoattraktáns faktora. Hatására nem csak az ASMC hyperplasia indul be, hanem bekövetkezik az endothel ASMC inváziója a lamina elastica internán keresztül és az ASMC

sejtek

nagymértékben

fenotípusa csökkennek

is

megváltozik kontraktilis

(lényegében elemei).

A

eltűnnek, PDGF

de

legalábbis

felszabadulásához,

expresszálódásához az α-thrombin és a proteáz aktivált receptor (PAR 1,3) interakcióhoz van szükség a thrombociták és endothelsejtek esetében. In vitro kísérletek szerint αthrombin jelenlétében a thrombocitákból aktivációjuk során felszabadul a PDGF, endothelsejt-tenyészetekben pedig az endothelsejtek PDGF A és B láncot kezdenek el termelni. Mindez felfüggeszthető volt, ha a rendszerhez direkt thrombin inhibitort, például melagatrant adtak. Mindezek alapján felmerül annak elvi lehetősége, hogy a thrombocita aggregációgátló kezelés a PDGF felszabadulást is gátolhatja és ennek az egész mikrovaszkulaturára lehet jótékony hatása. A clopidogrel egy korszerű adenozin-difoszfát (ADP)-receptor antagonista hatású thrombocita aggregáció gátló, szerkezetét tekintve thienopyridin származék, hasonló a ticlopidinhez. Az acetilszalicilsavval ellentétben nincs szignifikáns hatással az arachidonsav metabolizmusra. A clopidogrel erőteljes, irreverzibilis gátló hatást gyakorol az ADP-receptorokra, ezeknek is a G-fehérjéhez kapcsolt (P2Y12 receptor) altípusára. Az adenil-cikláz aktivitás ADP-indukált gátlása következtében létrejövő csökkent ciklikus adenozin-monofoszfát szint (cAMP) a thrombocytákban olyan konformációs változásokat indít el, melyek a fibrinogénkötőhelyek (GP IIb/IIIa komplex) expresszióját eredményezik, ami a thrombocyta aggregáció kialakulásának alapja. A clopidogrel ezt akadályozza meg – az ADP-receptor blokkolásával a cAMP-szintet emeli, ami refrakter állapotot idéz elő a thrombocytákban. A clopidogrel tehát szelektíven gátolja az ADP kötődését saját thrombocyta receptorához, és ez által a GP IIb/IIIa komplex aktiválódását, valamint az ezt követő thrombocyta 65

aggregációt. Vizsgálatunkban arra a kérdésre kívántunk választ kapni, hogy klinikailag manifeszt, Fontaine II stádiumú perifériás érbetegek laser Dopplerrel mért endothel-függő és endothel-független vazodilatációjában detektálható-e változás clopidogrel kezelés hatására ill. a vaszkuláris reaktivitás és a gyulladásos laborparaméterek (hsCRP, sCD40L) között kimutatható-e összefüggés. Betegek és módszer A vizsgálatban a Szent Imre Kórház Angiológiai Szakambulanciáján vizsgált ill. gondozott 30 és 75 év közötti, Fontaine II. stádiumú férfi és nőbetegek vettek részt. Azokat a betegeket választottuk be a vizsgálatba, akiknek thrombocitaaggregáció gátló szekunder prevenciós kezelésre volt szükségük, de ez aspirinnel nem volt kivitelezhető és a beteget clopidogrel kezelésre kellett beállítani. A betegek stabil, korábban beállított egyéb gyógyszeres terápiája a vizsgálat során nem változott. A betegek adatait a 24. táblázat tartalmazza. 24. táblázat A betegek adatai N

39

Kor (év)

60.2 ± 11

Nő/férfi

12/27

Hypertonia (%)

72.2

Dyslipidaemia (%)

65.7

Diabetes mellitus (%)

19.4

Dohányzás (%)

51.4

Testsúly (kg)

76±16.87

Obesitas (%)

21.1

Alkohol fogyasztás (%)

10.3

Anamnézisben TIA vagy stroke (%)

15.4

Anamnézisben ISZB (%)

26.3

A beválasztási feltételeknek megfelelő betegeknél a clopidogrel kezelés megkezdése előtt a Szent Imre Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztályán reggel, éhgyomorra vérvétel történt hsCRP és sCD40L meghatározás céljából, majd elvégeztük a laser Doppler vizsgálatot. A LD méréseket a Periflux 5001 laser Doppler készülékkel (Perimed, Svédország) és a

66

PeriIont (PF480-1) mikrofarmakológiai rendszerrel végeztük. A számítógépen rögzített görbéket a

Perisoft for Windows software alkalmazásával értékeltük. A LD vizsgálatot

24±1°C hőmérsékletű vizsgáló helyiségben végeztük 9h és 11 h között. A beteg 30 perces vízszintes nyugalmi állapotát követően a bal karon megmértük a vérnyomást és a pulzust, majd a LD vizsgálat során ACh és SNP iontophoresist végeztünk, a korábban már leírt módszer szerint. A betegeket 4 hetente ellenőriztük, majd, a 12 hetes kontroll vizsgálaton megismételtük a vérvételt és a laser Doppler vizsgálatot.

Eredmények Nyugalmi bőráramlás. A nyugalmi áramlásban nem volt szignifikáns változás az 1. és a 2. mérés között (9. ábra) 9. ábra Az alkar bőrének nyugalmi áramlása clopidogrel kezelés előtt (1.mérés) és 12 hetes kezelést követően (2.mérés) Error Bars show Mean +/- 1,0 SD

10,00

RFACh Érték

8,00

D

D

6,00

4,00

2,00

1. mérés

2. mérés

Laser doppler áramlásmérés

Acetilcholin hatása (10. ábra). Az ACh iontophoresis kiváltotta vazodilatáció mértékében szignifikáns változás nem volt igazolható a kezelés során.

67

10. ábra Az acetilcholin két dózisára bekövetkező vérátáramlás fokozódás clopidogrel

kezelés előtt (1.mérés) és 12 hetes kezelést követően (2.mérés) Error Bars show Mean +/- 1,0 SD

Error Bars show Mean +/- 1,0 SD

200

600

D

D

100

PF%ACh2 Érték

PF%ACh1 Érték

300

400

D D

200

0

0

1. mérés

2. mérés

1. mérés

Laser doppler áramlásmérés

2. mérés

Laser doppler áramlásmérés

PF%ACh1: Az ACh kisebb dózisának hatására fellépő csúcsáramlás a nyugalmi áramlás százalékában kifejezve. PF%ACh2: Az ACh nagyobb dózisának hatására fellépő csúcsáramlás a nyugalmi áramlás százalékában kifejezve.

Nitroprussid-Na hatása (11. ábra). A SNP iontophoresis nagyobb dózisa által kiváltott vazodilatáció szignifikáns nagyobb volt a 12 hetes clopidogrel kezelést követően, a kezelés előtti értékhez viszonyítva.

68

11. ábra A nitroprussid-Na két dózisára bekövetkező vérátáramlás fokozódás

PF%SNP2 Érték

clopidogrel kezelés előtt (1.mérés) és 12 hetes kezelést követően (2.mérés).

PF%SNP1 Érték

Error Bars show Mean +/- 1,0 SD

Error Bars show Mean +/- 1,0 SD

750

*

200

500

D

D

D D

250

100

0

0 1. mérés

1. mérés

2. mérés

2. mérés

Laser doppler áramlásmérés

Laser doppler áramlásmérés

PF%SNP1: A SNP kisebb dózisának hatására fellépő csúcsáramlás a nyugalmi áramlás százalékában kifejezve. PF%SNP2: A SNP nagyobb dózisának hatására fellépő csúcsáramlás a nyugalmi áramlás százalékában kifejezve. * Az 1. mérés és a 2. mérés között szignifikáns különbség tapasztalható. (p=0,004)

A sCD40L szintje a kezelés előtt, a vizsgált betegpopulációban, az egészséges egyénekben mért átlagos normálérték (2,13 ng/ml) felett volt (3,242 ng/ml), 12 hetes clopidogrel kezelést követően a szintben szignifikáns változás nem volt kimutatható. A kezelést követően az endothel-függő és endothel független vazodilatáció szempontjából az alsó tercilisben (< 350%) lévő betegek sCD40L szintje átlagosan 1 ng/ml-rel magasabb volt, a felső két tercilisben lévő betegek sCD40L szintjénél. Ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns. (25. és 26. táblázat) 25. táblázat sCD40L szint az endothel-függő vazodilatáció alsó és felső két tercilisébe tartozó betegekben. Group Statistics

sCD40L Érték (2. mérés)

PF%ACh2 Érték (2. mérés) 350% ig 350% fölött

N 18 11

69

Mean 3,6111 2,6409

Std. Deviation 4,39958 3,25245

Std. Error Mean 1,03699 ,98065

26. táblázat sCD40L szint az endothel-független vazodilatáció alsó és felső két tercilisébe tartozó betegekben. Group Statistics

sCD40L Érték (2. mérés)

PF%SNP2 Egység (2. mérés) 350% ig 350% fölött

N 12 17

Mean 3,7542 2,8824

Std. Deviation 5,20928 2,93065

Std. Error Mean 1,50379 ,71079

A hsCRP, kezelés előtt mért értéke a „high risk” szintnek (> 3 mg/l) megfelelően emelkedett volt, 12 hetes kezelést követően szignifikáns változás nem volt kimutatható. Nem találtunk korrelációt a LD paraméterek változása és a sCD40L ill. hsCRP szint között. Szignifikáns különbség volt igazolható a már egyéb kardiovaszkuláris történésen (AMI, TIA, Stroke) átesett (CVPAD) ill. nem átesett betegek (PAD) endothel-függő vazodilatációjában a második méréskor (p=0,029).(8. ábra) 8. ábra Az acetilcholin nagyobb dózisával kiváltott csúcsáramlás a korábban már vaszkuláris eseményen (TIA, stroke, AMI) átesett ill. nem esett betegekben.

PF%ACh2 Érték (2. mérés)

Error Bars show Mean +/- 1,0 SD

750

500 D

250

D

0

PAD CVPAD Beteg kórelőzménye

*A PAD és CVPAD csoport között szignifikáns különbség tapasztalható. (p=0,029)

A CVPAD csoportban jelentősen kisebb volt az endothel független vazodilatáció is, a különbség a szignifikancia határán volt (p=0,052). A12 hetes clopidogrel kezelést követően

70

jelentős számszerű különbség volt megfigyelhető a CVPAD ill. PAD csoport sCD40L szintje között (4,127 versus 2,850 ng/ml), mely azonban statisztikailag nem volt szignifikáns. A két csoport hsCRP szintjében sem a kezelés előtt, sem azt követően különbség nem volt kimutatható. Összefoglalás és megbeszélés A vizsgált betegpopulációban jelentősen csökkent endothelfüggő és -független vazodilatáció volt észlelhető, mely a már manifeszt érbetegséggel ill. a nagy százalékban együttesen fennálló rizikóállapotok okozta fokozott oxidatív stresszel magyarázható. Az endothel funkciót igazoltan javító tartós ACE gátló ill. ARB kezelés (24 beteg) ill. a statin kezelés (12 beteg) hatását a nagy százalékban bevallott dohányzás ellensúlyozhatta. A nagy rizikót alátámasztja a hsCRP ill. a sCD40L szintje is. A 39 beteg közül mindössze 4 részesült tartós nitrát kezelésben, így a gyógyszeres kezelés következtében kialakuló nitrát tolerancia szerepe az eredmények szempontjából elhanyagolható. A 12 hetes clopidogrel kezelés során az endothel-függő vazodilatáció változatlan maradt, ugyanakkor az endothelfüggetlen vazodilatáció szignifikáns javulása volt igazolható. Az endothel-függő vazodilatáció

szignifikánsan

kisebb

volt

azokban

a

betegekben,

akiknél

az

atherothrombozis valamilyen más manifesztációja is ismert volt. Ez az eredményünk az endothel diszfunkció prognosztikai jelentőségét támaszthatja alá. Egyre több irodalmi adat bizonyítja a CD40 receptor ill. a CD40 ligand szerepét az atherosclerosis folyamatában. Vizsgálatunkban a 12 hetes clopidogrel kezelést követően a sCD40L átlagos szintje nem változott, de az endothel-független vazodilatáció szignifikáns növekedése a vaszkuláris simaizomsejtek megváltozott viselkedésére, vagyis az NO érzékenység helyreállására utal. Ebben a változásban a simaizomsejteken végbemenő CD40/CD40L interakció módosulása szerepet játszhat. A sCD40L szint szempontjából érdekes az a megfigyelés, hogy a 12 hetes clopidogrel kezelést követően különbség alakult ki a jelentősen csökkent (alsó tercilis) ill. az ennél nagyobb vazodilatációt mutató betegek között mind az endothel-függő, mind az endothel-független vazodilatáció szempontjából. Lehet, hogy vannak a sCD40L csökkentés szempontjából jól vagy nem jól reagáló egyének? A 12 hetes kezelést követően különbség alakult ki a már igen nagy rizikójú CVPAD és a PAD csoport között is, ez utóbbi csoportban a sCD40 csökkenése volt megfigyelhető. A direkt NO donor SNP kiváltotta vazodilatáció szignifikáns fokozódásában szerepet játszhatott a clopidogrel hatására csökkent PDGF release is. Eredményeink alapján 71

felmerül, hogy a clopidogrel nem hat az endothel-függő vazodilatációra, de az is lehetséges, hogy az endothel-hatás kialakulásához hosszabb idő, vagy nagyobb dózis szükséges.

72

5.4.2. A pentoxifyllin kezelés hatása a mikrovaszkuláris reaktivitásra Fontaine II. stádiumú obliteratív érbetegekben Perifériás obliteratív érbetegség esetén a terápia célja a keringés funkcionális helyreállítása az elzáródástól distalisan. E cél elérésében, az utóbbi évtizedekben jelentős előrelépést jelentett a rekonstrukciós érműtétek és a percután transluminális angioplastica (PTA) és stent beültetés egyre nagyobb arányú alkalmazása. Ezzel egyidejűleg nem csökkent a konzervatív terápia jelentősége, mivel az érsebészeti beavatkozásra alkalmatlan illetve azon már átesett betegeknek egyaránt hatásos gyógyszeres kezelésre van szüksége. Nagyobb beteganyagon végzett statisztikai felmérések azt mutatják, hogy az amputációk számának csökkenésében az érsebészeti beavatkozások, míg a mortalitás csökkenésében a konzervatív terápia fejlődése játszik döntő szerepet. A 80-as évek elejétől a konzervatív terápiában előtérbe került a hemorheológiai tényezők szerepe.

Számos vizsgálatban

bizonyították, hogy a vér rheológiai tulajdonságait befolyásoló szerek javítani képesek a végtag mikrocirculációját az elzáródástól distalisan. A pentoxifyllin több támadáspontból javítja a vér hemorheológiai tulajdonságait: helyreállítja a vörösvértestek deformabilitását, csökkenti a vér viszkozitását, gátolja a thrombocita aggregációt és csökkenti a plazma fibrinogén szintet. Számos kísérletes vizsgálat bizonyította a pentoxifyllin egyéb, nem rheológiai hatását: gátolja a granulocyták adhézióját, a monocyták gyulladásos citokin termelését és a szabadgyök képződést. Saját korábbi vizsgálatunkban 0,9 %-os NaCl és ugyanilyen, de 100 mg Pentoxifyllint is tartalmazó infúzió hatásának összehasonlításakor szignifikáns lineáris korrelációt találtunk a pentoxifyllin kumulatív dózisa és a kialakult Doppler index változás között, ennek alapján feltételezhető volt, hogy nagyobb napi dózis alkalmazásával a szignifikáns javulás rövidebb idő alatt is bekövetkezhet. A jelen vizsgálat célja volt a napi 400 mg pentoxifyllin infúzió (500 ml izotóniás NaCl oldatban) hatásának vizsgálata az alsóvégtagi arteriosclerosis obliteransban szenvedő betegek dysbasiás távolságára, Doppler indexének változására illetve a laser Dopplerrel végzett postocclusiv reactiv hyperaemia tesztre összehasonlítva a kontrollként alkalmazott napi 100 mg pentoxifyllin infúzió hatásával. A vizsgálat kettős vak, randomizált, IV. fázisú vizsgálat volt, melyet 2 centrumban végeztünk (Szent Imre Kórház I. sz.Belgyógyászati Osztály, Bajcsy Zsilinszky Kórház III. sz. Belgyógyászati Osztály). Laser Doppler vizsgálat csak a Szent Imre kórházban kezelt betegeken történt.

