Aon s Global Health Supplement. Polisvoorwaarden Aon s Global Health Supplement. Inhoudsopgave

Postbus 1005 3000 BA Rotterdam T + 31 (0)10 448 82 00 www.aonhewitt.com [email protected]

Aon’s Global Health Supplement Polisvoorwaarden 2014

In hoofdstuk 1 worden de algemene voorwaarden beschreven die van toepassing zijn op het Aon’s Global Health Supplement dat is beschreven in hoofdstuk 2,3 en 4. Op het polisblad is aangetekend welke aanvullende verzekeringen voor verzekerde van toepassing zijn. Raadpleeg daarom eerst het polisblad om na te gaan welke hoofdstukken van deze voorwaarden van toepassing zijn op uw verzekering.

Inhoudsopgave pag. pag.

Hoofdstuk 2 Aon’s Global Health Supplement 11 Artikel 1 Inleidende bepaling 11 Artikel 2 Dekking 11 Artikel 2 Alternatieve geneeswijzen, therapieën en geneesmiddelen 12 Artikel 3 Anticonceptiva voor verzekerden van 21 jaar en ouder 12 Artikel 4 Eigen bijdrage bevalling, verloskundige zorg, eigen bijdrage 13 Artikel 5 Bewakingsapparatuur ter voorkoming van wiegendood 13 Artikel 6 Bewegen in extra verwarmd water 13 Artikel 7 Brillenglazen, contactlenzen of ooglaseren 13

Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel

Aon’s Global Health Supplement

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Circumcisie 14 Farmaceutische zorg 14 Fysiotherapie, oefentherapie en beweegprogramma’s 14 Gasthuis 15 GeboorteTENS 15 Geestelijke gezondheidszorg 15 Herstel en Balans 15 Herstellingsoord 16 Huidverzorging 16 Hulpmiddelen (eigen bijdrage) 16 In vitro fertilisatie (IVF) 17 Kraampakket 17 Kraamzorg 17 Lactatiekundige zorg 17 Leefstijltrainingen 17 Loophulpmiddelen 18 Mantelzorgvervanging 18 Melatonine 18 Obesitasbehandeling 18 Orthodontie 18 Orthopedische geneeskunde 19 Overgangsconsulent 19 Patiëntenverenigingen 19 Pedicurezorg 19 Plakstrips mammaprothese 19 Plastische chirurgie/ Cosmetische chirurgie 20 Plaswekker 20 Podotherapie, podo-kinesiologie en podo-orthesiologie 20

AON-14370 (V)-01

Hoofdstuk 1 Algemene voorwaarden aanvullende verzekeringen 3 Artikel 1 Begripsomschrijvingen 3 Artikel 2 Grondslag van de verzekering 6 Artikel 3 Aanmelding en inschrijving 6 Artikel 4 Ingangsdatum, duur en einde van uw aanvullende verzekering 6 Artikel 5 Verplichtingen van de verzekerde 7 Artikel 6 Onrechtmatige inschrijving 8 Artikel 7 Premie 8 Artikel 8 Automatische incasso 8 Artikel 9 Wijziging van premie en/ of voorwaarden 8 Artikel 10 Aanspraken en vergoedingen 8 Artikel 11 Aansprakelijkheid zorgverzekeraar 9 Artikel 12 Aansprakelijkheid van derden 9 Artikel 13 Geschillen 9 Artikel 15 Fraude 10

pag.

pag.

Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel Artikel

20 21 21 21 21 21 22 22 22 22 22

Artikel 48 Therapeutische kampen Artikel 49 UVB-behandeling Artikel 50 Transtherapie door neuromodulator (BioStim) en biofeedbackapparatuur (FemiScan) Artikel 51 Vaccinaties en geneesmiddelen in verband met reis naar het buitenland Artikel 52 Verblijfkosten Artikel 53 Ziekenvervoer Artikel 54 Bijzondere uitsluitingen

23 24 24 26

Hoofdstuk 3 Aanvullende verzekering Comfort Class

27

22

Hoofdstuk 4 Aanvullende verzekering tandartskosten

28

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Preventieve cursussen Preventieve geneeskunde Preventieve onderzoeken Psoriasisbehandeling Ronald McDonaldhuis Sportmedisch onderzoek Sterilisatie Steunpessarium Steunzolen Stottertherapie Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar Tandheelkundige zorg als gevolg van een ongeval voor verzekerden vanaf 18 jaar

Belangrijk In het geval van ziekenhuisopname wereldwijd m.u.v. de Verenigde Staten, dient u vooraf contact op te nemen met: Aon Alarm Centre Tel: +31 (0)10 448 8255 In het geval dat u een zorgverlener in de Verenigde Staten dient te bezoeken, dient u vooraf contact op te nemen met: GMMI (24 uur/ 7 dagen) Tel: 1 800 682 6065 (gratis binnen de V.S.) Fax: +954 370 8130 www.gmmusa.com Billing address: GMMI 1300 Concord Terrace, Suite 300 Sunrise, Florida 33323 USA Houdt u tijdens het telefoongesprek de volgende informatie bij de hand:

• Naam van de patiënt • Naam van de werkgever • Polisnummer van de patiënt • Contactgegevens van de patiënt • Contactgegevens van het ziekenhuis Het niet voldoen aan de verplichting om vooraf de hier bovengenoemde Hulpverleningsorganisatie te contacteren, kan leiden tot (gedeeltelijke) afwijzing van de kosten.

