Věra Zemanová Hadžegová Využití arteterapie u dětí s autismem Poruchy autistického spektra Poruchy autistického spektra patří k nejzávažnějším poruchám dětského mentálního vývoje. Jde o všepronikající poruchy, což znamená, že vývoj je narušen do hloubky a v mnoha směrech Jde o vrozené postižení mozkových funkcí, které umožňují komunikaci, sociální interakci a představivost. V důsledku toho má jedinec odlišné vnímání, prožívání a chování. (Thorová, 2006) Do pervazivních vývojových poruch se podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN10, 2000) řadí: Dětský autismus Atypický autismus Rettův syndrom Jiná desintegrační porucha v dětství Hyperaktivní porucha spojená s mentální retardací a stereotypními pohyby Aspergerův syndrom Jiné pervazivní vývojové poruchy Pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná Jde o poruchy, jejichž příčinu přesně neznáme. Předpokládá se ale, že zde roli hrají genetické faktory, různá infekční onemocnění a chemické procesy v mozku. Hovoří se o tzv. multifaktoriálních příčinách. (Thorová, 2006) Poruchy autistického spektra bývají často doprovázeny i jinými poruchami jako například mentální retardací, epilepsií, smyslovými poruchami aj. Častá je i hyperaktivita, poruchy pozornosti, ale i problémové chování, kde může jít o verbální či fyzickou agresi a sebezraňování. V rámci poruch autistického spektra je velmi různorodá symptomatika a rozdílná je i míra symptomatiky. Symptomy se mohou lišit v síle projevu, v četnosti, ale některé mohou i zcela chybět. Symptomy se také různě kombinují, a tak jsou i projevy těchto dětí velmi různorodé. Závažnost poruchy je tedy velmi individuální. V rámci těchto poruch se setkáváme s lidmi s různou jazykovou vybaveností, s různými intelektuálními schopnostmi i s různým stupněm zájmu o sociální kontakt. Všem je ale společný nevyrovnaný vývojový profil. Přestože existuje velká variabilita symptomů, vymezila britská psychiatrička Lorna Wing hlavní problémové oblasti a nazvala je tzv. triádou postižení. Patří sem obtíže v sociálním chování, v komunikaci a představivosti. (Thorová, 2006) Specifika výtvarného projevu u dětí s autismem U velkého množství dětí s autismem je, podobně jako je tomu u jejich celkového vývoje, také kresebný vývoj nerovnoměrný. Obvykle při výběru námětu svých kreseb vychází z oblasti svých zájmů, na které jsou velmi fixovaní a ulpívají na nich. Objekty, které souvisí s jejich zájmy, zobrazují s jistou pečlivostí až urputností a stereotypií. Zobrazují objekty stále stejným způsobem a zaplňují jimi často celé plochy papíru. Většinou jsou oblíbená témata, kde je patrná neměnnost, jasná vnitřní struktura a řád. Jde například o dopravní prostředky, kreslení různých plánků a schémat (př. potrubí), map apod. Roli zde samozřejmě hraje i intelekt daného jedince. Oblíbené bývají také např. kanály, umyvadla, vysavače a jiné domácí spotřebiče (jde až o formu obsese). Kresebná témata prochází někdy během života jedince vývojem. V některých případech je patrné dovedení zobrazení až téměř k dokonalosti, a poté
