S t a t i
APLIKOVANÁ BEHAVIORÁLNÍ ANALÝZA U DĚTÍ S MENTÁLNI RETARDACÍ A S AUTISMEM Hynek Jůn
Zaznamenávání problémového chování Tento článek není přesným popisem aplikované behaviorální analýzy (ABA) ani kognitivně-behaviorální terapie (KBT). V úvodu si samozřejmě osvětlíme základní principy ABA, nicméně podrobně se budeme věnovat pouze prvnímu kroku obou postupů, který je pro oba společný. Je to zaznamenávání chování (vyšetření) a analýza záznamů. Na tomto základě obě terapie stojí. Uděláme-li první krok špatně, celá terapie poté s nej větší pravděpodobností zbytečně selže. Vlastní terapií problémového chování se budeme zabývat v některém z dalších čísel Speciální pedagogiky.
1 Lidské chování z behaviorálního pohledu Lidské chování není náhodným řetězcem událostí, které by na sebe ničím nenavazovaly. Problémové i neproblémové chování se nevyskytují náhodně. ABA vychází z teorie učení a předpokládá, že určité chování je spouštěno faktory, které mu předcházejí, a udržováno faktory, které
po něm následují.' Tento předpoklad se dá vyjádřit vztahem: A
—»
B
t
—»
C
I
A (antecedent) - spouštěč B (behavior) - vlastní chování C (consequence) - následek, zpevňovač Aby se jakékoliv konkrétní chování (B) vyskytlo, musí mu předcházet určité spouštěče 2 (A). Aby se stejné konkrétní chování (B) v budoucnosti opakovalo, musí se po něm vyskytnout takové následky (C), které člověku přináší dostatečné zisky a motivují ho při stejných spouštěčích (A) znovu používat stejné konkrétní chování (B). Příklady: 1. Ditě přijde s matkou do obchodu s hračkami a chce koupit jakoukoliv hračku. Jelikož není u něho plně rozvinuta funkční komunikace, začne matku kopat a přitom křičet. Matka jeho chování na veřejnosti nevydrží, hračku koupí a tím, že ji koupila, zpětně odměňuje (zpevňuje) vlastni problémové chování (kopání
ES
a křik). Ditě si uvědomí, že když začne v obchodě do matky kopat a přitom i křičet, tak má větší pravděpodobnost, že hračku dostane, než kdyby na hračku pouze ukazovalo. V tomto případě je: A - příchod do hračkárny, chtění jakékoliv hračky B - křik a kopání do matky C - koupě hračky 2. Člověk má hlad a vidi jídlo. Sni připravené jídlo a jde si lehnout, protože se dobře najedl. Když bude přítomen vnější spouštěč (jídlo) a vnitřní spouštěč (pocit hladu) a zároveň je mu po jídle dobře (zisk), bude příště své chování opakovat. Mohlo by se také stát, že určité jídlo vyvolá v člověku alergickou reakci a člověk se po takovém jídle začne dusit. Vtom případě je následek dušeni (ztráta) a člověk toto konkrétní jídlo nejí, i když je přítomen vnitřní spouštěč (pocit hladu) a vnější spouštěč (přítomnost jídla). V tomto případě je: A - pocit hladu, zahlédnutí jídla B - jedení C - pocit plnosti a odchod k posteli Při ABA můžeme z projevu chování objektivně sledovat složku B. Složky A a C jsou pouze naše hypotézy. Můžeme sice přesně pozorovat situaci, která těsně předcházela problémovému chování, i situaci, která těsně následovala, ale tyto události nemusí být nutně spouštěči ani zpevňovači vlastního problémového chování. V chování člověka neplatí, že právě jeden následek (cíl) chování vyvo-
