Letsel & Schade 2012 nr. 4
Artikelen I 395 I
Metaal-op-metaal heupprothesen drs. G.A. Konijn en drs.ing. R.I. Teulings*1
Naar aanleiding van de problemen rond de metaal-opmetaal heupprothesen (“sportheupen”) worden na een overzicht van anatomie en historie van heupprothesen in het algemeen, de specifieke problemen van deze heupprothesen in beeld gebracht. Door ‘metaalslijpsel’ kunnen in het lichaam lokale en systemische reacties ontstaan. Auteurs komen als chirurg en medisch adviseur beroepsmatig in aanraking met medische problemen tengevolge van heupprothesen en zijn van mening dat veel artsen/specialisten te weinig inzicht hebben in de specifieke problemen die hierdoor ontstaan en pleiten voor een centralisatie van kennis en behandeling. Inleiding De afgelopen tijd is er in de media veel aandacht besteed aan de problemen die kunnen ontstaan na het plaatsen van een heupprothese, waarbij zowel de vervangende heupkop als de vervangende heupkom van metaal zijn vervaardigd. De zogenaamde metaal-op-metaal prothese (MoM). Het college voor zorgverzekeringen (CVZ) adviseerde aanvankelijk negatief over de vergoeding voor de resurfacing-MoM-prothese in 2002 en 2005 [1]. Toch werd de MoM-prothese vanaf 2007 vergoed voor mensen jonger dan 65 jaar. In 2006 [2] riep de Nederlandse Orthopedische Vereniging (NOV) haar leden op om terughoudend te zijn met het plaatsen van dit soort prothesen en in 2011 [3] werd deze oproep herhaald. Men herhaalde deze oproep omdat uit landelijke registraties van heupprothesen in Australië en Engeland bleek dat er bij deze prothesen een veel groter aantal revisie operaties noodzakelijk was dan bij andere soorten heupprothesen. Eerder in 2012 werden alle MoM-prothesen met grote koppen door de NOV afgeraden. Hoeveel mensen er nu rondlopen met problemen als gevolg van deze heupprothesen is niet precies bekend, maar dat we in de nabije toekomst veel problemen van naar schatting bijna 9000 patiënten zullen tegenkomen, blijkt uit de revisiepercentages (zie verderop in dit artikel)[1][5]. Het grote aantal zaken dat wij de afgelopen periode aangeboden hebben gekregen, doet vermoeden dat we pas aan het begin staan van een stortvloed aan claims.
*1
4
Daarnaast zijn er concrete aanwijzingen dat de relatieve onbekendheid met de ernstige lokale en systemische complicaties leidt tot ernstige additionele gezondheidsschade. Vooral bij mensen met een al broze gezondheid kan dit in een enkele geval op doorslaggevende wijze bijdragen aan het overlijden van een MoM-patiënt, zodat we in dit nummer van Letsel en Schade aandacht vragen voor deze ernstige problematiek. Anatomie Het heupgewricht verbindt het bekken met het dijbeen. Het is een kogelgewricht en bestaat uit twee delen: de kop van het dijbeen (femur) en een ondiepe kom (acetabulum), waarbij de laatste een deel van het bekken vormt. Het bekken dient ondermeer als aanhechtingsplaats voor de krachtige spieren die noodzakelijk zijn om het been te bewegen. Kop en kom zijn bekleed met (schokdempend) kraakbeen, en het gewricht wordt omgeven door een kapsel, een stug elastisch weefsel dat bekleed is met slijmvlies, zodat de gewrichtsvloeistof als “smeerolie” kan functioneren.
Bron: http://www.orthopedie.nl
Gunnar Konijn is chirurg en medisch adviseur. Bob Teulings is medisch adviseur en gerechtelijk deskundige te Breda, alsmede redacteur van dit blad. Reacties naar
[email protected].
