ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS GRADE II DI RUANG G RSUP DR. SOERAJI TIRTONEGORO KLATEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS GRADE II DI RUANG G RSUP DR. SOERAJI TIRTONEGORO KLATEN I. Identitas Diri Klien Nama

:

Ny W

Umur

:

65 tahun

Jenis kelamin

:

Perempuan

Alamat

:

Prayan, Jetis, Karang nongko

Pendidikan

:

SD

Pekerjaan

:

Petani

Lama bekerja

:

20 tahuh

Status Perkawinan :

Kawin

Agama

:

Islam

Suku

:

Jawa

Tanggal masuk RS :

23 Maret 2005

Tanggal Pengkajian

:

Sumber Informasi :

Klien, Keluarga, Medical Record

28 Maret 2005

II. Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral.

1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit. Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan luka . 3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. 4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit: -

Ulkus Diabetes mellitus Grade II

-

DM2NO

Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium: Tanggal 23 Maret 2005 Normal ALT

:

16,4

(10 – 40)

AST

:

14,8

(10 – 42)

BUN

:

22,1

(7 – 18)

Creatinin :

1,22

(0,6 – 1,3)

Glukosa

:

515, 9 mg/dl

(80 – 120)

Ureum

:

47,29

(20 – 40)

RBC

:

3,81106/μl

(3,7-6,5)

HGB

:

10,1 9/dl

(12-18)

HCT

:

31,6 %

(47-75)

MCV

:

82,9 Fl

(80-99)

MCH

:

26,5 Fl

(27-31)

PLT

:

386 103/μl

(150-450)

RDW

:

42,2 Fl

(35-47)

PDW

:

9,9 Fl

(9-13)

MPV

:

8,4 Fl

(7,2-11,1)

Differential MXD

:

6,2 %

(0-8)

Neut

:

87,3 %

(40-74)

Lym#

:

1,6 103/μl

(1-3,7)

MXD#

:

1,6 103/μl

(0-1,2)

Neut#

:

21,9103/μl

(1,5-7)

Interpretasi: -

glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi

-

WBC = 25,1 103/μl ; Leukositosis

-

HGB = 10,1 9/dl

-

HCT

= 31,6 %

Tindakan yang telah dilakukan - Diit DM IV (1700 kalori) -

USG : cista ovarium

-

Rongent : tidak ada osteomyelitis

-

EKG : ST elevasi

-

Infus NaCl 30 tetes per menit

-

Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU

-

Rawat luka dan nekrotomi

-

Metronidazol : 3 X 500 gr

-

Captopril : 2 X 12,5 mg

-

Ceftriaxon : 2 X 1 gr

III.Pengkajian Saat Ini 1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya. 2. Pola Nutrisi / metabolik Program diit RS: DM IV (1700 kalori) Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji. Intake cairan

: sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari, minuman

pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari .

3. Pola Eliminasi a. Buang air besar Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna kuning. b. Buang air kecil Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu hari ± 800 CC warna kuning pekat. 4. Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri Makan / Minum

0

1

2



3

4

Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di Tempat Tidur Berpindah Ambulasi / ROM 0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3:

      dibantu orang lain dan alat, 4 :

tergantung total. Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

5. Pola Tidur dan Istirahat Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur. 6. Pola Perceptual Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. 7. Pola Persepsi Diri Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya. 8. Pola Seksualitas dan Reproduksi Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua. 9. Pola Peran-hubungan Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa. 10. Pola Managemen koping-stress Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.

11. Sistem Nilai dan keyakinan Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.

IV. Pemeriksaan Fisik 1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini: Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar. 2. Tanda-tanda Vital (2) Suhu

: 36,5 C

(3) Nadi

: 80 X/menit

(4) Pernafasan

: 20 X/menit

(5) Tekanan Darah

: 160/100 mmHg

2. BB / TB TB = 150 cm. BB tidak terkaji, klien tampak gemuk. 5. Kepala Bentuk

: normochepal

Rambut

: lebat, sedikit beruban

Mata

: Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek

cahaya +/+, fungsi penglihatan baik. Mulut

: bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.

6. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada peningkatan JVP. 7. Thorak Inspeks

:

simetris

Perkusi

:

Sonor kanan kiri

Palpasi

:

fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.

Auskultasi :

paru-paru : Vesikuler kanan kiri Jantung

8. Abdomen

: S1 S2 murni, iktus cordis teraba

Inspeks

:

Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.

