KLINIKUM COBURG
Prof. Dr. J. Brachmann - Budapest 14.03.2003
Pacemaker-ICD-CRT terápia, szövődmények diagnosztikája
1
Dr. Merkely Béla http:\\cvc-oktatas.blogspot.com
Pacemaker terápia fejlődése 1957
Első (külső) pacemaker
1958
Myocardialis elektróda
1960
Első beültetett pacemaker (Elmquist és Rubio)
1965
Transzvénás elektróda
1967
Demand pacemaker
1976
Lítium telep
1978
Telemetria
1980
ICD
1981
DDD pacemaker
1984
Frekvenciaválaszos pacemaker
1991
Biatriális, majd biventrikuláris pacemaker
1993
Transzvénás ICD
Antiarrhythmia készülékek 1. Pacemaker 2. ICD 3. Biventricularis pacemaker 1970
1990
2000
PM implantáció előtti vizsgálatok (indikáció és PM típus) • • • • • • • •
Anamnézis (symptoma pontos körülményei, alapbetegség) EKG, Holter EKG Ergometria (sinus chronotropia) Carotis massage (típusos CSH, ill. recidiváló syncope) Echocardiographia (cardiális alapbetegség) Ideiglenes PM terápia (+nyugalmi hemodinamika pl. echo) Gyógyszeres teszt (atropin stb.) Elektrofiziológiai vizsgálat -preoperativ (infra His blokk, SNRT) -intraoperativ (Wenckebach pont, stimulus-q, paraméterek)
Pacemaker beültetés indikációinak megoszlása
2:1 AV blokk P
P
P
III. fokú AV blokk
P
PM beültetés új szempontjai • Symptomás bradycardiát kezeljük! • Syncope ≠ carotis sinus hypersethesia ≠ PM impl.! • Kevés bradycardia prevenciós indikáció (pl. Mobitz II) • Készülék kiválasztásánál hemodinamikai és PF prevenciós szempontokat is figyelembe kell venni (cardiális alapbetegség) • Paroxysmális PF-nek több PM terápiás lehetősége van • Multisite (biventriculáris) ingerlés congestiv szívelégtelenség új ígéretes terápiás lehetősége
A pacemaker készülékek kódrendszere. I.
II.
Ingerlés helye
Érzékelés helye
III.
IV.
Irányítás módja Programozható
V. Speciális
funkciók
funkciók
A: pitvar
A: pitvar
I: gátlás
M: multi-
P: anti-
(Atrium)
(Atrium)
(Inhibited)
programozható
tachycardia
V: kamra
V: kamra
T: ingerlés
R: rate
S: sokk - CV,
(Ventricle)
(Ventricle)
(Triggered)
responsive
defibrilláció
D: mindkettő
D: mindkettő
D: mindkettő
C: fejlett
D: P+S
(Dual)
(Dual)
(Dual)*
kommunikáció
S: A vagy V
0: egyik sem
0: egyik sem
0: egyik sem
0: egyik sem
Pacemaker funkciók és paraméterek I. • Üzemmód • Alapfrekvencia • Hysteresis (repetitív, scan) • Éjszakai program • Refrakter periódus • Blanking periódus • Dinamikus pitvar-kamrai késleltetés • AV delay hysteresis (repetitív, scan) • Interferencia üzemmód
Pacemaker funkciók és paraméterek II. • Impulzus amlitúdó • Impulzus szélesség • Auto capture • Szenzitivitás • Elektróda-konfiguráció • Felső követési frekvencia (upper tracking rate limit) • Mode switch • Mágnes mód • Frekvenciaválasz
Frekvenciaválasz funkció
Szenzorok • Open loop és closed loop rendszerek • Gyorsulás • Impedancia • pH • Hőmérséklet • QT idő
Pacemaker funkciók és paraméterek III. • Statisztika • Holter • Intracardialis elektrogram • Nem invazív elektrofiziológiai vizsgálat • Ideiglenes program • Páciens adatok
A tartós pacemakerek típusának megválasztása Ritmuszavar
Optimális
Nem javasolt
SSS
AAI/R, DDD/R
VVI/VDD
AVB
VDD, DDD
AAI/R
SSS+AVB
DDDR
AAI/R
Parox PF+AV abláció DDD/R
AAI/R
CSH
DDD
AAI/VDD
Vasovagalis syncope
DDD/R (closed loop)
AAI/VDD/VVI
LQTS
DDD/R
AAI
PF (permanens)
VVI/R (+rate
DDD/AAI
smoothing)
PM típus kiválasztásának fő szempontjai Kamrai
PM implantáció javasolt: - - Idős kor - - Permanens PF Fiziológiás PM implantáció javasolt: - Sinus csomó betegség - - Paroxysmális PF - - Jelentős systoles dysfunctio /szívelégtelenség/ - - Jelentős diastoles dysfunctio /H(O)CM, aortasten./