přestup k dalším tématům. Někdy jen kresba reflektuje aktuální zájem dítěte s autismem. (Thorová, 2006) Specifika se mohou objevit i v kresbě postavy. Mnoho dětí s autismem má ke kresbě postavy odpor, přestože jinak kreslí rády. Údajně je to dáno pro ně obtížnou zachytitelností výrazu obličeje. Projevuje se zde i narušení vnímání celku, a to nejen u kresby postavy, ale i u zobrazování objektů obecně. Někdy se do kresby postavy opět promítají zájmy dítěte, od nichž, přestože s tématem kresby nesouvisí, není schopné se oprostit (př. postava v autě, složenina z lidské postavy a nějakého oblíbeného přístroje apod.). Objevují se i postavy bez obličeje, bez těla, bez rukou či se dítě zaměří na jeden, pro něj podstatný, detail např. výstřih. Objevují se i postavy schematické po vzoru komiksů. Svá oblíbená témata kreslí povětšinou zpaměti. Přechod k novým zobrazením či novým tématům je většinou obtížný. (Thorová, 2006) Dá se říci, že stejně jako se v chování těchto dětí projevují rituály a stereotypní chování, objevují se tedy stereotypy i v kresbě. Jde právě o ulpívání na oblíbených tématech. Často se setkáváme u těchto dětí i s neochotou střídat výtvarný materiál (např. kreslí jen tužkou, pastelkami apod.). Obecně je vývoj grafomotorických dovedností u těchto dětí podle Thorové (2006) velice různorodý. Někteří kresbu a vůbec výtvarný projev odmítají a nechtějí třeba ani vzít do ruky psací náčiní. Jiní v tom naopak vynikají. Určité procento z těchto jedinců má mimořádnou výtvarnou schopnost. Jde o tzv. autistic savants. Tímto pojmem označujeme autistické jedince, kteří jsou nadprůměrně nadaní v nějaké oblasti. O takovýchto případech se zmiňuje např. O. Saks ve své knize „Antropoložka na Marsu“. Takto výtvarně nadaní jedinci mohou už v předškolním věku poměrně věrně zobrazovat i složité objekty, nebo zvládnout perspektivu apod. Další skupina dětí s autismem odpovídá výtvarnému projevu svých vrstevníků. Poměrně často se ale také setkáváme s opožděným vývojem kresby (potíže bývají i v oblasti jemné motoriky a vizuomotoriky). (Thorová, 2006) Arteterapie u dětí s autismem V současné době o arteterapii s dětmi s autismem není v českém jazyce dostupná žádná literatura. Jde spíše jen o určité zmínky v rámci obecné teorie arteterapie. Nikdo ale jistě nepochybuje o využitelnosti arteterapie u této skupiny klientů. Jde podle mého názoru o velmi obtížně uchopitelnou oblast právě kvůli velké různorodosti této klientely a velké variabilitě projevů a problémů těchto dětí. Myslím ale, že některá teoretická východiska arteterapie obecně, jsou vztažitelná i na tuto skupinu klientů, samozřejmě s přihlédnutím ke specifikům tohoto postižení. Arteterapeutická práce s dětmi s autismem musí být tedy stejně různorodá, jako je různorodá tato klientela. Jak jsem zmínila již výše, jde o skupinu, kde je obrovské rozpětí schopností (především intelektových), dovedností a podle toho je třeba volit metody a techniky arteterapie. Každé dítě s autismem je jedinečné a je potřeba pracovat s ním velmi individuálně. Podle toho je třeba volit cíle arteterapie. K individuálním cílům patří například uvolnění, sebeprožívání a sebevnímání, vizuální a verbální organizace zážitků, poznání vlastních možností, přiměřené sebehodnocení, růst osobní svobody a motivace, svoboda při experimentování při hledání výrazu pocitů, emocí nebo konfliktů, rozvoj fantazie, nadhled a celkový rozvoj osobnosti. (Šicková- Fabrici, 2002) Benderová (1952, in Šicková-Fabrici, 2002) uvádí jako cíle arteterapie u dětí např. pomáhat při navození kontaktu s dítětem, umožňovat nahlédnutí do jeho nevědomého života, vytvářet mu prostor pro vyjádření impulsivní motorické aktivity a umožnit mu experimentovat s formou. Dále také napomáhat socializaci a podporovat integraci osobnosti dítěte.