Letsel & Schade 2012 nr. 4
Een deel van de problemen in het heupgewricht kan worden teruggevoerd op het feit dat de mens op enig moment is gaan staan en lopen. Hierdoor veranderde de belasting op zowel kop als kom. Weliswaar zijn er in de loop van de eeuwen veranderingen opgetreden, maar écht optimaal aangepast is de heup niet. Problemen in het heupgewricht ontstaan met name indien de kop niet mooi in de kom past. Dat is bij voorbeeld het geval bij heupdysplasie, waarbij het dak van de heupkom geen goede of een te ondiepe vorm heeft, of na verstoring van de groeischijven, waardoor de kop niet de ideale vorm heeft. Ook na een trauma, een ontsteking of na relatieve overbelasting kunnen er klachten en afwijkingen ontstaan, meestal in de vorm van slijtage oftewel (osteo)artritis; een pijnlijk proces waarbij het kraakbeen langzaam wordt afgebroken zodat de gewrichtsruimte, ook op de röntgenfoto zichtbaar, smaller wordt, en uiteindelijk verloren gaat, zodat de botdelen van de gewrichtsvlakken tegen elkaar schuren. Hierdoor treden vervormingen op en wordt de flexibiliteit en beweeglijkheid gehinderd. Artrose (slijtage) van het heupgewricht wordt coxartrose genoemd. Bij voortgaande artrose treden nogal eens afwijkingen op aan kapsel, pezen en spieren rond het gewricht, waardoor een schijnbare verkorting van het been optreedt. Historie Begin 1900 waren er al initiatieven tot totale heupvervangingen. In 1938 was Wiles de eerste die zowel het femur als het acetabulum verving. Hij gebruikte daarbij roestvrijstalen componenten. De volgende belangrijke mijlpaal was in 1960, toen Sir Charnley de eerste totale heup van de ‘moderne’ generatie plaatste: een gecementeerde heup (zie verder) zoals we die nu nog steeds kennen (low friction arthroplasty)[4].
Het botcement veroorzaakte soms wel enige problemen. Bij het uitharden van het cement kwam (en komt) warmte vrij, wat weer schade aan het omliggende weefsel kon geven, indien de temperatuur te hoog werd. Stukjes cement schoten los en kwamen in de bloedbaan, met een longembolie tot gevolg. Doordat het bot als het ware oploste (=osteolyse) kwam de heupkop soms los te zitten. Deze osteolyse werd ten onrechte toegeschreven aan het botcement (cementdisease), later werd dit correct beschreven als “particle disease” (zie verder). Voor dit soort problemen werd een oplossing gezocht en begin jaren zeventig deed de ongecementeerde heup van de ‘nieuwe’ generatie zijn intrede. Hierbij werd de steel geklemd in de schacht en de kom geklemd of geschroefd in het bekken. De gecementeerde heupprothese bleef daarnaast bestaan. Tegenwoordig wordt jaarlijks bij ongeveer 25.000 mensen een heupprothese geplaatst [5], met de verwachting dat dit in 2030 tot boven de 50.000 zal zijn gestegen [6]. Momenteel zijn er zeer veel typen gecementeerde en ongecementeerde totale heupen op de markt. Bij gecementeerde heupen wordt de prothese met botcement (tegenwoordig polymethylacrylaat) gefixeerd, en bij de ongecementeerde variant wordt de prothese klemvast geslagen. De discussie welk type superieur is, wordt nog steeds gevoerd. Plaatsing van een heupprothese levert in het begin een dankbare patiëntenpopulatie op, aangezien de actieradius vrijwel direct wordt vergroot en lopen en staan meestal minder pijn geeft. De meeste prothesen gaan 10-15 jaar mee, echter hoe jonger en actiever de patiënt, hoe sneller de prothese vervangen moet worden. Bij jonge, actieve patiënten is er meestal na 10 jaar al een revisie noodzakelijk. Deze revisie-operaties zijn vaak complexer dan de primaire heup vervangingsoperaties. In de jaren zestig en zeventig werd er een resurfacingkop prothese ontwikkeld. In plaats van een complete kop werd daarbij alleen een deel van de kop van de heup vervangen. Deze versie was verkrijgbaar in metaal-op-metaal, en metaal-op-polyethyleen. Deze laatste combinatie, waarbij de heup ook makkelijk uit de kom schoot, gaf veel slijtage waarbij polyethyleen-slijpsel vrij kwam. Dat leidde tot osteolysis (het afbreken van het bot door het lichaam).
