Postgraduální kurz 6. konference Umělá plicní ventilace, Mladá Boleslav, 15.2.2010
ALI/ARDS Co dělat vždy ... a co jen někdy ?
Vladimír Černý Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
[email protected]
Obsah 1. 2. 3. 4.
ARDS – úvod Co dělat vždy ? = základní součásti léčby Co dělat jen někdy (= co a kdy ?) ARDS – up to date 2010 („future trends―)
ARDS – úvod 1. 2. 3. 4.
Definice – něco nového ? Mortalita – snižuje se ve 3. tisíciletí ? Patogeneze a plicní fibroza po ARDS – existuje tzv. „point of no return― ? Reparace plic po ARDS – lze ovlivnit ?
Definice – něco nového ?
ALI/ARDS i na standarních odděleních ?
Změna definice nevyhnutelná ?
Extrémní nehomogenita pacientů s dg. ALI/ARDS
... a nízká spolehlivost !!!
Jaká je mortalita ?
36% (RCT)
1984-2006 19000 pts.
44% (Observační studie)
Snížení mortality nalezeno jen ve srovnání observačních studií (období 1984-1993 vs. 1994-2006)
Patogeneze ALI/ARDS Existuje v rozvoji ALI/ARDS moment „point of no return“ ? (z pohledu nevratné přestavby plicního parenchymu s převahou fibrozy)
Healthy lung tissue
Insult or injury
Epithelial damage
Damage of pneumocytes II
Surfactant production decrease
Endothelial damage
Pt agregation
C activation
Release of PMN
Agregation
Atelectasis Low lung compliance
Co dělat vždy ? = základní součásti léčby ARDS z pohledu existujících dat ?
Pacient má „ARDS― ? 1. ... je to opravdu ARDS ? Splňuje pacient kriteria pro ARDS ? 1. ... jaký byl vyvolávající inzult ? Infekční nebo neinfekční ? 1. ... jde spíše o plicní nebo mimo plicní etiologii ARDS ?
ARDS – základní součásti „léčby― 1. Eliminace vyvolávajícího inzultu 2. Postupy ke zlepšení oxygenční funkce plic 3. Minimalizace poškození plic 4. Podpora fyziologických reparačních dějů
1. ARDS – „kontrola― inzultu
Identifikace vyvolávajícího inzultu a jeho kontrola – velmi včasná léčba infekce (nezapomínat na atypické patogeny a viry) – kontrola neinfekčního inzultu (např. stabilizace zlomenin)
Čím včasnější „kontrola“ inzultu, tím nižší riziko abnormální zánětlivé reakce s jejími důsledky – „avoiding persisting small insults“
Časový faktor
Co nejčasnější eliminace probíhajícího inzultu je klíčovým faktorem v prognoze pacienta ...
Včasnost a správnost antiinfekční léčby Koncept tzv. „Porto― strategie (ESICM 2009)
„Fast and tailored― – – – – –
Předpokládaný zdroj Faktory pacienta (imunosuprese?) Komunita nebo „hospital“ ? Předchozí antiinfekční terapie ? Kolonizace přítomna ?
Včasnost a správnost antiinfekční léčby Koncept tzv. „Porto― strategie (ESICM 2009)
Časná a „lab driven― deeskalace (antigen, PCT, PCR, E-tests. ...) „Second― deeskalace podle K+C Monoterapie je obvykle dostačující „Add localized ATB―
Co zpomaluje reparaci ? Systémové faktory
Lokální faktory
Williams DT, Crit Care Med, 31, 2003 (Suppl)
A new Way of Looking at Immunity and Injury Polly Matzinger, 39th Critical Care Congress, 9.-13.1., 2010, Miami, USA
„Small and persisting insults― trigger and keep body´s inflammatory response in „ON― state Miami South Beach, 11.1.2010
Friendly and dangerous signals: is the tissue „Danger“ model of immunity in control? Nature Immunology 8, 11 - 13 (2007)
Reparace a kontrola glykemie Glucose control in 2010 ? 39th Critical Care Congress, 9.-13.1., 2010, Miami, USA
... glykemie ve vyšším pásmu „normoglykemie“ ... minimalizovat „glucose variability― !!!
2. ARDS – postupy ke zlepšení oxygenační funkce plic
Minimalizace tkáňového otoku Tekutinová terapie
Co vše určuje reakci plicní tkáně na podané tekutiny ?
Množství podaných tekutin Rychlost podání Typ tekutiny (roztoku) Celkový stav – Capillary leak – Oběh – Onkotický tlak
Stav plicní tkáně – Permeabilita alveolokapilární jednotky („tight junctions“) – Alveolar fluid clearance
Existence ICU postupů – Katecholaminy – NO inhalace – Nastavení UPV
Beta 2 mimetika Koncept zvýšení „clearence― tekutiny z alveolů u nemocných s ARDS ?
