Ventilační rescue postupy v léčbě ALI/ARDS
Ivan Herold Anesteziologicko-resuscitační oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s.
CSIM 07ih
1
Vyhovuje definice ALI/ARDS ? stačí nám jeden protokol ???
objektivní laboratorní parametr není
Kardiální vs nekardiální edém plic 29% ve FACCT > 18mmHg !!
•RTG kriteria (bilat) nespecifická •Nástup : akutní vs pozdní ( ?) , většinou po 48h •Vliv kointervencí • zařazení až po 24hod na UPV (vliv PEEP, FiO2) • tekutinová bilance •Jasná vyvolávající příčina ( v praxi častá kombinace primární a sekundární etiol) •Zvýšená CSIM 07ih kapilární permeabilita (EVLW) vs kardiální plicní edém (v praxi je častá2 kombinace)
Chest radiograph with 71% agreement
Chest radiograph with 100% agreement: consistent Rubenfeld, G. D. et al. Chest 1999;116:1347-1353
CSIM 07ih
3
CSIM 07ih
4
SURV VS NON-SURV
CSIM 07ih
5
ROZDÍLNÁ PATOFYZIOLOGIE JEDNOTLIVÝCH FOREM ARDS
Primární: nižší účinnost OM
CSIM 07ih
6
Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for ALI and ARDS. (NHBLI) - ARMA TRIAL ARDSnetwork NEJM 341 2000 1301-1308
VT
6,3
11,8 p<0,001
33 p<0,001
Pplat (mean)
Days w/o ventilator in 28 D
Mortality CSIM 07ih
25 High Low
10 12 p=0,007
31
39,8 p=0,007 7
ARMA TRIAL
PEEP 8 – 9 CM H2O
SURV dokonce nižší P/ F po 48h
Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes 07ihARDS. (NHBLI) - ARMA TRIAL ARDSnetwork NEJM 341 2000 1301-1308 for CSIM ALI and
8
ARMA protokol ventilace nízkými objemy ARDSnet 2000
• • • • •
Snížení dechového obejmu Omezení plato tlaku Vyšší dechové frekvence Tolerance hyperkapnie FiO2/PEEP
CSIM 07ih
(4)-6-(8) ml kg/t.hm
< 30 cm H2O 6-35 d/min 7,3-7,45 PaO2-55-80 mmHg
9
p.t.hm.
p.t.hm.
ml/kg
ml/kg
ml/kg
ml/kg
ml/kg
ml/kg
ml/kg
ml/kg
ml/kg
ml/kg
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
výška
muž
žena
muž
žena
muž
žena
muž
žena
muž
žena
muž
žena
145
43
39
173
155
217
194
260
233
303
272
347
311
147
45
41
181
163
226
203
271
244
316
284
361
325
150
48
43
191
173
239
217
287
260
335
303
383
347
153
51
46
202
184
253
230
303
276
354
322
404
368
155
52
48
209
191
262
239
314
287
366
335
419
383
157
54
50
217
199
271
248
325
298
379
347
433
397
160
57
52
227
209
284
262
341
314
398
366
455
419
163
60
55
238
220
298
275
357
330
417
385
476
440
165
61
57
245
227
307
284
368
341
429
398
491
455
167
63
59
253
235
316
293
379
352
442
410
505
469
170
66
61
263
245
329
307
395
368
461
429
527
491
173
69
64
274
256
343
320
411
384
480
448
548
512
175
70
66
281
263
352
329
422
395
492
461
563
527
177
72
68
289
271
361
338
433
406
505
473
577
541
180
75
70
299
281
374
352
449
422
524
492
599
563
CSIM 07ih
10
PERMISIVNÍ HYPERKAPNIE- MOŽNÝ BENEFIT ???
