Augustus Desiré Waller (1856-1922) ● Augustus Volnay Waller (apa) ○ Waller-féle degeneráció kialakulása a disztális neuronon
Bevezetés az EKG analízisbe I. rész
● 1872 kapilláris elektrométer ● 1887 első EKG regisztrálása ○ Jimmi (Waller kutyája) ○ Emil du Bois Reymond (az idegi akciós potenciál felfedezője)
Prof. Dr. Szabó Gyula tanszékvezető egyetemi tanár
2
Augustus D. Waller A Demonstration on Man of Electromotive Changes accompanying the Heart’s Beat J Physiol 1887 8: 229234. .
Daily Mirror 1909. május 14. ○ az Einthoven féle húros galvanométer bemutatása 1909. május 12-én (Royal Society Conversatione) 3
Willem Einthoven (1860-1927)
4
Elektrométertől az elektrokardiogramig ● Kapilláris elektrométer
● Korrigált görbe
● Einthoven-féle húros galvanométerrel készült EKG
5
6
1
● Így készült az EKG Einthoven idejében ○ A galvanométert a külső edény falához csatlakoztatták
7
Sir Thomas Lewis (1881-1945)
8
Frank Norman Wilson (1890-1952)
● Munkásságának eredménye: az arrhythmiák megértése
● Munkásságának eredménye: kamrai electrocardiogram és as arrhythmiák megértése
9
Robert Purves Grant (1915-1966)
10
Az elektromos ingerület, mint vektor
● Munkásságának eredménye: Az elektromos ingerület, mint vektor A 12-elvezetéses EKG értelmezése a vektoriális koncepció alapján
● A vektor jellemzői ○ A irány ○ B nagyság ○ C irányítás, értelem (sense) 11
12
2
● A depolarizáció és repolarizáció során dipól vektor keletkezik ● A vektor a dipól pozitív pólusa felé mutat ● Az akciós potenciál 0 fázisakor (Na+ beáramlás) a depolarizációs dipól (−+) a fázis 2-ben (K+ kiáramlás) a repolarizációs dipól (+−) alakul ki ● Az akciós potenciál 3. fázisának végén az elektromos egyensúly helyreáll. Az ionos egyensúlyt pedig aktív ionpumpa mechanizmusok fogják biztosítani.
13
14
15
16
17
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+ 18
3
Fontosabb EKG regisztrálási technikák ● Frontális síkban (végtag elvezetések) ○ Bipoláris, standard vagy Einthoven-féle elvezetés ○ Unipoláris vagy Goldberger-féle elvezetés
● Horizontális síkban (mellkasi elvezetések) ○ Bipoláris – koronária őrző ○ Unipoláris vagy Wilson-féle elvezetés
19
20
Bipoláris, standard vagy Einthoven-féle elvezetés
Einthoven háromszög
21
22
Goldberger-féle elvezetési rendszer
23
24
4
25
26
Bipoláris mellkasi elvezetések (CR, CL, CF) és unipoláris mellkasi elvezetés (V) összehasonlítása
27
28
29
30
Wilson-féle unipoláris mellkasi elvezetés
5
31
32
33
34
35
36
6
Milyen részét látjuk a szívnek az EKG-n? ● II., III., aVF - a szív alsó felszíne ● V1 - V4 - a szív elülső része ● I., aVL, V5-6 a szív laterális része ● V1 aVR - a jobb pitvar és a bal kamra ürege
37
38
39
40
Normális EKG
P hullám ● Összetevői
○ Jobb pitvari aktiválódás
■ Balra, lefelé, frontális síkban (vagy előre)
○ Bal pitvari aktiválódás
■ Balra, lefelé és hátrafelé
● Pozitív I. és II. (aVF) elvezetésben (iránya balra és lefelé) ● P hullám legjobban megítélhető II. és V1 elvezetésben ● V1-ben gyakran bifázisos valamint III-ban is és –/+ aVL-ben ○ Kezdeti része – pozitív – jobb pitvari aktiválódás ○ Terminális része - negatív – bal pitvari aktiválódás ■ > 1 kis négyzet – pitvari terhelést jelent
● Nagysága
○ Szélessége < 3 kis négyzet (< 0.1 s) ○ Magassága < 2.5 kis négyzet (2.5 mm)
41
42
7
PR vagy PQ távolság
Jobb pitvari aktiválódás P hullám
● A P hullám elejétől a Q vagy R hullám kezdetéig mért idő ○ AV csomó, His köteg, Tawara szárak, Purkinje rostok aktiválódása
● Ideje: 0.12-0.20 sec (idős kor: 0.22 sec, újszülött: 0.10 sec) ● Ne tévesszék össze a PR vagy PQ távolságot a PR vagy PQ szakasszal!