Mnoho z těchto cílů, které jsou formulovány pro arteterapii či arteterapii s dětmi obecně, je podle mého názoru i cíly při arteterapii s dětmi s autismem. Jako jeden z nejdůležitějších považuji právě umožnění navození kontaktu s dítětem s autismem a komunikace. Navazování sociálního kontaktu a komunikace bývají největším problém těchto dětí. Arteterapie a výtvarné umění se tak stane jakýmsi „prostředníkem“ mezi arteterapeutem a dítětem s autismem, a může fungovat i jako neverbální komunikace, pokud dítě nemluví vůbec. Arteterapie tak těmto dětem může umožnit sdělení pro ně jinak nesdělitelných nebo obtížně vyjádřitelných myšlenek (např. i pro ně velmi obtížně vyjádřitelných nálad, emocí apod.). Velmi důležitá je i vizuální a verbální organizace zážitků. Tyto děti se v běžném světě často obtížně orientují a arteterapie jim dává možnost zážitky znovu zpracovat, „utřídit“ a lépe pochopit. Z vlastní zkušenosti se domnívám, že většině dětí s autismem spíše vyhovuje individuální přístup a individuální forma arteterapie. Vzhledem k jejich problémům v sociální oblasti a komunikaci. U klientů, kteří mají dobré intelektové schopnosti, a u kterých není tolik narušena oblast komunikace, může být využita podle mého názoru i skupinová arteterapie. Zde by se pak daly zmínit cíle arteterapie, které uvádí Šicková-Fabrici (2002) jako cíle sociální. Je to například vnímání a přijetí druhých lidí, vyjádření a uznání jejich hodnoty, navázání kontaktů, zapojení do skupiny a kooperace, komunikace, společné řešení problémů, zkušenost, že druzí mají podobné zážitky jako já, reflexe vlastního fungování v rámci skupiny apod. Pokud je k autismu přidruženo mentální postižení, tak jsou pak cílem arteterapie s těmito dětmi i kompenzace intelektových deficitů, poznávacích funkcí a schopnosti zevšeobecňování a chápání jevů v souvislostech (zevšeobecňování nějakého poznatku či dovednosti je také u dětí s autismem velkým problémem). Arteterapie pak často vychází z behaviorálních psychoterapeutických modelů. (Šicková-Fabrici, 2002) Prostřednictvím různých výtvarných technik je u těchto dětí rozvíjena i jemná motorika, grafomotorika a koordinace oko-ruka. Tento způsob práce přispívá i k podpoře schopnosti nápodoby, se kterou mají obvykle děti s autismem také problémy. Proces tvorby umožňuje sebevyjádření u těchto dětí v bezpečné podobě, neboť se zde žádné výtvory nehodnotí jako správné či nesprávné (mnoho dětí s autismem má totiž obtíže s přílišnou sebekritičností a jakýmsi perfekcionismem). Podstatné je i navození pocitu uvolnění, odreagování a relaxace z tvůrčí činnosti. Redukce psychického napětí je u těchto dětí velmi důležitá. Jejich centrální nervová soustava snadno podlehne přetížení, což může vést k neadekvátním způsobům řešení určitých situací (př. agrese, sebezraňování apod.). Relaxace zvyšuje schopnost odolávání frustraci a tím i přijímání nových informací. (Thorová, 2006) Kazuistika K. je sedmiletá dívka s diagnózou dětský autismus a středně těžkou mentální retardací. Do naší speciální mateřské školy začala docházet ve čtyřech letech. Dva roky docházela do autistické třídy, poté byla integrována do běžné speciální třídy, kam docházelo třináct dětí s různými diagnózami (např. poruchy chování, dysfázie, Downův syndrom, mentální retardace, ADHD apod.). Po odkladu školní docházky nyní nastoupila do základní školy speciální, do třídy pro děti s autismem. K. většinou jednoduchým slovním pokynům rozumí a reaguje na ně, někdy je třeba slovní komunikaci podpořit ještě vizuálně (obrázky, fotky). Zpočátku nemluvila vůbec, pak se začalo objevovat pár slov (často ve formě bezprostřední echolálie). Nyní je schopna vytvořit
jednoduchou větu sama. Potřebuje mít strukturovaný a jasný režim dne, jinak je nejistá, plačtivá a občas i agresivní. Většinou spolupracuje s dospělým dobře, občas se objevuje zlostné chování a agrese, nejčastěji při přechodech z činnosti do činnosti. Potřebuje jistotu a pevný řád dne, pak je schopna se do většiny činností zapojit (i do jednoduchých společných pohybových her apod.). Ostatní děti nevyhledává, hraje si jakoby vedle nich. Od začátku docházky do mateřské školy projevovala velký zájem o výtvarné aktivity, především o kresbu a práci s keramickou hlínou. Také se ráda oblékala do různých látek a omotávala se korálky a céčky a vytvářela si tak různé „šaty“, ve kterých pak tančila na hudbu. Oblíbenou