„Not Only Innocent Bystander“
Terapeutická hyperkapnie ? Laffey, Kavanaugh
pH 7,15-7,3 pH < 7,15
↑ RR : → 35 b/m ± bikarbonát ↑ RR (→ 35 b/m) ± bikarbonát ± VT +1 ml/kg pH < 7.15 : + VT > limit P PLAT
CSIM 07ih
11
Lze dnes nepostupovat podle ARMA protokolu ??? „To je jako objevit kolo a nejezdit na něm…. „ M.Ranieri
• • • • •
CSIM 07ih
VT Pplat PEEP Režim FiO2
∼ 6 ml/kg p.t.hm, <30cmH20 ? VC <0,7
12
•
Překážky bránící zahájení PLV – – – –
•
Lékař se nechce vzdát vlastní kontroly na UPV Lékař nepozná, že pacient má ALI/ARDS Lékař se domnívá , že PLV je u pacienta kontraindikovaná Lékař preferuje tlakové režimy
3,0 ±1,5 3,2 ±1,2 3,2 ±1,4 3,4 ±1,4
40 43 40 27
1,9 ±1,2 2,1 ±1,1 2,8 ±1,2 3,2 ±1,2
69 69 35 38
Překážky bránící v pokračování PLV – – – –
Dyskomfort pacienta, tachypnoe Hyperkapnie/acidosa Zhoršení oxygenace Sestrám se nelíbí nízké dechové objemy
CSIM 07ih
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 613
Is there a safe plateau pressure in ARDS: the right heart only knows F.Jardin, A.Vieillard-Baron, Int Care Med 2007,3, 1432-1438
CSIM 07ih
OD bez Cor pulm 1,05 vs s cor pulm 3,32
14
Mortality in ARDS: Compliance and Mortality One size does not fit all
CSIM 07ih
15
C.Deans, CCM 2005
Délka prováděných studií „replikovatelnost“ ???
• • • • •
ARMA ARMA ALVEOLI ARMA RECRUITMENT PRONAČNÍ STUDIE Mancebo PRONAČNÍ STUDIE Gattinoni
CSIM 07ih
1996-1999 1999-2002 1999-2002 1998-2002 1996-1999
16
intermediární objemy (7-10ml/kg i.t.hm.)
CSIM 07ih
17
Moran I et al:
HME and HH in ALI/ARDS patients Intensive Care Med 2007, 32,524
PaCO2
VT
Pplat
VDfys
Crs
HME
46
8,3
25
279
35
HH
40
6,9
21
243
42
P < 0,001
P < 0,001
P < 0,001 CSIM 07ih
P < 0,001
P = 0,001
18
Těžká forma ARDS ( akutní hypoxemické respirační selhání) (P/F index < 150mm Hg, LIS Score > 2.5)
R E S C U E •
R E S C U E
Inclusion Criteria For Advanced Treatment ( Levandowksi, Rossaint Falke 1993) – Progresivní zhoršování hypoxemie ( PaO2 < 80mm Hg) při FiO2 >0.6 a PEEP<10cm H2O
•
Fast Entry ECMO Criteria (>2h) – PaO2/FiO2 < 50 mm Hg při PEEP > 10 cm H2O
•
Slow Entry ECMO Criteria ( > 24-120h) – PaO2/FiO2 < 150 mm Hg p5i PEEP > 10 cm H2O, Qs/Qt 30 ml/cm H2O CSIM 07ih
30%, EVLW >15ml/kg, Crs < 19
Rescue (krizové) ventilační postupy při těžké formě ARDS •
Zvýšení mPaw – Open Lung Strategy (PEEP) ± otevírací manévry – HFOV
•
Modifikace ventilačně perfuzního nepoměru – IRV / APRV – Pronace – iNO
•
Omezení mechanizmů vedoucích k poranění plic
•
– Sedace, Relaxace – Surfaktant – PLV ECMO (NOVALUNG)
CSIM 07ih
20
Amato MB :
Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the ARDS NEJM 1998,338,347-54
LIMITED TIDAL PRESSURE
PEEP
14
vysoký PEEP jako prevence kolapsu ── PCV, VT<6 ml/kg ── recruitment manévry ── permisivní hyperkapnie ── open lung approach
8,7 16,4
26
34,4
P plat
Barotrauma(%)
30,7
42 p=0,02 7
29
Weaned (%)
Mortality D 28 (%)
CSIM 07ih
66 p=0,005
71 VCV(12ml/kg) LPV (6 ml/kg)
38 p<0,001
21
Pp
lat
Shorter Lever Arm
Fewer Units at Risk