Bron: https://www.cwz.nl/specialismen/orthopedie/aandoeningen/ heup/totale-heupprothese.html
In 1969 bleek bij in vitro testen van metaal-op-metaal heupen dat er metaalpartikels vrijkwamen. Deze metaaldeeltjes veroorzaakten bij ratten tumoren. In 1975 werden lokale weefselreacties gezien bij mensen bij wie een MoM-heup was geplaatst. De destijds geplaatste heupprothesen hadden vaak een wat kleinere
5
Letsel & Schade 2012 nr. 4
doorsnede van de kop. Door de problemen die deze prothesen veroorzaakten werden deze modellen verlaten. De Britse orthopeed Derek McMinn bedacht begin jaren ’90 een oplossing: een grotere kop. Hij vergrootte de heupkop van ongeveer 28 mm naar 36 mm of nog groter. Een grotere heupkop geeft minder kans op het uit de kom schieten van de kop en een grotere kop zou meer bewegingsvrijheid/graden geven. Na het plaatsen van deze prothese zou sporten toegestaan zijn. De fabrikant Smit & Nephew brachten deze Birmingham Hip Resurfacingprothese (BHR) in 1997 op de markt en de term “sportheup” was geboren.
van de nieuwe legeringen vele malen beter was dan het staal dat in de jaren ‘60 en ‘70 gebruikt werd. De verwachting was dus dat de MoM resurfacing heupprothese langer mee zou gaan en beter zou functioneren. Onduidelijk is echter waarom deze prothese in zo’n korte tijd zó populair werd, ondanks het gebrek aan ervaringen. Waarschijnlijk had dit met de benaming “sportheup” te maken, en zochten vooral de actievere patiënten naar alternatieven voor de al bestaande prothesen. Daarbij werden ze mogelijk aangetrokken door de flitsende reclames van fabrikanten op internet. Medio 2012 waren er nog steeds dergelijke aanprijzingen te vinden.
Opkomst en ondergang Daarmee was een nieuw tijdperk aangebroken. Al snel volgden andere fabrikanten met hun eigen resurfacingprothesen. Er werd als het ware een kap over de deels weggefreesde kop geplaatst, zodat een groot deel van de kop behouden bleef. Het op deze wijze plaatsen van zo’n resurfacingprothese wordt ook wel eens in de wandelgangen “de fietsbelmethode” genoemd.
MoM heupprothese
Omdat de MoM-prothese aan het begin van deze eeuw weinig werd geplaatst in Nederland, trokken patiënten de grens over om de prothese in het buitenland te laten plaatsen. Dit terwijl lange-termijn resultaten van de nieuwe prothesen nog helemaal niet bekend waren. Dat was ook de reden dat het college voor zorgverzekeringen (CVZ) deze prothese aanvankelijk niet wilde vergoeden. En zoals nu bekend is, met goede reden.
