Az „Egészségügy Minősége” és az ISO alapú minőségirányítási rendszer keretében létrejött „Egészséges Rendelés” koncepciója és gyakorlata Dr. Kollai Balázs (MAPOSZ) Sok minden függ a politikai szándékoktól, a finanszírozás szabályaitól, de legalább ilyen fontos az, hogy mi magunk, a betegekért aggódva, őértük dolgozva megtegyünk mindent az emberbarát-betegbarát, nyílt, átlátható, őszinte bánásmódot gyakorló, részleteiben is ismert, kiszámítható és tervezhető, értékén finanszírozott egészségügy kialakulása érdekében a minőségi betegellátásért. Ebben az új gondolatú egészségügyben a prevenció, a gondozás, a PDCA alapú nyomonkövetés szemlélete és gyakorlata abszolút elsőbbséget élvez. Ahogyan az a nálunknál szerencsésebb nemzetek hazájában jól működik, célunk az értékén finanszírozott szolgáltatásokat nyújtó egészségügyi rendszer, amely magasabban kvalifikált, minőségileg jól ellenőrzött korszerű ellátásokra épül. Az ISO-EMI minőségirányítási rendszer, az ISO 8 alapelve közül 3-ra épül döntő hangsúllyal. Az egyik a vevőközpontúság, azaz betegközpontúság, a másik a folyamatos fejlesztés, a harmadik pedig a kölcsönösen előnyös partnerkapcsolatok szabálya. E három elv biztosítja, hogy egyrészt a betegek-páciensek széles tömegei azonnal észlelik az ellátásukban beálló jelentős, kedvező változásokat, másrészt biztosítja a benne résztvevőknek a szelíden, kis lépésekkel való kezdést, kevés igénybevétellel, és időben haladva, fokozatosan már a közös akaratnak megfelelő ütemben tudjuk a minőségbiztosított körbe vonni tevékenységünk
újabb és újabb területeit, harmadrészt pedig az egészségipari partnereinknek, mint
„beszállítóknak”
jelentős
előnyöket
biztosíthat
rendszerszerű,
folyamatszemléletű, hálózatba szerveződött működésünk.. Lényeges tisztázni, hogy az ISO-EMI rendszer nem egy kitalált, erőszakolt gyakorlatot akar rákényszeríteni a benne résztvevőkre. Az ISO-EMI lényege az, hogy a minőség szellemében működő praxisok, osztályok és gyógyszertárak önmaguk, illetve önkéntes szerveződésük által közösen kialakított és egységesen szabályozott működésében a célok, elvek és az ezeknek megfelelő gyakorlat kialakítása legyen az elsődleges, független tevékenység. Ezt követően, került sor a
konkrét
előírások,
a
követendő
gyakorlat
tényleges
lépéseinek
a
megfeleltetésére az ISO előírásaival, az ISO szellemével. Az EMI (=az egészségügy minősége) rendszer is ISO rendszer. Ám nem az ISO rendszer elemeit erőltettük mechanikusan a betegellátás folyamatára, hanem az optimális betegellátási folyamatot azonosítottuk, meghatározva a fő, a mellék és a segítő folyamatokat, valamint minden részfolyamat input-ját és output-ját. A folyamatokat a rendszer szemléletnek megfelelően egymással összefüggő rendszerbe foglaltuk. Ezt követően kerestük meg, hogy az EMI melyik pontja az ISO melyik előírásának felel meg. Természetesen az ISO elvű gondolkodás mentén! Ennek eredményeképp jött létre EMI néven egy 100 %-ban ISO alapú minőségirányítási rendszer, amely az egészségügyre, azon belül is a járóbeteg ellátásra készült. Ami az EMI-ben benne van, az minden benne van az ISO-ban. Másképpen: az ISO nagy halmazán belül található a lényegesen kisebb halmazt képező EMI valamennyi pontja.