73

Betegek és módszer Centrumonként 40-40 Fontaine II. stádiumú féri vagy nőbeteg került beválasztásra, életkoruk 40-70 év között volt. A vizsgálatot 77 beteg fejezte be. A betegek adatait az 26.táblázat tartalmazza.

26. táblázat A vizsgálatban résztvevő betegek A-csoport (400 mg)

B-csoport (100 mg)

Betegszám

38

39

Férfi

26

23

Nő

12

16

Életkor (év)

58,2

61,3

Dohányzók (%)

58

56

A kezelés 14 napig tartott. Az egyik betegcsoport napi 100 mg (B csoport), a másik első nap 200 mg, majd a második naptól 400 mg (A csoport) pentoxifyllint kapott 500 ml izotóniás NaCl oldatban 120-180 perc alatt. Laboratóriumi vizsgálatokat (vérkép, SGOT, SGPT, Na, K, kreatinin, bilirubin, vizelet) és 12 elvezetéses EKG vizsgálatot a kezelés előtt, annak 7. és 14. napján végeztünk. Folyamatos hullámú Doppler vizsgálattal (CWD) határoztuk meg a boka/kar indexet a kezelés előtt, majd a kezelés 3., 6., 9., napján és a kezelés befejezésekor Medacord PVL készülékkel (8 MHz). Normálisnak tekintettük az 1 vagy e feletti értéket. Laser Doppler vizsgálatot végeztünk a kezelés előtt, illetve a kezelés befejezéskor Perimed 4001 készülékkel ill. a hozzátartozó Perisoft 5.1 software-rel. A beteg mindkét végtagján elvégeztük a postocclusiv reactiv hyperaemia tesztet 20 perces nyugalmi állapotot követően. A vizsgáló helyiség hőmérséklete 23±1°C volt. A nyugalmi áramlás (RF) felvételét követően (l perc) 3 percig alkalmazott 250 Hgmm-es leszorítást követően detektáltuk a bőr kapilláris áramlását a lábháton a korábbi nyugalmi áramlási érték visszatéréséig. A teszt értékelésében a hyperaemiás csúcsértéket (PF) és a leszorítás felengedésétől a csúcs eléréséig eltelt időt (TP) vettük figyelembe.

74

Eredmények Dysbasiás távolság A dysbasiás távolság mindkét csoportban szignifikánsan javult a kiindulási értékhez képest. (28. táblázat) A két dózis hatása nem tért el. 28. táblázat Az abszolút dysbasiás távolság változása a kezelés során. DT0 (m)

DT14 (m)

A-csoport (400 mg)

172.37±29.58

394.11±38.5 *

B-csoport (100 mg)

169.26±24.21

415.11±48.59 *

DT0 és DT14: a dysbasiás távolság a beválasztáskor illetve a kezelés 14. napján *p<0.001 szignifikáns változás a beválasztáskor mért értékhez képest Student-féle t-próba eredménye a csoportok között: p>0.05.

Doppler-index A Doppler index egyik csoportban sem változott szignifikánsan. (29.táblázat) 29. táblázat Az Doppler index változása a kezelés során. DI0

DI14

Jobb oldal

Bal oldal

Jobb oldal

Bal oldal

A-csoport

0.66±0.04

0.68±0.04

0.68±0.04 ns

0.74±0.04 ns

B-csoport

0.65±0.04

0.66±0.03

0.7±0.03 ns

0.72±0.03 ns

DI0 és DI14: a Doppler-index a beválasztáskor illetve a kezelés 14. napján ns

p>0.05 A változás nem szignifikáns a beválasztáskor mért értékhez képest.

Student-féle t-próba eredménye a csoportok között: p>0.05.

Laser Doppler vizsgálat A laser Doppler áramlásmérés eredményeit a 30. és 31. táblázat tartalmazza. A két adag hatásai között nem volt szignifikáns különbség a TP-et kivéve.

75

30. táblázat A laser Dopplerrel, a lábháton mért postocclusiv reaktív hyperaemia változása a kezelés során. Csoport

RF1 (PU)

RF14 (PU)

PF1 (%)

PF14 (%)

TP1 (sec)

TP14 (sec)

A (400) B (100)

11.78±7.3 8.94±6.8

9.50±5.88 8.10±4.91

353±256 354±203

326±166 395±291

5.66±11.7 2.62±3.17

4.40±6.67 4.68±4.91

RF1 és RF14: 1 perc alatt mért átlagos nyugalmi áramlás az 1 illetve a 14. napon perfúziós egységben kifejezve (PU) PF1 és PF14: a hyperaemiás csúcsérték az 1 illetve a 14. napon a nyugalmi áramlás százalékában kifejezve (%) TP1 és TP14: a leszorítás felengedésétől a csúcsértékig eltelt idő az 1 illetve a 14. napon (sec)

31. táblázat A laser Doppler paraméterek változása a két csoportban. Csoport A (400) B (100)

∆RF (PU) -1.25 ± 8.84 ns -1.49 ± 7.57

∆PF (%) 61.38 ± 198.2 ns 43.24±299.15

∆TP (sec) -7.60 ± 16.75 * 1.61 ± 4.18

∆RF: az átlagos nyugalmi áramlás változása az 1. és 14. nap között ∆PF: a hyperaemiás csúcsérték változása az 1. és a 14. nap között ∆TP: a leszorítás felengedésétől a csúcsértékig eltelt idő változása az 1. és 14. nap között ns

p> 0.05 a különbség a két csoport között nem szignifikáns * p< 0.05 a két csoport között szignifikáns különbség

Összefoglalás Korábbi vizsgálatunkban szignifikáns lineáris pozitív korrelációt találtunk az infúzióban beadott beadott pentoxifyllin dózisa és a Doppler index javulása között. Ezzel összhangban jelen vizsgálatunkban is a nagyobb kumulatív dózisban adott pentoxifyllin hatása a kiindulási érték százalékában kifejezve jelentősebb volt a dysbasiás távolságra, mint a kisebb dózisé és hasonló tendencia volt megfigyelhető a Doppler index esetében is. A két különböző adagban adott pentoxifyllin abszolút értékben kifejezett hatása között nem volt szignifikáns különbség. Laser Doppler vizsgálattal igazolható volt a nagyobb dózisú kezelés esetén a reaktív hypaeremiás csúcsig eltelt idő szignifikáns csökkenése, mely a mikrovaszkuláris reaktivitás javulását igazolja.

76

5.4.3. Lumbalis sympathectomia hatása Fontaine III. stádiumú érbetegekben Kritikus végtag ischaemia bizonyos eseteiben a lumbalis sympathectomia (LS) az egyetlen alternatíva az alsóvégtag distalis keringésének javítására, abból a célból, hogy a maior amputáció elkerülhető legyen. A beavatkozás hatásának lemérésére kevés objektív módszer áll rendelkezésre, leggyakrabban a beteg által jelzett szubjektív tünetek (pl. fájdalom csökkenés) alapján ítélik meg a mikrocirkuláció javulását. Vizsgálatunkban arra a kérdésre kívántunk választ kapni, hogy a provokációs tesztekkel kombinált LD áramlásmérés alkalmas-e a mikrocirkuláció változásának objektív lemérésére. A vizsgálat során nyert adatok alapján az alkalmazott provokációs tesztek mechanizmusának pontosabb tisztázását is célul tűztük ki. Betegek és módszer A vizsgálatban a SE Érsebészeti Klinika 20 súlyos alsóvégtagi ischaemiában szenvedő betege vett részt, akiknél az angiographia alapján vagy valamilyen egyéb okból érrekonstrukció nem volt lehetséges. A vizsgálatot a Szent Imre Kórház helyi Klinikai Farmakológiai Etikai Bizottsága engedélyezte, a betegek a vizsgálatban való részvételhez előzetes felvilágosítást követően írásos beleegyezésüket adták. A betegek adatait a 32. táblázat tartalmazza. 32. táblázat A vizsgálatban résztvevők adatai N

20

Férfi/Nő

17/3

Kor (év)

63 (50-79)

Diabetes mellitus

10

Hypertonia

17

Dohányzás

9

Femoro-poplitealis occlusio

10

Peripheriás occlusio

10

A LD vizsgálatot 24±1°C hőmérsékletű vizsgáló helyiségben, Periflux 5001 készülékkel és speciális, lokális melegítésre alkalmas mérőfejjel végeztük mindkét lábháton, szimultán

77

a LS előtt és a műtét után 5 (4-14) nappal. A mérőfejet közvetlenül az I. ujj alatt, a lábháton rögzítettük. 20 perc pihenést követően mértük a lokális melegítés (44°C 1 percig) hatását, majd a hyperaemia lezajlását követően, a beteget felültetve, lábait lelógatva a venoarterialis választ (VAR) (9. ábra). 9. ábra A lábhát bőrének perfúzió és hőmérsékletváltozása lokális melegítés és venoarterialis reflex vizsgálatakor

JO

PF

SF

RF BO

Az 1. csatorna a jobb, a 2. csatorna a bal lábhát bőrének perfúzióját mutatja. RF: alapáramlás, PF: csúcsáramlás, SF: áramlás a beteg ülő, a végtag függőleges helyzetében. Temp1: a jobb láb bőrének hőmérséklete, Temp2: a bal láb bőrének hőmérséklete.

A Perisoft 5.1 programmal értékeltük az alapáramlást (RF), a csúcsáramlást (PF), a csúcsáramlást az alapáramlás százalékában kifejezve (PF%), az áramlást a beteg ülő, a végtag függőleges helyzetében (SF), a venoarterialis választ és a lábon mért bőrhőmérsékletet (T). A két mérés összehasonlítását a Wilcoxon teszttel értékeltük.

78

Eredmények Az előrehaladott obliteratív érbetegségnek megfelelően a lokális melegítés kiváltotta hyperaemia ill. a VAR csökkent értéket mutatott és ez a csökkenés kifejezettebb volt az ischaemiás végtagon. A nem operált oldalon a láb mikrocirkulációban a műtétet követően szignifikáns változás nem volt kimutatható (33. táblázat) 33. táblázat A lábhát bőrének perfúzió és hőmérséklet változása lumbalis sympathectomia után a nem operált oldalon. RF (PU)

PF (PU)

PF%

SF (PU)

VAR (%)

T (°C)

LS előtt

10,41± 4,31

44,32 ±39,52

301 ±231

7,72 ±3,99

30,68 ±25,1

29,41 ±2,21

LS után

11,11 ±5,79

43,7 ±24,27

348 ±292

8,14 ±5,1

40,78 ±18,8

29,85 ±2,14

NS

NS

NS

NS

NS

NS

Wilcoxon t

Az operált oldalon a LS után a nyugalmi áramlás és a bőrhőmérséklet szignifikáns növekedése volt észlelhető. A csúcsáramlás és a venoarterialis reflex válasz tekintetében szignifikáns változás nem volt igazolható (34. táblázat). 34. táblázat A lábhát bőrének perfúzió és hőmérséklet változása lumbalis sympathectomia után az operált oldalon. RF (PU)

PF (PU)

PF%

SF (PU)

VAR (%)

T (°C)

LS előtt

10,26 ±4,69

31,89 ±19,8

238 ±198

9,15 ±6,29

16,7 ±45,27

29,42 ±2,06

LS után

14,29 ±7,69

31,30 ±18,2

156 ±146

13,21 ±12,3

21,25 ±50,9

30,34 ±1,95

Wilcoxon t

p<0.05

NS

NS

p<0.01

NS

p<0.01

Tekintettel arra, hogy a 20 vizsgált beteg 50 %-a volt diabeteses, ill. szenvedett perifériás típusú obliteratív érbetegségben, megvizsgáltuk a LS hatását ezekben az alcsoportokban is. Az alcsoportok eredményeit a 35-38. táblázat tartalmazza.

79

35. táblázat A lábhát bőrének perfúzió és hőmérséklet változása lumbalis sympathectomia után az operált oldalon diabeteses betegekben. RF (PU)

PF (PU)

PF%

SF (PU)

VAR (%)

T (°C)

LS előtt

10,55 ±5,73

31,38 ±20,8

240 ±199

9,49 ±7,77

14,4 ±50,8

30,27 ±1,68

LS után

13,87 ±6,98

27,2 ±8,21

130 ± 95

12,09 ± 9,8

28 ± 26,79

30,62 ±1,95

Wilcoxon t

p<0.05

NS

p<0.05

NS

NS

NS

36.táblázat A lábhát bőrének perfúzió és hőmérséklet változása lumbalis sympathectomia után az operált oldalon nem diabeteses betegekben. RF (PU)

PF (PU)

PF%

SF (PU)

VAR (%)

T (°C)

LS előtt

9,97 ± 3,68

32,39 ±19,8

236 ± 208

8,82 ± 4,8

19 ± 41,6

28,56 ±2,14

LS után

14,71 ± 8,7

35,4 ± 24,4

182 ± 186

14,32 ±14,8

14,5 ± 68,2

30,06 ±2,02

Wilcoxon t

p<0.05

NS

NS

NS

NS

p<0.05

37. táblázat A lábhát bőrének perfúzió és hőmérséklet változása lumbalis sympathectomia után az operált oldalon perifériás okklúzióban szenvedő betegekben. RF (PU)

PF (PU)

PF%

SF (PU)

VAR (%)

T (°C)

LS előtt

11,71 ±5,41

29,33 ± 22,56

158 ± 181

12,08 ± 7,68

14 ± 59

29,35 ± 2,43

LS után

17,83 ±7,52

33,14 ± 21,2

101 ±128

18,15 ±14,7

17,9 ± 45

30,3 ± 1,85

Wilcoxon t

p<0.05

NS

NS

NS

NS

NS

80

38. táblázat A lábhát bőrének perfúzió és hőmérséklet változása lumbalis sympathectomia után az operált oldalon femoropopliteális okklúzióban szenvedő betegekben. RF (PU)

PF (PU)

PF%

SF (PU)

VAR (%)

T (°C)

LS előtt

8,82 ± 3,55

34,44 ±17,4

318 ± 189

6,22 ± 2,35

32 ± 15,8

29,48 ±1,76

LS után

10,74 ±6,36

29,47 ±15,6

210 ± 149

8,26 ± 6,8

24,6 ± 58,6

30,38 ±2,15

Wilcoxon t

NS

p<0.05

NS

NS

NS

NS

Összefoglalás A LS-át követően kimutatott szignifikáns nyugalmi áramlás és bőrhőmérséklet emelkedés alapján

megállapítható,

hogy

a

LS

javítja

az

ischaemiás

végtagok

bőrének

mikrocirkulációját. A LD áramlásmérés alkalmasnak bizonyult a LS hatásának objektív lemérésére. A lokális melegítés hatására kialakuló hyperaemia mértéke, vagyis a bőr dilatációs kapacitása a beavatkozás hatására nem változott. A VAR mértéke a LS után nem csökkent, ezáltal a vizsgálat megerősíti, hogy a venoarterialis válasz kialakulásában a lokális neurogén és myogén mechanizmusok szerepe a döntő, a centrális szimpatikus mechanizmus jelentősége kisebb.

81

4.5. A MIKROCIRKULÁCIÓ VÁLTOZÁSA DIABETES MELLITUSBAN Az egyre hatékonyabb inzulin terápia bevezetése óta a diabetes mellitus prognózisát a szervi szövődmények kialakulása határozza meg, melyek patofiziológiai alapja a diabeteses mikroangiopathia. A diabetes mellitusban szenvedő betegek döntő többségében a bőr keringésének károsodása kimutatható. A mikrocirkuláció zavarának hátterében több tényező szerepét bizonyították. Ezek közül igen fontosak a kapillárisokban kialakuló strukturális változások. A kapilláris basal membrán megvastagodását, a kapilláris lumenátmérő csökkenését illetve az endothel sejtek külső kerületének csökkenését elektronmikroszkópos vizsgálatok igazolták (83, 84). A kapilláriskeringés károsodásának másik tényezője az autonóm neuropathia következtében csökkent vasomotor funkció, mely különböző ingerekre adott csökkent vazodilatátor ill. vazokonstriktor válaszban nyilvánul meg (85-89). A strukturális és funkcionális károsodás következtében a kapillárisokban hyperperfusio, emelkedett kapilláris nyomás és fokozott kapilláris permeabilitás alakul ki, ennek következtében a szöveti oxygenisatio csökken. A kezeletlen mikroangiopathia egyidejű makroangiopathia nélkül is bőrlaesiok kialakulásához vezethet, és e folyamat végső következménye számos esetben gangraena, mely amputációt tesz szükségessé. A mikrokeringés vizsgálatában elterjedt módszerek egy része drága, széles körben nem hozzáférhető (pl.fluoreszcens videomikroszkópos vizsgálat) vagy a módszer szenzitivitása kicsi (pl.photoplethysmographia), ezért nem jelzi időben a keringészavart (86, 90, 91). A provokációs tesztekkel kombinált LD áramlásmérés alkalmas lehet a diabeteszes mikrokeringészavar korai kimutatására. Jelen vizsgálatunkban három kérdésre kívántunk választ kapni: 1. Kimutatható-e szignifikáns különbség az 1-es (IDDM) és 2-es típusú (NIDDM) diabeteses betegek ill. a nem diabeteses egyének venoarterialis reflexválaszában? 2. Van-e szignifikáns különbség a reflexválasz mértékében a betegek ülő illetve álló helyzetében (a szakirodalomban a vizsgálatok egy részét ülő, másik részét álló helyzetben végezték (83, 86, 93-96)? 3. Milyen a módszer érzékenysége a hagyományos folyamatos hullámú Doppler (CWD) illetve a photoplethysmographiás vizsgálathoz (PPG) viszonyítva?