2

Aon’s Global Health Supplement 2014

23 23 23

Hoofdstuk 1 Algemene voorwaarden aanvullende verzekeringen Artikel 1 Begripsomschrijvingen In deze voorwaarden wordt verstaan onder:

1.1

Aanvullende verzekering Het Aon’s Global Health Supplement.

1.2

Ambulance Een voertuig, bedoeld voor vervoer van zieken en ongevalslachtoffers.

1.3

Aon Alarm Centre De Hulpverleningsorganisatie zoals aangewezen door Aon Hewitt, die medisch advies en assistentie verleent en repatriëring en evacuatie verzorgt 24 uur per dag, 7 dagen per week wereldwijd exclusief de Verenigde Staten.

1.4

Apotheekhoudende Onder apotheekhoudende wordt verstaan: (internet)apotheken, apotheekketens, ziekenhuisapotheken, poliklinische apotheken en apotheekhoudende huisartsen.

1.5

Arts Een door de bevoegde autoriteiten erkende arts.

1.6

AWBZ De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.

1.7

Bedrijfsarts Een door de bevoegde autoriteiten erkende arts die optreedt namens de werkgever of de Arbodienst waarbij de werkgever is aangesloten.

1.8

Bovenlimietprijs GVS Het bedrag boven de maximale vergoeding voor een geneesmiddel

1.9

Dagverpleging Bedverpleging in een ziekenhuis korter dan 24 uur, voorzienbaar nodig om dezelfde dag onderzoek of behandeling door een medisch specialist of kaakchirurg te ondergaan.

1.10

Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) Een DBC beschrijft door middel van een DBC-prestatiecode, door de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) vastgesteld, het afgesloten en gevalideerde traject van medisch specialistische en specialistische (tweedelijns) zorg. Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. Het DBC-traject vangt aan op het moment dat u zich meldt met uw zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, dan wel na 365 dagen.

1.11

Evacuatie en repatriëring Evacuatie betreft vervoer naar de dichtstbijzijnde medische faciliteit die geschikt is voor het verlenen van de benodigde zorg. Repatriëring betreft vervoer naar het thuisland.

1.12

Farmaceutische zorg Onder farmaceutische zorg wordt verstaan: • de terhandstelling van de in deze verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten, en/ of • advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik, een en ander rekening houdend met het door ons vastgestelde nadere reglement. De verzekeringsovereenkomst is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de daarbij behorende Regeling Zorgverzekering.

1.13

Fraude Fraude is het onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/ of wijze verkrijgen van een vergoeding van ons of een verzekeringsovereenkomst met ons.

1.14

Fysiotherapeut Een door de bevoegde autoriteiten erkende fysiotherapeut.

1.15

Gasthuis Faciliteit, deel uitmakend van een ziekenhuis, bestemd voor verblijf van kinderen en hun ouders gedurende de periode dat het kind in dat ziekenhuis een poliklinische behandeling ondergaat.

1.16

Gevolmachtigde Aevitae, aan wie door de zorgverzekeraar volmacht als bedoeld in artikel 1 sub o van de Wet Financiële dienstverlening (Wft) is verleend terzake van uitvoering van zorgverzekeringen.


3

1.17

Gezin Eén volwassene, danwel twee gehuwde of duurzaam samenwonende personen en de ongehuwde eigen, stief- , pleeg, of adoptiekinderen tot 30 jaar, waarvoor aanspraak bestaat op kinderbijslag, of uitkering uit hoofde van de Wet studiefinanciering 2000/ Wet tegemoetkoming studiekosten of op buitengewone lastenaftrek ingevolge belastingwetgeving.

1.18

GMMI Hulpverleningsorganisatie GMMI die medisch advies en assistentie verleent en repatriëring en evacuatie verzorgt 24 uur per dag, 7 dagen per week in de Verenigde Staten.

1.19

GVS GeneesmiddelenVergoedingsSysteem. Lijst van in Nederland geregistreerde geneesmiddelen, waaruit ook blijkt wat de maximale vergoeding is voor dat geneesmididel

1.20

Hulpverleningsorganisatie Organisatie, die door ons is gecontracteerd en die gespecialiseerd is in het verlenen van hulp bij ziekenhuisopnames e.d.

1.21

Hoofdverzekering De Zorgverzekeringsovereenkomst gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering met de daarbij behorende Regeling zorgverzekering, met inbegrip van de daarbij behorende toelichting.

1.22

Huidtherapeut Een door de bevoegde autoriteiten erkende huidtherapeut.