Az EMI rendszer elhelyezkedése az egészségügyi tevékenységeket irányítani szándékozó rendszerek között EMI és a Minisztérium hivatalos szakmai protokolljai Fontos szakanyagok, amelyek a tudomány legújabb eredményeinek megfelelően szabják meg egy-egy betegség felderítése-kezelése, vagy más orvosegészségügyi tevékenység során követendő lépéseket, megoldásokat. A tudomány csúcsán születtek, tudós, kutató professzorok szellemi termékeként. De ahogy a herendi porcelán étkészletek, noha a célnak a legtökéletesebben
felelnek
meg,
használata
a
közétkeztetésben
nem
értelmezhető, így a magas szakmai protokollok használhatósága a tömeges napi „köz”betegellátásban, magyarul az alapellátásban nehezen állja ki a gyakorlat próbáját. Emellett érthető, hogy a tudomány „nem adhatja lejjebb” a napi gyakorlat praktikus szempontjai miatt. Az EMI eljárásrendekben maximálisan figyelünk a szakmai protokollokra, ezen előírások egyetlen részlete sem ellenkezhet a protokoll egyetlen részletével sem. EMI és a Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok (MEES) Hasznos alapanyag egy működő egészségügyi minőségirányítási rendszer kiépítése során. Fontos szerepe, hogy rávezesse a szolgáltatót (=orvos), hogy igyekezzék a napi tevékenységét minél aprólékosabban meghatározni, írásban lefektetni, és ezzel a folyamatok azonosítása útján elindulhat. Ez minden minőségirányítási rendszer kiépítésének első lépése. Az EMI rendszer minden előírása összhangban van a MEES szemléletével. Az EMI-ben igyekszünk a következő lépésekre is eljutni mérhető minőségcélok és ezek elérését a gyakorlatban
szolgáló
eljárásrendek
megalkotásával segítve a napi gyakorlatot.
kidolgozásával
és
folyamatábrák
EMI és az Irányított Betegellátási Rendszer Az amerikai HMO-k gyakorlatában alkalmazott, megtakarításra ösztönző rendszer, amely sok hasznos elemet tartalmazott, ám éppen azért vált tarthatatlanná, mert önálló, tényleges, belső elhatározású minőségirányítási rendszerrel nem párosult. A betegekre nézve veszélyt jelentett, hogy az ellátó úgy érdekelt az olcsóbb ellátási formákat keresni-alkalmazni, hogy közben a beteg érdekeit egy minőségirányítási rendszer szakmai eljárásrendjei nem védték. Az IBR-nek létjogosultsága lehetne ma is, ha az ellátás lefelé szorításának törekvése egy párosuló minőségirányítási rendszer eljárásrendjei szerint meghatározott szint felső értékén nem hatolhatna át. Ezzel az IBR és a MIR a beteg és a finanszírozás szempontjából is optimális közös síkon mozoghatna. Az IBR és az EMI együttes alkalmazása ma is hatásos eredményeket hozhatna. Az IBR nem volt nyitott a MIR csatlakoztatására, az állami (OEP) pénz belepumpálása megszűnése után elenyészett. Az E-gészséges Rendelés Célkitűzés Az egészséges rendelés célja, hogy a nagy forgalmú, sok várakozási idővel járó, nem kiszámítható és ezért időben nem tervezhető betegrendelések mellett a tanúsított
praxisokban,
a
minőségpolitika
alapelvét
képező
páciens/beteg/”vevő”központúság fontosságát szem előtt tartva lehetőséget nyissunk a gyógyítás lényegi elemének számító páciens edukációra, valamint olyan szintű orvos-beteg kapcsolat létesítésére, amely a páciens bizalmát növeli, tudását gyarapítja, megindítja a pácienseket az egészségtudatosság és az öngondoskodás felé. Jól ismerjük szinte valamennyi tudományos előadás záró részében elhangzani szokott mondatokat, miszerint a tudomány eredményei akkor hasznosulhatnak csak, ha a gyakorlatban a gyógyító orvosok azt alkalmazzák, megismertetik és megértetik betegeikkel és így elfogadhatóvá
