Artikel KTP/532 laser-tonsillectomie en CO2 laser-tonsillotomie F.R. Datema1, C.T.Q. Holland1, H.M.Blom2
SAMENVATTING Het geheel of gedeeltelijk verwijderen van de tonsillen met behulp van respectievelijk een KTP/ 532-laser of CO2-laser is in diverse landen geen ongebruikelijke behandelmethode. In Nederland is nog geen consensus over de plaats en toepasbaarheid van de laser in de behandeling van tonsilproblematiek. Dit artikel toont op basis van resultaten uit recente laserstudies de voordelen en nadelen van de verschillende laser behandelmethoden in vergelijking met de klassieke dissectiemethode. Ook wordt ingegaan op de mogelijke plaats van de CO2 laser-tonsillotomie onder locale anesthesie bij volwassenen.
INLEIDING Het geheel of gedeeltelijk verwijderen van de tonsillen met behulp van een KTP/523-laser, CO2laser of radiofrequente ablatie is in diverse landen een niet ongebruikelijke behandelmethode. In Nederland is er nog geen consensus over de plaats en toepasbaarheid van de laser bij het behandelen van tonsilproblematiek. Afwezigheid van valide studies naar resultaten en complicaties op lange termijn, twijfel over de toegevoegde waarde van laser boven de conventionele behandeling of onbekendheid met de apparatuur en methodiek zijn hiervoor mogelijk verklaringen. Vanuit onder andere de Verenigde Staten, Duitsland, Engeland, Zweden en Japan is divers onderzoek gedaan naar de KTP/523-laser-tonsillectomie en CO2-laser-tonsillotomie. Dit artikel geeft aan de hand van recente laserstudies een overzicht van de voor- en nadelen van de verschillende lasermethoden vergeleken met de klassieke dissectie methode.
DE KTP/532 LASER-TONSILLECTOMIE ONDER ALGEHE L E A NE S T HE S I E BI J VOLWASSENEN Divers gerandomiseerd, prospectief onderzoek is gedaan naar de voordelen en nadelen van een laser-tonsillectomie vergeleken met de klassieke dissectiemethode1-4. De KTP/532 (kalium-titanylNED TIJDSCHR KNO-HEELK – APRIL 2007; 13 (2)
1
arts-assistent KNO
2
KNO-arts
HagaZiekenhuis, locatie Rode Kruis Ziekenhuis - Den Haag Correspondentieadres: Haga Ziekenhuis, locatie Rode Kruis Ziekenhuis t.a.v. polikliniek KNO Sportlaan 600 2566 MJ Den Haag
Foto: Frank Jansen; patiënt die een laser-tonsillotomie ondergaat
e-mail: f.datema@ hagaziekenhuis.nl
fosfaat) laser is bij een laser-tonsillectomie het apparaat van keuze omdat laserlicht via fiberoptiek kan worden overgebracht4. Hierdoor zijn grote, starre handstukken obsoleet en is een grotere chirurgische precisie haalbaar. Een snellere ‘cutting action’ dan de YAG (yttrium-aluminium-garnet) laser en een betere coagulatiefunctie dan de CO2-laser zorgen daarbij voor een reductie van het peroperatieve bloedverlies5. In de besproken studies is, behalve in de studie van Strunk, bij iedere patiënt steeds één tonsil met de KTP/532 laser verwijderd en de andere tonsil middels de klassieke dissectiemethode. De indicatie voor een laser tonsillectomie is hetzelfde als de indicatie voor een klassieke tonsillectomie. Bevindingen uit de vier meest recente onderzoeken zijn als volgt (zie tevens Tabel 1): K Een laser-tonsillectomie geeft peroperatief gemiddeld minder bloedverlies dan de klassieke tonsillectomie. K Een secundaire nabloeding komt bij een lasertonsillectomie vaker voor dan bij de klassieke behandeling. K Postoperatieve pijn is de eerste dagen minder na de laser-tonsillectomie. De dagen die volgen geven meer pijn, omdat de wondgenezing trager verloopt dan bij de klassieke methode. K Er wordt gemeld dat de trage wondgenezing een verhoogde kans geeft op het optreden van infecties. Dit is in studies echter niet geobjectiveerd.