82

Betegek és módszer A vizsgálatban huszonkét 1. és húsz 2. típusú diabeteses beteget és húszfős nem diabeteses kontroll csoportot vizsgáltunk. A három csoport legfontosabb adatait a 39. táblázat szemlélteti. Mindhárom csoportban kizárási kritérium volt az ismert vagy fizikális vizsgálattal megállapítható visszérbetegség, a nem diabeteses kontroll csoportban, pedig az ismert perifériás obliteratív érbetegség. 39. táblázat. A betegcsoportok jellemző adatai. Kontroll

NIDDM

IDDM

20

20

22

7/13

5/15

6/16

BMI

23,8 ± 3,9*

28,1 ± 5,2

24,4 ± 3,2*

Átlag életkor (év)

49,3 ± 19,2

62,3 ± 11

41,2 ± 14,3*

-

7,4 ± 3,7

15,5 ± 9,3

Betegszám Férfi/nő

A cukorbetegség fennállásának ideje

NIDDM: 2-es típusú diabetes mellitus, IDDM: 1-es típusú diabetes mellitus Szignifikáns eltérés * p <0,05 a NIDDM csoport értékeihez képest (Varianciaanalízis, Scheffe).

A Laser Doppler vizsgálatot Perimed 4001 készülékkel (Perisoft 5.1 software) végeztük. A vizsgáló helyiségben a szobahőmérséklet 23±1ºC volt. A Laser Doppler vizsgálófejet a belboka fölött 2 cm-rel ragasztottuk a végtagra. A nyugalmi áramlási görbét 15 perc fekvés után rögzítettük, majd folyamatosan mértük az áramlást felülés, majd ezt követően felállás után, mindkét helyzetben addig, amíg az áramlás legalább l percig már nem változott, de minimum 2 percig. A vizsgálatot mindkét alsóvégtagon elvégeztük. Mindhárom csoportban a Laser Doppler vizsgálatot megelőzően CWD vizsgálatot végeztünk Medacord PVL készülékkel, obliteratív érbetegség megállapítására. Kórosnak tekintettük az 1,0 alatti boka-kar indexet. Photoplethymographiás áramlási görbét vettünk fel Medacord PVL készülékkel minden vizsgált egyén mindkét nagylábujján microangiopathia kimutatása céljából. Pozitívnak tekintettük a mérést, ha a dikrot hullám eltűnt és a csúcs lelapult.

83

Eredmények A Laser Doppler vizsgálat eredményét a 40.táblázatban foglaltuk össze. 40.Táblázat. Venoarterialis reflex vizsgálat Kontroll

NIDDM

IDDM

Nyugalmi áramlás átlag (PU)

9,9 ± 4,6

8,2 ± 4,4

7,7 ± 3,8

Ülő helyzetben mért áramlás (PU)

4,4 ± 2,2*

4,6 ± 1,3*

4,4 ± 2,1*

VAR – felülés (%)

47,6 ± 16,5

38,3 ± 16,5•

38,8 ± 19,3•

Álló helyzetben mért áramlás (PU)

4,2 ± 2,6*

4,4 ± 1,4*

3,8 ± 1,1*

VAR – felállás (%)

55 ± 16

42 ± 19,8•

44,5 ± 20,6•

A venoarterialis reflex választ (VAR) a nyugalmi áramlás százalékában fejeztük ki: VAR (%) = nyugalmi áramlás – ülő (álló) áramlás x 100 nyugalmi áramlás Szignifikáns eltérés * p < 0,001 a nyugalmi áramláshoz képest. Szignifikáns eltérés • p < 0,05 a kontroll csoporthoz képest. (varianciaanalízis, Scheffe)

A három csoport nyugalmi áramlásában szignifikáns különbség nem volt. Függőleges helyzetben

mindhárom

csoportban

szignifikánsan

csökkent

az

áramlás.

Az

áramláscsökkenés mértéke a kontroll csoportban szignifikánsan nagyobb volt mindkét diabeteses csoporthoz viszonyítva. Az ülő és álló testhelyzetben mért áramlás között egyik csoportban sem találtunk szignifikáns különbséget. A két diabeteses csoport VAR válaszában sem ülő sem álló helyzetben nem volt szignifikáns eltérés. A 10.sz. ábrán látható a kóros VAR gyakorisága a három csoportban. Mindkét diabeteses csoportban szignifikánsan nagyobb volt a kóros (VAR<50%) reflexválasz gyakorisága a kontroll csoporthoz viszonyítva.

84

10.ábra. Kóros VAR előfordulása a három csoportban. 44

45

40

40

40

35

*

30

*

27

27

25

Esetszám

20

Kóros VAR

15

10

10 5 0

Kontroll

NIDDM

IDDM

* szignifikáns eltérés a kontroll csoporthoz viszonyítva: p < 0,05

A 11.sz. ábrán a CWD vizsgálattal igazolt macroangiopathia ill. a PPG-val kimutatott microangiopathia gyakorisága látható a három csoportban. Evvel a két módszerrel igazolható érelváltozások tekintetében a három csoport között statisztikailag szignifikáns különbség nem volt. 11.ábra. CW Dopplerrel kimutatott macroangiopathia és photoplethysmographiával kimutatott microangiopathia előfordulása a három csoportban. 44

45 40

40

40

35 30 25

Esetszám

20

Macroangiopathia

ns

15 10 5 0

6 2 Kontroll

8 4 NIDDM

ns

Microangiopathia

8 7

IDDM

ns. Nem szignifikáns eltérés a kontroll csoporthoz képest (Chi négyzet próba).

85

Az 12.ábrán látható azon kóros VAR válaszok száma , ahol a vizsgált végtagon a másik két módszerrel negatív eredményt kaptunk. A különbség a diabeteses csoportok és a nem diabeteses kontroll csoport között ebben a tekintetben statisztikailag szignifikáns. 12.ábra. Kóros VAR előfordulása a CW Doppler és photoplethysmographiás vizsgálattal negatív eredményű esetekben. 35

35 32

31

30

**

*

25 19

20

Esetszám

16

15

Kóros VAR

10 5 0

3 Kontroll

NIDDM

IDDM

szignifikáns eltérés a kontroll csoporthoz képest: * p<0,05, ** p<0.01 (Chi négyzet próba)

Összefoglalás A laser Dopplerrel végzett VAR vizsgálat egy egyszerű, noninvazív eljárás, melynek során nem szükséges a bőr helyi melegítése vagy a végtag leszorítása. Eredményeink azt igazolják, hogy a reflex kialakulásában döntő az , hogy az alsó végtag legalább 50 cm-rel a szív szintje alá kerüljön, az ülő vagy álló helyzetnek nincsen jelentősége. Az 1. típusú diabetesben más szerzők (97) által kimutatott szignifikáns VAR válasz-csökkenés vizsgálataink alapján 2. típusú diabeteses betegeken ugyanúgy kimutatható. Eredményeink alapján

a

módszer

photoplethysmographiás

érzékenysége módszeré,

nagyobb, hiszen

mint

azokban

a az

hasonlóan esetekben

noninvazív is,

ahol

a

macroangiopathia a CW Doppler vizsgálattal kizárható volt, szignifikánsan több volt a kóros VAR, mint a plethysmographiával igazolható microangiopathia.

86

6. AZ EREDMÉNYEK ÖSSZEFOGLALÁSA Az endothel diszfunkció jelenlegi tudásunk szerint fontos szerepet játszik a kardiovaszkuláris események pathogenezisében, az endothel funkció megítélése ezért nagy jelentőségű lehet a vaszkuláris események primer és szekunder prevenciója szempontjából.

Az általunk

kidolgozott és a mindennapi gyakorlatban bevezetett laser Doppler módszerrel végzett vizsgálataink, más invazív ill. noninvazív eljárásokhoz hasonlóan, igazolták, hogy esszenciális hypertoniás, veseelégtelen (dializált) hypertoniás, hypercholesterinaemiás betegekben,

valamint

perifériás

érbetegségben

szenvedőkön

az

alkar

bőrének

mikrocirkulációjában endothel diszfunkció mutatható ki. Az iontophoresissel a bőrbe juttatott ACh vazodilatációs hatását egy többlépcsős folyamat eredményeként fejti ki. Az ACh az érbe jutva kötődik az endothelsejtek muscarinoid receptorához, ez speciális G proteinek aktiválása révén fokozza az L-Argininből a NO képződését. A NO átdiffundálva az intercelluláris résen és az interstitiális basal membránon, kötődik a simaizom sejtek cytosoljában lévő guanilát cyclase enzimhez. A következményes ciklikus GMP szint fokozódás a simaizomsejt relaxációjához vezet (1, 2). Az ACh a NO termelés fokozása mellett stimulálja a vasodilatátor hatású prostacyclin és az endothel által kiválasztott hyperpolarizáló faktor (EDHF) felszabadulását is. A három vasodilatátor mechanizmus jelentősége a bőr mikrocirkulációjában nem teljesen tisztázott, különösen a prostanoid mechanizmus jelentőségéről jelentek meg egymásnak ellentmondó közlemények, de mindhárom hatás az endothelsejt működéséhez kötődik (129, 130). Fontos kérdés az iontophoresis során alkalmazott áram ill. a hordozóanyag hatásának problematikája is. Transcután elektromos stimulációval a bőrben sikerült vazodilatációt kiváltani, de az iontophoresisnél alkalmazottnál jóval nagyobb, már fájdalmat is kiváltó áramerősséggel. Abou-Elenin és munkatársai (131) azt igazolták, hogy az oldószerként alkalmazott NaCl oldatnak csak elhanyagolható értágító hatása van. Ugyanezt tapasztaltuk a saját laboratóriumunkban végzett vizsgálattal is. Az általunk kidolgozott protokoll, a kutatásokban általában alkalmazott 7-10 dózis helyett, mindössze kettőt alkalmaz, ami a vizsgálatot egyszerűsíti, időigényét jelentősen csökkenti. A módszer variabilitása, egymást követő napokon végzett mérések alapján 11-21%-nak bizonyult, ami nem különbözik az irodalmi adatoktól. Fontos kérdés annak az értéknek a meghatározása, amely alatt egyértelműen csökkent endothel-dependens vazodilatációról (EDV) beszélhetünk. Más szerzőkhöz hasonlóan saját vizsgálatainkban az egészséges kontroll egyénekben az ACh és SNP által

87

kiváltott átlagos endothel-dependens ill. -nondependens maximális vazodilatáció egyaránt kb. 700-800 % volt. A mintegy 200 beteg és 40 egészséges kontroll egyén vizsgálata alapján az 500% alatti vazodilatáció az az érték, mely a bőr mikrokeringésében, az ACh és az SNP vonatkozásában is egyértelműen kórosnak tekinthető. A postocclusive reactiv hyperaemia a végtagi artériákban a shear stressz kiváltotta, endothel-dependens, NO által mediált reakció. A bőr mikrokeringésének viszonylatában kevés információval rendelkezünk a pontos mechanizmust illetően. Vizsgálataink során az egészséges kontroll személyekben a maximális vazodilatáció kb. 400 % volt, a hypertoniás betegeken végzett vizsgálatok alapján, kórosnak a 250 % alatti értéket tekintjük. Esszenciális hypertoniás betegekben végzett vizsgálatunk tehát igazolta az ACh iontophoresissel és alkari PORH teszttel kiváltott endothel-függő vazodilatáció csökkenését (1. tézis). Esszenciális hypertoniás betegekben már in-vitro és in-vivo is bizonyították az EDV csökkenését. In-vitro, a zsírszövet biopsiával nyert kis ereken, in-vivo pedig az alkar keringésének vizsgálatával igazolták, hogy hypertoniásokban az intrarteriálisan adott ACh által előidézett vazodilatáció csökkent, míg a nitroprusszid-Na okozta értágulat változatlan maradt. Ezt az eltérést később hypertoniás egyének koronária keringésében is igazolták. Az a. brachialison végzett FMD vizsgálat szintén csökkent EDV-t igazolt mind esszenciális, mind szekunder hypertoniában. A vizsgálatok túlnyomó részében a nitrát kiváltotta vazodilatáció megtartott volt, ez arra utal, hogy esszenciális hypertoniában az endothel-independens vazodilatáció jelentős mértékben nem károsodik. Ezt saját vizsgálatunk is alátámasztja. A plasma vWF szint az endothelium károsodásának korai markere, mely a korral és a systolés vérnyomás emelkedéssel nő. Az emelkedett vWF szint, mint praethrombotikus állapot, jelentős szerepet játszhat a hypertoniás betegek prognózisának megítélésében (132, 133). Az általunk vizsgált hypertoniás betegek szignifikánsan emelkedett vWF szintje is alátámasztotta az endothel diszfunkció diagnózisát. A fokozott vazokonstriktor tónus, ezen belül az endothelinek patofiziológiai szerepét a hypertonia betegség kialakulásában számos állatkísérletes ill. humán vizsgálat is alátámasztja. A plazma ET-1 szint vonatkozásában az irodalmi adatok ellentmondóak, az ET-1 emelkedés hiányát elsősorban az ET-1 rövid féléletidejével magyarázzák. A big-endothelin, mint az ET-1 stabil prekurzora fontos információt nyújthat az endothelin rendszer aktiváltsági állapotáról, ezért vizsgálatunkban mindkét marker szintjét vizsgáltuk. Esszenciális hypertoniás betegeinkben az ET-1 szint kismértékben, a B-ET szint markánsan a normál érték feletti tartományban volt, így vizsgálatunkban igazolható volt az endothelin rendszer fokozott aktivációja, ezáltal a mikrokeringés tónusának vazokonstrikció irányába történt eltolódása. 88

Az endothel szerepének felismerése óta a klinikai farmakológiai vizsgálatokban is megjelent az endothel funkció mérésének az igénye. Az invazív eljárások csak korlátozott számú beteg vizsgálatára adnak lehetőséget, ezért nagy jelentősége van az új, noninvazív eljárások kidolgozásának. Az általunk alkalmazott módszerrel kimutatható volt a BRX-235 kezelés hatására az endothel funkció javulása esszenciális hypertoniás betegekben.(2. tézis). A BRX-235 a vérnyomást, a lipid statust ill. a szénhidrátháztartást mérhetően nem befolyásolta, így az endothel-dependens vazodilatáció igazolt növekedése a szer hőshock fehérje koindukátor aktivitásával és/vagy az antioxidáns hatásával hozható összefüggésbe. Dializált veseelégtelen hypertoniás betegekben kimutattuk az endothel-függő és –független vazodilatáció szignifikáns csökkenését ill. az endothel károsodást jelző biomarkerek szignifikáns emelkedését. Az eredmények azt igazolták, hogy szignifikáns különbség mutatható ki esszenciális hypertoniás ill. veseelégtelen, dializált hypertoniás betegek endothel funkciójában (3. tézis). Nem hypertoniás, konzervatív terápiát igénylő uraemiás betegekben irodalmi adatok alapján az ACh ill. SNP iontophoresisével kiváltott vazodilatáció megtartott (134,135), ami arra utal, hogy a veseelégtelenség önmagában nem befolyásolja a bőr mikrovaszkuláris reaktivitását. Hypertoniás, de konzervatív terápián lévő veseelégtelen betegekben alkari plethysmographiával (136) ill. FMD-vel csökkent endothel-dependens vazodilatáció volt igazolható (137), megtartott endothel-független vazodilatáció mellett. Irodalmi adatok alapján felmerül, hogy a haemodialízis kezelés felgyorsítja az atherosclerosis folyamatát. Cupisti és munkatársai haemodializált, nem hypertoniás betegekben azonos mértékben csökkent, míg nem haemodializált veseelégtelen betegekben megtartott ACH és SNP kiváltott vazodilatációt találtak (134, 135). Bolton és munkatársai a konzervatív terápián lévő hypertoniás uraemiás betegekben emelkedett gyulladásos citokin (IL-6, TNF-α) és CRP szintet, de normális vWF szintet találtak, míg a haemodializált betegekben az ICAM-1, VCAM-1, vWF és fibrinogén szint emelkedése volt igazolható, ami az endothel diszfunkció meglétét támasztotta alá (137). A nagy méretű citokinek szintjét a dialízis kezelés nem csökkenti, ami hozzájárulhat az atherosclerotikus folyamat súlyosbodásához.