lá právě jeden projev chování nebo právě jeden spouštěč vyvolá vždy stejnou reakci. Určitého cíle totiž můžeme dosáhnout několika projevy chování: Příklad: Chceme-li vidět v zatemněné místnosti, můžeme zmáčknout vypínač, zapálit svíčku, rozsvítit baterku, roztáhnout závěsy nebo poprosit kolegu, aby rozsvítil. Stejné to může být i u problémového chování. Jestliže chce dítě připoutat na sebe pozornost, může zavolat na matku, chytit matku za ruku nebo matku kopnout. V tomto případě však cil problémového chování nemusí být tak zřetelný jako u příkladu z obchodu s hračkami. Kopnutí matky může býtjak pro připoutáni pozornosti, tak i například pro vyjádření nelibosti nad přítomností matky. Způsob chování je zde jasný (kopnutí), příčiny a následky jsou však pouze naši hypotézou, kterou zjistíme z funkční analýzy chování. Může však být také jeden projev chování s několika různými cíli: Příklad: Vidíme třeba někoho se zdviženým palcem. Tento projev chováni může znamenat, že je vše v pořádku, že dotyčný chce jeden kus něčeho poblíž nebo nám dotyčný něco ukazuje nahoře a my se tam máme podívat. Stejně tak můžeme vidět jeden projev problémového chováni (bití hlavou o zeď) s několika možnými cíli. Ditě chce na sebe například připoutat pozornost, bolí ho zuby nebo se nudí a nedokáže se jinak stimulo-
vat. I tady nám pomůže ke zjištění správného vztahu mezi vlastními projevy a cílem chováni funkční analýza chování.
2 Teoretická východiska aplikované behaviorální terapie ABA je terapeutický směr, který vychází ze stejných principů jako kognitivně-behaviorální terapie. Výhodou ABA je její nezávislost na ochotě klienta spolupracovat s terapeutem. Používá se proto převážně u lidí s mentální retardací nebo s autismem k eliminaci problémového chování. ABA vychází z těchto teoretických předpokladů: 3 1. veškeré lidské chování (kromě základních instinktů a reflexů) je naučené 2. nežádoucímu chování se člověk učí stejnými principy jako chování žádoucímu 3. n e ž á d o u c í c h o v á n í lze o d s t r a n i t či přeučit pomocí týž principů učení, které vedly k jeho vytvoření 4. podmínky, které vedly v minulosti k vytvoření určitého chování, nemusí nutně způsobovat jeho přetrvávání v současnosti Vlastní terapie problémového chování spočívá ve změně patřičných spouštěčů tak, aby se problémové chování nemohlo vyskytnout, anebo ve změně následků tak, aby problémové chování přestalo být funkční.
3 Změna problémového chování Behaviorální přistup k autismu nezávisí na znalosti etiologie postižení a nepovažu-
je autismus za jednotnou „poruchu". Z hlediska behaviorálního je autismus chápán jako syndrom, který se projevuje různými excesy a deficity v chování.4 Stejně tak při ABA nahlížíme i na mentální retardaci. U dětí s autismem navíc existují ještě specifické projevy v jejich chování: 5 1. úzký výběr stimulů 2. snížená motivace 3. autostimulační chování, které zabraňuje procesu učení 4. jiné reakce na zpevňování (odměňování) a následky Tyto projevy musíme při ABA brát v úvahu, abychom vhodně zvolili následnou terapii. Pro změnu problémového chování používáme terapeutický postup, který volně vychází z terapeutického postupu EDM 6 a je pro lepší názornost rozdělen do pěti kroků: 1. zaznamenání problémového chování, behaviorální a funkční analýza chování, lékařské posouzení 2. analýza prostředí 3. analýza činností 4. diferenční zpevňování 5. averzivní tlumení Při terapii musíme zachovat následnost kroků. Nemůžeme proto bez dobře udělané analýzy chování začít třeba s diferenčním zpevňováním, nebo ještě hůře rovnou s averzivním tlumením. Použití trestů je až poslední, pátý krok, ke kterému často ani nedojdeme. Terapie nepostupuje z jednoho kroku na druhý, spíše se vždy o další krok rozšíří.
To znamená, že na začátku uděláme první krok. K prvnímu kroku poté přidáme krok druhý. Pokud se chování nezlepšilo, přidáme krok třetí, ale stále se snažíme myslet o změnách i podle kroku druhého atd. Chování po celou dobu terapie vyhodnocujeme podle prvního kroku tak, abychom zjistili objektivní změnu chování klienta.