“Fietsbel” Bron: http://www.orthopedie.nl
De MoM-resurfacing heupprothese met grote kop was vooral voor jonge mensen een alternatief omdat een totale heupprothese daarna nog mogelijk zou zijn. Jonge mensen bewegen meer, waardoor hun heupprothese sneller slijt. Daardoor moeten ze meestal tenminste eenmaal in hun leven een revisie-operatie ondergaan en revisiechirurgie wordt lastiger naarmate het vaker nodig is. Men streefde dus steeds meer naar maximaal behoud van (bot)weefsel want bij elke revisie-operatie gaat weefsel verloren. Als er problemen zouden ontstaan, zo was de gedachtegang, was er een minder grote operatie noodzakelijk om deze prothese om te zetten naar een totale heupprothese. De grotere kop voorkwam dat de heup uit de kom schoot (luxatie) en zou bovendien minder snel slijten. Ook ging men ervan uit dat de kwaliteit
6
De “sportheup” bleek namelijk niet zo sportief als gehoopt. Al waren er minder ontwrichtingen (luxaties), de grotere bewegingsvrijheid bleek niet uit vergelijkende studies. De Australische en Engelse implantatenregisters lieten zien dat de revisiegraad bij de resurfacing-heup hoger was dan bij de totale heupprothese (THP). Bij de “goede oude” gecementeerde totale heupprothese zijn de minste revisie operaties nodig; gevolgd door de ongecementeerde THP, de hybride prothese, de MoM-resurfacing-prothese en ten slotte de MoM-THP met grote kop. De fabrikant DePuy vond het hoge revisiepercentage een reden om dit type prothese in 2010 van de markt te halen. Het revisiepercentage voor hun ASR metaal-opmetaal heupprothesen met grote kop liep volgens het Engels register op tot bijna 29% na zes jaar. De Australische en Engelse orthopedische vereniging kwamen op een revisiepercentage van 3,5% na vijf jaar bij de “oude” Birmingham Hip.
Letsel & Schade 2012 nr. 4
Ter vergelijking: richtlijninstituut NICE heeft als benchmark gesteld dat het revisiepercentage minder dan 10% moet zijn na 10 jaar. De “fietsbelmethode” bracht naast een aantal voordelen nog meer nadelen aan het licht. Zo kwam het onder andere nogal eens voor dat de kop spontaan van positie veranderde (zie figuur) waardoor er weer pijnklachten ontstonden. Deze pijnklachten werden veroorzaakt doordat de nieuwe kop een slechtere positie kreeg.
De revisie-operatie die nodig was nadat de problemen aan het licht kwamen, bleek toch minder simpel dan aanvankelijk werd gedacht. Er bleken namelijk ook andersoortige complicaties te zijn, die men op dat moment nog niet goed begreep. Er ontstonden namelijk veranderingen in het weefsel rondom de prothesen! De oorzaak van die complicaties bleek later te liggen in metaalslijpsel. Metaalslijpsel Bij alle soorten heupprothesen komen er partikels vrij, te vergelijken met een fijn soortig slijpsel. Bij metaal-opmetaal prothesen is het slijpsel vele malen kleiner dan bij prothesen van kunststof. De metaaldeeltjes, en/of metaalionen van MoM-prothesen kunnen zodoende in het omgevende weefsel doordringen en zelfs makkelijk in de bloedbaan komen (particle disease). Het merendeel van deze implantaten bestaat uit een metaallegering op basis van kobalt (circa 60%), chroom (25-30%), molybdeen (5-10%) en in kleinere percentages metalen zoals aluminium, titanium, wolfraam, ijzer en nikkel [7]. Hiervan is vooral de kobalt, een essentieel sporenelement, problematisch. Kobalt is nodig in het lichaam voor de aanmaak van vitamine B12, maar is in hoge concentraties toxisch. De metaalpartikels veroorzaken lokale reacties zoals pseudotumoren als gevolg van een soort ontstekingsreactie, en een microscopische ontsteking rond de bloedvaatjes maar ook meer algemene reacties in de verschillende organen zoals bijvoorbeeld hart, longen, nieren en zenuwstelsel. Een volledige beschrijving van de vele lokale en systemische problemen die de MoM-heuppro-