Saját

vizsgálatunkban az ACh és az SNP kiváltotta vazodilatáció szignifikáns csökkenését találtuk hemodializált hypertoniás betegekben. Az ACh kiváltotta, endothel-függő vazodilatáció nem csak az egészséges kontroll, de az esszenciális hypertoniás betegcsoporthoz képest is szignifikánsan kisebbnek bizonyult. A csökkent reaktivitás hátterében több tényező is szerepet játszhat. Az uraemiás állapot súlyosbodásának következtében emelkedő különböző toxinok káros hatást fejthetnek ki az endothel működésére. Ilyen toxin lehet a dimethyl89

arginin, az NO-szintáz enzim endogén inhibitora, vagy a fehérje katabolizmus olyan végtermékei, amelyek gátolják az NO kiválasztást (134). Az NO rendszer gátlása mellet fennmaradó ACh hatás hátterében az endothel által termelt dilatátor hatású prostanoidok szerepe is lehetséges. Az ACh és SNP egyidejűleg jelentkező csökkent hatását magyarázhatja az NO csökkent bioaktivitása is. Egyes irodalmi adatok arra utalnak, hogy krónikus uraemiában fokozott NO termelés és magas plazma NO szint figyelhető meg, ami a vaszkuláris simaizomsejtek NO-rezisztenciájához vezethet (138). Mindezen szempontok alapján a dializált hypertoniás betegeinkben megfigyelt csökkent SNP hatás mellett fellépő csökkent ACh hatás több okra is visszavezethető, az egyidejűleg igazolt emelkedett plazma vWF, ET-1 és B-ET szintek alapján a súlyos endothel diszfunkció egyértelműen bizonyítható. A hypercholesterinaemia az atherosclerosis ismert, befolyásolható rizikó tényezője, mely fokozott oxidatív stressz révén endothel diszfunkciót vált ki. Az endothel-függő vazodilatáció csökkenését az alkari ill. a coronaria keringés vonatkozásában is több vizsgálat igazolta. (17,18) A HMG-CoA reduktáz gátló statinok endothel funkciót javító hatását, elsősorban a coronaria keringés vonatkozásában több közleményben is leírták. (139, 140). Saját vizsgálatunkban olyan hypercholesterinaemiás betegek vettek részt akiknek ismert érbetegsége vagy kontrollált, 2.típusú diabetese vagy csökkent glukóz toleranciája is volt. Méréseink

a

korábban

egészséges

egyénekben

mért

értékekhez

viszonyítva

szignifikánsan csökkent ACh kiváltotta vazodilatációt igazoltak (4. tézis). Az endothelfüggetlen vazodilatáció egyidejű csökkenését a fennálló szénhidrát anyagcserezavar magyarázhatja, melyet más szerzők invazív és noninvazív vizsgálatokkal egyaránt igazoltak (141-143). Nem diabeteses, de már manifeszt érbetegségben szenvedő betegeinkben a csökkent SNP hatás az atherosclerosis súlyosabb stádiumárában megjelenő vaszkuláris diszfunkcióra utal. Vizsgálatunkban a mikrovaszkuláris reaktivitás javulása a 12 hetes atorvastatin kezelést követően nem volt igazolható. Az irodalmi adatok alapján feltételezett endothel-dependens vazodilatáció javulás (5. tézis) elmaradásának több oka is lehet. Egyrészt a vizsgálatban az atorvastatin akkor ajánlott 10 és 20 mg-os dózisát alkalmaztuk, azóta a nagykockázatú betegcsoportokban, ennél nagyobb dózis ajánlott. Az eredményekben szerepet játszhatott az a tény is, hogy kontroll LD vizsgálat csak a kitűzött célértéket elért betegekben történt. A statin kezelés nem lipidcsökkentő, pleiotrop hatása esetleg kimutatható lett volna a célértéket el nem ért betegek endothel funkciójának vizsgálatával. Döntő szerepe lehet a betegeink jelentős részében egyidejűleg fennálló szénhidrát anyagcsere zavarnak is. Diabeteses dyslipidaemiában hasonló eredményre jutottak más szerzők is. Nem találtak javulást az endothel-dependens vazodilatációban (alkari vénás okklúziós plethysmographia) 90

van de Ree

és munkatársai 6 hetes simvastatin kezelést követően (144 ) és hasonlóan

hatástalannak bizonyult ebben a vonatkozásban a randomizált, prospektív, kettős vak DALI vizsgálatban alkalmazott agresszív atorvastatin kezelés is (145). Ez utóbbi vizsgálatban 10-80 mg atorvastatint alkalmaztak és az endothel-dependens vazodilatációt az a. brachialis FMD vizsgálatával mérték. Végül szerepe lehet a különböző érterületeknek eltérő viselkedésének (makro vs. mikrocirkuláció, izom vs. bőr) is, hiszen a saját eredményeinkhez hasonlóan a CARATS vizsgálatban a coronaria mikrokeringésben sem volt igazolható az ACh kiváltotta vazodilatáció javulása 6 hónapos simvastatin kezelést követően (146). A homozygota hypercholesterinaemiás betegünk H.E.L.P. kezelése során végzett vizsgálataink igazolták, hogy LD alkalmas a kezelés mikrocirkulációra kifejtett hatásának lemérésére (6. tézis). A H.E.L.P. kezelés szignifikánsan csökkentette a serum LDLcholesterin, lipoprotein (a) és fibrinogén szintet, ezzel párhuzamosan az ujjbegyen mért kapilláris áramlás szignifikáns növekedése volt kimutatható. Az egyszeri LDL apheresis endothel funkciót javító akut hatását Tamai és munkatársai invazív módszerrel már igazolták (147). Saját vizsgálatunkban, a lábhát bőrén, a lokális melegítés hatásának szignifikáns növekedését is igazoltuk. A kapilláris AV shuntben szegény bőrterületen a mikrovaszkuláris reaktivitás fokozódása az LDL apheresis akut endothel funkciót javító hatását támasztja alá, mely így noninvazív módon is igazolható volt. Perifériás obliteratív érbetegségben végzett vizsgálataink egyik célja a generalizált érbetegséget jellemző vaszkuláris diszfunkció noninvazív vizsgálata volt. Korábbi közleményekben igazolták, hogy a betegség által érintett alsó végtagban az endothel-függő és –független vazodilatáció csökkenése mutatható ki (148) és terhelés kiváltotta ischaemia során az ACh hatása tovább csökken (149). Az alkar bőrén végzett iontophoresissel igazoltuk, hogy a csökkent endothel-függő vazodilatáció nem csak az érintett alsó végtagon, hanem szisztémásan is kimutatható (7. tézis).

Az ACh kiváltotta

vazodilatáció szignifikánsan kisebb volt azokban a betegekben, akiknek valamilyen egyéb, ismert kardiovaszkuláris manifesztációja (coronaria betegség, stroke, stb.) is volt, ez alátámasztja az endothel-dependens vazodilatáció prognosztikai jelentőségét. Jagren és mtsai az alsó végtagon (148), saját vizsgálatunk az alkaron is igazolta az SNP kiváltotta endothel-független vazodilatáció csökkenését is, mely a szisztémás vaszkuláris diszfunkció fennállását támasztja alá. A magas kardiovaszkuláris rizikóra utal betegeink magas hsCRP ill. sCD40L szintje is. A perifériás érbetegség oki terápiája még nem ismert. A keringést különböző hatásmechanizmussal javító szerek hatásának lemérésére kevés objektív módszerrel 91

rendelkezünk, ezért az érbetegekben végzett vizsgálataink másik célja a széles körben alkalmazott, különböző támadáspontú kezelések hatásának lemérése volt. A thrombocyta aggregációgátló kezelés kardiovaszkuláris rizikócsökkentő hatása perifériás érbetegekben bizonyított. A CAPRIE vizsgálatban (150) a clopidogrel ebből a szempontból, a perifériás érbeteg csoportban bizonyult a leghatékonyabbnak. Vizsgálatunkban a 12 hetes clopidogrel kezelés az ACh kiváltotta vazodilatációt nem befolyásolta, ugyanakkor az SNP kiváltotta endothel-independens vazodilatáció szignifikáns növekedése volt észlelhető (8. tézis). Egyre több irodalmi adat bizonyítja a CD40 receptor ill. a CD40 ligand szerepét az atherosclerosis folyamatában. A CD40L számos sejtben expresszálódik, így a thrombocytákban, endothel és vaszkuláris simaizomsejtekben is (151). A solubilis CD40L emelkedett szintjét kimutatták acut coronaria syndromában ill. familiaris hypercholesterinaemiában is (152, 153), emelkedett szintje fokozott kardiovaszkuláris rizikót jelez. A clopidogrel hatására több szerző is kimutatta a thrombocyta CD40L expressio csökkenését, ugyanakkor a sCD40L szint csökkenése, pl. PCI előtt végzett clopidogrel előkezelés során nem volt igazolható (154). Vizsgálatunkban a 12 hetes clopidogrel kezelést követően a sCD40L átlagos szintje nem változott, de az endothelfüggetlen

vazodilatáció

szignifikáns

növekedése

a

vaszkuláris

simaizomsejtek

megváltozott viselkedésére, vagyis az NO érzékenység helyreállására utal. Ebben a változásban a simaizomsejteken végbemenő CD40/CD40L interakció módosulása szerepet játszhat. A direkt NO donor SNP kiváltotta vazodilatáció szignifikáns fokozódásában, felmerül a clopidogrel hatására csökkent PDGF release jelentősége is. A PDGF vaszkuláris hatását elsősorban a simaizomsejteken fejti ki, ezek proliferációját fokozva, emellett irodalmi adatok alapján a vaszkuláris tónus szabályozásában is szerepe van (155). Állatkísérletes adatok szerint, az endothelsejteken hatva vazorelaxációt, endotheltől megfosztott éren vazokonstrikciót vált ki (156). Vazodilatációs hatását az endothel sejtek NO termelésének fokozása útján fejti ki, de ezen hatása hypertoniás állatokban csökkent (157). Az PDGF vaszkuláris tónusra kifejtett hatását támasztja alá az a közlemény, mely emberben, a subarachnoidealis vérzés kapcsán fellépő vazokonstrikció kialakulásában igazolta a PDGF szerepét (158).

Mindezen adatok alapján az endothel-független

vazodilatáció, clopidogrel kezelést követően megfigyelt szignifikáns javulásában a PDGF hatás csökkenése szerepet játszhat. Számos vizsgálatban bizonyították, hogy a vér rheológiai tulajdonságait befolyásoló szerek javítani képesek a végtag mikrocirculációját az elzáródástól distalisan. A pentoxifyllin több támadáspontból javítja a vér haemorheológiai tulajdonságait: helyreállítja a vörösvértestek 92

deformabilitását, csökkenti a vér viszkozitását, gátolja a thrombocita aggregációt és csökkenti a plazma fibrinogén szintet. Számos kísérletes vizsgálat bizonyította a pentoxifyllin egyéb, nem rheológiai hatását: gátolja a granulociták adhézióját, a monociták gyulladásos citokin termelését és a szabadgyök képződést. Fontaine II. stádiumú érbetegekben elsőként mutattuk ki laser Doppler áramlásméréssel a pentoxifyllin előnyös hatását az alsó végtag mikrocirkulációjára (9. tézis). Irodalmi adatok szerint a PORH teszt során a hyperaemia mértéke az obliteratív érbetegség súlyosságával illetve a nagyerek állapotával mutat összefüggést, míg a csúcsértékig eltelt idő az ischaemiás tünetek súlyosságával korrelál (159, 160). Saját vizsgálatunkban, a nagyobb dózisú pentoxifyllinnel kezelt betegcsoportban kimutatott szignifikáns TP rövidülés ill. claudicatiós távolság növekedés, alátámasztja ezt a véleményt. A lumbalis sympathectomia, mint hyperemizáló műtét kerül alkalmazásra, elsősorban Fontaine III vagy IV. stádiumú verőérbetegségben, ha más alternatíva nincs vagy kiegészítő beavatkozásként, helyreállító műtétek mellett. A Fontaine III. stádiumú érbetegekben végzett vizsgálatunk igazolta, hogy a lumbalis sympathectomia (LS) javítja az ischaemiás végtagok bőrének mikrocirkulációját és a LD áramlásmérés alkalmas a LS hatásának objektív lemérésére (10. tézis). Vizsgálni kívántuk, hogy a LS hogyan befolyásolja, a szimpatikus idegrendszer működésével is összefüggő provokációs tesztek (lokális melegítés, venoarterialis reflex) hatását. Az alkalmazott tesztek fiziológiai mechanizmusának tisztázására több humán tudományos vizsgálat is történt. A prekapilláris arteriolák tónusát aktív vazokonstriktor és aktív vasodilatátor efferens szimpatikus beidegzés szabályozza. A vazokonstrikcióban szerepet játszó noradrenerg idegek a postjunctionalis α1 és α2 receptorokon hatnak (161). A vazodilatáció a cholinerg cotransmitter rendszeren keresztül jön létre és teljes mértékben gátolható intradermalis botulinum toxinnal (162), de csak kismértékben atropinnal. Több közlemény is igazolta, hogy a melegítésre kialakuló vazodilatációban az NOS aktivitás is szerepet játszik (162, 163). Vizsgálatunkban a LS után tapasztalt szignifikáns nyugalmi áramlás növekedés az aktív vazokonstrikció megszűnésével magyarázható. A lokális melegítés hatására kialakuló hyperaemia mértéke a beavatkozást követően nem változott, ez alátámasztja a nem neurogén, NO mediálta mechanizmus jelentőségét. A VAR kialakulásában korábbi vizsgálatok alapján centrális és lokális szimpatikus neurogén és lokális myogén mechanizmus áll. Humán vizsgálatokat elsősorban egészséges önkénteseken (164) és felsővégtagi keringészavarban szenvedőkön végzett sympathectomiát követően közöltek (165). A korábbi hypothezissel ellentétben ezek a vizsgálatok azt igazolták, hogy nem a 93

centrális, hanem a lokális neurogén mechanizmus játszik jelentősebb szerepet. Crandall és mtsai egészségesekben azt is igazolták, hogy a lokális neurogén mechanizmus is független a szimpatikus idegrendszertől (166). Elsőként bizonyítottuk érbetegekben, hogy az egyébként már károsodott VAR mértéke a LS után nem csökken, ezáltal a vizsgálat megerősíti, hogy a venoarterialis válasz kialakulásában a lokális neurogén és myogén mechanizmusok szerepe a döntő, a centrális szimpatikus mechanizmus jelentősége elhanyagolható. (11. tézis). Diabeteses betegekben végzett vizsgálatunk igazolta, hogy LD vizsgálattal a diabeteses mikrokeringés zavar korai, tünetmentes stádiumban kimutatható, amikor még más, hagyományos vizsgáló eljárásokkal vérkeringési zavart kimutatni nem tudunk (12. tézis). Eredményeink azt is igazolták, hogy a venoarterialis reflex válasz (VAR) kialakulásában döntő az, hogy az alsó végtag legalább 50 cm-rel a szív szintje alá kerüljön, az ülő vagy álló helyzetnek nincsen jelentősége. Az 1. típusú diabetesben más szerzők (97) által már kimutatott szignifikáns VAR csökkenés vizsgálataink alapján 2. típusú diabeteses betegeken is kimutatható, ezt azóta más szerzők is igazolták (167). A csökkent VAR következtében fellépő emelkedett hidrosztatikus ill. kapilláris nyomás, a diabetesben kimutatott strukturális kapilláris elváltozások kialakulását segíti elő. Vizsgálataink szerint a Laser Doppler vizsgálattal a mikroangiopathia korai, még tünetmentes stádiumában kimutatható, egyúttal e módszer lehetőséget nyújthat az elváltozás progressziójának megítélésére ill. alkalmas lehet a vese és szem érintettségének preklinikai kimutatására (168). Az általunk alkalmazott és hazánkban bevezetett LD módszer noninvazív, technikai kivitelezése könnyen elsajátítható. Az áramlási görbék számítógéppel történő rögzítése és értékelése biztosítja a mérési eredmények objektív, vizsgálótól független értékelését. Több közlemény igazolta a módszer megfelelő reprodukálhatóságát a vizsgálati körülmények standardizálása és pontos betartása esetén. A bőr mikrocirkulációjában talált eltérések utalhatnak az érrendszer más területeinek elváltozására is. Diabetesben (169-172) és hypercholesterinaemiában (173) csökkent vaszkuláris funkció volt igazolható iontophoresissel kombinált laser Dopplerrel (169, 170, 173) és a makrocirkulációt ultrahanggal vizsgáló, az alkaron végzett FMD (171) méréssel, vénás okklúziós plethysmographiával (174), vagy a coronaria keringésben intracoronariás Doppler vizsgálattal (172). Szív transplantált betegekben csökkent válasz volt megfigyelhető az iontophoresissel beadott ACh LD-rel mért, perifériás mikrocirkulációra kifejtett hatásában (175) és az intracoronariásan beadott ACh Doppler katéterrel mért 94

hatásában is (176). Parallel vaszkuláris reakciókat találtak különböző érterületekben hypertoniás

betegekben,

amikor

a

vérkeringés

változásait

alkari

strain-gauge

plethysmographiával (48, 177), LD-rel, vagy ezek egyidejű kombinációjával mérték (177). Saját, hypertoniás betegekben végzett összehasonlító vizsgálatunkban az iontophoresissel kombinált LD ill. LD-rel végzett PORH teszt és a parallel végzett a. brachialis FMD vizsgálat igazolta az endothel diszfunkció fennállását, de szignifikáns korrelációt a LD és az ultrahang módszer között nem találtunk (178). Az endothel diszfunkció ill. a csökkent mikrovaszkuláris reaktivitás noninvazív mérése alapot nyújthat a hatékonyabb gyógyszeres terápia megválasztásában a primer és szekunder prevencióban egyaránt, a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás csökkentése érdekében.