PEEP
Alveolar Pressure Marini
S tr a
in
PEEP – konsensus neexistuje! •
RCT vs PEEP= 0
•
Amato (16 cm) vs ARDSnet (8cm) – Světová praxe < 7,5 cm H20 (ESTEBAN)
•
nízký PEEP : atelektraumata
•
vysoký PEEP : hyperinflace partií s normální poddajností
•
Empirie : 12-15cmH20
•
Universální PEEP pro nehomogenně postiženou plíci ?? – Marini CSIM 07ih
23
Higher versus Lower Positive End-Expiratory Pressures in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome (ALVEOLI) NEJM 2004, 351, 4; 327
CSIM 07ih
24
CSIM 07ih
25
Tradiční koncepce Rekruitment je užitečný manévr
CSIM 07ih
26
Zvýšení PaO2/ Snížení PaCO2
Gatinnoni
CSIM 07ih
27
3 strategie OM 45 for 40 s
35 Peak
PCV výhody - stejný otevírací tlak --nižší střední tlak --Zachování ventilace CSIM 07ih
45/16 and 1:2 for 120 s
28
Hodnota PEEP po OM determinuje PaO2
Krátkodobý efekt
RM
S-C Lim, CCM 2004
Vliv OM na srdeční výdej podle etiologie ARDS
VILI
S-C Lim, CCM 2004
PNM
OTEVÍRACÍ MANÉVRY 1. Účinnost – typ ARDS (nejsou účinné vždy, zejména ne u primárního ARDS)
– výška PEEP po OM: k udržení pozitivního efektu bývá nutný PEEP než před OM – včasnost použití ( lepší efekt při včasné indikaci) – výška PEEP před zahájením OM (nepřímá úměrnost) 2. Rizika –
maximální a účinnost minimální u primárního ALI/ARDS (např. při pneumonii)
3. Jak je provést ( optimální vzorec ?) – OM formou PCV jsou lépe tolerované než kontinuální inflace
4. Pozitivní odpověď na OM znamená potřebu vyššího PEEP (?) 5. Není-li odezva na OM pozitivní, není nutné je hned zavrhnout –
je vhodné vyzkoušet jejich použití v jiné poloze – např. v pronaci nebo je opakovat
6. OM je třeba opakovat po odsátí/rozpojení systému 7. Jsou potenciálně nebezpečné
CSIM 07ih
31
Otevírací manévry •
testují reaktivitu na PEEP a stav intravaskulární náplně – 1-2min trvající PCV ( PIP 50 cm, PEEP 15-20cm H20 , Δ30 cm H20) – reaguje-li pacient na OM současně zlepšením oxygenace, zlepšením Cdyn i eliminace CO2 – je ideální respondent – PEEP udržet i po ukončení OM hodnotě vyšší > před zahájením OM
• •
Nedojde-li k reakci na OM – zlepšení a mechanických vlastností (Cdyn), znamená to jen, že nereaguje na OM v danou chvíli a v dané poloze PEEP je třeba ponechat ve výši jen 5-10cm H2O – manévr event. opakovat později v jiné poloze
CSIM 07ih
32
Rescue ventilační postupy při těžké formě ARDS (zlepšení fyziologických paremetrů, mortalita ???)
• Zvýšení mPaw Open Lung Strategy (PEEP) ± otevírací manévry IRV / APRV : PCV - IRV je lepší než VCV HFOV
CSIM 07ih
33
CSIM 07ih
34
Spontaneous breathing during ventilatory support improves ventilationperfusion distributions in Pts with ARDS C.Putensen AjRCCM 159 ,1999,1241-1248 72 h APRV+spont vent/PCV Zvýšení CO Lepší ventilace dorsálních, paravertebrálních a peridiafragmatické oblasti lepší lymfatická drenáž snížení Qs/Qt zvýšení PaO2
44 38 33
24 p<0,05
PSV APRV
CSIM 07ih
35 Qs/Qt
Vd/Vt
Rescue postupy ARDS (AHRF) (zlepšení fyziologických paremetrů, mortalita ???)
