Aritmiák nem farmakológiai kezelése. (pacemaker, ICD, katéter abláció)
Csanádi Zoltán Kardiológiai Intézet
Aritmiák (ingerképzési és ingerület vezetési zavarok) Tünetek, következmények Tünet és panaszmentes Életminőség csökkenés, panasz Palpitáció: szapora/rendszertelen szívműködés érzés Fáradkonyság, gyengeség, légszomj Terhelés intolerancia Eszméletvesztés, ájulás Szívbetegség kialakulásához, vagy romlásához vezethet Tachycardiomyopathia BK funkció, szívelégtelenség romlása Hirtelen halál, életveszélyes állapot
Aritmiák típusai Bradiaritmiák Inkább az életminőséget, Ritkábban az életet veszélyeztetik
Ventrikuláris tahikardiák
Többnyire az életet veszélyeztetik
Szupraventrikuláris tahikardiák
Életminőséget, nagyon ritkán az életet veszélyeztetik
Normal Heart Function Sinoatrial Node
50-100/perc nyugalmi fr. Kronotróp funkció
Normal Heart Function
Atrioventricular Node
Normal Heart Function
Bundle of HIS
Normal Heart Function
Left Bundle Branch (LBB)
Posterior Fascicle of LBB
Anterior Fascicle of LBB
Right Bundle Branch (RBB)
Normal Heart Function
Purkinje Fibers
Normal Heart Function
Bradikardiák Kezelés Gyógyszer csak átmenetileg (acut)
Őssejt beültetés ???
Elektromos stimuláció
Lillehei with a child being paced
A patient hooked up to Dr. Paul Zoll''s Electrodyne cardiac pacemaker, to the first commercial pacemaker from 1952.
Paul M. Zoll, M.D. The father of “modern” electrotherapy
Zoll pacemaker
A sebész
A mérnök
First implanted pacemaker
Rune Elmqvist
A beteg (0-42) (42-84)
Stockholm October 08, 1958
Arne Larsson
Elmqvist, Senning and Larsson (left to right)
Pacemeker terapia Bradycardia kezelésére amennyiben: – Panaszt okoz (syncope, gyengeség, szívelégtelenség, terhelés intolerancia) – Hosszú pauza (>3 sec SR ; 5 sec PF) – Vezetési zavarok organikus szívbetegség mellett(MI utáni állapot) – Szisztémás betegségek esetén: progresszív neuromusculáris kórképek (musculodystrophy), néhány öröklődő betegség
PM hardware és implantációs technika Early 60s
1974
Sebész/toracotomia/hasfali zseb
Late 60s
Late 80s
Late 90s
Belgyógyász/vénás impl/subcután zseb
Pulzus Generator: • Elem, ami biztosítja az energiát, ami a szív ingerléséhez szükséges. • Vezérlést biztosító áramkör, számítógép • Bőrön keresztül programozható
Circuitry
Battery
Pacemaker elektródák (érzékelés és ingerlés) Endocardiális •
Passzív fixáció Vég kiképzés segíti a rögzülést a trabeculák közt.
•
Aktív fixáció Ki-be csavarható
Epicardiális
Együregű rendszer • Pitvarba vagy kamrába ültetett elektróda
Pitvari pace ritmus (demand/inhibited mód) Pitvari stimulálás
Pitvari érzékelés
AAI / 60 Stimulus artefactum (spike)
Együregű kamrai ingerlés Norm működés
Érzékelési hiba (undersensing)
Túlérzékelés (oversensing)
Két üregű rendszer • Pitvari (jobb fülcse) • Kamrai (jobb kamra csúcs vagy septum)
Pitvari érzékelés, kamrai ingerlés
DDD / 60 / 120
NBG Code I Chamber Paced
II Chamber Sensed
III Response to Sensing
IV Programmable Functions/Rate Modulation
V: Ventricle
V: Ventricle
T: Triggered P: Simple programmable
A: Atrium
A: Atrium
I: Inhibited
M: Multiprogrammable
D: Dual (A+V) D: Dual (A+V) D: Dual (T+I) C: Communicating O: None
O: None
S: Single
S: Single
(A or V)
O: None
V Antitachy Function(s)
P: Pace S: Shock
D: Dual (P+S)
R: Rate modulating O: None O: None
(A or V)
VVI: Single chamber ventricular AAI: Single chamber atrial
DDD: Dual chamber
Implantálható Cardioverter Defibrillátor (ICD)
VT megszüntetése Antitachycardia Pace-szel (ATP) (a fájdalom nélküli terápia)
VT majd VF 2 shock emelkedő energia mellett
Sikeres VT megszüntetés ATP-vel
Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD)
• To treat life threatening ventricular arrhythmias • Primary prevention (profilactic): for those who are at risk • Secondary prevention: for those who already had sustained ventricular arrhythmia
% Mortalitás csökkenés ICD-kezeléssel
Mortalitás csökkentés primer és secunder prevenciós ICD vizsgálatokban 75%
80
Arrhythmia halálozás 61%
55%
60
54%
31%
40
20 1
0
27 hóap
2
Organikus szívbetegség Korábbi MI+BK EF<30 % Súlyos szívelégtelenség+ BK EF<35 % Öröklődő betegségek: HCM, ARVD, LQT, Brugada
3, 4
39 hóap
MADIT % Mortalitás csökkenés ICD-kezeléssel
Összes halálozás
76%
20 hóap
MUSTT
MADIT-II
80 Összes halálozás Arrhythmia halálozás
59% 56%
60 33%
31%
Abortált szívhalál Kamrai tachycardia
28%
40
20%
20 5
3 év
6
7
3 év
3 év
0 AVID
CASH
Korábbi aritmia esemény
CIDS
Transzkatéteres abláció A ritmuszavar kialakulásáért, tartós fennállásáért felelős szívizom terület roncsolása katéteren keresztül. A transzkatéteresen használt energia: DC- 1981. Gallagher, Scheinmann; 1983. Debrecen Wórum fájdalmas, kevéssé dozírozható, inhomogén lézió, szövődmények
Rádiófrekvenciás áram-1987. Huang jelenleg is a leggyakrabban használt
Fagyasztás (cryoabláció) speciális alkalmazások
Ultrahang Szövődmények!
Lézer Klinikai kipróbálás alatt
1
4
2
3
Min hőmérséklet 48 C 30-60 sec 25-70 Watt
The ICE age of ablation: Cryo ablation
40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Katéter abláció lépései 1. Lehetőleg legyen dokumentált klinikai ritmuszavar
2. Programozott stimulálácio a ritmuszavar beindítására 3. Klinikai és kiváltott arimia összehasonlítása. (szubjektív!!!)
4. Feltérképezzük a transzkatéteresen roncsolandó területet. 5. Ismételt betegtájékoztatás, beleegyezés kérése. 6. ABLÁCIÓ 7. Postablációs teszt
Analóg térképezés
Kamra Pitvar
His Sinus coronarius
VT beindítása programozott stimulálással
VT kioltása programozott kettős extrastimulussal
Típusos flutter mechanismusa
Isthmus-dependens pitvari flutter (antihoralis)
3 D elektroanatómai térképezés
Transzkatéteres abláció eredményei Supraventrikuláris aritmiák
Ventrikuláris aritmiák
• • • •
• Ép szív (idiopátis VT) > 80%
PSVTk 95 %+ Pitvarlebegés 90 %+ Pitvari tahikardiák 70-90 % Pitvarfibrilláció 40-80 %
• Organikus szívbetegen palliatív, ICD-vel együtt