95

7. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Mindenek előtt szeretnék köszönetet mondani Dr.Farsang Csaba professzor úrnak, az orvostudomány doktorának, a Semmelweis Egyetem I. sz.Belgyógyászati Klinika tanszékvezető egyetemi tanárának, aki a Szent Imre Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztályán, mint osztályvezető főorvos lehetőséget teremtett számomra, hogy ifjúkori kutatóorvosi ambícióimat kicsit később, a kórházi munka keretében valóra válthassam, és pótolhatatlan segítséget nyújtott a kutatómunka során. Köszönetet szeretnék mondani Dr. Kiss Istvánnak, az orvostudomány kandidátusának, a Szent Imre Kórház I.sz.Belgyógyászati Osztály osztályvezető főorvosának, aki minden támogatást megadott a tudományos munkám folytatásához és számos jó tanáccsal is segítette azt. Köszönettel tartozom az I. sz. Belgyógyászati Osztály minden dolgozójának, akik sok segítséget nyújtottak munkám során, ezen belül külön köszönöm a vizsgálatokban közvetlenül is résztvevő kollégáim Dr.Borvendég János, dr.Járai Zoltán, Dr.Kerkovits Lóránt, Dr.Kolossváry Endre és Dr.Nemcsik János munkáját. Szeretném megköszönni Pecsenye Sándornénak a kutatás laboratóriumi részében nyújtott segítségét

és

hasznos

tanácsait,

valamint

Kovácsay

Istvánnénak

a

biomarker

meghatározásokban végzett munkáját. Köszönet illeti Dr.Entz László egyetemi docens urat, a Semmelweis Egyetem Szív- és Érsebészeti Klinika igazgatóhelyettesét, akinek együttműködésével a sympathectomia hatásának vizsgálata megvalósulhatott. Végül köszönöm férjemnek és gyermekeimnek, hogy megértően támogatták egy családanya tudományos tevékenységét.

96

8. IRODALOMJEGYZÉK 1. Furchgott R.F., Zawadski J.V.: The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetilcholine. Nature. 1980, 288, 373376. 2. Palmer, R.M., Ferrige, A.G., Moncada, S.: Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor. Nature. 1987, 327 524-526. 3. Vallance P, Collier J, Moncada S. Nitric oxide synthesised from L-arginine mediates endothelium dependent dilatation in human veins in vivo. Cardiovasc Res. 1989, 23, 1053-7. 4. Hevel JM, Marletta MA. Macrophage nitric oxide synthase: relationship between

enzyme-bound

tetrahydrobiopterin

and

synthase

activity.

Biochemistry. 1992, 31, 7160-5. 5. Wennmalm A. Endothelial nitric oxide and cardiovascular disease. J Intern Med. 1994, 235, 317-27. 6. Cohen RA, Vanhoutte PM. Endothelium-dependent hyperpolarization. Beyond nitric oxide and cyclic GMP. Circulation. 1995, 92, 3337-49. 7. Celermajer, D.S.: Endothelial dysfunction: does it matter ? Is it reversible ? JACC, 1997, 30, 325-333. 8. Vane JR, Anggard EE, Botting RM. Regulatory functions of the vascular endothelium. N Engl J Med. 1990, 323, 27-36. 9. Luscher TF, Wenzel RR. Endothelin and endothelin antagonists: pharmacology and clinical implications. Agents Actions Suppl. 1995, 45, 237-53. 10. La M, Reid JJ. Endothelin-1 and the regulation of vascular tone. Clin Exp Pharmacol Physiol. 1995, 22, 315-23. 11. Luscher TF, Barton M. Endothelins and endothelin receptor antagonists: therapeutic considerations for a novel class of cardiovascular drugs. Circulation. 2000, 102, 2434-40. 12. Ng KK, Vane JR. Conversion of angiotensin I to angiotensin II. Nature. 1967, 216, 762-6. 13. Chiu AT, Herblin WF, McCall DE, Ardecky RJ, Carini DJ, Duncia JV, Pease LJ, Wong PC, Wexler RR, Johnson AL, et al. Identification of angiotensin II receptor subtypes. Biochem Biophys Res Commun. 1989, 165, 196-203. 97

14. Campbell DJ. The renin-angiotensin and the kallikrein-kinin systems. Int J Biochem Cell Biol. 2003, 35, 784-91. 15. Anderson, T.J..: Assesment and treatment of endothelial dysfunction in humans. JACC, 1999, 34, 631-638. 16. Flavahan NA. Atherosclerosis or lipoprotein-induced endothelial dysfunction. Potential mechanisms underlying reduction in EDRF/nitric oxide activity. Circulation. 1992, 85, 1927-38. 17. Casino PR, Kilcoyne CM, Quyyumi AA, Hoeg JM, Panza JA. The role of nitric oxide in endothelium-dependent vasodilation of hypercholesterolemic patients. Circulation. 1993, 88, 2541-7. 18. Gilligan DM, Guetta V, Panza JA, Garcia CE, Quyyumi AA, Cannon RO 3rd. Selective

loss

of

microvascular

endothelial

function

in

human

hypercholesterolemia. Circulation. 1994, 90, 35-41. 19. Porta M, La Selva M, Molinatti P, Molinatti GM. Endothelial cell function in diabetic microangiopathy. Diabetologia. 1987, 30, 601-9. 20. Johnstone MT, Creager SJ, Scales KM, Cusco JA, Lee BK, Creager MA. Impaired endothelium-dependent vasodilation in patients with insulindependent diabetes mellitus. Circulation. 1993, 88, 2510-6. 21. Pieper GM, Gross GJ. Oxygen free radicals abolish endothelium-dependent relaxation in diabetic rat aorta. Am J Physiol. 1988, 255, H825-33. 22. Gawler D, Milligan G, Spiegel AM, Unson CG, Houslay MD. Abolition of the expression of inhibitory guanine nucleotide regulatory protein Gi activity in diabetes. Nature. 1987, 327, 229-32. 23. Tesfamariam B, Jakubowski JA, Cohen RA. Contraction of diabetic rabbit aorta caused by endothelium-derived PGH2-TxA2. Am J Physiol. 1989, 257, H132733. 24. McCully KS. Homocysteine and vascular disease. Nat Med. 1996 2, 386-9. 25. Sutton-Tyrell K, Bostom A, Selhub J, Zeigler-Johnson C. High homocysteine levels are independently related to isolated systolic hypertension in older adults. Circulation. 1997, 96, 1745–1749. 26. Nygard O, Nordrehaug JE, Refsum H, Ueland PM, Farstad M, Vollset SE. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1997, 337, 230–236.

98

27. Kanani PM, Sinkey CA, Browning RL, Allaman M, Knapp HR, Haynes WG. Role of oxidant stress in endothelial dysfunction produced by experimental hyperhomocyst(e)inemia in humans. Circulation. 1999, 100, 1161-8. 28. Gordon JB, Ganz P, Nabel EG, Fish RD, Zebede J, Mudge GH, Alexander RW, Selwyn AP. Atherosclerosis influences the vasomotor response of epicardial coronary arteries to exercise. J Clin Invest. 1989, 83, 1946-52. 29. Yeung AC, Vekshtein VI, Krantz DS, Vita JA, Ryan TJ Jr, Ganz P, Selwyn AP. The effect of atherosclerosis on the vasomotor response of coronary arteries to mental stress. N Engl J Med. 1991, 325, 1551-6. 30. Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL, Wayne RR, Mudge GH, Alexander RW, Ganz

P.

Paradoxical

vasoconstriction

induced

by

acetylcholine

in

atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med. 1986, 315, 1046-51. 31. Sellke FW, Armstrong ML, Harrison DG. Endothelium-dependent vascular relaxation is abnormal in the coronary microcirculation of atherosclerotic primates. Circulation. 1990, 81, 1586-93. 32. Rees D. Ben-Ishay D, Moncada S.: Nitirc oxide and he regulation of blood pressure in the hypertension-prone and hypertension-resistant Sabra rat. Hypertension. 1996, 28, 367-371. 33. Salazar FJ, Alberola A, Pinilla JM, Romero JC, Quesada T.: Salt-induced increase in arterial pressure during nitric oxide synthesis inhibition. Hypertension. 1993, 22, 49-55. 34. Schultz PJ, Tolins JP.: Adaptation to increased dietary salt intake in the rat. Role of endogenous nitric oxide. J Clin Invest. 1993, 91, 642-50. 35. Forte P, Copland M, Smith L, Milne E, Sutherland J, Benjamin N.: Basal nitric oxide sinthesis is reduced in essential hypertension. Lancet. 1997, 349, 837842. 36. Gryglewski RJ, Palmer RMJ, Moncada S.: Superoxide anion is involved in the breakdown of endothelium-derived vascular relaxing factor. Nature. 1986, 320, 454-456. 37. Takase H, Moreau P, Lüscher TF.: Endothelin receptor subtypes in small arteries. Studies with FR139317 and bosentan. Hypertension. 1995, 25, 739743. 38. Ferro CJ, Webb DJ.: The clinical potential of endothelin receptor antagonists in cardiovascular medicine. Drugs. 1996, 51,12-27. 99

39. Schiffrin EL, Larivière R, Li J-S, Sventek P, Touyz RM.: Deoxycorticosterone acetate plus salt induce overexpression of vascular endothelin-1 and severe vascular hypertrophy in spontaneously hypertensive rats. Hypertension. 1995, 25, 769-773. 40. Sventek P, Turgeon A, Garcia R, Schiffrin EL.: Vascular and cardiac overexpression of endothelin-1 gene in 1-kidney, one clip Goldblatt hypertensive rats but only inthe late phase of 2-kidney, 1 clip Goldblatt hypertension. J Hypertens. 1996, 14, 57-64. 41. Demuth K, Blacher J, Guerin AP et al.: Endothelin and cardiovascular remodelling in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant. 1998, 13, 375-383. 42. Sander M, Hansen PG, Victor RG. Sympathetically mediated hypertension caused by chronic inhibition of nitric oxide. Hypertension. 1995, 26, 691-695. 43. Taddei S, Virdis A, Mattei P, Ghiadoni L, Sudano I, Salvetti A. Defective Larginine-nitric oxide pathway in offspring of essential hypertensive patients. Circulation. 1996, 94, 1298-303. 44. Huang PL, Huang Z, Mashimo H, Bloch KD, Moskowitz MA, Bevan JA, Fishman MC. Hypertension in mice lacking the gene for endothelial nitric oxide synthase. Nature. 1995, 377, 239-242. 45. Tominaga M, Fujii K, Abe I, Takata Y, Kobayashi K, Fujishima M. Hypertension and ageing impair acetylcholine-induced vasodilation in rats. J Hypertens. 1994, 12, 259-268. 46. Granstam SO, Granstam E, Fellstrom B, Lind L. Effects of acetylcholine and nitroprusside on systemic and regional hemodynamics in hypertensive rats. Clin Exp Hypertens. 1998, 20, 223-243. 47. Schiffrin EL, Deng LY. Structure and function of resistance arteries of hypertensive patients treated with a beta-blocker or a calcium channel antagonist. J Hypertens. 1996, 14, 1247-1255.

100

48. Panza JA, Quyyumi AA, Brush JE Jr, Epstein SE. Abnormal endotheliumdependent vascular relaxation in patients with essential hypertension. N Engl J Med. 1990, 323, 22-27. 49. Treasure CB, Manoukian SV, Klein JL, Vita JA, Nabel EG, Renwick GH, Selwyn AP, Alexander RW, Ganz P. Epicardial coronary artery responses to acetylcholine are impaired in hypertensive patients. Circ Res. 1992, 71, 776-781. 50. Iiyama K, Nagano M, Yo Y, Nagano N, Kamide K, Higaki J, Mikami H, Ogihara T. Impaired endothelial function with essential hypertension assessed by ultrasonography. Am Heart J. 1996, 132, 779-782. 51. Taddei S, Virdis A, Mattei P, Salvetti A. Vasodilation to acetylcholine in primary and secondary forms of human hypertension. Hypertension. 1993, 21, 929-933. 52. Cockcroft JR, Sciberras DG, Goldberg MR, Ritter JM. Comparison of angiotensinconverting enzyme inhibition with angiotensin II receptor antagonism in the human forearm. J Cardiovasc Pharmacol. 1993, 22, 579-84. 53. Hornig B, Kohler C, Drexler H. Role of bradykinin in mediating vascular effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors in humans. Circulation. 1997, 95, 1115-8. 54. Antony I, Lerebours G, Nitenberg A. Angiotensin-converting enzyme inhibition restores flow-dependent and cold pressor test-induced dilations in coronary arteries of hypertensive patients. Circulation. 1996, 94, 3115-22. 55. Guenther J, Dhein S, Roesen R, Klaus W, Fricke U.: Nitric oxide (EDRF) enhances the vasorelaxing effect of nitrendipine in various arteries. Basic Res Cardiol 1992, 87, 452-460. 56. Guenther J, Fricke U.: Influence of endothelium on the vasorelaxing acticity of C2 variated 1,4-dihydropyridine-type calcium channel blockers. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 1992, 345, R69.