teszik számukra. Azonban az ehhez szükséges páciens edukációra jelenleg sincs idő. Ebben próbál változást hozni a minőségirányítási rendszer mentén működő orvosok közössége. Mit old(hat) meg az egészséges rendelés? Az egészséges rendelésen a gyógyító team által végzett tervszerű, tudatos tevékenység eredményeképpen a gyógyítás-megelőzés hatásosabbá válik, a betegek elfogadó készsége (=együttműködő hajlandósága, vagyis compliance-e) növekszik, a gógyszerszedésben a tudatosság, az öngyógyszerelésben a szakmai tájékozottság fokozatosan egyre nagyobb szerephez juttatható, az életmódra vonatkozó ismereteket, annak változtatására irányuló javaslatokat hitelesen adhatjuk áttehetjük meg pácienseink számára, aminek fokozásaképp a visszacsatolásra, korrigálásra, nyomonkövetésre is lehetőség nyílik. Hogyan jut el a páciens az egészséges rendelésre? Kétféle módon. Az egyik fajta esetben a páciens, a neki szánt, számára írt tájékoztató, információs anyagokból megismerheti az egészséges rendelés létezését, annak célját, valamint, hogy milyen esetekben érdemes azt felkeresni. Ezen ismeretek alapján a páciens önkéntes döntése alapján, a kérdésfelvetése megjelölésével kér időpontot az egészséges rendelésre, amire a gyógyító team e feladatra kijelölt tagja előjegyzi. A személyes érintkezés azért fontos, hogy a szakszemélyzet meg tudja ítélni, hogy a tervezett orvos-beteg találkozás mennyi időt fog igénybe venni a további előjegyzések zavartalansága érdekében. (Később közvetlen, on-line bejelentkezést fogunk biztosítani, amely során a páciens kérdéseket kap, és az arra adott válaszai alapján a „virtuális rendelést” vezérlő szoftver „ítéli meg” a szükséges időtartamot, és annak „tudatában ad” időpontot, illetve a felkínált időpontokból a beteg választhat.)
A másik fajta esetben az orvos a kezdeményező. Olyan esetekben kezdeményezi az orvos, felajánlás formájában az egészséges rendelésre előjegyzés lehetőségét, amelyek a zsúfolt betegrendelés kereteibe nehezen lennének illeszthetők, viszont a páciens gyógyulása, egészségmegőrzése, egészségfejlesztése érdekében fontos lenne nyugodt körülmények közt, behatóbban foglalkozni a páciens betegségét, állapotát befolyásoló életmódi, gyógyszerelési, táplálkozási kérdéseivel. Ugyanebbe a körbe tartozik az otthon használható eszközök betanítása, azok hitelesítése, valamint a működésükkel használatukkal kapcsolatban felmerült kérdések, kételyek, bizonytalanságok eloszlatása, megoldása. Kiemelten szintén e körbe tartozik az egészségtudatosság és öngondoskodás „indikátoraként” is számon tartható ajánlott-javasolt védőoltási átoltottság javítása érdekében történő felvilágosító, valamint konkrét oltási tevékenység lehetősége. De ezt a kört szélesíti a hosszabb időt igénylő Doppler vizsgálatok, az esetleges kar/boka index meghatározása, valamint a COPD kiszűrésére, az állapot alakulásának monitorozására végzendő és végezhető alapvető eszközös vizsgálata is. Az orvos által történő kezdeményezés esetén, ha azt a beteg elfogadja, helyben, rögtön sor kerül az időpont egyeztetésére is. Az egészséges rendelés „tematikája” Az
egészséges
rendelésen
bármiről
szó
eshet,
bármilyen
kezelésre-