1.23

Huisarts Een arts, die door de bevoegde instanties als huisarts is erkend, of als zodanig functioneert daar waar het begrip huisarts niet bekend is.

1.24

Kaakchirurg Een door de bevoegde autoriteiten erkende tandartsspecialist.

1.25

Kalenderjaar De periode loopt van 1 januari tot en met 31 december.

1.26

Kraamcentrum Een instelling, die verloskundige zorg en/ of kraamzorg aanbiedt en door de bevoegde autoriteiten is erkend.

1.27

Kraamzorg De zorg die verleend is door een gediplomeerd kraamverzorgende of een als zodanig werkende verpleegkundige.

1.28

Logopedist Een door de bevoegde autoriteiten erkende spraakleraar.

1.29

Manueel therapeut Een fysiotherapeut die zich gespecialiseerd heeft als manueel therapeut en door de bevoegde autoriteiten als zodanig is erkend.

1.30

Medisch adviseur De arts, die ons in medische aangelegenheden adviseert.

1.31

Medisch specialist Een door de bevoegde autoriteiten erkende arts, niet zijnde een tandarts, die zich heeft toegelegd op specialistische behandeling.

1.32

Medische noodzaak De noodzaak van verpleging, onderzoek of behandeling volgens algemeen erkende, medisch-wetenschappelijke overwegingen.

1.33

Mondhygiënist Een door de bevoegde autoriteiten erkende mondhygiënist.

1.34

Oedeemtherapeut Een door de bevoegde autoriteiten erkende Oedeemtherapeut.

1.35

Oefentherapeut Cesar/ oefentherapeut Mensendieck Een door de bevoegde autoriteiten erkende oefentherapeut Cesar/ oefentherapeut Mensendieck.

1.36

Ongeval Een plotselinge inwerking van geweld op het lichaam van verzekerde, van buiten af en buiten diens wil, waardoor medisch aantoonbaar lichamelijk letsel is veroorzaakt.

1.37

Opname Opname in een (psychiatrisch) ziekenhuis, psychiatrische afdeling van een ziekenhuis, revalidatie-instelling of herstellingsoord wanneer en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis, revalidatie-instelling of herstellingsoord kunnen worden geboden.

4


1.38

Orthodontist Een door de bevoegde autoriteiten erkende tandarts of specialist voor kaakorthopedie.

1.39

Podotherapeut Een door de bevoegde autoriteiten erkende podotherapeut.

1.40

Polisblad De ziektekostenpolis (akte) waarin de tussen u (verzekeringnemer) en ons gesloten aanvullende verzekering is vastgelegd.

1.41

Psychiater/ zenuwarts Een door de bevoegde autoriteiten erkende psychiater/ zenuwarts.

1.42

Psycholoog Een door de bevoegde autoriteiten erkende psycholoog.

1.43

Revalidatie Onderzoek, advisering en behandeling van medisch specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijk en revalidatietechnische aard. Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch specialist, verbonden aan een door de autoriteiten erkende instelling voor revalidatie.

1.44

Standplaats/ land van vestiging Het land waar de verzekerde het centrum van zijn werkzaamheden heeft gevestigd.

1.45

Tandarts Een door de bevoegde autoriteiten erkende tandarts.

1.46

Tandprotheticus Een door de bevoegde autoriteiten erkende tandprotheticus.

1.47

Thuisland Het geboorteland van verzekerde en/ of het land waar verzekerde het centrum van zijn levensbelangen heeft gevestigd en waar verzekerde na de periode van uitzending/ verblijf in het buitenland naar toe zal terugkeren.

1.48

Toestemming De door ons verleende schriftelijke toestemming.

1.49

U/uw De verzekerde personen. Deze staan genoemd op het bewijs van verzekering. Met u (verzekeringnemer) wordt bedoeld degene die de verzekering heeft afgesloten.

1.50

Verloskundige Een door de bevoegde autoriteiten erkende verloskundige.

1.51

Verzekerde Een ieder die als zodanig op de polis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld.

1.52

Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met ons is aangegaan.

1.53

Wij/ons De gevolmachtigde als omschreven in art. 1.1.16 (begripsomschrijvingen)

1.54

Wet BIG Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. In deze wet staan de deskundigheden en bevoegdheden van de zorgverleners omschreven. In de bijbehorende registers staan de namen van de zorgverleners die aan de wettelijke eisen voldoen.

1.55

Zelfstandig behandelcentrum Een instelling voor medisch specialistische zorg (MISZ), voor onderzoek en behandeling, dat als zodanig conform de bij of krachtens wet gestelde regels is toegelaten.

1.56

Ziekenhuis Een instelling voor medisch specialistische zorg (MISZ) voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die conform de bij of krachtens wet gestelde regels is toegelaten.

1.57

Ziekenhuisverpleging Opneming langer dan 24 uur in een ziekenhuis, wanneer en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis kunnen worden geboden, terwijl onafgebroken behandeling door een medisch specialist of kaakchirurg noodzakelijk is.