4 Zaznamenávání problémového chování, behaviorální a funkční analýza chování Při behaviorální analýze se snažíme zjistit kdy, kde a s kým se problémové chování vyskytuje, co mu předchází a co mu následuje. Při funkční analýze se snažíme zjistit, proč se toto problémové chování vyskytuje a proč nemizí. Dále se zamýšlíme nad systémem odměn, které dítě opravdu odměňuje. Abychom však mohli udělat behaviorální a funkční analýzu problémového chování, musíme nejdříve problémové chování po určitou dobu správně zaznamenávat. Do předem připravené tabulky bychom měli zaznamenávat všechny možné aspekty, které by v problémovém chování mohly hrát jakoukoliv roli.7 Obvykle zaznamenáváme: 1) datum 2) čas 3) přítomné osoby 4) místnost 5) intenzita 6) doba trvání 7) to, co těsně předchází
8) vlastní problémové chování 9) to, co těsně následuje 10) naše poznámky a nápady ad 5 a 6) Každé chování má svoji frekvenci, intenzitu a dobu trvání. Budeme-li například zaznamenávat kousání se do ruky, pak intenzitou mohou být 3 stupně: 1. malá - ruka je pouze oslintaná 2. střední - na ruce jsou vidět otisky zubů 3. velká - z ruky teče krev Zaznamenávání intenzity nám pomůže v následné terapii, kde se můžeme pomocí různých systémů odměn zaměřit například pouze na snížení intenzity autostimulační agrese při zachování její frekvence i doby trvání. Dobu trvání stanovíme v sekundách. Při výše uvedeném kousání do ruky zaznamenáme dobu, kdy má dítě ruku v puse. Frekvenci (jestli se kouše např. l x denně nebo lOx denně) vyčteme z vyplněné tabulky, protože každý incident je rozepsán do jedné řádky. Tyto údaje nám velmi pomohou při stanovení následné terapie. ad 7) Každé chování má své krátkodobé a d l o u h o d o b é zisky a k r á t k o d o b é a dlouhodobé ztráty, jejichž poměr rozhoduje o tom, zda se právě použité chování vyskytne v podobné situaci i příště, či nikoliv. Tyto zisky a ztráty, zvláště pak dlouhodobé, mohou být pro nás zpočátku hůře vystopovatelné, proto se omezíme při popisu chování pouze na to, co po incidentu problémového chování bezprostředně následovalo. ad 8) Do kolonky poznámky zapisujeme naše domněnky o funkčnosti chování.
Jinými slovy zde zapisujeme, proč si myslíme, že se problémové chování vyskytlo, a jaké byly pravděpodobné motivy dítěte k tomuto způsobu chování. Příklad: Matka dělá se synem domácí úkol Ditě úkol vezme a hodí jej po matce. Matka dá dítěti pohlavek (krátkodobá ztráta), ale na úkolu již netrvá (dlouhodobý zisk). Pokud u dítěte při chováni (hozeni úkolu po matce) převáži na pomyslných miskách vah dlouhodobý zisk nad krátkodobou ztrátou, zisk je pro něho výhodnější a důležitější než ztráta, pak se pravděpodobnost problémového chování v budoucnosti zvýší.
Při tomto incidentu by matka do kolonky to, co těsně následuje, napsala: „ Dala jsem Jirkovi pohlavek a on vyběhl z místnosti ven ". Do kolonky poznámky by matka mohla napsat: „Myslím si, že ho úkol nebaví" nebo „myslím si, že úkol nepochopil" nebo „myslím si, že ho bolí zuby a nedokáže se soustředit. " Vyberte si jedno konkrétní problémové chování Vašeho dítěte nebo žáka, které byste chtěli nejvíce změnit a které se vyskytuje relativně velmi často. Podle níže uvedeného vzoru si navrhněte tabulku a chování zaznamenávejte. Kolonky můžete samozřejmě rozšířit i o jiné, které Vám pro popis chování přijdou důležité.