činností je i řazení panenek a nábytku v domečku pro panenky do neměnných schémat. Její výtvarnou tvorbu jsem začala více sledovat její poslední rok v mateřské škole. Takže jde o tvorbu od září do června. Vzhledem k ulpívavosti na jejích oblíbených tématech, jsem ji spíše nechala tvořit a sledovala proces tvorby a témata, která se objevovala. Případně jsem se jí ptala „co je na obrázku“ apod. Pokud jsem se snažila zadat téma, vždy to skončilo u jejích témat a pokud jsem jí chtěla do tvoření nějak zasáhnout, většinou se zablokovala a nechtěla pak tvořit vůbec. Více se mi tedy osvědčilo ji při tvorbě spíše „tiše doprovázet“ a pozorovat, co se objeví. Ukázalo se totiž, že výtvarná tvorba je pro ni (a pro nás samozřejmě ještě více) důležitým komunikačním kanálem. Mnoho věcí, které by nám nebyla schopna verbálně sdělit, se objevovalo opakovaně právě v jejích kresbách. Většinou šlo tedy o kresby. K. neměla nikdy vyložený odpor k malbě a jiným výtvarným technikám, ale vždy preferovala kresbu, a to pastelkami, voskovkami a barevnými fixy. Pokud měla možnost, vždy si vybrala jedno z toho. Pracovala ráda i s keramickou hlínou, hlavně v rámci keramického kroužku v naší mateřské škole. Většinou ale opět svým specifickým způsobem, a ani tady si do tématu své tvorby nenechala moc zasahovat. Zpočátku docházky do mé třídy se K. sice všech výtvarných aktivit v rámci programu třídy ráda zúčastňovala, ale sama ve volných chvílích kreslení vyhledávala spíše příležitostně. Tématem kreseb byly převážně ženské postavy, které K. pojmenovala „paní“ nebo „holka“. Tyto postavy byly velmi jednoduché a dominantní u nich bylo vždy oblečení – trika, sukně a šaty, které byly v různých barvách a s různými vzory. Lidská postava jako taková byla pro K. jakoby vedlejším tématem (často byly bez hlav, nohou, rukou apod.). Vždy bylo zdůrazněno oblečení, které bylo pro K. zajímavé. Zde se ukazuje pro děti s autismem typické výrazné zaměření na detail, který je pro dítě důležitý (bez ohledu na celek) . Postavy vždy byly kresleny stejným způsobem pouze s lehkými obměnami a těmito postavami K. dovedla zaplnit celou plochu A4 papíru. Kreslila převážně pastelkami a voskovkami. Druhý rok, kdy byla K. v mé třídě, jsem začala její tvorbu sledovat více, protože K. začala ke stolečku s kreslením usedávat stále častěji a tyto chvíle se v podstatě staly jejími nejoblíbenějšími ve třídě a měla je jako chvilky relaxace. Snažila jsem se, pokud to šlo, ke stolečku přisednout k ní, sledovat proces tvorby a hlavně její slovní komentáře, kterými kreslení doprovázela. Vyšlo najevo, že její kresby v podstatě reflektují to, co se kolem ní děje. Ať už ve třídě či doma. A to šlo často i o situace, u kterých jsme si nebyli jisti, do jaké míry je K. vnímá a chápe. Kresby se nám tak staly výpovědí o tom, co a jak K. vnímá a prožívá. Sama totiž takovéto reflexe, ani s naší pomocí, nebyla běžně schopna. Současně tyto chvíle K. sloužily jako možnost dané situace a zkušenosti znovu prožít, zpracovat a lépe pochopit. Během tohoto školního roku její kresba a témata kresby procházela určitých vývojem, který jsem se pokusila zachytit. Kreseb měla vždy obrovské množství, takže jsem musela udělat pouze reprezentativní výběr. Pod obrázky vždy uvádím kurzívou pro úplnost pojmenování obrázku od K. či její komentář k obrázku a dobu, kdy byl vytvořen. V září kdy K. nastoupila opět do školky, se znovu objevilo téma „Paní“, ale tentokrát začaly být postavy o něco propracovanější. K. se začala zaměřovat nejen na šaty, ale i na účesy. Postavy byly kresleny stereotypním způsobem, u rukou jim chyběly prsty a chyběla i
chodidla. Co bylo také zajímavé, že už tyto ženské postavy začala postupně vztahovat k reálným lidem z jejího okolí. Buď to byla máma, nebo to byly paní učitelky ze školky, babička apod. Díky těmto kresbám si K. začala více uvědomovat lidi kolem sebe, jakoby je zapojila do „svého světa“. Toto téma ji provázelo s menšími obměnami po celý školní rok. Objevilo se v podstatě i v tvorbě, kde bylo původně zadání jiné (např. kroužek keramiky). Postavy se většinou objevovaly v počtu 3, ale bývalo jich i více. V poslední ukázce z června je vidět, že K. téma dále rozpracovala. Už je zde několik typů ženských postav, s různými typy účesu, různými šaty a už k nim vymýšlela i krátké, jednoduché příběhy („Klárka má modré šaty, modré šaty na tancování“ apod.).