1.58

Zorgverlener De zorgverlener of zorgverlenende instelling die zorg verleent.


5

1.59

Zorgverzekeraar De verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt. Voor de uitvoering van de aanvullende verzekering is dat Achmea Zorgverzekeringen N.V. Achmea Zorgverzekeringen is bij de AFM geregistreerd onder nummer 12000647.

Artikel 2 Grondslag van de verzekering

2.1

Het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier of het ingevulde internet aanvraagformulier op onze website en schriftelijke gegevens daarbij afzonderlijk verstrekt vormen met de bij een eventuele keuring door verzekerde verstrekte gegevens, de grondslag van de verzekeringsovereenkomst en maken daar deel van uit. De overeenkomst is vastgelegd op het polisblad. Dit polisblad wordt jaarlijks verstrekt aan verzekeringnemer.

2.2

Naast het polisblad wordt een zorgpas verstrekt. Bij het inroepen van hulp moet verzekerde het polisblad of de zorgpas tonen aan de zorgverlener.

2.3

De kosten van zorg op basis van deze aanvullende verzekering kunnen behoudens eigen bijdragen, (tenzij eigen bijdragen zijn verzekerd conform deze aanvullende verzekering) door u bij ons worden gedeclareerd, tenzij er rechtstreekse declaratie bij ons plaatsvindt door de zorgverlener. De kosten van zorg gedeclareerd door een gecontracteerd zorgverlener of hulpverleningsorganisatie zullen door ons rechtstreeks aan die zorgverlener of hulpverleningsorganisatie worden vergoed conform het met deze gecontracteerde zorgverlener of hulpverleningsorganisatie overeengekomen tarief en overeenkomstig de dekking van deze verzekering.

2.4

De aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg als in deze aanvullende verzekering omschreven, wordt mede naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

2.5

U heeft slechts recht op zorg voor zover u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen.

Artikel 3 Aanmelding en inschrijving

3.1

Iedereen, die recht heeft op ons Keuze Zorg Plan, kan op eigen verzoek, een aanvullende verzekering aanvragen. U meldt zich aan voor de aanvullende verzekering door het insturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier of u meldt zich aan door het invullen van het internet aanvraagformulier op onze website (alleen mogelijk indien de aanvraag gelijktijdig geschiedt met de aanvraag voor het Keuze Zorg Plan).

3.2

Wij kunnen een verzoek tot inschrijving in de aanvullende verzekering weigeren wanneer: a U nog premie moet betalen voor een verzekering die eerder met de Maatschappij werd afgesloten. b U zich schuldig heeft gemaakt aan fraude zoals omschreven in het Keuze Zorg Plan. c De gezondheidstoestand hiertoe aanleiding geeft.

3.3

Het is voor kinderen jonger dan 18 jaar niet mogelijk een aanvullende verzekering af te sluiten die uitgebreider is dan de aanvullende verzekering van (één) van de bij de ons verzekerde ouders.

Artikel 4 Ingangsdatum, duur en einde van uw aanvullende verzekering

4.1 4.1.1 4.1.2

INGANGSDATUM EN DUUR VAN DE AANVULLENDE VERZEKERING

4.1.3

Geboorte

De verzekering gaat in op de datum die op het polisblad als ingangsdatum is vermeld. U kunt een al bij ons lopende verzekering uitbreiden met een aanvullende verzekering. Uitbreiding vindt in principe alleen plaats per 1 januari en nadat wij hiermee schriftelijk akkoord zijn gegaan. Er kan een medische beoordeling plaatsvinden.

Kinderen van verzekerden die geboren worden tijdens de duur van deze verzekering worden zonder medische selectie in de aanvullende verzekering opgenomen mits zij binnen 30 dagen na hun geboorte zijn aangemeld.

4.2 4.2.1 4.2.2

4.2.3

6

EINDE VAN UW AANVULLENDE VERZEKERING U kunt de aanvullende verzekering beëindigen door ervoor te zorgen dat de opzegging (schriftelijk of per e-mail) uiterlijk 31 december bij ons binnen is. De aanvullende verzekering eindigt per 1 januari daaropvolgend. Een eenmaal gedane en geëffectueerde opzegging is onherroepelijk. U heeft de mogelijkheid de aanvullende verzekering bij definitieve terugkeer in Nederland in verband met beëindiging van de detachering, binnen 60 dagen om te zetten in een Nederlandse aanvullende verzekering conform de op dat moment geldende tarieven en voorwaarden van ons. De omzetting c.q. opzegging van de aanvullende verzekering vindt niet plaats met terugwerkende kracht. U heeft het recht de aanvullende verzekering tussentijds op te zeggen, met ingang van de dag van beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, indien de reden van de opzegging betreft een overstap van de ene collectieve verzekering in verband met het dienstverband naar de andere collectieve verzekering in verband met het dienstverband. U kunt de oude verzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. De opzegging vindt niet plaats met terugwerkende kracht en gaat in per de eerste van de maand.