Bal pitvari aktiválódás
43
44
q hullám ● A szeptum bal oldala aktiválódik először majd az ingerület jobbra és felfelé terjed ● q hullám ○ Negatív hullámként jelenik meg I. aVL és V5-6 elvezetésekben ○ Pozitív hullám (kis R hullám) V1 elvezetésben ■ Nagysága < 2 kis négyzet ■ Ideje < 1 kis négyzet ■ Az R hullám magassága < 25%
● q hullám nem azonos a MI infarktus során keletkező patológiás Q hullámmal !
45
46
47
48
R hullám ● A szabad kamrafal aktiválódása által generált hullám ● Felnőttekben a bal kamra aktiválódása dominálja az R hullám képét (de aszületés után még a jobb kamra) ● V5-ben a legmagasabb, de általában < 27 mm ● „Létra jelenség” kimutatható a mellkasi elvezetésekben
8
S hullám
QRS komplex
● Bal kamra hátulsó, bazális részének valamint a jobb kamra aktiválódása (negatív)
● Felnőttben ○ Tengelyeállása: -300 és +1100 között normális, általában -100 és +500 között ○ Aktiválódás iránya: balra lefelé és enyhén posterior irányban ○ Szélessége: nem több, mint 0,1 sec; magassága: 25 mm (V5 és V6) vagy 20 mm (I és aVL), ha az R hullám magassága > 15 mm aVL-ben – általában kóros
● Újszülöttben ○ +900 +1000, az aktiválódás iránya párhuzamos a frontális síkkal
49
50
Kamrai aktiválódás sorrendje
QRS nómenklatúra
Az endocardiumtól az epicardialis felszín felé halad az ingerület Septum bal oldala középen aktiválódik → Q hullám Szabad kamrai felszín → R hullám Postero-basalis rész, jobb kamra depolarizálódik legkésőbb → S hullám 51
52
53
54
QRS amplitudó változása ● Növekszik
● Csökken (3 mm)
● Bal kamrai hypertrophia
● Pericardialis folyadékgyülem (elektromos alternans “elektromos nystagmus”) ● Constrictiv pericarditis ● Dilatativ CMP ● Obstruktív tüdőbetegségek (jobb pitvari abnormalitas, jobbra deviáló QRS) ● Myxedema
○ Romhilt Estes kritériumok szerint ○ Hypertrophia indexek
● Jobb kamrai hypertrophia ○ Hypertrophia indexek
9
ST szakasz
T hullám
● J pont és a T hullám kezdete közt helyezkedik el ● A depolarizáció végét és a repolarizáció kezdetét jelöli ● A TP szakasszal azonosan viselkedik; azaz ST szakasz izoelektromos ● Az ST szakasz eltérhet az izoelektromos vonaltól
● A T hullám az aVR kivételével általában pozitív, de V1-ben akármilyen lehet, lapos vagy negatív V2-ben, III-ban és aVFben; nagysága/magassága a QRS komplex kb. 2/3-a ● A T hullám felszálló része kevésbé meredek, mint a leszálló része ● Legmagasabb V3 és V4 elvezetésekben ● T hullám inverzió előfordulhat a V1 és V2 elvezetésekben
○ Az ST szakasz lefelé halad (< 0.5 mm) ○ Főként V1-V3 elvezetésekben látható ○ Ugyanitt a T hullám nagy, pozitív, alakja normális ○ Előfordul: főként fiatalok, sportolók és feketék esetében
○ Ez a jellegzetes eltérés („persistent juvenile pattern”) feketékben és fiatalokon fordul elő
55
56
Repolarizáció
Subendocardiális globális akciós potenciál (A)
Korai repolarizáció
LV = left ventricle
Subepicardiális globális akciós potenciál (B)
A subendocardiális (A) és subepicardiális (B) globális akciós potenciál (az összes releváns akciós potenciál eredője) közötti összefüggés a bal kamrában . A depolarizáció a subendocardiumban kezdődik és a repolarizáció subendocardiumban fejeződik be (a repolarizáció epicardiumtól az endocardium felé halad (azaz a depolarizációval ellentétes irányú)) . A képen látható EKG a két akciós potenciál eredője.