Kousání do rukou Datum
Čos
Místo (např.
Přítomné
Intenzita
osoby
Dobo
To, co
Vlastní
trvání
bezprostředně
problémové chování
předchází
třída,
To, co bezprostředně
Poznámky a nápady
následuje
ložnice, park, oj.) 154.
8 40
kuchyně
matka
střední
15 s
Jirka přišel do
zakousl se
dala jsem mu
myslím si,
kuchyně,
do levé
napít šťávy,
že mi tok
stoupl si přede
ruky
poté se ihned
dává
mě
o přitom
uklidnil
najevo, že
začal řvát
Jakmile budeme mít záznamy po dobu minimálně dvou týdnů (u chování, které se vyskytuje min. 1 - 3x denně), můžeme přejít k behaviorální a funkční analýze chování. Z behaviorální analýzy můžeme zjistit, že existuje doba nebo místo, kde se problémové chování vyskytuje častěji. Můžeme také zjistit, že existuje doba nebo místo, kde se problémové chování nevyskytuje vůbec. Pak se můžeme ptát po jas-
něco chce
ných spouštěčích nebo jasných udržovacích následcích (zpevňovače chování). Jestli na takové jasné zpevňovače nebo spouštěče přijdeme, můžeme se je snažit eliminovat. Z funkční analýzy se můžeme snažit vysvětlit, proč se některé chování vyskytuje. Tato analýza je velmi důležitá u agresivního chování, které může vypadat stále stejně (např. jenom kousání do rukou), ale může mít pokaždé jiné spouštěče nebo
zpevňovače. Agresivní chování mohou být: - pro připoutáni pozornosti - nezapomeňme, že negativní pozornost je pro některé děti v některých případech lepší než žádná pozornost - obranná agrese - když na dítě klademe pro něho nepřiměřené nároky, dítě se může chovat agresivně, abychom z nároků slevili - frustrační agrese - vyskytne se ve chvíli, kdy dítěti přerušíme pro něho příjemnou činnost, nebo ve chvíli, kdy je dítě něčím frustrováno (u dětí s autismem je častá frustrace z nepředvídatelnosti denních činností) - hranicotvomá - může se vyskytnout ve chvíli, kdy je dítě v novém zařízení a zkouší, kde jsou mantinely v chování - autostimulační - může se vyskytnout ve chvíli, kdy se dítě nudí a nedokáže si podněty dávat jinak než agresí - analgetická - může se vyskytnout ve chvíli, kdy dítě něco bolí a ono se snaží bolavé místo autoagresí lokálně umrtvit (je to stejné, jako když vás píchne komár a vy si bolavé místo rozškrábáte) - pro získání věci Rozlišení agrese je velmi důležité pro další terapii. Pokud je například bití do hlavy vždy při přechodu z rituálního chování do námi požadovaného chování (chceme, aby si dítě přestalo hrát stereotypně s tužkou a aby si šlo uklidit hračky), musíme zjistit, zda jde spíše o obrannou (dítě si nechce uklízet hračky), nebo
spíše o frustrační (dítěti vadí přerušení hry s tužkou) agresi. Pokud by šlo o obrannou agresi, dítě by si nechtělo uklízet hračky, terapie by spočívala v rozdělení rozházených hraček na menší, vizuálně jasně oddělené hromádky, abychom udrželi pozornost dítěte a aby dítě lépe vidělo, jak mu práce ubývá a co má přesně uklízet. Museli bychom prostě analyzovat činnost (uklízení hraček), kvůli které se agrese objevuje, abychom zjistili, proč dítě nechce uklízet. Třeba nechápe, proč má uklízet, třeba neví, kolik času na uklízení má, třeba dítě nemusí vědět, kam má hračky uklidit, nebo neví, co vše má uklidit. Z nejistoty poté může plynout problémové chování. Jiné by to však bylo, kdyby se agresivní chování objevovalo z důvodu přerušení stereotypní hry s tužkou. Zde by terapie spočívala ve „zviditelnění" času pomocí minutky, aby dítě vědělo, kdy bude hra s tužkou končit, a v zavedení denního režimu, aby vědělo, že po volné hře nastane uklízení hraček. Další příklad: Lukáš se kouše do ruky. Nikdy jsme ho neviděli kousat se do ruky o samotě. Protože Lukáš funkčně nekomunikuje, můžeme si oprávněně myslet, že to dělá pro připoutání naší pozornosti. Proto bychom ho učili připoutat pozornost alternativním způsobem a pro urychlení terapie bychom zavedli time-out. Kdykoliv by se Lukáš začal kousat, převedli bychom ho na předem určený čas do nepodnětné, nudné
místnosti bez jakékoliv pozornosti. Terapie by byla účinná, kdyby se autoagrese vyskytovala opravdu pro připoutáni pozornosti. Autoagrese by však u Lukáše mohla být i autostimulačni. Lukáš by se kousal do ruky ve chvílích nudy. Je jasné, že „terapii" time-out, kdy Lukáše zbavíme v dobré víře všech vnějších podnětů, způsobíme při autostimulačni autoagresi nárůst výskytu kousáni. Jakmile jsme správně provedli behaviorální a funkční analýzu problémového chování, můžeme plynule přejít k vlasmi terapii. Následné kroky aplikované behaviorální analýzy budou popsány v další části. Poznámky: 1 Možný; Praško 1999, s. 25. 2 Spouštěče mohou být dvojího druhu - vnější i vnitřní. Vnitřním spouštěčem je to, co se odehrává v dítěti těsně před začátkem problémového chování. Může jim být emocionální stav, fyziologický stav, potřeby, motivace nebo vlastní myšlenky. Vnějším spouštěčem může být cokoliv, co obklopuje dítě před výskytem problémového chování. Může jím být přítomnost nebo deficit nějakých předmětů, zvířat nebo lidí v okolí, c h o v á n í lidí v okolí aj. 3 Možný, přednáška o KBT, Praha 4 5
2001.
Schopler 1997, s. 24. Simpson 1989, s. 12.
6
7
EDM-Eden Decision Model-terapeutický postup popsaný stručně v knize Autistické chování od Schoplera a Mesibova (Portál, 1997). Bližší informace o postupu lze nalézt i na Internetu. Jedna dívka s nízkofunkčním autismem bez funkční komunikace na vozíku se začala v zařízení bít do hlavy. Problémové chování se zaznamenávalo dva týdny, personál však nemohl přijít na jakýkoliv spouštěč, který by s autoagresi alespoň zdánlivě souhlasil. Autoagrese se vyskytovala nepravidelně. Dívku nic nebolelo, úlohy byly stejné jako vždy, počet lidí v místnosti byl také nestresující. Pak někoho napadlo zaznamenávat i počasí. Zjistilo se, že se dívka bije při slunečném počasí dopoledne v jedné místnosti a odpoledne v místnosti druhé, která byla naproti té prvé. Zjistilo se, že dívce svítí sluníčko do očí a ona nebyla schopna tuto informaci dát jinak najevo než autoagresi. Terapie tedy spočívala v otočení vozíku o devadesát stupňů. Nebýt těchto záznamů, mohla být také zvolena zcela chybně a zbytečně farmakoterapie. Nutno podotknout, že tento případ se stal v zařízení s velmi zkušeným personálem. Jsou spojitosti, které vás nemusí ihned napadnout, ze záznamů se však „vynoří".
m
Literatura: MOŽNÝ, I.; PRAŠKO, J. Kognitivně-behaviorálni terapie. Praha : Triton, 1999. MURDOCH, D. Základy behaviorální terapie. Bmo : b. n., 1996. SCHOPLER, E. Autistické chováni. Praha : Portál, 1997.
SIMPSON, R. Management of Autistic Behavior. Canada : b. n., 1989. ŠTEFANČÍKOVÁ, M. Nácvikový program k odstranění nežádoucího chováni a osvojení žádoucího chováni u osob s mentální retardaci. Praha : KB centrum, 1996.