4.2.4

4.2.5

De aanvullende verzekering wordt op een door ons te bepalen tijdstip beëindigd, wanneer de verschuldigde bedragen niet betaald zijn binnen de gestelde betalingstermijn van de tweede schriftelijke aanmaning. Wij beëindigen zowel de aanvullende van u als van de verzekerde(n), die op de aanvullende verzekering zijn meeverzekerd met onmiddellijke ingang: a Wanneer u niet tijdig voldoet aan een verzoek om inlichtingen (desgewenst schriftelijk), als die inlichtingen nodig zijn voor een goede uitvoering van de aanvullende verzekering; b Wanneer achteraf blijkt dat het aanvraagformulier onjuist of onvolledig is ingevuld, of omstandigheden zijn verzwegen die voor ons van belang kunnen zijn; c Bij aangetoonde fraude. Deze aanvullende verzekering wordt automatisch non-selectief omgezet in een gelijkwaardige verzekering wanneer door een gewijzigde situatie verzekerde geen recht meer heeft op de hoofdverzekering. Het non-selectief toetreden kan alleen plaatsvinden per einddatum van de hoofdverzekering en indien aan de volgende punten is voldaan: a De aanmelding dient binnen 30 dagen na de beëindiging van het recht op de hoofdverzekering plaats te vinden. b U door een door ons erkende organisatie werkgever is/ wordt uitgezonden. c Er geen sprake is van een blijvende vestiging in het buitenland. d De verzekerde dient niet ouder dan 67 jaar te zijn. e De te beëindigen hoofdverzekering dient eveneens bij ons te zijn afgesloten.

Artikel 5 Verplichtingen van de verzekerde U of verzekerde bent verplicht om:

5.1

a Wereldwijd m.u.v. de Verenigde Staten: behoudens overmacht, altijd voorafgaand aan een ziekenhuisopname in het buitenland of opname in een psychiatrische inrichting buiten Nederland, contact op te nemen of laten nemen met de Hulpverleningsorganisatie. Verenigde Staten: behoudens overmacht, altijd voorafgaand aan een bezoek aan een zorgverlener in de Verenigde Staten contact op te nemen of laten nemen met de Hulpverleningsorganisatie. b De behandelend arts of medisch specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan de arts van de Hulpverleningsorganisatie dan wel onze medisch adviseur, indien de medisch advisEUR daar om vraagt. c Aan ons, haar medisch advisEUR of hen die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie, rekening houdend met privacyregelgeving. d Ons behulpzaam te zijn bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde.

5.2

In voor komende gevallen de originele nota’s binnen twaalf maanden na afloop van het kalenderjaar, waarin de behandeling heeft plaatsgevonden bij ons in te dienen. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/of de datum van de levering van de zorg en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. In het geval de nota betrekking heeft op een DBC die is aangevangen voor de einddatum van de aanvullende verzekering worden de hiermee verband houdende kosten geacht te zijn gemaakt in de periode waarin de aanvullende verzekering van toepassing is. In het geval u nota’s later dan 12 maanden na afloop van het kalenderjaar bij ons indient, behouden wij het recht voor om een lagere vergoeding toe te kennen, dan waar u volgens de vergoeding recht op had. Op basis van artikel 942, van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek worden nota’s die later dan 3 jaar na de behandeldatum en/of de datum van levering van de zorg, bij ons worden ingediend, niet in behandeling genomen.

5.3

De originele nota’s moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat kan worden vastgesteld tot welke vergoeding wij gehouden zijn. Zij dienen te zijn voorzien van de datum van behandeling, namen en geboortedata van de patiënten, aard van de behandeling en de naam van de verwijzend arts (indien van toepassing). Wij behouden ons het recht voor een bewijs van betaling te verlangen. De vergoeding waar u recht op heeft, wordt in principe aan de verzekeringnemer uitbetaald, op het rekeningnummer wat bij ons bekend is. De vergoeding zal worden uitgekeerd in Euro’s met inachtneming van de wisselkoers op de dag van de behandeling, tenzij hiervan om redenen van billijkheid afgeweken wordt.

5.4

U heeft een schadebeperkingsplicht. Wij en de Hulpverleningsorganisaties hebben het recht kostenbesparende alternatieven voor te stellen. U bent verplicht hieraan uw medewerking te verlenen binnen de grenzen van redelijkheid en billijkheid.

5.5

Indien de belangen van ons worden geschaad door het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen heeft u geen aanspraak op zorg dan wel behoeven wij geen kosten te vergoeden.

5.6

ELEKTRONISCH NOTAVERKEER EN OVERIGE RECHTSTREEKSE BETALINGEN Het door ons voorgeschoten en door u verschuldigde eigen risico of eigen bijdrage en/of de door ons voorgeschoten en door u verschuldigde niet verzekerde kosten worden verrekend met de eerstvolgende declaratie(s), ofwel dienen op ons eerste schriftelijke verzoek aan ons te worden terugbetaald.