57
58
QT intervallum ● A QT intervallum a kamrai depolarizáció (QRS komplex) és repolarizáció (ST szakasz és T hullám) összege ● Kifejezett U hullám meghamisíthatja a QT távolság meghatározását. Ilyenkor válasszuk az a VL elvezetést, ahol általában alacsony az U hullám ● Frequencia függő
Bazett formula
Fridericia formula
○ Korrigált QT idő használta ○ Korábban a Bazett féle formulát használtuk, de újabban a Fridericia formulát ajánlják a kiszámításához
A nagyobb pontossága miatt a Fridericia formulát ajánlják a Bazett képlet helyett
59
60
10
QT idő megnyúlása
QT idő lerövidülése
● Hosszú QT szindróma
● Fiziológiás - de ilyenkor a T hullám labilis (tachycardia vagy testhelyzet jelentősen változtatja) ● Digitalis (PR intervallum nő) ● Hypercalcemia ● Hyperthermia ● Vagus stimuláció
○ Romano Ward szindróma (kongenitális) ○ Jervell, Lange-Nielsen szindróma - kongenitális süketség
● Hypocalcemia (hypoparathyreosis) ● Hypokalemia, hypotermia ● Szívbetegségek ○ Akut rheumás carditis ○ Atherosclerosis, myocarditis, cardiomyopathia, AMI
● Szubarachniodealis vérzés ● Gyógyszerek ○ Quinidin, procainamid, amiodarone 61
62
U hullám ● Az aVR kivételével pozitív ● Leginkább V2 - V4 elvezetésekben látható ● Eredete nem pontosan ismert ○ Az endo-epicardium közötti sejtek repolarizációja ○ His-Purkinje rendszer repolarizációja miatt jöhet létre
Felnőttben a QRS-T szög általában 45o és iránya anterior a QRS-hez viszonyítottan 63
64
Milyen sorrendet kell követni az EKG analízis során? ● ● ● ●
1.Szívfrekvencia 2.Ritmus 3.Tengelyállás 4.Hullámok és intervallumok részletes analízise ○ P hullám, PQ intervallum, QRS complex, ST szakasz, T hullám, QT intervallum, TP szakasz
● 5.Konklúzió, diagnózis ● 6.Fontosabb állapotok/betegségek
65
66
11
Szívfrekvencia 1
● Klasszikus módszer
2
○ 1500 osztva az R hullámok közötti kis kockák számával (25 mm/sec x 60 = 1500) ○ 300 osztva az R hullámok között nagy kockák számával (pontatlan)
3 4
● Egyszerű számolási módszer
○ 300 – minden nagykockában van egy ütés (0.2 sec) ○ 150 – 2 nagykockánként van egy ütés ○ 100 – 3 nagykockánként van egy ütés ○ 75 – 4 nagykockánként van egy ütés ○ 60 – 5 nagykockánként van egy ütés ○ 50 – 6 nagykockánként van egy ütés ○ 43 – 7 nagykockánként van egy ütés ○ 37 – 8 nagykockánként van egy ütés
5 6 7 8
67
68
300/perc
150/perc
100/perc
69
70
Irreguláris szívfrekvencia ● 15 nagynégyzet = 3 sec (0.04 sec x 5 = 0.2 sec x 15 = 3 sec)
● 25 cm hosszú csík (10 sec) 21 RR intervallum
○ 6 / 2.75 x 60 = 130 ütés/perc ○ 3 sec alatt 6 ütés - 1perc alatt 120 (60/3 x 6 = 120)
○ 21 x 6 = 126 ütés/min 25 cm
71
72
12
Ritmus
Tengelyállás meghatározása Frontális elvezetés
● A szív ritmusa lehet ○ Normál sinus ritmus (az ingerület a sinus csomóban képződik) ■ Sinus ritmusra gondolunk, ha a P hullám jelen van és pozitív I, II, aVF és V2–V6, pozitív vagy bifázisos (+/–) a III. és V1, pozitív vagy –/+ in aVL, és negatív aVR elvezetésben
○ Ectopiás ritmus (nem a sinus csomóból ered az ingerület)
● Frontálisan a vektor nagyságának, irányának és irányultságának meghatározása ● Elsődlegesen meghatározandó ● Minden hallgatónak ismernie kell!!