101

57. Berkels R, Klaus W, Boller M, Roesen R.: The calcium modulator nifedipine exerts its antiaggregatory property via a nitric oxide mediated process. Thromb Haemost. 1994, 72, 309-312. 58. Fleckenstein Gruen G., Thimm F, Czirfuzs A, Matyas S, Frey M.: Experimental vasoprotection by calcium antagonists against calcium-mediated arteriosclerotic alterations. J Cardiovasc Pharmacol. 1994, 2, S75-84. 59. Cockcroft JR, Chowienczyk PJ, Brett SE, Chen CP, Dupont AG, Van Nueten L, Wooding SJ, Ritter JM. Nebivolol vasodilates human forearm vasculature: evidence for an L-arginine/NO-dependent mechanism. J Pharmacol Exp Ther. 1995, 274, 1067-71. 60. Fahlbusch SA, Tsikas D, Mehls C, Gutzki FM, Boger RH, Frolich JC, Stichtenoth DO. Effects of carvedilol on oxidative stress in human endothelial cells and healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol. 2004, 60, 83-88. 61. d'Uscio LV, Quaschning T, Burnett JC Jr, Luscher TF. Vasopeptidase Inhibition Prevents Endothelial Dysfunction of Resistance Arteries in SaltSensitive Hypertension in Comparison With Single ACE Inhibition. Hypertension. 2001, 37, 28-33. 62. Schiffrin EL. Endothelin and endothelin antagonists in hypertension. J Hypertens. 1998, 16, 1891-5. 63. Goddard J, Eckhart C, Johnston NR, Cumming AD, Rankin AJ, Webb DJ. Endothelin A receptor antagonism and angiotensin-converting enzyme inhibition are synergistic via an endothelin B receptor-mediated and nitric oxide-dependent mechanism. J Am Soc Nephrol. 2004, 15, 2601-10. 64. Anderson TJ, Meredith IT, Yeung AC, Frei B, Selwyn AP, Ganz P. The effect of cholesterol-lowering and antioxidant therapy on endothelium-dependent coronary vasomotion. N Engl J Med. 1995, 332, 488-93. 65. Anderson TJ, Meredith IT, Charbonneau F, Yeung AC, Frei B, Selwyn AP, Ganz P. Endothelium-dependent coronary vasomotion relates to the susceptibility of LDL to oxidation in humans. Circulation. 1996, 93, 1647-50. 66. Paragh G, Mark L, Katona E. The non-lipid effects of statins. Orv Hetil. 2004, 145, 1903-10. 67. Willa A. Hsueh; Ronald E. Law . PPAR and Atherosclerosis . Effects on Cell Growth and Movement. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2001, 21, 1891. 102

68. Guo H, Lee JD, Xing Y, Cheng J, Ueda T, Toyoda K, Geshi T. Changes of homocysteine levels and arterial endothelial function in patients with high risk of coronary artery disease after 6-month folic acid supplementation. Acta Cardiol. 2004, 59, 503-6. 69. Ting HH, Timimi FK, Haley EA, Roddy MA, Ganz P, Creager MA. Vitamin C improves endothelium-dependent vasodilation in forearm resistance vessels of humans with hypercholesterolemia. Circulation. 1997, 95, 2617-22. 70. Quyyumi, A.A: Endothelial function in health and disease: new insights into the genesis of cardiovascular disease. Am.J.Med., 1998,105, 32-39. 71. Creager MA, Gallagher SJ, Girerd XJ, Coleman SM, Dzau VJ, Cooke JP. Larginine improves endothelium-dependent vasodilation in hypercholesterolemic humans. J Clin Invest. 1992, 90, 1248-53. 72. Clarkson P, Adams MR, Powe AJ, Donald AE, McCredie R, Robinson J, McCarthy SN, Keech A, Celermajer DS, Deanfield JE. Oral L-arginine improves endothelium-dependent dilation in hypercholesterolemic young adults. J Clin Invest. 1996, 97, 1989-94. 73. Hillman JJ, Zuckerman IH, Lee E. The impact of the Women's Health Initiative on hormone replacement therapy in a Medicaid program. J Womens Health (Larchmt). 2004, 13, 986-92. 74. Hambrecht R, Fiehn E, Weigl C, Gielen S, Hamann C, Kaiser R, Yu J, Adams V, Niebauer J, Schuler G. Regular physical exercise corrects endothelial dysfunction and improves exercise capacity in patients with chronic heart failure. Circulation. 1998, 98, 2709-2715. 75. Gokce N, Keaney JF Jr, Hunter LM, Watkins MT, Nedeljkovic ZS, Menzoian JO, Vita JA. Predictive value of noninvasively determined endothelial dysfunction for long-term cardiovascular events in patients with peripheral vascular disease. J Am Coll Cardiol. 2003, 41, 1769-75. 76. Brevetti G, Silvestro A, Schiano V, Chiariello M. Endothelial dysfunction and cardiovascular risk prediction in peripheral arterial disease: additive value of flow-mediated dilation to ankle-brachial pressure index. Circulation. 2003, 108, 2093-8. 77. Jagren C, Geazelius B, Ihrman-Sandal C, Ostergren J: Skin microvascular dilatation response to acetilcholine and sodium nitroprusside in peripheral arterial disease. Clin Physiol Funct Imaging. 2002, 22, 370-4. 103

78. Rossi M, Cupisti A, Perrone L, Mariani S, Santoro G: Acute effect of exerciseinduced leg ischemia on cutaneous vasoreactivity in patients with stage II artery disease. Microvasc Res. 2002, 64, 14-20. 79. Ubbink DT, Kitslaar PJ, Tordoir JH, Reneman RS, Jacobs MJ: Skin microcirculation in diabetic and non-diabetic patients at different stages of lower limb ischaemia. Eur J Vasc Surg. 1993, 7, 659-6. 80. Van den Brande P, Maurel A: A placebo-controlled study of the effects of intravenous Buflomedil on foot skin microcirculation in patients with severe intermittent claudication. Angiology. 1998, 49, 105-14. 81. Fagrell B, Lundberg G, Olsson A, Östergen J: PGE1 treatment of severe skin ischaemia in patients with peripheral arterial insufficiency - the effect on skin microcirculation. VASA. 1986, 15, 56-60. 82. De Sanctis MT, Incandela L, Iacobitti P. ["Responders and non-responders" to PGE1 and alpha-cyclodextrin. Minerva Cardioangiol. 1998, 46, 31-6. 83. Rayman G, Hassan A, Tooke JE: Blood flow in the skin of the foot related to posture in diabetes mellitus. British Medical Journal. 1986, 292, 87-90. 84. Rayman G, Malik RA, Sharma AK, Day J: Microvascular response to tissue injury and capillary ultrastructure in the foot skin of type I diabetic patients. Clin Sci (Colch). 1995,89, 467-74. 85. Franzeck UK, Stengele B, Panradl U, Whal P, Tilmanns H: Cutaneous reactive hyperemia in short-term and long-term type I diabetes - Continuous monitoring by a combined laser Doppler and transcutaneous oxygen probe. VASA. 1990, 19, 8-15. 86. Hoffmann U, Franczek UK, Bollinger A: Laser-Doppler-Technik bei Krankheiten der peripheren Gefesse. Dtsch. med. Wschr. 1992, 117, 18891897. 87. Saponaro A, Martinez R, Gaudio M, Dragagna G, Leggio F, Cangelosi MM: Cutaneous microcirculation and diabetic disease. A functional and flowmetry study in subjects with diabetes mellitus type 2. Cardiologia. 1993, 38, 317-21. 88. Valley MA, Bourke DL, McKenzie AM, Raja SN: Quantitative testing of sympathetic function with laser Doppler flowmetry. J Clin Monit. 1993, 9, 2526. 89. Westerman R, Widdop R, Low A, Hannaford J, Kozak W, Zimmet P: Noninvasive tests of neurovascular function: reduced axon reflex responses in 104

diabetes mellitus of man and streptozotocin-induced diabetes of the rat. Diabetes Research and Clinical Practice. 1988, 5, 49-54. 90. Alexander MA, Schabauer MD, Thom W. Rooke: Cutaneous Laser Doppler Flowmetry: Applikations and Findings. Mayo Clin Proc. 1994, 69, 564-574. 91. Fagrell B.: Advances in microcirculation network evaulation: an update. Int J Microcirc Clin Exp. 1995, 15 Suppl 1, 34-40. 92. Jorneskog G, Brismar K, Fagrell B: Skin capillary circulation severely impaired in toes of patients with IDDM, with and without late diabetic complications. Diabetologia. 1995, 38, 474-80. 93. Belcaro G, Vasdekis S, Rulo R, Nicolaides A: Evaluation of Skin Blood Flow and Venoarterial Response in Patients with Diabetes and Peripheral Vascular Disease by Laser Doppler Fowmetry. Angiology. 1989, 40, 953-7. 94. Khan F, Spence VA, Wilson SB, Abbot NC: Quantification of sympathetic vascular responses in skin by laser Doppler flowmetry. Int J Microcirc Clin Exp. 1991, 10, 145-153. 95. Shore AC, Price KJ, Sandeman DD, Tripp JH, Tooke JE: Posturally induced vasoconstriction in diabetes mellitus. Arch Dis Child. 1994, 70, 22-6. 96. Winsor T, Haumschild DJ, Winsor DW, Wang Y, Luong TN: Clinical Application of Laser Doppler Flowmetry for Measurement of Cutaneous Circulation in Health and Disease. Angiology. 1987, 38, 727-736. 97. Yosipovitch G, Schneiderman J, van Dyk DJ, Chetrit A, Milo G, Boner G: Impairment of the postural venoarterial response in young type 1 diabetic patients. A study by laser doppler flowmetry. Angiology. 1996, 47, 687-91. 98. Zeiher AM, Drexler H, Wollschlager H, Just H. Modulation of coronary vasomotor tone in humans. Progressive endothelial dysfunction with different early stages of coronary atherosclerosis. Circulation. 1991, 83, 391-401. 99. Doucette JW, Corl PD, Payne HM, Flynn AE, Goto M, Nassi M, Segal J. Validation of a Doppler guide wire for intravascular measurement of coronary artery flow velocity. Circulation. 1992, 85, 1899-911. 100.

Gould KL, Martucci JP, Goldberg DI, Hess MJ, Edens RP, Latifi R,

Dudrick SJ. Short-term cholesterol lowering decreases size and severity of perfusion abnormalities by positron emission tomography after dipyridamole in patients with coronary artery disease. A potential noninvasive marker of healing coronary endothelium. Circulation. 1994, 89, 1530-8. 105

101.

Uren NG, Melin JA, De Bruyne B, Wijns W, Baudhuin T, Camici PG.

Relation between myocardial blood flow and the severity of coronary-artery stenosis. N Engl J Med. 1994, 330, 1782-8. 102.

Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM et al. Non-invasive detection of

endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet. 1992, 340, 1111-1115. 103.

Anderson TJ, Uehata A, Gerhard MD. Close relation of endothelial function in

the human coronary and peripheral circulations. J Am Coll Cardiol. 1995, 26, 1235-1241. 104.

Stern MD: In vivo evaulation of microcirculation by coherent light

scattering. Nature. 1975,254, 56-58. 105.

Holloway GA Jr, Watkins DW. Laser Doppler measurement of cutaneous

blood flow. J Invest Dermatol. 1977, 69, 306-9. 106.

Morris SJ, Shore AC. Skin blood flow responses to the iontophoresis of

acetilcholine and sodium nitroprusside in man: possible mechanisms. J Physiol (Lond). 1996, 496, 531-542. 107.

Thysman S, Van Neste D, Preat V. Noninvasive investigation of human

skin after in vivo iontophoresis. 1995, 8, 229-236. 108.

Algotsson A, Nordberg A, Winblad B. Influence of age and gender on skin

vessel reactivity to endothelium-dependent and endothelium-independent vasodilators tested with iontophoresis and a laser Doppler perfusion imager. J Gerontol A Biol Sci Med Sci (US). 1995, 50,121-7. 109.

Fagrell B. Vital capillary microscopy – A clinical method for studying

changes of the nutritional skin capillaries in legs with arteriosclerosis obliterans. Scand J Clin Lab Invest . 1973, Suppl.133. 110.

Hern S, Mortimer PS. Visualization of dermal blood vessels –

capillaroscopy. Clin Exp Dermatol. 1999, 24, 473-8. 111.

Rooke TW. The use of transcutanous oximetry in the noninvasive vascular

laboratory. Intern Angiol. 1992, 11, 36- 40 112.

Sundberg S. Acute effects and long-term variations in skin blood flow

measured with laser Doppler flowmetry. Scand J Clin Lab Invest. 1984, 44, 341-5.

106

113.

Karanfilian RG, Lybch TG, Lee BC, Long JB, Hobson RW. The assessment

of skin blood flow in peripheral vascular disease by laser Doppler velocimetry. Am Surg. 1984, 50, 641-644. 114.

Kvernebo K, Slagsvold CE, Stranden E. Laser Doppler flowmetry in

evaluation of skin post-ischaemic reactive hyperaemia: a study in healthy volunteers and atherosclerotic patients. J Cardiovasc Surg. 1989, 30, 70-75. 115.

Kubli S, Beranrd W, Dalle-Ave A, Feihl F. Reproducibility of laser Doppler

Imaging of skin blood flow as a tool to assess endothelial function. J Cardiovasc Pharmacol. 2000, 36, 640-648. 116.

Yamamoto Y, Öberg PĹ. Measurement of digital blood flow using the laser

Doppler, impedance and strain-gauge methods. Med & Biol Eng & Comput. 1990, 28, 113-8. 117.

Belcaro G, Christopoulos D,Nicolaides A. Skin flow and swelling in post-

phlebitic limbs. Vasa. 1989, 18, 136-139. 118.

Ninet J, Fronek A. Laser Doppler flux monitored cutaneous response to local

cooling and heating. Vasa. 1985, 14, 38-43. 119.

Sundberg S, Castrén M. Drug- and temperature-induced changes in peripheral

circulation measured by laser-Doppler flowmetry and digital-pulse plethysmography. Scand J Clin Lab Invest. 1986, 46, 359-365. 120.

Winsor T, Haumschild DJ, Winsor DW, Wang Y, Luong TN. Clinical

Application of Laser Doppler Flowmetry for Measurement of Cutaneous Circulation in Health and Disease. Angiology. 1987, 38,727-36. 121.

Gasser P, Müller P, Mauli, Stäubli C. Evaulation of reflex cold provocation

by laser Doppler flowmetry in clinically healthy subjects with a history of cold hands. Angiology. 1992, 5, 389-94. 122.

Lundberg J, Norgren L, Ribbe E, Rosén I, Steen S, Thörne J, Wallin BG.

Direct evidence of active sympathetic vazodilation in the skin of the human foot. J of Physiol. 1989, 417, 437-46. 123.

Low PA, Neumann C, Dyck PJ Fealey RD Tuck RR. Evaulation of skin

vasomotor reflexes by using laser Doppler velocimetry. Mayo Clin Proc. 1983, 58, 583-92. 124.

Kristensen JK, Engelhart M, Nielsen T: Laser Doppler measurement of

digital blood flow regulation in normals and in patients with Raynaud phenomenon. Acta Derm Venereol. 1983, 63, 43-7. 107

125.

Netten PM, Keeris LM, De Boo TH, Wollersheim H, Thien TH. A clinical

comparison of two laser Doppler instruments. Int J Microcirc Clin Exp. 1993, 12, 185-192. 126.

Bircher A, De Boer EM, Agner T, Wahlberg JE, Serup J. Guidelines for

measurement of cutaneous blood flow by laser Doppler flowmetry. Contact Dermatitis. 1994, 30, 65-72. 127.

Wheeler DC: Cardiovascular disease in patients with chronic renal failure.

Lancet, 1996, 348, 1673-1674. 128.

Barenbrock M, Spieker C, Laske V és mtsai: Studies of the vessel wall

properties in hemodialysis patients. Kidney Int., 1994, 45, 1397-1400. 129.

Berghoff M, Kathpal M, Kilo S, Hilz MJ, Freeman R. Vascular and neural

mechanisms of ACh-mediated vasodilation in the forearm cutaneous microcirculation. J Appl Physiol. 2002, 92, 780-788. 130.

Khan F, Davidson NC, Littleford RC, Litchfield SI, Struthers AD, Belch

JJF. Cutaneous vascular responses to acetilcholine are mediated by a prostanoid-dependent mechanism in man. Vasc Med. 1997, 2, 82-86. 131.

Abou-Elenin K, Xydakis A, Hamdy O, Economides PA, Horton ES, Veves

A. The effect of aspirin and various iontophoresis solution vehicles on skin microvascular reactivity. Microvascular Research. 2002, 63, 91-95. 132.

Lip GY, Blann AD, Edmunds E, Beevers DG. Baseline abnormalities of

endothelial function and thrombogenesis in relation to prognosis in essential hypertension. Blood Coagul Fibrinolysis. 2002, 13, 35-41. 133.

Kario K, Hoshide S, Matsuo T, Shimada K. Determinants of endothelial

cell damage in the elderly hypertension: assessment by plasma von Willebrand factor. Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 2000, 37, 393-397. 134.

Cupisti A, Rossi M, Placidi S és mtsai: Responses of the skin microcirculation

to acethylcholine in patients with essential hypertension and in normotensive patients with chronic renal failure. Nephron, 2000, 85, 114-119. 135.

Cupisti A, Rossi M, Placidi S és mtsai: Responses of the skin microcirculation

to acetylcholine and to sodium nitroprusside in chronic uremic patients. Int. J. Clin. Lab. Res., 2000, 30, 157-162. 136.

Morris STV, McMurray JJV, Rodger RSC és mtsa: Impaired endothelium-

dependent vasodilation in uremia. Nephrol. Dial. Transplant., 2000, 15, 11941200. 108

137.

Bolton CH, Downs LG, Victory JGG et al. Endothelial dysfunction in chronic

renal failure: roles of lipoprotein oxidation and pro-inflammatory cytokins. Nephrol Dial Transplant. 2001, 16, 1189-1197. 138.

Aiello S, Noris M, Remuzzi G: Nitric oxide/L-arginine in uremia. Miner

Electrolyte Metab. 1999, 25, 384-390. 139.