5.7

U bent verplicht binnen een maand aan ons kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de aanvullende verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals eindiging verzekeringsplicht, verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d. Kennisgevingen aan u, gericht aan uw laatst bekende adres worden geacht u te hebben bereikt.


7

Artikel 6 Onrechtmatige inschrijving

6.1

Wanneer ten behoeve van u een verzekeringsovereenkomst tot stand komt op grond van de Zorgverzekeringswet en deze verzekering een aanvulling daarop is en later blijkt dat u geen verzekeringsplicht had, vervalt deze verzekeringsovereenkomst met terugwerkende kracht tot het moment waarop niet (langer) verzekeringsplicht bestaat.

6.2

Wij zullen de premie die u vanaf de dag dat de verzekeringsplicht niet (langer) bestond, verrekenen met de door u sindsdien voor uw rekening genoten zorg en het saldo aan u uitbetalen dan wel bij u in rekening brengen. Wij gaat hierbij uit van een 30-daagse maand.

Artikel 7 Premie

7.1 7.1.1 7.1.2 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.3 7.3.1

7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5

HOOGTE VAN DE PREMIE De hoogte van de premie is afhankelijk van uw leeftijd. Wanneer de premie hoger wordt doordat u een leeftijdsgrens overschrijdt, wijzigt de premie per de eerste van de maand volgend op de maand waarin de overschrijding plaatsvindt. Geen premie is verschuldigd door u tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de kalendermaand waarin u de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt.

HET BETALEN VAN DE PREMIE U (verzekeringnemer) bent verplicht de premie te betalen. U bent verplicht de premie vooruit te betalen. Wij brengen de ontvangen premie altijd eerst in mindering op de langst openstaande premievordering. Het is u niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met de van de door ons te vorderen aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg. Als de zorgverzekering tussentijds wordt beëindigd, wordt al betaalde premie naar rato terugbetaald. Wij gaan hierbij uit van een 30-daagse maand. Wij hebben de mogelijkheid de terug te betalen premie te verminderen met een bedrag voor administratiekosten.

NIET-TIJDIGE BETALING Wanneer u de premie niet tijdig betaalt, vervalt uw aanspraak op vergoedingen uit deze aanvullende verzekering vanaf de premievervaldag. U heeft pas weer recht op vergoeding van medische kosten op het moment dat de volledige achterstallige premie is betaald. Wij zijn alleen verplicht kosten te vergoeden die na betaling van de volledige achterstallige premie zijn gemaakt en die niet te verwachten waren. U blijft verplicht achterstallige premie te betalen. Wanneer u de premie niet tijdig betaalt, verhogen wij het door u verschuldigde bedrag met administratiekosten en rente. Wanneer wij maatregelen voor incasso treffen, komen de kosten voor invordering van deze bedragen, inclusief gerechtelijke en buitengerechtelijke inningskosten, voor uw rekening. Wij behouden ons het recht voor de verzekering te beëindigen na het verstrijken van de betalingstermijn van de tweede aanmaning (ingebrekestelling). Als wij tot beëindiging over gaan ontvangt u een schriftelijke bevestiging hiervan. De betalingsplicht blijft bestaan.

Artikel 8 Automatische incasso Betalingen van de premie, wettelijke eigen bijdragen, wettelijke eigen betalingen, eigen betalingen en eventuele overige vorderingen geschieden bij voorkEUR per automatische incasso. Indien gekozen wordt voor een andere betaalwijze dan per automatische incasso kunnen wij administratiekosten in rekening brengen.

Artikel 9 Wijziging van premie en/ of voorwaarden

9.1

Wij hebben het recht de voorwaarden en/ of de premie van de aanvullende verzekeringen en bloc dan wel groepsgewijs te wijzigen. Een dergelijke wijziging wordt op een door ons nader vast te stellen datum doorgevoerd.

9.2

Wanneer wij de premie verhogen of de vergoedingen uit de verzekeringsvoorwaarden beperken, gelden deze wijzigingen ook wanneer u al verzekerd was.

9.3

Wanneer u (verzekeringnemer) niet akkoord gaat met de verhoging van de premie of de beperking van de voorwaarden, moet dit schriftelijk aan ons kenbaar worden gemaakt binnen 30 dagen nadat de wijziging door ons bekend is gemaakt. Wij beëindigen uw verzekering dan op de dag waarop de wijziging ingaat.

9.4

U mag de wijziging niet weigeren wanneer: a De premieverhoging en/ of de beperkingen van de vergoedingen het gevolg zijn van wettelijke regelingen. b De premie hoger wordt door het overschrijden van een leeftijdsgrens of doordat u verhuist naar een andere regio.

Artikel 10 Aanspraken en vergoedingen

10.1

AANSPRAKEN Per zorgaanspraak wordt de omvang van de vergoeding waarop u recht heeft en/ of de eigen betaling die u verschuldigd bent omschreven.