Pneumocyty II – aktivní úloha v transportu tekutiny z nitra alveolů (NaK ATPáza) Katecholamin-dependentní regulace Stimulace beta 2 receptorů zvýšení filtrace tekutiny z alveolů
Nemocní s ALI/ARDS mají zhoršenou clearence alveolární tekutiny
AJRCCM 2001
CCM 2004
„… výsledky podporují hypotézu přínosu inhalace beta2 mimetik u ALI“
AJRCCM 2006
Salbutamol i.v. snižuje množství EVLW u ALI
Salbutamol a reparace alveolárního epitelu plic In vivo and in vitro effects of salbutamol on alveolar epithelial repair in acute lung injury, Perkins, Thorax 2008;63:215-220 Objective: To investigate whether salbutamol can stimulate alveolar epithelial repair in vivo and in vitro. Results: Intravenous salbutamol reduced measures of alveolar–capillary permeability in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). In vitro, salbutamol stimulated both wound repair, and spreading and proliferation of A549 cells and distal lung epithelial cells. Lung lavage fluid from patients treated with salbutamol enhanced wound repair responses compared with placebo treated patients in vitro by an interleukin 1β dependent mechanism.
Conclusions: Our in vivo and in vitro work suggests that salbutamol may stimulate epithelial repair—potentially a pharmacological first in ARDS. Clearly establishing the mechanisms and pathways responsible for this is important for the future, and may allow identification of novel therapeutic targets to promote alveolar epithelial repair in humans with ARDS.
Diuretika
Crit Care Med, 2005
Pacienti s ARDS a hypoproteinemií (TP < 60 g/L) Furosemid+albumin vs. furosemid+placebo Změna oxygenace, bilance tekutin, klinický výsledek
Kumulativní tekutinová bilance
Změna paO2
Pacienti s negativní tekutinovou bilancí
Tekutinová bilance ml/D1-D7 3000 2500 2000 1500
Liberal Conservative
1000 500 0 -500
D1
D2
D3
D4
D7
-1000
„Méně“ tekutin = více ICU free days + více ventilatory free days
J Am Coll Surg. 2009 May;208(5):725-35; discussion 735-7. Epub 2009 Mar 31. Less is more: improved outcomes in surgical patients with conservative fluid administration and central venous catheter monitoring.
A conservative fluid-administration strategy and central venous catheter monitoring resulted in more ventilator-free and ICU-free days in surgical patients with acute lung injury, and conservative fluid administration did not result in more renal failure.
Tekutinová bilance a orgánové funkce
Prowle, Nat Rev Nephrol, 12/2009
Pozitivní bilance tekutin je spojena s pomalejším zotavením …
Tekutinová bilance
Plicní dysfunkce a tekutiny „Practical key points“ 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Pečlivá (pokud možno negativní) bilance tekutin Minimalizace PIP a PEEP Eliminace farmak podporujících tvorbu otoků (NSAID, steroidy) Diuretika ke kontrole bilance tekutin Betamimetika inhalační Optimální roztok u plicní dysfunkce nelze doporučit, ale dostupná data preferují spíše koloidy typu HES
3. ARDS – minimalizace dalšího poškození plic
Koncept „allow lung to heal― Minimalizace poškození plic (ale i ostatních orgámů !) našími postupy, zejména UPV, ale i ... (tekutiny, farmaka)
Jak nejlépe ventilovat pacienty s ARDS ? Existuje nějaký „the best“ ventilační režim ?
Crit Care, 2009
„Nevhodná― ventilace vede k rozvoji/zhoršení MOF !!!
Meta-analysis: Ventilation Strategies and Outcomes of the Acute Respiratory Distress Syndrome and Acute Lung Injury Ann Intern Med. 2009 Oct 20;151(8):566-76.
Background: Trials have provided conflicting results regarding the effect of different ventilatory strategies on the outcomes of patients with the acute respiratory distress syndrome (ARDS) and acute lung injury. Purpose: To determine whether ventilation with low tidal volume (Vt) and limited airway pressure or higher positive end-expiratory pressure (PEEP) improves outcomes for patients with ARDS or acute lung injury.
Conclusion: ... better outcomes with routine use of low Vt but not high PEEP ventilation in unselected patients with ARDS or acute lung injury. High PEEP may help to prevent lifethreatening hypoxemia in selected patients.
„Key principles― tzv. bezpečné ventilace ?