65
K De tijd die nodig is voor een laser-tonsillectomie is afhankelijk van de ervaring en routine van de operateur, maar duurt met 2 tot 12 minuten doorgaans niet langer dan een klassieke tonsillectomie. Concluderend is de KTP/532 laser-tonsillectomie onder algehele narcose een veilige en bruikbare behandelmethode. Behoudens het verminderde
peroperatieve bloedverlies en minder pijn direct na de ingreep, is er echter geen direct voordeel boven de klassieke tonsillectomie. Daarbij komt dat publicaties van uitgebreide follow-up-studies naar de lange termijn effecten van een laser-tonsillectomie tot op heden ontbreken. Het is daarom de vraag of er plaats is voor de laser-tonsillectomie als behandelmethode van tonsilproblematiek bij volwassenen.
Tabel 1. Laser tonsillectomie onder algehele anesthesie bij volwassenen Referentie 1 - N = 151 - dubbel blind, gerandomiseerd, prospectief onderzoek Meting
Methode
Laser
Klassiek
Operatietijd [gemiddeld]
Tijd t/m hemostase
12 minuten
10 minuten
Bloedverlies [gemiddeld]
Gewicht gazen en inhoud zuig
20 ml
95 ml
Secundaire nabloeding
-
8%
4%
Pijn na de ingreep
Visual Analogue Scale
Quality of Life
SF-36
Dag 01
Bad pain 9.0%
Dag 01
Bad pain 6.0%
Dag 28
Bad pain 6.0%
Dag 28
Bad pain 0.7%
Week 1 geen verschil tussen laser en klassiek Week 2 klassieke TE betere QoL Week 3 klassieke TE fractie betere QoL
Wondgenezing
-
-
-
Klassiek
Referentie 2 - N = 18 - prospectief onderzoek Meting
Methode
Laser
Operatietijd [gemiddeld]
Dissectietijd 1 tonsil
1-2 minuten
5-10 minuten
Bloedverlies [gemiddeld]
-
-
-
Secundaire nabloeding
Aantal
0
Pijn na de ingreep
Vragenlijst
Dag 01
18% meeste pijn
27% meeste pijn
Dag 28
42% meeste pijn
22% meeste pijn
1
Quality of Life
-
-
-
Wondgenezing
-
-
-
Referentie 3 - N = 38 - dubbel blind, gerandomiseerd, prospectief onderzoek Klassiek
Meting
Methode
Laser
Operatietijd [gemiddeld]
Tijd t/m/ hemostase
5.7 minuten
5.9 minuten
Bloedverlies [gemiddeld]
-
20 ml
52 ml
Secundaire nabloeding
Percentage
16%
Pijn na de ingreep
Schaal 0 t/m 10
Dag 01
4.0
5.1
Dag 14
3.4
1.5
Quality of Life
-
-
Wondgenezing
Schaal 0 t/m 2 (0: compleet genezen)
Dag 14
0%
1.6
0.6
Referentie 4 - N = 61 - prospectief, gerandomiseerd
66
Meting
Methode
Laser
Klassiek
Operatietijd [gemiddeld]
Dubbelzijdig
21 minuten
21 minuten
Bloedverlies [gemiddeld]
-
18 ml
59 ml
Secundaire nabloeding
Aantal
2
1
Pijn na de ingreep
Keel of oorpijn
6.6 dagen
5.7 dagen
Quality of Life
-
-
-
Wondgenezing
Postoperatief exsudaat score
3.7
2.4
NED TIJDSCHR KNO-HEELK – APRIL 2007; 13 (2)
DE CO2-LASER - T ONS I L L OT OM I E ONDER ALGEHEL E A NE S T HE S I E BIJ KINDEREN In 1999 is het gebruik van de CO2-laser voor het verrichten van een tonsillotomie bij kinderen uitgebreid beschreven6. Het kind wordt onder algehele narcose gebracht en geïntubeerd met een koperfolie beplakte tube ter voorkoming van schade aan de tube door de laserstraal. De farynx-achterwand en larynx worden beschermd met vochtige gazen. Met behulp van een CO2-laser (power setting 20 W – continuous mode) wordt het grootste gedeelte van de tonsillen verwijderd, tot aan het niveau van de farynxboog. De rest van de tonsil blijft in de nis. Het tonsilbed en onderliggende spieren worden daardoor niet aangetast, waardoor postoperatief sprake zou zijn van een verminderde morbiditeit (pijn, intakeproblemen en secundaire nabloeding). Bevindingen uit diverse onderzoeken7-10 naar de effectiviteit en het postoperatieve beloop van de CO2-laser-tonsillotomie met of zonder additionele adenotomie zijn als volgt (zie tevens Tabel 2):