thesen kunnen veroorzaken, zou te uitgebreid zijn voor Letsel & Schade. Pas rond 2008 is de Nederlandse Orthopedische Vereniging begonnen met een landelijk registratiesysteem van geplaatste prothesen. Er is dus weinig inzicht in de grootte van het MoM probleem in Nederland. Wel is bekend dat een slecht geplaatste heup eerder en vaker problemen geeft dan een goedgeplaatste heup. Het is in dezelfde periode dat internationaal de stroom publicaties over problemen met de metaal-op-metaal prothesen goed op gang gekomen is. In Nederland zijn sommige ziekenhuizen laat begonnen met het plaatsen van deze heupen, andere ziekenhuizen zijn juist al vrij snel en massaal overgegaan op het plaatsen van de metaal-op-metaal heupen. Er zijn ook ziekenhuizen waar men nooit begonnen is aan het plaatsen van metaal-op-metaal prothesen juist vanwege het ontbreken van lange termijn resultaten en de (voorzienbare?) complicaties. Hoe zijn deze verschillen in gebruik in ons land te verklaren? Orthopedische chirurgen, of chirurgische maatschappen hebben vaak contracten met bepaalde fabrikanten. Fabrikanten willen graag hun nieuwe producten slijten en prijzen deze persoonlijk aan. Overigens is er niets mis met toepassing van nieuwe producten, mits dit in studieverband gebeurt om te zien of een nieuw product veilig is en beter is dan de al bestaande alternatieven. Gelukkig zijn er vele patiënten met resurfacing prothesen waarbij er geen enkel probleem is, zij dienen nauwgezet gecontroleerd te worden. Uiteindelijk adviseerde de Nederlandse orthopedische vereniging in 2012 haar leden de metaal-op-metaalprothesen niet meer te gebruiken. Onze visie Uit de vele dossiers is ons gebleken dat er nog steeds veel orthopeden in ons land zijn, die (te) weinig inzicht hebben in de specifieke problemen die deze prothesen kunnen veroorzaken. Wie niet bekend is met de te verwachten problemen, geen ervaring heeft met de complicaties en dus niet goed voorbereid begint aan een revisie-operatie, kan tijdens deze operatie voor onverwachte dilemma’s komen te staan met mogelijke desastreuze gevolgen. Ook na multidisciplinair overleg blijken zelfs academische klinieken hun handen vol te hebben aan de ernstige complicaties. Wij zijn dan ook van mening dat niet iedere orthopeed bekwaam is om een revisie-operatie van een metaal-opmetaal prothese te verrichten en pleiten voor centralisatie van kennis en behandeling in teamverband.
7
Letsel & Schade 2012 nr. 4
Bibliografie [1] H. Croonen en H. Maassen, “Dossier: metaal-op-metaal heupprotheses,” Medisch Contact, vol. 67(19), pp. 1272-1273, 11 mei 2012. [2] Spierings, PTJ;, “Een nieuwe generatie Resurfacing Heup Prothesen: Hype of Aanwinst?,” NOV Implantaten Werkgroep, Nijmegen, jun-2006. [3] N. O. V. (NOV), “Advies Metaal Op Metaal articulerende implantaten (MOM) van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV),” NOV, ’s-Hertogenbosch, 2011. [4] P. Pilot, S. Vehmeijer, H. Verburg, D. Cornelisse en R. Bloem, “Stand van zaken rond de totale heup- en
8
[5] [6]
[7]
[8]
knieartroplastiek,” Huisarts en Wetenschap, vol. 2009, nr. 11, pp. 542-546. H. Croonen, “Kopzorgen,” Medisch contact, nr. 67(21), pp. 1274-1276, 2012. R. Otten, P. Roermund en S. van Picavet, “Trend en toekomstprojectie van knie- en heupprothesen ten gevolge van artrose,” Ned Tijdschr Geneesk, nr. 154, A1534, 2010. M. A. Dijkman, I. de Vries, H. Mulder-Spijkerboer en J. Meulenbelt, “Kobaltvergiftiging door metaal-opmetaalheupprothese,” Ned Tijdschr Geneeskd, nr. 156(42), pp. 1757-1762, 20 okt 2012. H. Maassen, “Liever geen Russische roulette,” Medisch Contact, nr. 67(21), pp. 1276-1279, 2012.