Prekordiális elvezetés ● Anterior-posterior irány és irányultság meghatározása ● A nagyság meghatározása nem pontos, mert a mellkasi elektródák nem eqi-distalisak a szívtől ● Másodlagosan meghatározandó (kardiológus jelölteknek ajánlom)
73
74
75
76
77
78
Tengelyállás meghatározása a frontális síkban Jobb
● Normális tengelyállás
○ 0 -1 év között +60o-+180o ○ 6 hó -16 év között +30o-+110o ○ 16 év felett -30o-+105o (Általában 0o-+60o) Bal
13
Tengelymeghatározás triaxiális módszerrel
79
80
Tengelyállás meghatározása hexaxiális módszerrel
Kp. tengelyállás Jobb tengelyállás 81
82
Normális tengelyállás ● Ha a QRS pozitív az I., II., III. és aVF elvezetésekben akkor a tengelyállás normális
83
84
14
Bal tengelyállás > +300
Jobb tengelyállás
85
Bal tengelyállás > 00
86
Bal tengelyállás > -300
87
88
Tengelyállás meghatározása Normális tengelyállás
Jobb tengelyállás
Bal tengelyállás
I. elvezetés
+
-
+
II. elvezetés
+
+-
+-
III. elvezetés
+
+
89
90
15
Hullámok és intervallumok részletes analízise
91
92
P tengely +60o PR=180 msec QRS=80 msec QT idő=440 msec QRS tengely +60o QTc idő=410 msec o T tengely +45-50 QRS-T szög 10-15o
Egészséges, 27 éves férfi kp. tengelyállás 93
Vertikális (függőleges) QRS vektor, mellkasi V4-V5 átmeneti zóna. Egészséges, magas, vékony 37 éves férfi
94
Enyhén balra tartó elektromos főtengely Egészséges, „kötött”, 31 éves férfi 95
96
16
Az EKG gyakorlati haszna ● Az alábbi betegségek diagnózisára nagy megbízhatósággal használható az EKG
● Az EKG vizsgálat hasznos lehet az alábbi esetekben ■ de az egyéb kardiológiai vagy képalkotó eljárásokhoz viszonyítva azonban a diagnosztikai értéke kevesebb; ezért fontos az eljárások prediktív értékét, szenzitivitását és specificitását ismerni
○ Abnormális intra-atriális vezetés ○ AV blokk ○ Abnormális intraventrikuláris vezetés ○ Kamrai pre-excitáció ○ A legtöbb arritmia ○ Bizonyos fokig az akut myocardiális infarktus
○ Pitvari és kamrai megnagyobbodás ■ (az echocardiográfia megbízhatóbb)
○ Krónikus koronária betegség miatti abnormalitások (az ischaemia, sérülés vagy necrosis EKG jelei) ○ Egyéb repolarizációs abnormalitások ○ Bizonyos arritmiák
97
98
99
17