8


10.2

VERGOEDINGEN U heeft recht op vergoeding van gemaakte kosten vanuit de aanvullende verzekering, voor zover gemaakt tijdens de periode waarin deze aanvullende verzekering van kracht is. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/ of de datum van de leverantie en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. Wanneer een behandeling in de vorm van een DBC-tarief wordt gedeclareerd, is het moment van aanvang van de behandeling bepalend.

10.3 10.3.1 10.3.2

10.3.3 10.3.4

10.4

UITSLUITINGEN U heeft geen aanspraak op c.q. wij vergoeden geen kosten die zijn veroorzaakt door of voortvloeien uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 3:38 van de Wet of het financieel toezicht (Wft). De vergoeding van medische kosten als gevolg van terrorisme wordt beperkt tot de uitkering zoals omschreven in het clausuleblad terrorismedekking van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. Deze clausule en het bijbehorende Protocol maken deel uit van deze polis. Het van toepassing zijnde Protocol Afwikkeling Claims en het clausuleblad Terrorismedekking is te raadplegen op www.terrorismeverzekerd.nl Wij vergoeden niet de kosten als gevolg van niet nagekomen afspraken. Wij vergoeden niet de kosten als gevolg van behandelingen die zijn uitgevoerd door uzelf ten laste van uw verzekering. Voor een behandeling van uw partner, gezinslid en/of familielid in de eerste en tweede graad van u (verzekerde) dienen wij vooraf toestemming te geven, als u deze behandeling ook bij ons wilt declareren.

SAMENLOOP U kunt bij ons uitsluitend aanspraak maken op vergoedingen uit de aanvullende verzekering die niet of slechts gedeeltelijk via een wettelijke regeling worden verstrekt en die onder de dekking van de aanvullende verzekering vallen. Er volgt geen vergoeding vanuit de aanvullende verzekering ter compensatie van: a kosten die met het eigen risico van het Keuze Zorg Plan zijn verrekend, tenzij het verplicht of vrijwillig eigen risico vergoed wordt vanuit de aanvullende verzekering. b wettelijke eigen bijdragen en bedragen boven de wettelijke maximale vergoeding, tenzij daar expliciet een dekking in de aanvullende verzekering voor is opgenomen.

Artikel 11 Aansprakelijkheid zorgverzekeraar Als een zorgverlener iets doet of nalaat waardoor u schade lijdt, zijn wij daarvoor niet aansprakelijk, ook niet als de zorg of hulp van die zorgverlener deel uitmaakt van de aanvullende verzekering.

Artikel 12 Aansprakelijkheid van derden

12.1

Als een derde aansprakelijk is voor kosten die het gevolg zijn van ziekte, ongeval of letsel van verzekerde, moeten wij kosteloos alle inlichtingen verstrekken die nodig zijn om verhaal te halen bij de veroorzaker. Het verhaalsrecht is gebaseerd op wettelijke regelingen. Dit geldt niet voor aansprakelijkheid die voortvloeit uit een wettelijke verzekering, een publiekrechtelijke ziektekostenverzekering of een overeenkomst tussen u en een andere (rechts)persoon.

12.2

Als u wordt getroffen door een ziekte, ongeval of letsel waar een derde, als bedoeld in het eerste lid, bij betrokken is, dan moet hiervan zo spoedig mogelijk melding worden gemaakt bij ons en aangifte worden gedaan bij de politie.

12.3

U mag geen enkele regeling treffen die ons in onze rechten benadeelt. U mag pas een regeling treffen met een derde, of degene die namens die derde optreedt, als u daarvoor de schriftelijke toestemming van ons heeft.

Artikel 13 Geschillen

13.1

OP DEZE OVEREENKOMST IS HET NEDERLANDS RECHT VAN TOEPASSING.

13.2

Wanneer u het niet eens bent met een door ons genomen beslissing of u bent ontevreden over de dienstverlening van ons dan kunt u uw klacht binnen zes maanden nadat de beslissing aan u is medegedeeld of de dienstverlening aan u is verleend voorleggen aan de Centrale Klachtencoördinatie. U kunt uw klacht per brief, e-mail, telefonisch, internet of per faxbericht voorleggen.

13.3

Na ontvangst wordt de klacht opgenomen in het klachtenregistratiesysteem van ons en ontvangt u hiervan een bevestiging. U ontvangt uiterlijk binnen drie weken een inhoudelijke reactie. Mocht meer tijd nodig zijn voor de afhandeling van de klacht, dan informeert de behandelaar of de Centrale Klachtencoördinatie verzekerde hierover. Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing.

13.4

Wanneer u het niet eens bent met de afhandeling van de klacht dan heeft u de mogelijkheid bij ons een herbeoordeling aan te vragen. Het herbeoordelingsverzoek kan per brief, e-mail, telefonisch, internet of per faxbericht bij de Centrale Klachtencoördinatie ingediend worden. U ontvangt hiervan een bevestiging en uiterlijk binnen drie weken een inhoudelijke reactie. Mocht er meer tijd nodig zijn voor de herbeoordeling van de klacht, dan informeert de behandelaar of de Centrale Klachtencoördinatie verzekerde hierover.