Együregű pacemakerek időzítése
Kétüregű pacemakerek időzítése
Pacemaker működési zavarai Sebészi
szövődmények
Fertőzés 1-3 % z Endocarditis z Pneumothorax 2% z Haematoma 2% z Elektróda kimozdulás 3% z Véna thrombosis 1% z
Elektív PM beültetés mortalitása 0,05%
Observatio pacemaker implantatioját követően
3 órás fekvés az implantatiot követően, nehezék helyezése a sebre Szövődménymentes implantatio a v. cephalicán keresztül: a beteg aznap hazamehet Elektróda felvezetése a v. subclavián keresztül: 1 nap hospitalizáció, kontroll mellkas röntgen az elbocsátás napján tünetmentes betegnél is (ptx) Emissio napján EKG Kötéscsere nem szükséges a varratszedésig Víz nem érheti a sebet 2 hétig Az implantált oldal felőli kar kímélete javasolt az implantációt követő 1 hónapban (könnyű munka végezhető)
Anticoagulatio pacemaker beültetését követően Aspirin,
Plavix, Ticlid elhagyása nem szükséges PM implantatio INR<2,0 esetén végezhető (LMWH-t előző este kaphat) Syncumar z z
Alacsony rizikó (pl. hypertoniás pitvarfibrilláló beteg) esetén anticoagulatio a varratszedést követően kezdődhet újra Magas rizikó (korábbi stroke, műbillentyű): terápiás dózisú LMWH a postoperativ 1. naptól, majd varratszedést követően átfedéssel Syncumar
Pacemakeres betegek utánkövetése I. PM
telep környékének vizsgálata EKG Pacemaker program lekérdezése Jelérzékelés Impedancia Stimuláció küszöb Statisztika lekérdezése
Pacemakeres betegek utánkövetése II. Postoperatív
lekérdezés, programozás Varratszedés 1 hét múlva, lekérdezés, programozás Kontroll 1 hónap múlva: stimulációs energia minimalizálása Kontroll 6 hónap múlva Ezt követően kontroll 6-12 havonta PM telep várható élettartamának vége előtt 2 évvel (4-8 éves készülék) 6 havonta kontroll szükséges (ERI funkció)
PM telep életciklusa
ERI
EOS
DDDR pacemaker programozható paraméterei I.
DDDR pacemaker programozható paraméterei II.
DDDR pacemaker programozható paraméterei III.
DDDR pacemaker programozható paraméterei IV.
AAI pacemaker
VVI pacemaker, VA blokk
VDD pacemaker
Unipoláris DDD stimuláció
Bipoláris DDD stimuláció
Spontán szívműködés DDD pacemakeres betegnél
DDD 50/min, AVD 200 ms
Fúziós ütések VVI pacemakernél
Pseudofúzió DDD pacemakernél
Pace-elt kamrai ritmus, fúziós ütések és spontán kamrai aktiváció VDD pacemakernél
Pacemaker működési zavarai A
készülék funkcióinak zavarai
Pacemaker syndroma z Exit blokk z Undersensing z Oversensing z Pacemaker tachycardia z Telep kimerülés z Elektromágneses interferencia z
Exit blokk VVI pacemakernél
Non-sustained pacemaker tachycardia
Pacemaker tachycardia
Pacemaker tachycardia terminációja mágnes hatására
Undersensing VVI pacemakernél
Undersensing kamrai tachycardia során VVI pacemakeres betegnél
Exit blokk VVI pacemakernél Irreguláris interspike intervallumok a refrakter periódusban történő érzékelés miatt
Undersensing VVI pacemakernél, fúziós és pseudofúziós ütések VA disszociáció miatt
Transzvénás ICD
ICD implantáció: Defibrillációs teszt VF indukció Thullám teszttel
VF detekció
Kondenzátor feltöltése Automatikus endocardialis sokk Pacemaker ritmus
HSZH - Incidencia és események száma Események száma (#/év)
Incidencia (%/év)
Felnőtt populáció Magas coronariarizikójú csoport Megelőző coronariaesemény EF < 30% szívelégtelenség Kórházon kívűli HSZH túlélők Post MI késői szakban VT/VF 0
1
2
5
10 (%)
20
30
0
100
200
300
(x 1000)
Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden death. In: Braunwald E, ed. Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, PA, WB Saunders. 1997:742-779.