K Peroperatief treedt er bij de CO2-laserbehandeling minder bloedverlies op dan bij de conventionele methode. K Er zijn geen secundaire nabloedingen opgetreden na een CO2-laser-tonsillotomie. K Na een CO2 -laser-tonsillotomie zijn kinderen sneller klachtenvrij en pijnvrij. K Het intakeprobleem is door de ingreep meestal direct opgeheven, wat in combinatie met minder pijn, resulteert in een toename in gewicht. K De tijd die nodig is voor een CO2-laser-tonsillotomie is afhankelijk van de ervaring en routine van de operateur, maar is doorgaans niet langer dan een conventionele tonsillectomie. K Binnen 5 jaar na de ingreep heeft ongeveer 10% van de kinderen alsnog een tonsillectomie gehad wegens het optreden van rehyperplasie. Concluderend is de CO2-laser-tonsillotomie bij kinderen met obstructieve klachten ten gevolge van tonsilhypertrofie een veilige en bruikbare behandelmethode. Het postoperatieve tijdperk
Tabel 2. Laser-tonsillotomie onder algehele anesthesie bij kinderen Referentie 7 - N = 98- retrospectief onderzoek - laser tonsillotomie met adenotomie - follow-up tot en met 5 jaar Meting
Laser
Operatietijd
-
Bloedverlies
Geen
Pijninterval na de ingreep
< _ 1.5 dag
Secundaire nabloedingen
Geen
Postoperatieve infecties
Geen
Gewicht na de ingreep
-
Noodzaak tonsillectomie Resterende klachten
11 Apneus
0%
Snurken
31%
Intakeproblemen Tevredenheid ouders en kind
Wegens re-hyperplasie
< 5% Groot
Referentie 7 - N = 98- retrospectief onderzoek - laser tonsillotomie met adenotomie - follow-up tot en met 5 jaar Meting
Laser
Klassiek
Operatietijd
24.5 minuten
27,5 minuten
Bloedverlies
11 ml
39 ml
Pijninterval na de ingreep
_ 5 dagen pijnvrij <
< _ 7 daen pijnvrijg
Secundaire nabloedingen
Geen
-
Postoperatieve infecties
-
-
Gewicht na de ingreep
+ 362 gram
- 400 gram
-
-
Noodzaak tonsillectomie Resterende klachten
Apneus
14%
20%
Snurken
38%
20%
Intakeproblemen Tevredenheid ouders en kind
NED TIJDSCHR KNO-HEELK – APRIL 2007; 13 (2)
5%
0%
-
-
67
Tabel 3. Laser tonsillotomie onder locale anesthesie bij volwassenen Referentie 10 - N = 86 – prospectief onderzoek Meting
Methode
Laser
Duur van de ingreep
Niet beschreven
20 minuten
Pijn tijdens de ingreep
Niet beschreven
Minimaal
Bloedverlies tijdens ingreep
Niet beschreven
Geen
Nabloedingen
Niet beschreven
Geen
Succes van de ingreep
Niet beschreven
97% klachtenvrij en afdoende behandeld met laser 3% alsnog klassieke TE op verzoek van de patiënt
Aantal sessies nodig
Niet beschreven
60% 1 sessie 37% 2 sessies
Hervatting school of werk
Niet beschreven
100% binnen 12-48 uur
Complete genezing
Niet beschreven
7 tot 10 dagen
Complicaties tijdens ingreep
Niet beschreven
-
Tevredenheid over ingreep
Niet beschreven
-
Referentie 11 - N = 13 – retrospectief onderzoek Meting
Methode
Resultaat
Duur van de ingreep
1 sessie
10-15 minuten
Pijn tijdens ingreep
Vragenlijst [geen, mild, matig, erg]
Erg 17% Mild 42% Geen 8%
Bloedverlies tijdens ingreep
Vragenlijst [ja/nee]