Palpasi

:

Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi

:

timpani

Auskultasi :

Peristaltik 20 x per menit

9. Inguinal dan genitalia Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 maret 2005. 10. Ekstremitas Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter ± 5 cm kadalamannya ± 1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat udema di bagian distal kaki kiri. Infus terpasang di tangan kiri. Pergerakan

:

B

B

B

TB

11. Program Terapi Tanggal 28 Maret 2005 -

Diit DM IV (1700 kalori)

-


-


-

Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)

-

Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)

-

Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)

-

Perawatan luka; nekrotomi

-

Cek GDN dan 2 jam PP

Tanggal 29 Maret 2005 -


-


-


-


-


-


-




-


-


-


-


-


-




-


-


-

Metronidazol : 3 X 500 gr (oral)

-


-


-


-

Cek GDN dan 2 jam PP

12. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tanggal 23 Maret 2005 Normal ALT

:

16,4

(10 – 40)

AST

:

14,8

(10 – 42)

BUN

:

22,1

(7 – 18)

Creatinin :

1,22

(0,6 – 1,3)

Glukosa

:

515, 9 mg/dl

(80 – 120)

Ureum

:

47,29

(20 – 40)

RBC

:

3,81106/μl

(3,7-6,5)

HGB

:

10,1 9/dl

(12-18)

HCT

:

31,6 %

(47-75)

MCV

:

82,9 Fl

(80-99)

MCH

:

26,5 Fl

(27-31)

PLT

:

386 103/μl

(150-450)

RDW

:

42,2 Fl

(35-47)

PDW

:

9,9 Fl

(9-13)

MPV

:

8,4 Fl

(7,2-11,1)

Differential MXD

:

6,2 %

(0-8)

Neut

:

87,3 %

(40-74)

Lym#

:

1,6 103/μl

(1-3,7)

MXD#

:

1,6 103/μl

(0-1,2)

Neut#

:

21,9103/μl

(1,5-7)

24 Maret 2005 GDN

:

407,0 mg/dl

2 Jam PP :

476,9 mg/dl

26 Maret 2005 GDN

:

2 Jam PP :

261 mg/dl 431,3 mg/dl

28 Maret 2005 GDN

:

154 mg/dl

2 Jam PP :

327 mg/dl

ANALISA DATA No 1. S : -

Data

O : WBC = 25,1 103/uL HGB 10,1 gr/dl luka Ulkus grade 2 di tumit

Masalah PK : Infeksi

Etiologi

kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar Terpasang DC sejak tanggal 23 2

Maret 2005 S. Klien mengeluh nyeri pada luka

Nyeri akut

Agen injury: fisik

ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6, nyeri seperti terbakar. O. Wajah tegang saat ulkus dibersihkan Klien menyeringai saat ulkus di 3.

tekan S : Klien mengeluh nyeri pada luka Kerusakan integritas

Faktor mekanik:

O : WBC = 25,1 103/uL

mobilitas dan

jaringan

HGB 10,1 gr/dl

penurunan

Ulkus grade 2 di tumit

neuropati,

diameter ± 5cm

perubahan

GDN 28 maret 2005 = 154

sirkulasi.

mg/dl GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl

4.

S : Klien mengatakan tidak bisa

Ketidakseimbangan

menghabiskan diit yang

nurisi: kurang dari

diberikan dan merasa bahwa

kebutuhan tubuh

Faktor biologis

berat badannya turun meskipun tidak ditimbang. O : Diit yang diberikan habis ¼ HGB 10,1 gr/dl GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret 5.

2005 = 327 mg/dl S: Klien mengatakan nyeri saat Kerusakan mobilitas

Tidak nyaman

melakukan kegiatan

6.

fisik

nyeri, intoleransi

O: Seluruh aktivitas dan

aktivitas

Kebutuhan ADL klien dibantu S: Klien mengatakan kalau Defisit pengetahuan:

Kurang familier

datang

dengan sumber

di rumah sakit ini proses penyakit dan

hanya

karena

luka

ulkus perawatannya

informasi

tersebut. Klien

menanyakan

tentang

penyakitnya. O: Klien bingung saat ditanya 7.

tentang penyakit DM S: Klien mengatakan sudah PK: HIpertensi sejak

10 tahun

yang

lalu

menderita tekanan darah tinggi O: Tekanan darah tgl 28 Maret 2005 adalah 160/100 mmHg Diagnosa Keperawatan: 1. PK : infeksi 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik 3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi. 4. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis 5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas. 6. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan dengan Kurang familier dengan sumber informasi 7. PK: Hipertensi

RENCANA KEPERAWATAN No. 4.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis

TUJUAN

PERENCANAAN INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan keperawaatan selama 6 hari Status Nutrisi meningkat, Dengan criteria: a) intake makan dan minuman b) intake nutrisi c) control BB d) masa tubuh e) biochemical measures f) energy

RASIONAL

Monitoring Gizi - Mengidentifikasi a) Timbang berat badan pasien kekurangan dan pada interval tertentu. penyimpangan dari b) Amati kecenderungan kebutuhan teraupetik. pengurangan dan penambahan berat badan. c) Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan. d) Monitor respons emosional pasien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan. e) Monitor lingk tempat makanan. f) Amati rambut yang kering, tipis dan mudah rontok. g) Monitor mual dan muntah. h) Amati tingkat albumin, protein total, hemoglobin dan hemaktokrit. i) Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan. j) Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan dan kering. k) Monitor masukan kalori dan bahan makanan b.