ICD terápia indikációja Sekunder prevenció •Korábbi VT/VF/HSZH és magas rekurrencia rizikó
Primer prevenció •Magas VT/VF rizikó, de nincs korábbi esemény
ICD terápia fejlődése: 1980-tól napjainkig 1980
1985
1993
1996
• Első humán implantáció
• ICD - FDA engedély
• Kisebb • Szteroid készülékek vezetők • MADIT
1999 • MUSTT • Pitvari terápiák 100,000
1997/98
1989
90,000
• DC ICD • Méret ↓ • AVID • CASH • CIDS
• Transvénás elektródák • Bifázisos hullámforma
80,000 70,000 60,000 50,000
1988
40,000
• ATP
30,000 20,000 10,000 0
1980
1985
1990
1995
2000
ICD implantációk évenkénti száma/világ
CAMIAT: Amiodaron hatékonysága a HSZH primer prevenciójában Összmortalitás
Non-arrhythmia mortalitás 12 Placebo Amiodaron
Mortalitás (%)
10 8 6
P = 0.130
P = 0.72
4 2 0 0
6
12
18
24
Hónapok Cairns JA. Lancet. 1997;349:675-682.
0
6
12
18
24
AVID/CASH/CIDS szekunder prevenciós ICD vizsgálatok metaanalízise Összmortalitás
Arrhythmia mortalitás 60
60 50 40
%
50
Amiodaron
40
%
30
20
20
ICD
10 0
Amiodaron
30
0
1
2
3
4
Év
Connolly et al. Eur Heart J 2000;21:2071-8.
10 5
6
0
ICD 0
1
2
Év
3
4
5
6
AVID/CASH/CIDS szekunder prevenciós ICD vizsgálatok metaanalízise: összmortalitás LVEF ≤35%
LVEF >35% 60
60
50
50
Amiodaron
40
%
40
30
% 30
20
20
10 0
1
2
3
4
Év
Connolly et al. Eur Heart J 2000;21:2071-8.
ICD
10
ICD 0
Amiodaron
5
6
0
0
1
2
Év
3
4
5
6
primer
Mortality reduction, %
Összmortalitás csökkentése ICD-vel primer és sekunder prevencióban 80 60
54%
55% 31%
40 20
sekunder
Mortality reduction, %
0 MADIT
MUSTT
MADIT-II
27 hónap
39 hónap
20 hónap
31%
28%
80 60 40
20%
20 0
AVID4
CASH5
CIDS6
36 hónap
36 hónap
36 hónap
Primer prevenció célja Magas rizikójú betegek azonosítása az első VF epizódus előtt és hatékony kezelés alkalmazása a hirtelen szívhalál megelőzésére Nem volt z Reanimáció (VF-VT) z Tartós VT z Syncope és kiváltható malignus ritmuszavarral szívbetegség talaján (AVID)
ESC/ACC/AHA 2006
Profilaktikus ICD indikáció
ICD típusok VVICD (együregű) • 99-100% hatékonyság a VT/VF detekciójában és terminálásában • 25% fals terápia (főleg supraventricularis tachycardia) DDDCD (kétüregű) • VT és SVT diszkriminációja • AV szekvenciális stimuláció DDDCD-CRT (háromüregű, biventricularis) • atriobiventricularis stimuláció: bizonyítottan előnyos hemodinamikai hatás BTSZB-os súlyos szívelégtelen betegeknél
ICD terápiás zónák Bradyarrhytmia:
pacemaker funkció Normál tartomány: nincs stimuláció Kamrai tachycardia (lehet több is) Antitachycardia stimuláció z Cardioversio z
Kamrafibrilláció z
Defibrilláció
Kamrai tachycardia V-A disszociációval
Gyors kamrai tachycardia és ATP
Reszinkronizációs terápia (CRT) szívelégtelenségben
Reszinkronizációs terápia Reszinkronizáció
hatására: • • • • •
•
Nő a bal kamrai kontraktilitás Csökken a végsystolés térfogat A kamrák és a septum mozgása összehangolt Javul a bal kamrai regionális falmozgás Korában kezdődik a kamrai relaxáció, ezzel nő a diastolés telődési idő Csökken a mitrális regurgitáció
