ASUHAN KEPERAWATAN PADA COR + FRAKTUR KLAVIKULA
A. Pengkajian Identitas Klien Nama
: Asroful Mu’minin
No. Reg
:-
Umur
: 32 tahun
Tgl. MRS
: 14 Januari 2016 (Jam 21.32 WIB)
Jenis Kelamin
:L
Diagnosis medis :
COR
+
Fraktur
Klavikula Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Tgl Pengkajian
: 20 Januari 2016 (Jam 10.15 WIB)
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: S1
Alamat
: Jln.Proklamasi 001/002 , Keras, Diwek, Jombang
1. Keluhan Utama Klien mengatakan pusing dan nyeri pada bagian bahu kanan 2. Riwayat Kesehatan : a. Riwayat Penyakit Sekarang Tujuh hari yang lalu Asroful Mu’minin pada kamis malam mengalami kecelakaan dengan mengendarai sepeda motor dalam kondisi mengantuk. Pada saat kecelakaan pasien tidak sadar kemudian dibawa ke IGD RSUD Jombang. Setelah kondisi pasien agak membaik pasien dibawa ke ruang Asoka. Dari hasil pemeriksaan di dapatkan hasil TB 170 cm , BB 80 kg. Hasil TTV klien: N
: 104x/manit
S
: 36,1 ℃ 18
RR
: 28x/menit
TD
: 140/90 mmhg
P
: Predisposisi jika bergerak (trauma)
Q
:Ditusuk-tusuk
R
: Bahu kanan
S
:4
T
: Sakit ketika digerakkan
b. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami trauma atau penyakit lain dan dibawa ke rumah sakit c. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan 3. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Pasien mengatakan pusing, nyeri pada bahu sebelah kanan Pemeriksaan Persistem a. Sistem Pernapasan Hidung Inspeksi
: Bentuk simetris, tidak ditemukan darah/cairan keluar dari hidung
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada hidung
Mulut Inspeksi
: Lembab, bibir tidak simetris
Leher Inspeksi
: Pembesaran kelenjar thyroid (-)
Dada Inspeksi
: Dada kanan atas oedem,, retraksi (-)
Palpasi
: Terdapat nyeri tekan pada bahu sebelah kanan
Perkusi
: Sonor
Auskultasi
: Vesikuler, ronkhi (-), weezing (-)
b. Sistem Cardiovaskuler Wajah Inspeksi
: Normal 19
Mata Inspeksi
: Pupil isokor, refleks cahaya (+), tanda anemis (-)
Leher Inspeksi
: Bentuk leher simetris, warna kulit pada leher merata
Palpasi
: Ada nyeri tekan
Dada Inspeksi
: Dada kanan atas oedem
Palpasi
: ada nyeri tekan
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: vesikuler
c. Sistem Pencernaan-Eliminasi Mulut Inspeksi
: Normal
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Lidah Inspeksi Palpasi
: Normal : Tidak ada nyeri tekan
Abdomen Inspeksi
: Distensi abdomen (-)
Auskultasi
: Suara hiperperistaltik usus (-)
Perkusi
: Normal
Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan
d. Sistem Muskuloskeletal & Integumen Rambut Inspeksi
: Kasar dan kering
Wajah Inspeksi
: Pasien lemah, terdapat luka (lecet) dibawah mata kiri dan telinga
Dada Inspeksi
: Terdapat oedem di bagian dada atas sebelah kanan
Palpasi
: Terdapat nyeri tekan pada bahu sebelah kanan
e. Sistem Neurologi Inspeksi
: Kesadaran komfos mentis
f. Ekstremitas 20
Ekstremitas Atas Inspeksi
: Tidak ada oedem
Palpasi
: Akral hangat, oedem (-)
Ekstrimitas Bawah
.