•
Zvýšení mPaw – Open Lung Strategy (PEEP) ± otevírací manévry – IRV / APRV : PCV - IRV je lepší než VCV – HFOV
CSIM 07ih
36
CSIM 07ih
37
CSIM 07ih
38
CCM 2005
CSIM 07ih
39
CCM 2007, No 7
Crit Care Med 2007,35,1649
•
Indikace: – Selhání oxygenace : FiO2 > 0,7, PEEP>14cm H2O – Selhání ventilace: pH < 7,25 při VT> 6ml/kg idw a Pplat > 30cm H2O
•
Kontraindikace – Těžká obstrukce dc a nitrolební hypertense
• •
Bias flow 40 L/min, inspirační čas 33%, mPaw 34 cm H2O, FiO2 1, Δ 90cm Cílové pH 7,25-7,35 udržovat primárně úpravou frekvence – – – –
• • •
pH 7,1 pH 7,1-7,19 pH 7,2-7,35 pH> 7,35
= = = =
4 Hz 5 Hz 6Hz ( zvýšení Δ P o 5-10cm /h, pokles f 1-2 Hz/h) 7 Hz ( 15 Hz; pokles Δ P o 5-10cm /h )
SpO2 88-95% /PaO2 55-80mm Hg Počáteční úprava parametrů po 5 min, pak po 2 hod Sedace, relaxace, elevace hlavy 40
CSIM 07ih
41
Crit Care Med 2007 ,35,106-111
Rescue postupy ARDS (AHRF) (zlepšení fyziologických parametrů vs mortality ???)
• Modifikace ventilačně perfuzního nepoměru – Pronace – iNO – APRV/ BIPAP
CSIM 07ih
42
Pronační poloha a ALI
1) Vliv na výměnu plynů 2) outcome (sepse) 3) pronace při toxickém FiO2 a vysokém Pplat
ANO (B) ? (B) ANO (E)
• Má-li pracoviště zkušenosti s pronační polohou je vhodné zvážit její použití, není-li provázena rizikem komplikací (dislokace rourky a CŽK) B, E • Messerole E, Marini J., Albert R. The pragmatics of prone positioning Am J Resp Crit Care Med 165,2002,1359
CSIM 07ih
43
1
2 3 4 5 6
7
CSIM 07ih
44
Odpověď na první pronační manévr – zlepšení eliminace CO2 (nejen oxygenace) responders vs non-responders
CSIM 07ih
45
CSIM 07ih
46
Dekubity p <0,005
CSIM 07ih
47
Rescue postupy ARDS (AHRF) (zlepšení fyziologických paremetrů, mortalita ???)
• Modifikace ventilačně perfuzního nepoměru – Pronace – iNO
CSIM 07ih
48
iNO po 15 letech ?
Rossaint, Falke,Lopez, Slama, Zapol: iNO for ARDS NEJM 1993, 328,299-405 • 9 pacientů s ARDS , iNO vedlo k poklesu Qs/QT • u novorozenců méně indikací ECMO u persistující plicní hypertense/resp. selháni RCT s negativním výsledkem Lundin
iNO in ALI: results of European multicentric study. ICM 99,25,911 • • •
180 pacientů , iNO vs placebo, 30 D mortalita mortalita iNO 44% vs kontrolní skupina 40% méně těžkých ARDS v iNO skupině
Delinger P: Effects of iNO in patients with ARDS: a randomized phase II trial CCM 1998,26,15-23 •
po 72 hod bez rozdílu proti placebu – jen 60% respondentů (25% respondentů v placebo skupině !!