Egashira K, Hirooka Y, Kai H, et al. Reduction in serum cholesterol with

pravastatin improves endothelium-dependent coronary vasomotion in patients with hypercholesterolemia. Circulation. 1994, 89, 2519–2524. 140.

Treasure CB, Klein JL, Weintraub WS, et al. Beneficial effects of

cholesterol-lowering therapy on the coronary endothelium in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1995, 332, 481–487. 141.

Watts GF, O'Brien SF, Silvester W, Millar JA. Impaired endothelium-

dependent and independent dilatation of forearm resistance arteries in men with diet-treated non-insulin-dependent diabetes: role of dyslipidaemia. Clin Sci (Lond). 1996, 91, 567-73. 142.

Duffy SJ, New G, Harper RW, Meredith IT. Metabolic vasodilation in the

human forearm is preserved in hypercholesterolemia despite impairment of endothelium-dependent and independent vasodilation. Cardiovasc Res. 1999, 43, 721-30. 143.

Caballero AE, Arora S, Saouaf R, Lim SC, Smakowski P, Park JY, King

GL, LoGerfo FW, Horton ES, Veves A. Microvascular and macrovascular reactivity is reduced in subjects at risk for type 2 diabetes. Diabetes. 1999, 48, 1856-62. 144.

van de Ree MA, Huisman MV, de Man FH, van der Vijver JC, Meinders

AE, Blauw GJ. Impaired endothelium-dependent vasodilation in type 2 diabetes mellitus and the lack of effect of simvastatin. Cardiovasc Res. 2001, 52, 299305. 145.

van Venrooij FV, van de Ree MA, Bots ML, Stolk RP, Huisman MV,

Banga JD; DALI Study Group. Aggressive lipid lowering does not improve endothelial function in type 2 diabetes: the Diabetes Atorvastatin Lipid Intervention (DALI) Study: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care. 2002, 25, 1211-6.

109

146.

Vita JA, Yeung AC, Winniford M, et al. Effect of cholesterol-lowering

therapy on coronary endothelial vasomotor function in patients with coronary artery disease. Circulation. 2000, 102, 846–851. 147.

Tamai O, Matsuoka H, Itabe H, Wada Y, Kohno K, Imaizumi T. Single

LDL

apheresis

improves

endothelium-dependent

vasodilatation

in

hypercholesterolemic humans. Circulation. 1997, 95, 76-82. 148.

Jagren C, Gazelius B, Ihrman-Sandal C, Lindnlad LE, Ostergren J: Skin

microvascular dilatation response to acetilcholine and sodium nitroprusside in peripheral arterial disease. Clin Physiol Funct Imaging. 2002, 22, 370-4. 149.

Rossi M, Cupisti A, Perrone L, Mariani S, Santoro G: Acute effect of exercise-

induced leg ischaemia on cutaneous vasoreactivity in patients with stage II peripheral artery disease. Microvasc Res. 2002, 64,14-20. 150.

Donnelly R, Yeung JM. Management of intermittent claudication: the

importance of secondary prevention. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002, 23, 100-7. 151.

Vishnevetsky D, Kiyanista VA, Gandhi PJ. CD40 ligand: a novel target in the

fight against cardiovascular disease. Ann Pharmacother. 2004, 38, 1500-8. 152.

Yoon Lee, Won-Ha Lee, Sang-Chol Lee, Kyoung-Ju Ahn, Yoon-Ho Choi,

Seung-Woo Park, Sang-Hoon Lee, Jung-Don Seo, Jeong-Euy Park: CD40L Activation in Circulating Platelets in Patients with Acute Coronary Syndrome. Cardiology. 1999, 92, 11-16. 153.

Semb AG, van Wissen S, Ueland T, Smilde T, Waehre T, Tripp MD, Froland

SS, Kastelein JJ, Gullestad L, Pedersen TR, Aukrust P, Stalenhoef AF. Raised serum levels of soluble CD40 ligand in patients with familial hypercholesterolemia: downregulatory effect of statin therapy. J Am Coll Cardiol. 2003, 41, 275-9. 154.

Quinn MJ, Bhatt DL, Zidar F, Vivekananthan D, Chew DP, Ellis SG, Plow E,

Topol EJ. Effect of clopidogrel pretreatment on inflammatory marker expression in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2004, 93, 679-84. 155.

Graff J, Klinkhardt U, Schini-Kerth VB, Harder S, Franz N, Bassus S,

Kirchmaier CM. Close relationship between the platelet activation marker CD62 and the granular release of platelet-derived growth factor. J Pharmacol Exp Ther. 2002, 300, 952-7.

110

156.

Cunningham LD, Brecher P, Cohen RA. Platelet-derived growth factor

receptors on macrovascular endothelial cells mediate relaxation via nitric oxide in rat aorta. J Clin Invest. 1992, 89, 878-82. 157.

Takase H, Oemar BS, Pech M, Luscher TF. Platelet-derived growth factor-

induced vasodilatation in mesenteric resistance arteries by nitric oxide: blunted response in spontaneous hypertension. J Cardiovasc Pharmacol. 1999, 33, 223-8. 158.

Borel CO, McKee A, Parra A, Haglund MM, Solan A, Prabhakar V, Sheng H,

Warner DS, Niklason L. Possible role for vascular cell proliferation in cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2003, 34, 427-33. 159.

Karanfilian RG, Lybch TG, Lee BC, Long JB, Hobson RW: The assessment of

skin blood flow in peripheral vascular disease by laser Doppler velocimetry. Am Surg. 1984, 50, 641-644. 160.

Kvernebo K, Slagsvold CE, Stranden E: Laser Doppler flowmetry in

evaluation of skin post-ischaemic reactive hyperaemia: a study in healthy volunteers and atherosclerotic patients. J Cardiovasc Surg. 1989, 30, 70-75. 161.

Lindblad LR, Ekenvall L. Alpha-adrenoreceptors int he vessels of human

finger skin. Acta Physiol Scand 1986, 128, 219-222. 162.

Kellogg DL, Crandall CG, Liu Y, Charkoudian N, Johnson JM. Nitric oxide

and cutaneous active vasodilation during heat stress in humans. J Appl Physiol. 1998, 85, 824-829. 163.

Minson CT, Holowatz LA, Wong BJ, Kenney WL, Wilkins BW. Decreased

nitric oxide- and axon reflex-mediated cutaneous vasodilation with age during local heating. J Appl Physiol, 2002, 93, 1644-1649. 164.

Hassan AA, Tooke JE. Mechanism of the portural vasoconstrictor response int

he human foot. Clin Sci. 1988, 75, 379-87. 165.

Charkoudian N, Eisenach JH, Atkinson JLD, Fealey RD, Joyner MJ. Effects of

chronic sympathectomy on locally mediated cutaneous vasodilation in humans. J Appl Physiol. 2002, 92, 685-690. 166.

Crandall CG, Shibasaki M, Yen TC. Evidence that the human cutaneous

venoarteriolar response is not mediated by adrenergic mechanisms. J Physiol. 2002, 538(Pt 2), 599-605. 167.

Cacciatori V, Dellera A, Bellavere F, Bongiovanni LG, Teatini F, Gemma ML,

Muggeo M. Comparative assessment of peripheral sympathetic function by

111

postural vasoconstriction arteriolar reflex and sympathetic skin response in NIDDM patients. Am J Med. 1997, 102, 365-70. 168.

Balabolkin M.I., Mamaeva G.G., Troshina E.A. Use of laser doppler flowmeter

for the early diagnosis of diabetic microangiopathies. Probl Endokronol (osk). 1994, 40, 19-20. 169.

Morris SJ, Shore AC, Tooke JE. Responses of the skin microcirculation to

acetilcholine and sodium nitroprusside in patients with NIDDM. Diabetologia 1995, 38, 1337-1344. 170.

Pitei DL, Watkins PJ, Edmonds ME. NO-dependent smooth muscle

vasodilatation is reduced in NIDDM patients with peripheral sensory neuropathy. Diabet Med. 1997, 14, 284-90. 171.

Caballero AE, Arora S, Saouaf R, Lim SC, Smakowski P, Park JY, King GL,

LoGerfo FW, Horton ES, Veves A. Microvascular and macrovascular reactivity is reduced in subjects at risk for type 2 diabetes. Diabetes.1999, 48, 1856-62. 172.

Nitenberg A, Valensi P, Sachs R, Dali M, Aptecar E, Attali JR. Impairment of

coronary vascular reserve and Ach-induced coronary vasodilation in diabetic patients with angiographically normal coronary arteries and normal left ventricular systolic function. Diabetes. 1993, 42, 1017–1025, 173.

Khan F, Litchfield SJ, Stonebridge PA, Belch JJ. Lipid-lowering and skin

vascular responses in patients with hypercholesterolaemia and peripheral arterial obstructive disease. Vasc Med. 1999, 4, 233-8. 174.

Lewis TV, Dart AM, Chin-Dusting JP. Endothelium-dependent relaxation by

acetylcholine is impaired in hypertriglyceridemic humans with normal levels of plasma LDL cholesterol. J Am Coll Cardiol. 1999, 33, 805-12. 175.

Andreassen AK, Kvernebo K, Jorgensen B, Simonsen S, Kjekshus J, Gullestad

L. Exercise capacity in heart transplant recipients: relation to impaired endothelium-dependent vasodilation of the peripheral microcirculation. Am Heart J. 1998, 136, 320-8. 176.

Treasure CB, Vita JA, Ganz P, Ryan TJ Jr, Schoen FJ, Vekshtein VI, Yeung

AC, Mudge GH, Alexander RW, Selwyn AP. Loss of the coronary microvascular response to acetylcholine in cardiac transplant patients. Circulation. 1992, 86, 1156-64.

112

177.

Rossi M, Taddei S, Fabbri A, Tintori G, Credidio L, Virdis A, Ghiadoni L,

Salvetti A, Giusti C. Cutaneous vasodilation to acetylcholine in patients with essential hypertension. J Cardiovasc Pharmacol. 1997, 29, 406-11. 178.

Farkas K, Fábián E, Kolossváry E, Járai Z, Farsang Cs. Non-invasive

assessment of endothelial dysfunction in essential hypertension; comparison of the forearm microvascular reactivity with flow mediated dilation of the brachial artery. Int J Angiol. 2003, 12, 224-228.

113

9. SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE A témához kapcsolódó saját közlemények I. Farkas K, Kolossváry E, Járai Z, Dolgos L, Farsang C. Diabeteses microangiopathia kimutatása laser Doppler vizsgálattal. Érbetegségek. 1997, 3, 39-43. II. Holló G, Lakatos P, Farkas K. Az endothelinek és a glaukóma II. A vér endothelin-1 szintje és a perifériás vasospasmus. Szemészet, 1997, 134, 203-207. III.Farkas Katalin: Lézer Doppler áramlásmérés. LAM. 1998, 8, 4-12. IV.Holló G, Lakatos P, Farkas K. Cold pressor test and plasma endothelin-1 concentration in primary open-angle and capsular glaucoma. J of Glaucoma. 1998, 7, 105-110. V. Farkas K, Farsang C. Endotheldiszfunkció és hypertonia. MOTESZ Magazin 2001, 1-2, 9-18. VI.Nieszner É, Vereczkei K, Farkas K, Márkus R, Nádas I, Baranyi É, Préda I. A glimepiride kedvező hatása a mikrocirkulációban, 2.típusú diabetes mellitus korai stádiumában. Érbetegségek, 2002, 2, 49-55. VII.Farkas K, Kolossváry E, Járai Z, Farsang C. Endothel dysfunkció kimutatása esszenciális hypertoniában laser Doppler áramlásméréssel. Hypertonia és Nephrologia. 2003, 7, 39-43. VIII.Kolossváry E, Farkas K, Stella P, Farsang C. A bőr mikrokeringésének vizsgálata diabetes mellitusban, Lézer-doppler-vizsgálóeljárással. LAM. 2003, 13, 282-287. IX.Kerkovits L, Szamosi T, Farkas K, Farsang C, Kiss I. Nyolcéves tapasztalatunk az LDL, LP(A) aferezissel. Metabolizmus. 2003, 1, 102-107. X. Farkas K, Fábián E, Kolossváry E, Járai Z, Farsang Cs. Non-invasive assessment of endothelial dysfunction in essential hypertension; comparison of the forearm microvascular reactivity with flow mediated dilation of the brachial artery. Int J Angiol. 2003, 12, 224-228. XI.Farkas K, Kolossváry E, Járai Z, Nemcsik J, Farsang Cs. Non-invasive assessment of microvascular function by laser Doppler flowmetry in patients with essential hypertension. Atherosclerosis. 2004, 173, 97-102. XII.Farkas K. A mikrocirkuláció zavara hypertoniában – ok vagy következmény? Háziorvosi Továbbképző Szemle. 2005, 10, 53-56.

114

XIII.Farkas K, Nemcsik J, Kolossváry E, Járai Z, Nádory É, Farsang CS, Kiss I. Impairment of skin microvascular reactivity in hypertension and uremia. Nephrol Dial Transplant. 2005. Közlésre elfogadva. XIV.Farkas K, Fábián E, Kolossváry E, Járai Z, Farsang C, Kiss I. Az endothel funkció vizsgálata két noninvazív módszerrel esszenciális hypertoniában. A Laser Dopplerrel mért mikrocirkulácó változás és az artéria brachialis ultrahanggal vizsgált flow-mediálta dilatációjának összehasonlítása. Kardiológus. 2005. 2, 87-94. XV.Farkas K, Nemcsik J, Kolossváry E, Járai Z, Nádory É, Farsang C, Kiss I. Az endothelfunkció noninvazív vizsgálata dializált hypertoniás betegekben laser Doppler áramlásméréssel. Orv Hetil. 2005. Elbírálás alatt.

115

Egyéb saját közlemények: I.

Pados Gyula, Kusztos Dénes, Mémeth-Csóka Mihály, Valyon Márta, Farkas Katalin: Miscleron-Xavin kombinált gyógyszeres kezelés kedvező hatása a HDLcholeszterin szintre. Gyógyszereink 1981. 31, 391-395.

II.

Farsang Csaba, Blaskó György, Simkó Katalin, Kiss István, Farkas Katalin, Földes Iván, Kékes Ede, Medvegy Mihály, Pados Gyula, Polák Gyula, Sáska Erika, Szklenárik György: A Cordaflex (EGIS) és a Corinfar (GERMED) összehasonlító klinikai vizsgálata essenciális hypertoniás betegekben. A Medicus Universalis terápiás melléklete 1991.május. 3-5.

III.

Farkas Katalin, Horváth Péter, Kusztos Dénes: Az arteria carotis interna véráramlásásnak bidirectionális Doppler vizsgálata. LAM 1992;2(2)128-131.

IV.

Dr.Farkas Katalin: Az arteriosclerosis obliterans rizikófaktorai. HIPPOCRATES 1/2 1999.május, 78-80.

V.

Dr.Farkas Katalin: A thrombolysis aktuális kérdései. Kórház 2000.10, 32-34.

VI.

Dr.Farkas Katalin: Az arteriosclerosis obliterans és a hypertonia kapcsolata. HIPPOCRATES 2002.november, 354-355.

VII.

Kolossváry Endre, Pintér Hajnalka, Kollár Attila, Farkas Katalin, Kiss István, Harcos Péter, Simon Károly: Nagyereket érintő óriássejtes arteritis. LAM 2004;14(2):132-135.

VIII.

Endre Kolossváry , Attila Kollár, Hajnalka Pintér, Éva Erényi, István Kiséry, Harcos Péter, Katalin Farkas, István Mogán, Csaba Farsang, István Kiss: Bilateral axillobrachial and external carotid artery manifestation of giant cell arteritis. Important role of color Duplex Ultrasonography in the diagnosis. International Angiology. 2005. Közlésre elfogadva.