Inspeksi
: Tidak ada oedem
Palpasi
: Akral hangat, oedem (-)
4. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit
Hasil 14,7 20.500 42,9 4.810.000 251.000
Nilai normal 11,4-17,7 g/dl 4700-10300/cmm 37-48 % L 4,5-5,5 ; P 4-5 jt/ul 150.000-350.000/cmm
5. Terapi Medis Terapi obat : -
Ranitidin 150 mg x 3 tablet
-
Ketoprofen 1x 3 tablet
-
Mersilropil 800 x 3 tablet
-
Betahistamin 6 x 3 tablet
Terapi cairan : -
Injeksi Fotofusin ops 1500 / 24 jam
-
Injeksi Kotropil 4 x 3 gram
-
Injeksi Getidin 3 x 1 amp
-
Injeksi Teranol 3 x1 amp
-
Injeksi Zepe 2 x 1 gram
21
B. Diagnosa Keperawatan NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I)
DEFINITION:
DEFINING CHARACTERISTICS
Nyeri Akut ( 00132 ) Domain1 2 : Kenyamanan Kelas1 : Kenyamanan Fisik Pengalaman sensori dn emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau di gambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international association for the study of paint);awitan yang tiba tiba atau lambatdari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan Perubahan selera makan Perubhan tekanan darah Perubahan frekuensi jantung Perubahan frekuensi pernafasaan Laporan isyarat Diaforesis Perilaku dikstraksi (misal ;berjalan mondar mandir,mencari orang lain dan / aktifitas laiin yang berulang ) Masker wajah( mis;gelisah,merengek,menangis,waspadaa,iritbilitas, mendesah) Masker wajah ( mis;mata kurang bercahaya,tampak kacau,gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus,meringis) Sikap melindungi area nyeri Fokus menyempit (mis ; gangguan persepsi nyeri,hambatan proses berfikir,penurunan interaksi dengan orang dan lingkuangan) Indikasi nyeri yang dapat di amati Perubahn posisi untuk menghindari nyeri Sikap tubuh melindungi 22
RELATED FACTORS:
ASSESSMEN T
Dilatasi pupil Melaporkan nyeri secara verbal Fokus pada dirisendiri Ganguan tidur Agen cidera (mis: biologis, zat kimia, fisik psikologis)
Subjective data entry Pasien lemah, pusing, nyeri pada bahu kanan
Objective data entry - Pasien lemah - Nadi : 82x/menit - RR : 28x/ menit - Suhu : 36,5
℃
- BB : 80 kg - TD : 140/90 mmhg - Skala nyeri : 4 - GCS : 456 P : Predisposisi jika bergerak (trauma) Q :Ditusuk-tusuk R : Bahu kanan S:4 T : Sakit ketika digerakkan DIAGNOSIS
Ns. Diagnosis (Specify): Nyeri Akut Client Diagnostic Related to: Statement: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik
23
C. Intervensi Keperawatan NIC INTERVENSI Manajemen nyeri Definisi: Mengurangi nyeri atau menurunkn nyeri ke level kenyamanan yang diterima oleh pasien
AKTIVITAS Observation : - Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri termasuk lokasi, karakteristik, onset / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor presipitasi - Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Action: - Ajarkan teknik non farmakologi ( relaksasi dan distraksi) - Berikan kompres hangat Health Education : Beri informasi tentang nyeri misal : penyebab nyeri, berapa lama berakhir, antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur - Memberi informasi untuk membatasi
NOC OUTCOME
INDKATOR
Level nyeri 1. Melaporkan nyeri (5) Definisi : 2. Ekspresi wajah nyeri Keparahan nyeri yang (5) diamati atau 3. Respirasi rate (5) 4. Tekanan Darah (5) dilaporkan
24
gerakan Collaboration: Kolaborasi dengan tim medis pemberian analgesik
D. Implementasi
NO.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL/JAM
IMPLEMENTASI
PARAF
25
1.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Agen cidera fisik
20-01-2016 Jam 14.00
1. Mengkaji skala nyeri Skala nyeri : 4 2. Mengobservasi TTV Nadi : 82x/menit RR : 24x/menit Suhu : 36,5 ℃ TD : 120/80 mmHg
3. Memberi informasi untuk membatasi pergerakan, batuk dan merokok Klien mengikuti anjuran 4. Melakukan kolaborasi dengan tim medis Injeksi Tutofusin OPS 1500 / 24 jam Injeksi Kotropil 4x3 gram Injeksi Getidin 3x1 amp Injeksi Teranol 3x1 amp Injeksi Zepe 2x 1 gram
E. Evaluasi
26
NO. 1.
TGL / JAM 20-01-2016 Jam 17.00
DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik
EVALUASI
PARAF
S : Pusing, mual ( -), muntah (-) , nyeri bahu kanan O : KU : cukup Nadi : 82x/menit RR : 24x/menit Suhu : 36,5 ℃ BB : 80 kg GCS : 456 Pupil : Isokor Skala nyeri 4 A : COR (rawat jalan) P : Ketoprofen 1x 3 tablet Ranitidin 150 x 3 tablet Mersitropil 800 x 3 Betahistine 6 x 3
27