CSIM 07ih
49
CSIM 07ih
50
• Bez rozdílů v počtu dnů na ventilátoru a v přežití
CSIM 07ih
51
i NO v indikaci extrémní hypoxemie iNO je indikované ( mimo výzkumu ) jen ke zvládnutí život ohrožující ( kritické) hypoxemie nereagující na standardní postupy
– – – – –
zlepšuje oxygenaci- efekt je ale krátkodobý (24-48h) A nemá vliv na přežití A snižuje četnost indikace ECMO odpověď je jen mírná a její rozsah nelze předvídat neovlivňuje základní patologii zánětové reakce ani léčbu hypoxemie viz ARDS net trial
– má potenciální positivní vliv u pacientů s dysfunkcí PK a primárním ARDS ( snižuje PAP a zlepšuje funkci PK) Rialp CCM 2001, 163, 234-249
CSIM 07ih
52
CSIM 07ih
53
Konsensus dvou (Gatinnoni a Marini) •
•
•
•
iniciální ventilační režim – řízená ventilace ( sedace! ) s FiO2 0,8 - 1, PEEP 5-8cm H20 podle oběhové tolerance a VT 6-10 ml/kg (podle PPLAT ) toxicita vyššího FiO2 – důsledek především vzniku absorpčních atelektas , které se objevují velmi rychle, zejména v plicních sklípcích s velmi nízkým ventilačně-perfúzním poměrem (V/Q < 0,01); co nejdříve je ale třeba snížit FiO2 < 0,7 – apoptosa posouzení mechanických vlastností respiračního systému (PPLAT ) – VCV, k další ventilaci a OM jsou vhodné tlakové režimy ( PCV, PSV, BIPAP/APRV) - sedace vs relaxace (Decailliot et al: ICM, 2006, 13221328) vliv snížené poddajnosti hrudní stěny – Snížený efektivní transpulmonální tlak – v této situaci, stejně jako při zvýšením nitrobřišním tlaku (měřit častěji IAP v močovém měchýři! ), lze tolerovat i vyšší hodnoty PPLAT (>30 cmH2O). CSIM 07ih
54
Vzájemná provázanost hemodynamiky a ventilace stabilizace hemodynamiky a vyrovnanosti mezi DO2/VO2 má klíčový.význam
•
Hodnocení náplně cévního systému – – – –
odezva TK na objemovou náhradu respirační variace pulzní vlny CŽT/ PCWP diuréza
•
ScO2 optickým centrálním žilním katétrem ( Rivers)
•
Dostatečný srdeční výdeje (CI >2,5 l.m-2.min-1 ) – ScO2 >70% nebo SaO2- ScO2 ≤ 25%
•
ECHO CSIM 07ih
55
Konsensus dvou ( L.Gattinoni, J.Marini) •
kritická oxygenace – FiO2 ≥ 0,6 , PEEP >10cm H2O k udržení SpO2 >90% – zhoršení CR,S (VT/[P PLAT – P TOT] < 0,04 l .cm-1 H2O
• • •
• • •
omezit agresivitu ventilace (PIP, VE) omezit ventilační nároky (sedace, chlazení, relaxace) včas indikovat pronační polohu
PRONACE jednou denně otočit pacienta zpět do supinace , provést toaletu, převazy, výměnu linek a nezbytná vyšetření. prone-dependentní pacienti vyžadují pronaci několik dnů je zbytečná, nezlepší oxygenaci ( PaO2 > 10%), výměnu plynů (pokles CO2) a P PLAT lze udržovat < 30 cm H2O i v supinaci
CSIM 07ih
56
Weaning, poloha a sedace • • •
Při zlepšování stavu se nejprve snižuje FiO2, teprve při PaO2 ≥ 80mmHg a FiO2 ≤ 0,4 se začíná se snižováním PEEP zvýšení horní poloviny těla o 30o vůči horizontále s častou laterální rotací ( po 2-4 hod) při pronaci je naopak vhodná jako drenážní poloha - modifikace anti Trendelenburgovy polohy ( minus 15 - 30 o )
•
iniciální fáze UPV – hluboká sedace/relaxace v režimu VCV nebo PCV ke snížení ventilačního úsilí – přes teoretické přednosti zachování spontánní ventilace (BIPAP) nejsou pro výhodnost jejího rutinní použití důkazy
CSIM 07ih
57
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 11
P < 0,005
(Crit Care Med 2006; 34:2749–2757) Cisatracurium 0,2mg/kg+5mcg/kg/min +20% při T>1
Editorial J.Marini CSIM 07ih
58