Ja 25%
Nabloedingen
-
-
Succes van de ingreep
Recidiverende klachten
Tonsillitis 25% (vervolg behandeling onbekend)
Aantal sessies nodig
-
-
Hervatting school of werk
Vragenlijst [aantal dagen]
0 dagen 22% 1-5 dagen 33% 10-14 dagen 44%
Complete genezing
-
-
Complicaties tijdens ingreep Vragenlijst [ja/nee]
Ja 0%
Tevredenheid over ingreep
Ja 77%
Vragenlijst [ja/nee]
Nee 15% Referentie 12 – N = 49 – prospectief onderzoek naar postoperatieve periode Meting
Methode
Resultaat
Pijn na de ingreep [gemiddeld]
Visual analog scale [0-10]
5
Duur van de pijn [gemiddeld]
Aantal dagen
Tevredenheid over ingreep
3 1 sessie 82%
Aantal sessies nodig Visual analog scale [0-10]
8
82% zou opnieuw ondergaan 82% zou ingreep aanbevelen
gaat gepaard met minder morbiditeit dan bij de conventionele methode. Follow-up gegevens zijn relatief gunstig, doch gebaseerd op kleine populaties met een beperkt aantal follow-up-momenten.
68
L A S E R- T ONS I L L OT OM IE ONDE R L OCA L E A NE S THESIE BI J V OLWA S S E NE N De CO2-laser tonsillotomie onder locale anesthesie wordt in diverse landen gebruikt als alternatief voor de klassieke tonsillectomie bij volwassenen
met recidiverende crypteuze tonsillitis, halitosis, chronische keelpijn of luchtwegobstructie. Locale anesthesie wordt bewerkstelligd door eerst de keel te verdoven met lidocaïnespray. Vervolgens wordt aan beide zijden het superieure anterieure deel van de tonsilnis geïnfiltreerd met 2cc xylocaine/ adrenaline 2% dat 5 tot 10 minuten inwerktijd krijgt. De oppervlakkige laag van de tonsil wordt vervolgens in fasen verdampt, totdat er nagenoeg totale cryptolyse is opgetreden. In sommige gevallen geeft de laser onvoldoende hemostase en is electrocoagulatie noodzakelijk. NED TIJDSCHR KNO-HEELK – APRIL 2007; 13 (2)
In onder andere de Verenigde Staten, België en Engeland zijn studies gedaan naar het effect van deze ingreep en het postoperatieve beloop10-12. Bevindingen uit deze onderzoeken zijn als volgt (zie tevens tabel 3): K Pijn tijdens de ingreep is minimaal tot licht. K De hersteltijd ligt binnen 10 dagen, waarbij werkhervatting meestal binnen 48 uur gerealiseerd kan worden. K Er zijn (nog) geen complicaties tijdens en na de ingreep gerapporteerd. K Een juiste selectie van patiënten is essentieel voor het welslagen van de behandeling (Tabel 4). K De duur van de ingreep is afhankelijk van de ervaring en routine van de behandelend arts, maar is met 10 tot 20 minuten per sessie doorgaans niet langer dan een klassieke tonsillectomie. K In 25% van de gevallen heeft de behandeling terugkerende tonsillitis niet voorkomen. K Patiënten zijn erg tevreden over de ingreep. De CO2-laser tonsillotomie onder locale anesthesie bij volwassenen is een veilige en bruikbare methode voor de behandeling van chronisch crypteuze tonsillitis, halitosis, chronische keelpijn of luchtwegobstructie. Patiënten zijn erg tevreden over de ingreep omdat algehele anesthesie en ziekenhuisopname niet nodig is en pijn tijdens en na de ingreep erg mee valt. Werk of schoolhervatting vindt plaats binnen 48 uur en complicaties na de ingreep zijn tot op heden niet gerapporteerd. Het onderzoek van Krespi10 is met 86 patiënten het meest representatief, maar kijkt niet naar de effecten op lange termijn.