Kamrai ingervezetési zavar
EKG reszinkronizáció után
CMR
Aszinkrónia kimutatása Ischaemiás
DCM-
ben viabilitás igazolása
A reszinkronizáció hatásai AV-idő
optimalizáció z
z z
1
Csökken a mitralis regurgitáció1,2,3 Nő a diastolés telődési idő javuló LV dP/dt
Nishimura et al. J Am Coll Cardiol. Cardiol. 1995; 25:281. Walker et al. Europace 2000;I(suppl D): abstract 212/5. 3 Brecker et al. Lancet. 1992;340:1308. 2
Atriobiventriculáris ingerlés típusos laterális pozicióból
AP 160 ms
1000 ms
CRT • Cél: a kontrakciós és relaxációs szekvencia helyreállítása, a kamrai diastolés és systolés funkció javítása • AV-vezetés optimalizálása - Atrioventrikuláris billentyű regurgitáció csökkentése - Kamrai telődési idő meghosszabbítása • Intra- és interventrikuláris reszinkronizáció a QRS-időtartam lerövidülésével - A kamrai kontrakciós szinkronitás visszaállítása – A kamrai septum mozgásának szinkronizációja - Krónikus: remodeling csökkentése
QRS-SZÉLESSÉGÉNEK RÖVIDÜLÉSE BIVENTRIKULÁRIS INGERLÉSSEL
CRT indikáció 2007
I. osztály CRT
II. osztály
csökkent bal kamrai ejekciós frakció: <35%, LV EDD> 55mm, >30mm/m2, sinus ritmus, széles QRS (QRS ≥120 ms), tünetes szívelégtelenség (NYHA III-IV) a gyógyszeres kezelés ellenére (A evidencia)
CRT- NYHA III-IV, a gyógyszeres kezelés ellenére, bal kamrai ejekciós frakció D ≤35%, LV dilatáció, sinus ritmus, QRS >120 ms, jó funkc. státusz, >1 év túlélés (B evidencia)
CRT-D korábban II. a ajánlás volt!
Új indikációk I. osztály
II. osztály
CRT
II a. szívelégtelen betegeknél, amennyiben PM kezelés egyidejűleg indikált (C evidencia)
CRT
II a. permanens pitvarfibrilláló, szívelégtelen betegekben AV abláció után (C evidencia)
CRT-D
olyan szívelégtelen betegeknél, akiknél ICD indikáció is fennáll (B evidencia)
CRT-re indikált betegek incidenciája CRT Magyarországon EU-15 populáció alapján INCIDENCE OUT
Population
Definite CHF
OUT
OUT
OUT
OUT
Preserved LVEF
QRS < 120 ms
Atrial Fibrillation
NYHA II
Non optimal
60%
65%
40%
54%
0%
250470
108537
6452
18936
0
LVEF ? 35%
QRS > 120 ms
Sinus Rythm
NYHA III-IV
ICDIndic.
Optimal Treatment
Biventricular CRT
EU 15
0.11%
40%
35%
60%
46%
100%
guideline OK
379500000
417450
166980
58443
35066
16130
16130
16130
50%
CRT-D
8065
8065
No ICDindic. 50%
CRT-P
8065
8065
LVEF≤35%, QRS>120 ms, NYHA III-IV, OPT
SR
SR + PF
CRT-P
212
354
CRT-D
212
354
CRT Magyarországon 273
400 300 200
90 75
70
100 0
165
103
33 2003
2004
226
193
80
2005
493
404
275
178
218
2006
2007
CRTP
CRT-D
2003
2004
2005
2006
2007
CRT-P/D
102
161
279
370
493
Éves incidencia: 700
15%
23%
40%
53%
70%
CRT implantáció a Kardiológiai Központban 66
80 60
0
5 1
CRTP
36
34
40 20
105
86
100
29
10 10
66 10
6
16
31
43
CRT-D
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
A CRT implantációk mintegy harmada intézetünkben történik!
Köszönöm a figyelmet!