116

Könyvfejezetek 1. Farkas K: Laser Doppler vizsgálat in: Belgyógyászati Angiológia Szerk: Farsang Csaba, Éva, Pécsváradi Zsolt, Medintel Kiadó, Budapest, 1999. 2. Farkas Katalin: Műszeres vizsgálatok az érbetegségekben. In Meskó Éva: Vascularis Medicina , 2004.Therapia Kiadó, Budapest

A témához kapcsolódó előadások 1. K. Farkas., P. Horváth., Cs. Farsang.: Pentoxifyllin treatment of patients with peripheral obstructive vascular disease. Vascular disease of lower limbs. (1993.nov.Bari). 2. Farkas K., Kolossváry E., Járai Z., Dolgos L., Farsang Cs.: Vasoconstrictor reflex vizsgálata diabetes mellitusban Laser Dopplerrel. (Magyar Orvosok Világtalálkozója 1996.aug., Kaposvár) 3. Farkas Katalin: Laser Doppler vizsgálat - egy új lehetőség az érbetegségek diagnosztikájában. (Magyar Belgyógyász Társaság 36. Nagygyűlése, Budapest, 1996.nov.21-23.) 4. Kolossváry E.,Farkas K., Járai Z., Dolgos L., Farsang Cs.: Vasoconstrictor reflex vizsgálata diabetes mellitusban Laser Dopplerrel. (Magyar Belgyógyász Társaság 36. Nagygyűlése, Budapest, 1996.nov.21-23.) 5. Nieszner É., Farkas K., Vereczkei K., Nádas I., Préda I., Farsang Cs.: Sulfonylurea kezelés hatása a perifériás microcirculacióra II.típusú diabetes mellitusban. Magyar Kardiológus Társaság 1997. évi Tudományos Kongresszusa Balatonfüred 1997.május 14-17. 6. Katalin Farkas, László Dolgos, Endre Kolossváry, Erika Sáska, Csaba Farsang: Comparison of the effect of two doses of intravenous pentoxifyllin treatment on the walking distance, ankle/brachial index and on the skin microcirculation, measured by laser Doppler flowmetry in patients with peripheral arterial occlusive disease. 7th International Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy, Jerusalem, Israel, June 1-5, 1997.

117

7. É.Nieszner, K.Vereczkei, K.Farkas, I.Nádas, I.Preda: Effect of sulfonylurea treatment on the peripheral microcirculation in NIDDM. 7th International Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy, Jerusalem, Israel, June 1-5, 1997. 8. G.Holló, P.Lakatos, K.Farkas: Endothelin-1 (ET-1) and cold pressor test in glaucoma. XIth Congress of the European Society of Ophthalmology, Hungary, Budapest June 1-5, 1997. 9. Farkas Katalin: A microcirculatio vizsgálata laser Dopplerrel. Magyar Kardiológiai Társaság Vascularis Tagozat alakuló ülés. 1997.október 2. 10. É.Nieszner, K.Vereczkei, K.Farkas, I.Nádas, É. Baranyai, I.Préda: Hat die Sulphonylurea Therapie eine nachteilige Wirkung auf die Mikozirkulation in Diabetes Mellitus ? XIV.Internationales Donausymposium über Diabetes mellitus 2-4. Oktober 1997, Prag , Tschechische Republik 11. Katalin Farkas, Endre Kolossváry, Zoltán Járai, László Dolgos, Csaba Farsang: Diagnosis of diabetic microangiopathy with laser Doppler flowmetry. European Congress of Angiology. 11th Meeting of the European Chapter, Rome, Italy, October, 23-26.,1997. 12. K.Vereckei, E.Nieszner, K.Farkas, I.Nádas, I.Préda: Effect of serum glucose level and sulphonylurea treatment on peripheral microcirculation in NIDDM. European Congress of Angiology. 11th Meeting of the European Chapter, Rome, Italy, October, 23-26.,1997. 13. Kolossváry E,Farkas K., Dolgos L., Sáska E., Farsang Cs.: Kis- és nagydózisú pentoxifyllin terápia összehasonlítása laser Dopplerrel alsó végtagi érszűkületben szenvedő betegeken. Keszthelyi Angiológiai Napok, 1997. november 6-8. 14. Kerkovits L, Farkas K., Kiss I., Szamosi T., Farsang Cs.: Homozigóta hypercholesterinaemiás gyermek H:E:L:P: kezelésének kétéves tapasztalata, a kezelés vaszkuláris hatása. Keszthelyi Angiológiai Napok, 1997. november 6-8. 15. Kerkovits L, Farkas K, Kiss I., Szamosi T., Farsang Cs.: Homozigóta hypercholesterinaemiás gyermek H:E:L:P: kezelésének kétéves tapasztalata. A hypercholesterinaemia nonfarmakológiai terápiás lehetősége: A H.E.L.P. kezelés. . Magyar Nephrológiai Társaság Nagygyűlése, Pécs 1997. november 13-15. 16. Farkas K, Kolossváry E, Járai Z, Dolgos L, Farsang Cs., Kerényi ZS: Vasoconstrictor reflex vizsgálata diabetes mellitusban Laser Dopplerrel. A Magyar Diabetes Társaság XIV. Kongresszusa, Eger, 1998. április 17-19.

118

17. Nieszner É, Vereczkei K, Farkas K, Nádas I, Baranyi É, Préda I: A sulfonylurea terápia hatása a NO-dependens vasodilatációs mechanizmusra. A Magyar Diabetes Társaság XIV. Kongresszusa, Eger, 1998. április 17-19. 18. Farkas Katalin, Farsang Csaba: Laser Doppler vizsgálat - egy új lehetőség a mikrokeringés diagnosztikájában. Az első magyar interdiszciplináris konferencia az agy, a szív és a végtagok mikrokeringéséről. Balatonkenese, 1998.szeptember 24-26. 19. Farkas K, Kolossváry E, Farsang Cs, Murányi A, Jermendy Gy: Pentoxifyllin infúzió hatásának vizsgálata alsóvégtagi arteriosclerosis obliteransban. Fiatal Angiológusok I.Országos Oktató Fóruma Balatonkenese, 1998.október 16-17. 20. Vereczkei K, Nieszner É, Farkas K, Nádas I, Préda I: Microcirculatiós vizsgálatok multimetabolicus X syndromás betegeknél. Fiatal Angiológusok I. Országos Oktató Fóruma Balatonkenese, 1998.október 16-17. 21. L. Kerkovits, K. Farkas, I. Kiss, T. Szamosi, Cs. Farsang: H.E.L.P., a nonpharmacological therapy of familial hypercholesterolaemia and its vascular effects. 2nd Conference of The International Group for Prevention of Atherosclerosis in Childhood, Budapest, 1998. október 31. 22. K. Farkas, L. Kerkovits, I. Kiss, T Szamosi, Cs. Farsang: Familial hypercholesterolaemia and its effects on microcirculation. 13th Congress of the European Chapter of the International Union of Angiology 26-30 May 1999. Rhodes, Greece 23. K. Farkas, E. Kolossváry, J. Borvendég, Cs. Farsang: Impaired microvascular reactivity in peripheral arterial disease (POAD) measured by laser Doppler flowmetry. 19th World Congress of the International Union of Angiology, Ghent, May 1-5, 2000. International Angiology Volume 19. June 2000. Suppl.1 to Issue No.2.:15. 24. K. Farkas, L. Kerkovits, I. Kiss, T. Szamosi, Cs. Farsang: Acut effects of H.E.L.P. therapy on microcirculation in familial hypercholesterolaemia measured by laser Doppler flowmetry. 21st European Conference on Microcirculation, Stockholm, June 4-7, 2000. Journal of Vascular Research 37/S1/00 May 2000:17 25. E. Kolossváry, K. Farkas, J. Borvendég, G. Takács, Cs. Farsang: Microvascular reactivity to local heating in peripheral arterial occlusive disease (PAOD) with and without diabetes mellitus (DM). 21st European Conference on Microcirculation, Stockholm, June 4-7, 2000. Journal of Vascular Research 37/S1/00 May 2000:46 26. E. Nieszner, K. Vereczkei, K. Farkas, I. Nádas, R. Márkus, I. Préda: Glibenclamide impairs but glimepiride ameliorates reactiv hyperaemic reaction in NIDDM. 21st 119

European Conference on Microcirculation, Stockholm, June 4-7, 2000. Journal of Vascular Research 37/S1/00 May 2000:49 27. Farkas K., Kolossváry E., Járai Z., Borvendég J., Farsang Cs.: Endotheldependens vasodilatatio noninvazív vizsgálata laser Dopplerrel essentialis hypertoniában. A Magyar Hypertonia Társaság VIII. Kongresszusa és a X. ABPM szimpózium. Budapest, 2000.dec.14-16. Hypertonia és Nephrologia, 2000; 4 (S3):73 28. K. Farkas, E. Kolossváry, Z. Járai, J. Borvendég, Cs. Farsang: Noninvasive assessment of endothelial dysfunction in patients with essential hypertension by laser Doppler flowmetry. 14th Meeting of the European Chapter of the International Union of Angiology, Cologne (Germany) May 23rd-26th 2001. International Angiology Volume 20. March 2001. Suppl.1 to issue No.1 :36 29. K. Farkas, E. Kolossváry, Z. Járai, J. Borvendég, Cs. Farsang: Noninvasive assessment of endothelial dysfunction in hypertension by laser Doppler flowmetry: the effect of enalapril. A pilot study. Eleventh European Meeting on Hypertension. Milan (Italy) June 15/19 2001 30. Farkas K., Entz L., Kolossváry E., Járai Z., Mezővári A., Farsang Cs.: Effect of lumbar sympathectomy on cutaneous microcirculatory responses of the human foot measured by laser Doppler flowmetry. 50th International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery, Budapest, June 20-23, 2001. Cardiovascular Surgery, June 2001 31. Kolossváry E, Farkas K, Stella P, Farsang Cs: Skin microvascular disturbances related to diabetic foot- venoarterial reflex, microvascular reactivity to local heating, AV shunting. 50th International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery, Budapest, June 20-23, 2001. Cardiovascular Surgery, June 2001 32. Farkas K., Kolossváry E., Járai Z., Borvendég J., Farsang Cs.: Az endothelfunkció noninvazív vizsgálata esszenciális hypertoniában laser Dopplerrel. Második Magyar Mikrokeringés Kongresszus, Balatonkenese, 2001.ápr.27-28. 33. Kerkovits L, Farkas K, Kiss I, Szamosi T, Farsang Cs: A familiáris hypercholesterinaemia nem gyógyszeres kezelésének (H.E.L.P.) hatása a mikrocirkulációra. Második Magyar Mikrokeringés Kongresszus, Balatonkenese, 2001.ápr.27-28. 34. Kolossváry E, Farkas K, Stella P, Kerényi Zs, Farsang Cs: A bőr mikrocirkulációjának vizsgálata diabetes mellitusban Laser Dopplerrel. Második Magyar Mikrokeringés Kongresszus, Balatonkenese, 2001.ápr.27-28. 120

35. Farkas K, Entz L, Kolossváry E., Járai Z, Farsang Cs: Lumbális sympathectomia hatásának vizsgálata Laser Dopplerrel. Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság 2001.évi Kongresszusa, Szombathely, 2001.okt.4-6. 36. Kolossváry E, Farkas K, Stella P, Kerényi Zs, Farsang Cs: Mikrocirkulációs zavarok vizsgálata cukorbetegségben – a diabeteses láb problematikája. Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság 2001.évi Kongresszusa, Szombathely, 2001.okt.4-6. 37. Farkas K., Kolossváry E., Járai Z., Borvendég J., Farsang Cs.: Az endothelfunkció noninvazív vizsgálata esszenciális hypertoniában. . A Magyar Hypertonia Társaság IX.Kongresszusa és a XI. ABPM szimpózium. Budapest, 2001.dec.6-8. Hypertonia és Nephrologia, 2001; 5 (S4):170 38. Farkas K., Fábián E., Kolossváry E., Járai Z., Farsang Cs: Noninvasive assessment of endothelial dysfunction in essential hypertension. Comparison of forearm microvascular reactivity and flow mediated vasodilation of the brachial artery. 19th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension Prague, June 23-27, 2002. Journal of Hypertension 2002, Vol 20 (suppl 4): S290 39. Farkas K., Kolossváry E., Járai Z., Borvendég J., Farsang Cs.: Az endothelfunkció noninvazív vizsgálata laser Doppler áramlásméréssel essentialis hypertoniában. MKT Tudományos Kongresszusa. Balatonfüred, 2002.április 30-május 3. 40. Fábián E, Farkas K, Kolossváry E, Járai Z, Farsang Cs. Esszenciális hypertniás betegek endothel diiszfunkciójának non-invazív vizsgálati módszerei: az a.brachialis flow-mediált dilatációjának és az alkar mikrovaszkuláris reaktivitásának összehasonlítása. MKT Tudományos Kongresszusa. Balatonfüred, 2002.április 30május 3. Cardiologia Hungarica Supplementum 2002, 2, 79. 41. Farkas K., Kolossváry E., Járai Z., Borvendég J., Farsang Cs: Noninvasive assessment of endothelial dysfunction in essential hypertension. By laser Doppler flowmetry. 22nd Meeting of the European Society for Microcirculation. Exeter, August 28-30, 2002. Journal of Vascular Research Vol.39, Supplementum 1, 2002.:24. 42. Farkas K., Entz L., Kolossváry E., Járai Z., Mezővári A., Farsang Cs.: Effect of lumbar sympathectomy on the microvascular reactivity of the human foot measured by laser Doppler flowmetry. 22nd Meeting of the European Society for Microcirculation. Exeter, August 28-30, 2002. Journal of Vascular Research Vol.39, Supplementum 1, 2002.:32.

121

43. Farkas Katalin, Kolossváry Endre, Járai Zoltán: Az endothel funkció noninvazív vizsgálata iontophoresissel kombinált laser Doppler áramlásméréssel. I.Magyar Laser Doppler Szimpozium, Szeged , 2002.szeptember 20-21. 44. Kolossváry Endre, Farkas Katalin, Járai Zoltán: A mikrocirkuláció vizsgálata obliteratív érbetegségben és diabeteses angiopathiában. I.Magyar Laser Doppler Szimpozium, Szeged , 2002.szeptember 20-21. 45. Kolossváry E., Farkas K., Járai Z., Farsang Cs.: A bőr mikrocirkulációjának zavara alsó végtagi obliteratív érbetegségben. Fiatal Angiológusok III.Országos Fóruma. Balatonkenese, 2002.október 11-12. 46. Farkas Katalin: A mikrocirkuláció vizsgálatának jelentősége obliteratív arteriosclerosisban. Magyar Arteriosclerosis Társaság XIV.Kongresszusa. Sopron, 2002.november 7-9. 47. Kolossváry Endre, Farkas Katalin, Stella Péter, Farsang Csaba: A bőr mikrokeringésének vizsgálata laser Dopplerrrel – diabetes melitusban, Harmadik Magyar Mikrokeringés Kongresszus, Balatonkenese, 2003 május 9-10 48. E. Kolossváry, P. Stella, K. Farkas, C. Farsang: Arteriovenous shunting in diabetes mellitus – Investigation with a newly developed laser Doppler probe, 13th Congress of Mediterranean League of Angiology and Vascular Surgery, Syracuse May 21-25, 2003 International Angiology, Vol 22 Suppl 1 No 2 Page 62. 49. K. Farkas, E. Kolossváry, J. Borvendég, C. Farsang: Fontaine II stage peripheral occlusive disease (PAOD) is associated with impaired microvascular reactivitiy, 13th Congress of Mediterranean League of Angiology and Vascular Surgery, Syracuse May 21-25, 2003International Angiology, Vol 22 Suppl 1 No 2 Page 59 50. Katalin Farkas, Endre Kolossvary, Zoltán Járai, János Nemcsik, Csaba Farsang: Noninvasive assessment of endothelial function in essential hypertension and Fontaine II stage peripheral artery disease by laser Doppler flowmetry, 15th European Chapter Congress of the International Union of Angiology, Toulouse 2003 October 8-10, International Angiology, Vol 22 Suppl 1 No 3 Page 100 51. K. Farkas, E. Kolossváry, Z.Járai, J.Nemcsik, J. Borvendég, C. Farsang, I. Kiss: Noninvasive assessment of microvascular function in hypertension: effect of coexisting risk factors. 21st World Congress of the International Union of Angiology, Rome, May 22-26, 2004, International Angiology, Vol 23 Suppl 1 No 1 Page 59.

122

52. Farkas K, Nemcsik J, Kolossváry E, Járai Z, Borvendég J, Farsang Cs, Kiss I: Skin microvascular reactivity in hypertensive patients with and without chronic renal failure. XIV. European Meeting on Hypertension, Paris, France, 2004.jun.13-17. 53. K Farkas, J Nemcsik, E Kolossváry, Z Járai, J Borvendég, Cs Farsang, I Kiss: Vascular dysfunction and markers of endothelial damage in hypertensive patients with and without end stage renal disease. 23rd Conference of the European Society for Microcirculation. Lisbon, Portugal, 2004. szept 8-11. 54. Farkas K, Nemcsik J, Kolossváry E, Járai Z, Borvendég J, Farsang Cs, Kiss I. A bőr mikrovaszkuláris reaktivitása veseelégtelenségben szenvedő és nem szenvedő hypertoniás betegeken. Magyar Nephrológus Társaság Nagygyűlése, Eger 2004. nov.7-9.

123