Souhrn ventilačních doporučení
vždy použití omezeného TV - cca 6 ml/kg vysoký PEEP (+/- RM) do
Ppl do 28-30 cm H2O bezpečný, ve všech studiích trend k nižší smrtnosti snižuje nutnost použití „rescue postupů“ může příznivě ovlivnit dobu UPV
význam otevíracích manévrů nadále nejistý
(dia zapůjčen laskavostí Dr. Dostála)
Dechový objem 6 ml/kg „Moderate“ PEEP
2009
4. ARDS – podpora reparačních dějů plic
1. 2. 3. 4.
5. 6.
Kontrola vyvolávajícího inzultu Udržování homeostázy Minimalizace dalšího poškození plic Časná náhrada/podpora orgánových funkcí Eliminace „persisting insults“ Farmaka – betamimetika (a steroidy?)
ARDS – co dělat jen někdy ? Co a kdy ?
„Nelepšící se― ARDS ? Jak definovat ? Existuje doporučený postup ? Resuce postupy – co lze doporučit v „běžné― praxi ?
u všech metod je dokumentován příznivý efekt na oxygenační funkci plic a/nebo eliminaci CO2
u žádné z metod není prokázán efekt na klinický výsledek
Tzv. rescue postupy
Prone position HFOV ECLA (extracorporeal lung assist) ECMO oxid dusnatý NO surfaktant likvidní ventilace a další
Pronační poloha up to date 2010 JAMA. 2009 Nov 11;302(18):1977-84. Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. DESIGN, SETTING, AND PATIENTS: The Prone-Supine II Study, a multicenter, unblinded, randomized controlled trial conducted in 23 centers in Italy and 2 in Spain. Patients were 342 adults with ARDS receiving mechanical ventilation, enrolled from February 2004 through June 2008 and prospectively stratified into subgroups with moderate (n = 192) and severe (n = 150) hypoxemia. INTERVENTIONS: Patients were randomized to undergo supine (n = 174) or prone (20 hours per day; n = 168) positioning during ventilation. MAIN OUTCOME MEASURES: The primary outcome was 28-day all-cause mortality. Secondary outcomes were 6-month mortality and mortality at intensive care unit discharge, organ dysfunctions, and the complication rate related to prone positioning. RESULTS: The 28-day mortality of patients with severe hypoxemia was 37.8% in the prone and 46.1% in the supine group (RR, 0.87; 95% CI, 0.66-1.14; P = .31), while their 6-month mortality was 52.7% and 63.2%, respectively (RR, 0.78; 95% CI, 0.53-1.14; P = .19).
CONCLUSION: Data from this study indicate that prone positioning does not provide significant survival benefit in patients with ARDS or in subgroups of patients with moderate and severe hypoxemia.
Steroidy
Jaké jsou recentní meta-analýzy, EBM data a doporučení ?
Kortikoidy u ARDS ?
Prevence – NE Časná fáze – NE Pozdní fáze – NEJISTÉ
Změna názoru na steroidy u „časné fáze ARDS“ ?
Steroidy a ARDS – 2007
„..this study provide evidence that glucocorticoid treatment-induced down-regulation of systemic inflammation in ARDS is associated with a significant improvement in pulmonary and extrapulmonary organ dysfunction and a reduction in duration of mechanical ventilation and ICU length of stay.“
Steroidy a ARDS – 2008
GK nemají přesvědčivý efekt Otimální dávka a timing nelze určit Preventivní podání – zvýšení rizika
Steroidy a ARDS – 2009 Když už „nutno―, tak: ... při nelepšící se oxygenační dysfunkci a nutnosti používat ventilaci s parametry mimo obecně přijímané bezpečné limity (tlak, objem, FIO2) • • • • •
infekce je pod kontrolou co nejnižší dávka ne později než 14 dní od vzniku ARDS časné podání nízkých dávek redukuje dobu UPV a ICU steroidy nelze doporučit jako rutinní postup u ARDS
Steroidy a ARDS – 2010 ?
Unresolving ARDS Perzistující zvýšení zánětlivých cytokinů Maladaptive reaction
Lung tissue injury, Fibroza, MOF
ARDS – future trends ? 1. Hypertonické roztoky NaCl 10% ? (zvýšení tolerance proti mechanickému stresu ?) 2. Kmenové buňky 3. Protekce endoteliální bariéry (statiny) 4. Zrychlení reparace a prevence fibrozy (ACEI, steroidy)
Souhrn – co dělat vždy Jediný diapozitiv který si prosím pamatujte 1. Včasná „kontrola― inzultu 2. 6 ml/kg – jediná intervence ovlivňující mortalitu ARDS 3. Dostatečný PEEP 4. Konzervativní (=restriktivní) tekutinová terapie – snižuje počet dní na UPV a na ICU