„Paní“ (říjen 2009) - K. již dává postavám jména, zde jde o jména paní učitelek na třídy
„Paní“(prosinec 2009) - postavy vytvořila K. na kroužku keramiky, opět je pojmenovává, tentokrát jde o babičku, mámu a druhou babičku (původně zadané jiné téma práce)
„Paní“ (červen 2010) – u kresby se patrný vývoj - větší rozmanitost postav, větší barevnost, k postavám má jména, ale i jednoduchý příběh
V září, vzhledem k nedávnému létu, K. kreslila i různé návrhy plavek. Vždy šlo ale o detail – část hrudníku s podprsenkou. Šlo o různé typy, které pravděpodobně vypozorovala na koupališti a u bazénu, kam v létě s rodiči chodila a zaujaly ji.
„Plavky“ (září 2009)
Další téma, které se v K. kresbách objevilo a souvisí s jejím oblíbeným tématem oblečení, byly všemožné „Výstřihy“. Většinou šlo o detail části mikiny nebo bundy, které byly velmi originální kombinací mikin a bund, které na někom opravdu viděla. Zde se opět ukázalo její zaujetí detailem. Téma mikin a bund nastoupilo pravděpodobně v návaznosti na to, že přišlo chladné počasí a K. již nemohla chodit ven v jejích oblíbených tričkách a šatech, doma i ve školce to neustále řešila, mikiny a bundy nechtěla nosit a vše končilo vztekem a agresí. Vše jsme jí donekonečna vysvětlovali a překládali i ve formě obrázků, jako vizuální nápovědu toho, v jakém oblečení se chodí v jednotlivých ročních obdobích. Nakonec K. pravidla oblékání přijala a objevilo se toto téma. Kresbu většinou komentovala: „Je zima, musíš si vzít bundu, mikina nestačí“. Tuto větu opakovala stále dokola, ale bylo evidentní, že stálým kreslením tohoto tématu jakoby došlo k tomu, že toto pravidlo pochopila a přijala.
„Bundy“ (říjen2009 – únor 2010)
Další zajímavý prvek, který se v zhruba v listopadu objevil v její tvorbě, bylo dělení papíru většinou na čtyři části. Tím vždy kreslení začínala. Do každé ze čtyř částí pak kreslila nějaký obrázek a komentovala to, co je na obrázcích. Opakovala se stejná schémata, prvky a symboly. Dělení obrázku pravděpodobně vycházelo z její potřeby svět kolem ní, který se jí často zdál nepřehledný a zmatený, ve kterém se často špatně orientovala, nějak zpřehlednit a „zaškatulkovat“. Tímto zajímavým způsobem si jakoby přehrávala události a zážitky z minulosti a lépe je pochopila a zpracovala. Díky těmto obrázkům byla často schopna jednoduše sdělit nějaký zážitek z minulosti, čehož běžnou verbální formou schopna vůbec nebyla. Opět v některých řeší aktuální téma změny počasí (přechod jednotlivých ročních období léto-podzim, podzim-zima). Je vidět, že toto téma je pro ni velmi zajímavé a aktuální, právě vzhledem k tomu, že počasí ovlivňuje pro ni fascinující oblečení.