beavatkozásra sor kerülhet, amire a betegrendelésen akár a beteg, akár az orvos számára kevéssé elfogadható módon nyílnék csak lehetőség. Ugyanakkor az orvosi működés a minőségtudomány eszköztára szerint tipikusan abba a szférába tartozik amelyben a „vevő” szakmai ismeretek híján, nincs tisztában a lehetőségeivel és így a „vevői igény” csak bizonytalanul fogalmazódhat meg benne. Ezen esetekben az „eladó” feladata, hogy a „vevő” felvilágosításával, korrekt informálásával helyzetbe hozza a „vevőt” ahhoz, hogy most már a tényleges, jogos elvárásokat megfogalmazva, azok „vevői igény” szintjén
jelenjenek meg. A mi esetünkben természetesen a „vevő” szó a pácienst, a beteget jelenti, az „eladó” szó pedig az orvosi team megfelelője. Ennek tudatában tehát két részre osztjuk az egészséges rendelés tematikáját. Az egyik részben a páciens bármilyen, számára fontos, vagy részére ismeretlen válaszú kérdéssel fordulhat a rendeléshez, ahol az ő kérdéseivel szakszerűen, kimerítően, és hacsak lehet az ISO-EMI eljárásrendek szerint foglalkoznak. (az eljárásrendek folyamatosan készülnek, fokozatosan az orvosi tevékenység egyre nagyobb területére kiterjedve). A másik részében a tematika pontosan meghatározza időről-időre azon tevékenységeket, amelyeket az orvostudomány, a járványügyi helyzet, az új lehetőségek, a népegészségügyi célkitűzések, az ISO-EMI rendszer újabb és újabb mérhető minőségcéljai mentén fogalmazódnak meg az egészségügyben általános és távlati értelemben is felelősen gondolkodó-tervező résztvevőkkel egyeztetve, ővelük együttműködésben, beleértve a gyógyszeripar képviselőit és az egészségügyi döntéshozókat valamint az egészségügyi biztosításban szerepet vállalókat is. Ilyen módon tehát egy „szabadon választott” tevékenység valósul meg a betegek kezdeményezésére, és egy „kötelező gyakorlat” teljesül a népegészségügy fejlesztése, az általános egészségi állapot tudatos javítása érdekében. Az egészséges rendelésen megcélzott konkrét szakmai irányok - Nem kötelező, de rendelkezésre álló, javasolt védőoltások értelme, célja, gyakorlati kivitelezése: o Hepatitis A és Hepatitis B o Influenza o Bárányhimlő o Humán papilloma virus elleni védőoltás o Utazásokhoz kapcsolódó gondoskodó védőoltások
- Hosszú ideig tünetmentesen maradó krónikus betegségekre vonatkozó tevékenységek: o COPD, légzésfunkciót empírikusan megítélő eszközös vizsgálatok o Hypertonia: gyógyszerszedés fontossága, az egyensúlyban lévő vérnyomás egyensúlyban tartása o Otthoni vérnyomásmérés eszközei, betanítása, időnkénti, de rendszeres hitelesítése o Diabetesre hajlam létezésének kommunikálása, ezirányú szűrő jellegű vizsgálatok o glukometer betanítása, időszakos hitelesítése - Krónikus betegségek, állapotok befolyásolására irányuló életmódi beavatkozások o a túlsúly, mint rizikó faktor kérdése, BMI fogalma, meghatározása o komplex testsúlyprogramra javaslat, pontos információk átadása o kalóriatudatos életmód: az étrend és a mozgás közös, kalóriaegyenleg vezérelte, tervszerű kivitelezés módjai, konkrét recept és mozgás javaslatokkal. o dohányzás
kérdése,
dohányzásról
leszoktató
programokról
információ - Gyógyszerszedéssel kapcsolatos kérdések o mi mire való? mit miért és hogyan kell bevenni o az öngyógyszerelés lehetőségei, határai, előnyei és veszélyei o az étrendkiegészítők, nyomelemek o a homeopátiás és más fölösleges szerek elkerülése, stb.