RENCANA KEPERAWATAN No.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI

TUJUAN


RASIONAL

b. Manajemen Nutrisi b) Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi makanan. c) Kerja sama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan pasien. d) Anjurkan masukan kalori sesuai dengan kebutuhan. e) Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan kebutuhan tubuh. f) Timbang berat badan secara teratur. g) Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vitamin C yang sesuai. h) Pastikan bahwa diet mengandung makanan berserat tinggi untuk mencegah sembelit. i) Berikan makanan berprotein tinggi, kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai. j) Pastikan kemampuan pasien untuk

memenuhi

kebutuhan

gizinya. a. RENCANA KEPERAWATAN

Nurisi yang adekuat sesuai kebutuhan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

No.


TUJUAN

PERENCANAAN INTERVENSI c. Managemen Hiperglikemia a) Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi b) 23Monitor tanda dan gejala polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau sakit kepala c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi d) Berikan insulin sesuai resep e) Pertahankan akses IV f) Berikan IV fluids sesuai kebutuhan g) Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala hiperglikemia menetap atau memburuk h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi i) Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine j) Anjurkan banyak minum k) Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan

No.


RENCANA KEPERAWATAN PERENCANAAN TUJUAN INTERVENSI

RASIONAL Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya: terlalu banyak makan, terlalu sedikit insulin, dan kurang aktivitas.

RASIONAL

3.

Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik : perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensasibilitas (neuropati)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari Wound healing meningkat: Dengan criteria Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan

Wound care a) catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers b) Catat karakteristik cairan secret yang keluar c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9% e) Lakukan nekrotomi f) Lakukan tampon yang sesuai g) Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan h) Lakukan pembalutan i) Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka j) Amati setiap perubahan pada balutan k) Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka l) Berikan posisi terhindar dari tekanan

Pengkajian luka lebih realible dilakukan pemberi asuhan sama dengan posisi sama dan tehnik sama

akan oleh yang yang yang

7.

Kurang pengetahuan tentang Proses Penyakit Diabetes Mellitus berhubungan dengan tidak mengenal (familiar) dengan sumber informasi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat mengidentifikasi manajemen diabetes Dengan criteria: a) Mendemonstrasikan bagaimana gambaran tentang prosedur yang akan dijalani. b) Menjelaskan tentang proses penyakit, perlunya pengobatan dan memahami perawatan. c) Membuat daftar sumber yang akan digerakkan sebagai sumber informasi

Pembelajaran proses penyakit a) Jelaskan patofisiologi dari penyakitnya dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologi. b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang umum dari penyakitnya. c) Jelaskan tentang proses penyakitnya. d) Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untuk mencegah komplikasi atau mengontrol proses penyakit. e) Jelaskan secara rasional tentang pengelolaan terapi atau perawatan yang dianjurkan. f) Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan second opinion. g) Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi. h) Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari penyakitnya. i) Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan penyakitnya.

Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih gaya hidup dapat melakukan tindakan pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi

Pengajaran Prosedur Perawatan a) Beritahu pasien atau orang lain tentang kapan dan dimana, berapa lama prosedur perawatan akan berlangsung selama tepat. b) Beritahu pasien atau orang lain yang berkepentingan tentang siapa yang akan melakukan prosedur perawatan tersebut. c) Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan prosedur perawatan selama tepat. d) Terangkan tujuan dari prosedur e) Terangkan kegiatan sebelum dilakukan prosedur perawatan. f) Ajari pasien tentang bagaimana cara bekerja sama selama prosedur g) Ajari pasien untuk menggunakan teknik relaksasi selama prosedur. h) Berikan waktu bagi pasien untuk menanyakan pertanyaan dan membicarakan hal-hal yang berkaitaan dengan prosedur perawatan.

Dengan pengajaran prosedur perawatan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling menguntungkan antara perawat dan klien.

2.