DI SCUSSIE Op basis van de besproken onderzoeksresultaten biedt de CO2-laser-tonsillotomie een aantal voordelen boven de klassieke dissectiemethode. Voor de Nederlandse situatie is op dit moment alleen de laser-tonsillotomie onder locale anesthesie bij volwassenen een interessant alternatief. De besproken kinderstudies zijn namelijk geen vergelijkende studies naar de methode volgens Sluder. Het vervallen van de noodzaak tot ziekenhuisopname, ondergaan van algehele anesthesie en een verminderde postoperatieve morbiditeit zijn voordelen van de CO2-laser-tonsillotomie bij volwassenen, die de moeite waard zijn om verder te exploreren. Er zijn echter ook nadelen. De aanschaf van een laserapparaat voor uitsluitend het behandelen van NED TIJDSCHR KNO-HEELK – APRIL 2007; 13 (2)
Tabel 4. Criteria voor het welslagen van een CO2-laser-tonsillotomie onder locale anesthesie bij volwassenen K Patiënt moet rustig en coöperatief zijn K Patiënt moet voor langere tijd de mond goed open kunnen houden K Een sterke wurgreflex dient afwezig te zijn K Afwezigheid van stollingsstoornis K Geen voorgeschiedenis met peritonsillair abces; verlittekening tonsilregio staat laserbehandeling in de weg K Geschatte behandeltijd langer dan 20 minuten (op basis van tonsilgrootte en coöperatie patiënt)
tonsillen is een kostbare investering. Het volgen van expliciete laser-richtlijnen, impliceert vaak een extra investering in (veiligheids)materiaal en kennis en kunde van ondersteunend personeel. Aangezien een laserapparaat bruikbaar is voor verschillende disciplines en diverse indicaties is een gezamenlijke investering mogelijk een oplossing voor dit probleem. Een ander nadeel is dat niet iedere patiënt geschikt is voor een lasertonsillotomie in locale anesthesie (Tabel 4). Een angstige patiënt, die de mond maar beperkt kan openen en een sterke wurgreflex heeft, moet de ingreep bijvoorbeeld worden ontraden, omdat het succesvol afronden van de laser-procedure niet gegarandeerd kan worden. Het gebruik van de KTP/532 laser voor het verrichten van een laser-tonsillotomie in plaats van de CO2-laser is niet beschreven. De KTP/532 laser geeft een meer verspreide energiebundel af aan het weefsel dan een CO2-laser. Hierdoor ontstaat er meer thermonecrose, wat mogelijk meer postoperatieve morbiditeit met zich meebrengt4. Een vergelijkende studie tussen de twee apparaten bij een laser-tonsillotomie zou uitsluitsel moeten geven over welk apparaat het meest geschikt is. Kritiek op het besproken onderzoek in dit artikel is dat de meeste resultaten zijn gebaseerd op kleine patiëntenpopulaties, waarvan slechts beperkt prospectieve follow-up resultaten bekend zijn. De effecten van de laser-behandelingen op lange termijn zijn daardoor onvoldoende onderzocht. Een langdurig, gerandomiseerd follow-up onderzoek met een grotere patiëntenpopulatie kan meer inzicht geven in de voor- en nadelen van de behandelmethoden en het succes of complicaties op lange termijn. Het HagaZiekenhuis in Den Haag heeft de beschikking over een CO2-laser en is een pilot-onderzoek gestart naar het effect van de CO2-laser-tonsillotomie onder locale anesthesie bij volwassenen. Patiënten vanaf 16 jaar met
69
chronisch recidiverende tonsillitis, foetor ex ore, slikklachten of obstructieve klachten op basis van tonsilhypertrofie kunnen, na een intake gesprek en het geven van informed consent kiezen voor een laser-tonsillotomie in plaats van een klassieke tonsillectomie. Exclusiecriteria zijn: een sterke wurgreflex, heftige reactie op toedienen van het lokaal anestheticum, zeer onrustige of weinig coöperatieve patiënt, stollingsstoornis, een voorgeschiedenis met peritonsillair abces, afwezigheid van de mogelijkheid tot follow-up en een verwachte behandelingsduur langer dan 20 minuten. Dit laatste is een inschatting van de behandelend arts op basis van tonsilgrootte (volgens classificatie van Friedman13) en de mate van coöperatie van de patiënt. Een lasersessie van grote tonsillen (graad 3 en 4) is meestal te langdurig voor de patiënt om vol te houden. Een tweede sessie na een aantal weken is dan noodzakelijk om het gewenste behandeleffect te bereiken. Dit dient idealiter voorkomen te worden. Het pilot-onderzoek richt zich onder andere op de duur van de totale ingreep, peroperatieve complicaties, postoperatieve morbiditeit, hersteltijd en lange termijneffecten. Hierbij vindt langdurige follow-up plaats en een vergelijking met de klassieke tonsillectomie. De eerste, voorzichtige resultaten lijken de claims over minder pijn tijdens en na de ingreep en het sneller hervatten van de dagelijkse bezigheden en werk te onderschrijven. Na ten minste 1 jaar follow-up zullen de eerste resultaten aan u bekend worden gemaakt.