„Utekla do lesa, já přijdu, já přijdu/je zima, fouká vítr/ptáci/vyjdou hvězdičky a je tma“ (listopad 2009)
Ukázka toho, jak velké je zaujetí K. pro dělení obrázku a zpracovávání svých oblíbených témat, že nerespektuje podklad, kterým je omalovánka. Je zde vidět právě ona zmiňovaná ulpívavost a obtížný odklon od oblíbených stereotypních témat a způsobu zpracování
V obrázcích K. se také po delší dobu objevovaly barevné pruhy o stále stejných barvách. Chvíli nám trvalo, než jsme přišli na to, že jde o originální zobrazení týdenního režimu (dle metodiky používaného strukturovaného učení), se kterým jsme pracovali při komunikačních cvičeních ve třídě. Šlo o vizuální zobrazení týdne, kde dny jsou barevně odlišeny a k jednotlivým dnům jsme si vždy říkali, co nás čeká. Ukázala se potřeba K. opět si svět a především čas kolem sebe nějak zpřehlednit a ujasnit a začala si tak vytvářet jakési svoje týdenní režimy, či rozvrhy a při kreslení si stále dokola opakovala dny v týdnu a co ji jednotlivé dny čeká. Do některých pak začala i „psát“. Matka se ji snažila učit stále písmena a
K. písmena zaujala, ale spíše jen jako další zajímavé symboly, které pak ráda zapojovala do svých kreseb (písmena jsou různě otočená, převrácená apod.).
Týdenní rozvrhy K. „V sobotu do školky nechodíš, pondělí je svátek, taky do školky nechodíš, babička Irena přijde v úterý….“. (únor, březen 2010)
Na konci školního roku nastal v pracích K. výtvarný posun. Objevilo se nové téma „Kytičky“ a K. začala sama od sebe používat voskovky i tzv. „na plocho“. Začala tak vybarvovat plochy a vznikaly velmi zajímavé obrázky.
„Kytičky“ (červen 2010)
Také se K. ke konci školního roku opět více věnovala tématu oblečení a začala tentokrát na formát A3 kreslit velké obrázky šatů v různých barvách, ale i s velmi propracovanými a zajímavými vzory, které pravděpodobně vymýšlela sama.
„Šaty“ (červen 2010)
Během celého roku jsem měla téměř každodenní možnost pozorovat výtvarný projev K. a její chování. Co se týče její tvorby, jistě došlo k obrovskému posunu, jak v samotném používání výtvarného materiálu, tak ve formě ztvárnění různých témat. Také se v její tvorbě objevila nová témata, které K. zpracovávala svým osobitým a originálním způsobem. Stejně jako K. objevovala nové možnosti výtvarného vyjádření svých zážitků a témat, objevovala i nové možnosti pohledu na svět kolem sebe. Bylo evidentní, že pokud si nějaké téma či zážitek takto výtvarně zpracovávala, docházelo k jeho znovuprožití, pochopení a K. bylo schopna se lépe zorientovat v dění kolem sebe (př. přítomnost/minulost, realita/fantazie). A co bylo ještě podstatnější, jakoby prostřednictvím obrázků integrovala ostatní lidi do „svého světa“, jakoby je nejprve prostřednictvím obrázků (kdy z nich udělala své „Paní“) začala vnímat, a pak na tyto osoby začala více reagovat i v běžném životě. Začala více navazovat sociální kontakt, začala více komunikovat. Během školního roku bylo u K. velmi patrné celkové zlepšení. Především v oblasti komunikace (došlo i k podstatnému rozšíření pasivní i aktivní slovní zásoby), sociálního chování apod. Ke konci roku již byla schopna sama navázat sociální kontakt se známými osobami, mluvila v jednoduchých větách, kterými byla schopna vyjádřit svou potřebu či přání. Byla ale schopna i některé sociální situace řešit sama, bez pomoci dospělého. Došlo i k výraznému zklidnění a záchvaty vzteku a agrese téměř vymizely. Také byla schopna se mnohem lépe zapojit do téměř všech aktivit ve třídě. Obrovskou výhodou samozřejmě byl zájem K. o výtvarný projev, takže tento úžasný vývoj probíhal v podstatě samovolně a my jsme většinou byli jen „průvodci“ či tichými pozorovateli. Obrázky se nám tak staly u K. téměř nejcennějším materiálem, který nám vypovídal o aktuálních prožitcích a myšlenkách K., které by nebyla schopna nám jinak sdělit. Staly se jakýmsi mostem mezi běžným světem a světem dítěte s autismem.
Literatura: ŠICKOVÁ-FABRICI, J.: Základy arteterapie. Praha, 2002. THOROVÁ, K. Poruchy autistického spektra. Praha, 2006.