Az egyes területekről eljárásrendek, folyamatábrák, audit cheklisták készülnek, valamint a Páciens folyóirat tematikus lapszámai, mint a szakmai információ közlésre alkalmas formája, valamint a papíralapú és on-line elektronikus információ és feldolgozás lehetőségei segítik elő az egészséges rendelés országosan azonos tartalmú és azonos színvonalú, egyenlő hozzáférést garantáló működését. Az egészséges rendelés néhány szervezési kérdése Az egészséges rendelésen való megjelenésért önmagában a páciensnek fizetnie semmit nem kell. Az egészséges rendelés végzését a TörzsPraxisKör rendelőit vezető orvosok és a gyógyító team összes tagja az ISO-EMI minőségirányítási rendszer szerinti működése keretében, a kinyilvánított minőségpolitikájuk megvalósítására, a betegközpontúság érvényre juttatásával végzi. A magyar népesség egészségéért érzett felelősségük tudatában lévő, és azért tevőleges szerepet vállaló egészség-ipari partnereink a minőségügy támogatásával nyitnak lehetőséget arra, hogy a működéshez szükséges informatikai fejlesztéseket, a szükséges nyomtatványok előállítását és a praxisok számára biztosítását meg tudjuk oldani. Emellett jelképes összegű anyagi motivációt is igyekszünk biztosítani a praxisok minőségfejlesztésére. Közép és hosszú távon a mérhető minőségcélok teljesítettsége alapján bizonyítható hatékonyabb működésre hivatkozva, annak honorálására szükséges, hogy bizonyos mértékű differenciált állami-OEP többletfinanszírozás rendszerbe legyen állítható. A TörzsPraxisKör úttörő szerepe, összefogott „pilot”-ra kiképződött franchise csapata már most is és a későbbiekben is mind az egészségpolitika, az új elgondolások kipróbálása számára, mind pedig a gyógyszergyártók és fejlesztők számára felelős és fontos partner kíván lenni és maradni, amit a folyamatosan fejlesztett minőségirányítási rendszer, a PDCA és az FMEA módszereinek alkalmazása, a rendszeres auditori konzultatív-kontrolling, valamint a gyógyító
folyamatok során keletkező szakmai és tudományos információk audit cheklista módszerű, tervszerű gyűjtése és feldolgozásának szerteágazó lehetősége alapoz meg és tesz lehetővé. Az EMI és általában a minőségirányítási rendszer alkalmazásának formáló szerepe a jövő, élhetőbb egészségügyi rendszerének kialakításában. Az egészségügy nem ingyenes, sohasem volt az. A patikában mindig kellett térítést fizetni, ami csakis co-paymentnek fogható fel. Véleményünk szerint a parasolvencia is co-payment, de a lakosság által ösztönösen kialakított rendszer, amiben semmilyen józan szabályozó erő nem jelenik meg. A jövő egészségügyében,
a
megérdemelt
szintű
orvosi
és
szakdolgozói
javadalmazásban a co-payment nem lesz megkerülhető. Küszöbön áll a kiegészítő egészségbiztosítók színre lépése. A biztosítói szemlélet nem tud elvonatkoztatni a kiajánlható biztosítási csomagok megfogalmazásától. Ehhez viszont sok szolgáltató orvos szükséges, akik azonos módon nyújtják betegellátó és prevenciós szolgáltatásaikat. Kézenfekvő, hogy felértékelődik a gyakorlatban alkalmazható, páciens és orvos barát MIR szerepe, amelyben a mérhető minőségcélokat a betegekkel és a biztosítóval közösen a népegészségügyi célkitűzésekkel összhangban a MIR-t felügyelő orvos-auditori csoport határozza meg, majd készíti el hozzá a sikeres és kontrollálható, mérhető eredmények elérését elősegítő eljárásrendeket, amelyek mindig összhangban maradnak a szakmai protokollokkal és a MEES irányelveivel is.
