Aspergillus-infecties: chirurgische (on)mogelijkheden Dr M.A. Paul Afdeling cardiothoracale chirurgie VU medisch centrum Amsterdam
Disclaimer: “Medical teachers know.....that half of what they teach is not true! The trouble is.....they don’t know which half!
Aspergillus • 1729: fungus beschreven door Micheli (botanicus en priester) • 1842: ziektebeeld beschreven door Bennett • 1847: Sluyter toont aan dat de schimmel holtes in de long kan koloniseren • 3 van de 200 soorten komen voor bij de mens: (A. fumigatus, A. flavus en A. niger)
Aspergillus
Aspergillose I. Allergische vorm: – alleen resectie bij ontstaan bronchiectasieën
Aspergillose: II. Saprofytische vorm: – kolonisatie van een pre-existente holte – Holte ontstaan door: - pneumonie - tuberculose (caverne) - sarcoidose - emfyseem
Aspergillose II. Saprofytische vorm (vervolg): – kolonisatie van een pre-existente holte, ontstaan van een mycetoom – Benaming afhandelijk van parenchymreactie eromheen a. Ongecompliceerde vorm, vaak chronisch b. Gecompliceerde vorm
Aspergillose III: Invasieve of septische aspergillose - alleen bij immuungecompromiteerde patiënten - acute bronchopneumonie - thrombose en haemorrhagische infarcten - septische verspreiding
Invasieve aspergillose:
Aspergillose • Saprofytische vorm komt het meeste voor • Behandeling geïndiceerd ivm risico op haemoptoë • Behandeling: - resectie aangedane longdeel - opvullen holte (spierplastiek) - cavernostomie
Casus: patiënte, 24 jaar • 2 jaar tevoren longabces doorgemaakt • Tijdens vliegreis haemoptoë • X-Thorax toonde ronde schaduw met luchtsikkel • CT-scan: past bij aspergilloom • OK: lobectomie (verwijdering longkwab) • Post-operatief goed hersteld
Caverne met aspergilloom
Aspergilloom longtop: • Cave invasieve component. • Cave letsel Art. en Vene Subclavia bij het vrijprepareren • Geen restholte
Casus: patiënte, 36 jr met haemoptoë • VG: Pleurectomie via posterolaterale thoracotomie ivm pneumothorax • Bekend met emfyseem • Behandeld met i.v. antimycotica
Mycetoom
M.Pectoralis-lap
Koepel opgevuld met M.Pectoralis-lap
M.Pectoralis-lap in thorax-koepel:
Pat H, 57 jaar • Zware roker. VG: Tuberculose • Ophoesten spoortje bloed • Operatie: Lobectomie LBK
Afwijkingen tot in lingula LBK
Pat H, 57 jaar • In 2014: recidief aspergilloom
Aspergillose II: Saprofytische vorm
Complexe vorm: - betrokkenheid van pleura / thoraxwand - actieve onderliggende ziekte - status na radiotherapie
Vb1: Hr T., 40 jaar, TBC en Bechterew
Cavernes/emfyseem met aspergillus
Vrb 2: Hr G, 49 jr, 10 jaar na radiotherapie + chirurgie ivm longkanker
Complexe vorm
Thoraxwand-fenestratie (Clagett holte)
Voorbeeld 3: Patient 56 jaar – Malaise
• • • •
Tumor LBK met holtevorming Plaveiselcelcarcinoom en aspergillus! Chemotherapie en antimycotica Resectie LBK, 2 drains. Antimycotica gestaakt! • Postoperatief infectie LOK; aspergillus in de restholte. • Drain ingebracht, later thoraxwandfenestratie
Plaveiselcelcarcinoom en aspergillus
Na 6 weken
Na 5 maanden:
Patient H, 36 jaar • Haemoptoë, waarvoor coiling A. bronchialis • I.v.m recidief spoedthoracotomie rechts • Naar de onderkwab en naar de pleura geperforeerde aspergillusholte rechter bovenkwab • Patient te slecht voor resectie M. Serratuslap in de holte, na sluiten bronchiole. • Tevens NHL, waarvoor chemotherapie
M. Serratus Anterior
Conclusies aspergilloom • Allergische vorm: resectie bij bronchiectasieën
• Saprofytische vorm: - resectie aangedane longdeel ivm kans op haemoptoë - coiling arteria bronchialis geen definitieve oplossing, alleen “bridge to surgery”
Conclusies aspergilloom • Saprofytische complexe vorm:
• Meerdere mogelijkheden, vaak combinatie - thoraxwand fenestratie - spierplastiek - thoracoplastiek - resectie (plus bovenstaande techniek)
Afterthought:
“Het mes geneest..... Dien het niet vreest!”
Literatuur:
Aspergilloma and the Surgeon (review article) Moodley L, Pillay & Dhede K J Thorac Dis 2014; 6(3): 202 - 209
“That’s all, folks!”