A BS T RA CT Complete or partial removal of the tonsils by means of respectively a KTP/532 laser or CO2-laser is not unusual in several countries. In the Netherlands there is no general agreement on place and applicability of a laser-device in the treatment of tonsil related complaints. This article shows advantages and disadvantages of different laser treatment options, based on the results of recent laser studies. Applicability in the Dutch setting of a CO2-lasertonsillotomy under local anaesthesia in adults is discussed in more detail.
K EY WOR D S laser, ablation, children, adults, tonsillectomy, tonsillotomy, KTP, CO2.
Literatuur 1. Kothari P, Patel S, Brown P, Obara L, O'Malley S. A prospective double-blind randomized controlled trial comparing the suitability of KTP laser tonsillectomy with conventional dissection tonsillectomy for day care surgery. Clin Otolaryngol Alied Sci. 2002; 27: 369-73. 2. Saito T, Honda N, Saito H. Advantage and disadvantage of KTP-532 laser tonsillectomy compared with conventional method. Auris Nasus Larynx. 1999; 26: 447-52. 3. Auf I, Osborne JE, Sparkes C, Khalil H. Is the KTP laser effective in tonsillectomy? Clin Otolaryngol Allied Sci. 1997; 22: 145-6. 4. Strunk CL, Nichols ML. A comparison of the KTP/532-laser tonsillectomy vs traditional/snare tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 1990; 103: 966-71 5. Oas RE, Bartels JP. KTP-532 laser tonsillectomy: a comparison with standard technique. Laryngoscope 1990; 100: 385-388. 6. Linder A, Markstrom A, Hultcrantz E. Using the carbon dioxide laser for tonsillotomy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999; 50: 31-36. 7. Unkel C, Lehnerdt G, Schmitz KJ, Jahnke K. Laser-tonsillotomy for treatment of obstructive tonsillar hyperplasia in early childhood: a retrospective review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005; 69: 1615-20. 8. Hultcrantz E, Linder A, Markstrom A. Tonsillectomy or tonsillotomy? - a randomized study comparing postoperative pain and long-term effects. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999; 15:171-6. 9. Hultcrantz E, Linder A, Markstrom A. Long-term effects of intracapsular partial tonsillectomy (tonsillotomy) compared with full tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005; 69: 463-9. 10. Krespi YP, Ling E. Laser-assisted serial tonsillectomy. J Otolaryngol. 1994; 23: 325-7. 11. Andrews PJ, Latif A. Outpatient laser tonsillar ablation under local anaesthetic. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2004; 261: 551-4. 12. Remacle M, Keghian J, Lawson G, Jamart J. Carbon-dioxide laser-assisted tonsil ablation for adults with chronic tonsillitis: a 6 month follow-up study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003; 260: 456-459. 13. Friedman M, Tanyeri H, Caldarelli D et al. (1999) Clinical predictors of obstructive sleep apnea. Laryngoscope 109, 1901–1907
70 NED TIJDSCHR KNO-HEELK – APRIL 2007; 13 (2)