Nyeri

Akut

berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan agen injury : fisik; selama 6 hari klien dapat Ulkus DM di kaki dan tindakan Kontrol nyeri dan mengidentifikasi Tingkat nekrotomi nyeri. Dengan criteria hasil: a) penampilan rileks b) Klien menyatakan nyeri berkurang c) skala nyeri 0-2

Pain manajemen a) Kaji tingkat nyeri: kualitas, Mengetahui subyektifitas frekuensi, presipitasi, durasi dan klien terhadap nyeri untuk lokasi. menentukan tindakan selanjutnya. Menurunkan ketegangan b) Berikan posisi yang nyaman Menurunkan stimulasi c) Berikan lingkungan yang tenang dapat menurunkan ketegangan Mengetahui tingkat nyeri d) Monitor respon verbal dan non utk menentukan verbal nyeri intervensi e) Monitor vital sign Nyeri mempengaruhi f) Kaji factor penyebab TTV Intervensi disesuaikan g) Berikan support emosi dengan penyebab Emosi berpengaruh thd h) Lakukan touch terapi nyeri i) Lakukan teknik distraksi dan Klien merasa relaksaski diperhatikan Mengalihkan perhatian j) Lakukan anxiety reduction untuk mengurangi nyeri Kecemasan dapat Management medication meningkat Kolaborasi pemberian analgetik Analgetik memblokade reseptor nyeri

5.

Kerusakan

mobilitas

fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan berhubungan dengan tidak selama 6 hari dapat nyaman nyeri, intoleransi teridentifikasi Mobility level aktivitas, penurunan kekuatan Joint movement: aktif. otot. Self care:ADLs Dengan criteria hasil: a) aktivitas fisik meningkat b) ROM normal c) Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak d) klien bisa melakukan aktivitas e) kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga

Terapi Exercise : Pergerakan sendi a) Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami b) Kolaborasi dengan fisioterapi c) Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi d) Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi e) Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan f) Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM pasif. Exercise promotion a) Bantu identifikasi program latihan yang sesuai b) Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat Exercise terapi ambulasi a) Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi c) Fasilitasi penggunaan alat bantu

ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan.

Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan. Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri

Self care assistance: Bathing/hygiene a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri c) Monitor kebersihan kuku, kulit d) Monitor kemampuan perawatan diri klien e) Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan f) Promosi aktivitas sesuai usia Self care assistance:dressing/groming a) Berikan baju sesuai ukuran b) Fasilitasi klien menyisir c) Pelihara privasi ketika berpakaian Self care assistance:feeding a) Identifikasi preskripsi diet b) Set tray makanan dan meja secara aktraktif c) Kreasikan lingkungan menarik d) Monitor dan catat intake Self care assistance:toileting a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting b) Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri c) Fasilitasi kebersihan /hygiene toiletsetelah dipakai d) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan e) Berikan privasi

Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.



TUJUAN


RASIONAL

1.

PK. Infeksi

Setelah

dilakukan a) Pantau tanda dan gejala infeksi

tindakan

keperawatan b) Kaji tanda-tanda vital

Tanda

vital

menunjukkan

selama 6 hari klien dapat c) Kaji dan observasi daerah ulkus

infeksi

Mengelola

dilakukan

dan d) Monitor angka leukosit

meminimalkan komplikasi,

bisa adanya

sehingga

tindakan

e) Monitor jika ada infeksi di daerah secepatnya. dengan

criteria hasil:

lain f)

Kolaborasi

pemberian

antibiotik:

- tanda vital stabil

ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol

- angka leukosit normal

3 x 500 gr (IV) g) Monitor jumlah granulosit, leukosit dan bandingkan dengan angka normal. h) Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai. i) Gunakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan pencegahan. j) Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku. k) Pastikan perawatan aseptik pd IV line. l) Pastikan teknik perawatan luka secara tepat. m) Dorong pasien untuk istirahat. n) Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi


PERENCANAAN

dapat

RASIONAL

7.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PK. Hipertensi

TUJUAN

INTERVENSI

Setelah dilakukana. tindakan keperawatan b. perawat dapat meminimalkan komplikasic. dari hipertensi d.

Ukur tekanan darah

Edema akibat retensi garam berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus

Pantau berat badan setiap hari Pantau edema Pantau hasil laboratorium

terhadap

proteinuria e. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema, gangguan penglihatan, sakit kepala, pandangan kabur f. Ajarkan

klien

untuk

menunjukkan

hipertensi dengan edema ringan atau tanpa edema g. Jamin istirahat L

klien

untuk

mendapatkan

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN No DK 1

Tanggal 29-03-05

Implementasi Memonitor tanda

-

Jam 08.00

dan gejala infeksi

Jam 09.00

-

Merawat luka ulkus

Jam 10.10

-

Memonitor WBC

Jam 11.00

-

Memonitor tanda

Jam 11.15 Jam 12.45

Kolaborasi antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)

-

Paraf

S:O:-kondisi luka kemerahan - TD: 160/80mmHg nadi 84 X/menit,

respirasi

20

X/menit, suhu 36 0 C

vital -

Evaluasi Jam 13.00

A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi

Memonitor keadaan umum klien

1

30-03-05

-

Jam 07.05 Jam 07.25

dan gejala infeksi -

Jam 10.00 Jam 10.40

Memonitor tanda Mengganti linen klien

-

Jam 10.50

Melakukan dressing infus

Jam 11.00

-

Memonitor WBC

Jam 11.10

-

Memonitor balutan luka

Jam 12.45 Jam 12.55

Memonitor tanda Memberikan injeksi antibiotik ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)

-


-

S:O:-kondisi luka basah - TD: 160/90mmHg nadi 80 X/menit,

Menganjurkan klien

respirasi

24X/menit, suhu 36,5 0 C A: Masalah teratasi sebagian P:

Jam 19.00 injeksi

ceftriaxon

vital -

Jam 13.00

makan dan istirahat yang cukup 1

31-03-05

-

Mengganti linen

Jam 13.00

Jam 07.30

-

Memonitor tanda

S : Klien merasa nyaman

dan gejala infeksi

setelah linen dibersihkan.

Jam 10.40

-

Memonitor WBC

Klien

Jam 11.00

-

Memonitor tanda

menghabiskan ¾ porsi diit

Jam 11.10

vital -

Jam 12.45

yang diberikan Memberikan injeksi

ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) -

Jam 13.00


-

mampu

Menganjurkan untuk menghabiskan diit yg

O:TD: 170/100mmHg nadi 80 X/menit,

respirasi

20

X/menit, suhu 36 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau adanya tandatanda infeksi

diberikan

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN No DK 2

Tanggal 28-03-05

-

Jam 10.00 Jam 11.00

Implementasi mengkaji karakteristik

S:

nyeri:lokasi,durasi,tipe

masih terasa nyeri saat

memberikan posisi yang nyaman

-

Evaluasi Jam 13.00 Klien

mengatakan

ulkus dirawat. Skala nyeri 5-6

Memonitor vital sign O: Ekspresi wajah tegang saat

Paraf

Jam 12.00

Memberikan lingkungan yang tenang

-

Memonitor respon verbal dan non verbal

-

Mengkaji faktor penyebab

-

Memberikan support emosi

2

29-03-05

- Mengkaji nilai dan

Jam 08.50

karakteristik nyeri

Jam 09.15

nadi:88x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan monitoring nyeri Kelola

terapi

sesuai

program Ajarkan teknik non farmakologi Jam 13.00 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus

farmakologi sebelum

dirawat. Skala nyeri 5

- Memberikan posisi yang nyaman - Memonitor respon verbal dan non verbal

O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan teknik distraksion (nafas dalam) Nadi 84x/menit

Jam 11.00

- Mengukur vital sign

A: Masalah teratasi sebagian

Jam 13.00

- Mengobservasi keadaaan

P : Lanjutkan monitoring

pasien 2

dirawat,

- Mengajarkan teknik non ulkus dirawat

Jam 10.00

ulkus

nyeri,

Ajarkan teknik

non farmakologi Jam 13.00

30-03-05

- Mengkaji tingkat nyeri

Jam 10.15

- Mengajarkan nafas dalam S: Klien mengatakan masih sebelum ulkus dirawat - Memberikan posisi yang nyaman - Memonitor respon verbal dan non verbal

Jam 13.00

- Observasi keadaan klien

terasa nyeri berkurang skala nyeri 4 - 5 O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan distraksion (nafas dalam) nadi:84 x / menit A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan monitoring 2

nyeri Jam 13.00

31-03-05 Jam 07.00

Jam 07.10

- Mengkaji nilai nyeri dan mendengarkan respon

perubahan

klien

nyerinya masih sekitar 2-3

meskipun

- Memfasilitasi lingkungan yang tenang, merapikan tempat tidur

Jam 08.30

S : klien mengatakan ada

- Membantu klien dengan mendiskusikan respon koping memanage nyeri

Jam 11.00

- Mengukur vital sign

Jam 13.30

- Observasi keadaan klien

O:

Ekspresi

wajah

rileks

ketika berbicara Nadi 80 x / menit A: Nyeri berkurang, masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan rencana

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS GRADE II DI RUANG G RSUP DR. SOERAJI TIRTONEGORO KLATEN

Recommend Documents