13.5

In afwijking van het voorafgaande lid, of wanneer de herbeoordeling niet aan de verwachtingen van u voldoet, kunt u de klacht laten toetsen door de Stichting Klachten en Geschillen Zorg-verzekeringen, Postbus 291, 3700 AG ZEIST (www.skgz.nl).

13.6

De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen kan het verzoek van u niet in behandeling nemen als een rechterlijke instantie de zaak al in behandeling heeft of daar al een uitspraak over heeft gedaan. Het staat u altijd vrij om naar de burgerlijk rechter te stappen, zelfs nadat de Geschillencommissie een bindend advies heeft uitgebracht.


9

13.7

Ongeacht het in de overige leden van dit artikel bepaalde hebben consumenten, zorgverleners en zorgverzekeraars te allen tijden het recht een klacht in te dienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit over door ons gehanteerde formulieren. Een dergelijk klacht heeft betrekking op formulieren die naar het oordeel van de klager overbodig of te ingewikkeld zijn. Uitspraak van de Nederlandse Zorgautoriteit strekt de zorgverlener, zorgverzekeraar en consument tot bindend advies. Voor meer informatie over hoe u bij ons een klacht indient, hoe wij hier vervolgens mee omgaan en over de procedure bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen verwijzen wij u naar de brochure ‘Klachtenbehandeling bij zorgverzekeringen’. Deze brochure kunt u bij ons opvragen. art.14 Persoonsgegevens

14.1

Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens worden binnen onze organisatie gebruikt voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, om u te informeren over relevante producten en/of diensten, voor het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse, relatiebeheer en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op het gebruik van de persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. Voor zorgverzekeraars is daarnaast de “Gedragscode Verwerking Persoons gegevens Zorgverzekeraars” van kracht. Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing.

14.2

Als u (verzekeringnemer) geen prijs stelt op informatie over producten en/of diensten, kunt u dit schriftelijk melden bij ons. Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing.

14.3

In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie vindt u op www.stichtingcis.nl.

14.4

Vanaf het moment dat de aanvullende verzekering ingaat, mogen wij aan derden (zorgverleners, leveranciers e.d.) inlichtingen vragen en geven voor zover dit nodig is om de verplichtingen uit hoofde van de aanvullende verzekering te kunnen nakomen. Onder inlichtingen wordt in dit verband verstaan de adres- en polisgegevens van verzekerde. Als het om dringende reden noodzakelijk is dat zorgverleners of leveranciers geen inzage mogen hebben in de adresgegevens, dan kunt u ons hiervan schriftelijk op de hoogte stellen.

Artikel 15 Fraude

15.1

Fraude is het onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van een aanspraak c.q. een vergoeding van ons.

15.2

Elk uit deze aanvullende verzekering voortvloeiend recht op aanspraak c.q. vergoeding vervalt wanneer de verzekeringnemer en/ of een verzekerde en/of een bij de aanspraak c.q. vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven, vervalste of misleidende stukken heeft overlegd of een onware opgave heeft gedaan met betrekking tot een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor ons bij de beoordeling van een ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op aanspraak c.q. vergoeding ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven.Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing.

15.3

MATERIËLE CONTROLE EN FRAUDE Wij verrichten onderzoek naar de rechtmatigheid (is de prestatie door de zorgverlener daadwerkelijk geleverd) en doelmatigheid (is de geleverde prestatie de meest aangewezen prestatie gezien de gezondheidstoestand van verzekerde) van ingediende declaraties overeenkomstig hetgeen daarover in het Keuze Zorg Plan is bepaald bij of krachtens de Zorg-verzekeringswet.

15.4

Fraude kan voorts tot gevolg hebben dat wij: a Aangifte doen bij de politie. b De verzekeringsovereenkomst(en) beëindigen. c Registratie doen in de tussen verzekeraars erkende signaliseringssystemen. d Uitgekeerde vergoeding(en) en gemaakte (onderzoeks)kosten terugvorderen.

10


Hoofdstuk 2 Aon’s Global Health Supplement Artikel 1 Inleidende bepaling Het recht op vergoeding van de verzekerde aanspraken op grond van de hierboven genoemde aanvullende verzekering bestaat uitsluitend indien deze aanvullende verzekering op het polisblad is aangetekend en daarnaast voor u een hoofdverzekering van kracht is. Indien en voor zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op vergoeding van verstrekkingen kan worden gemaakt krachtens de hoofdverzekering, gaat de aanspraak vanuit de hoofdverzekering voor op de aanspraak vanuit de aanvullende verzekering. De vergoeding wordt als volgt vastgesteld: Allereerst vindt vaststelling van de vergoeding plaats op basis van de hoofdverzekering. Daarna wordt voor het resterende deel een verdere vergoeding verleend volgens de van toepassing zijnde vergoedingsregelingen vermeld in de voorwaarden van deze aanvullende verzekering. De kosten die op grond van de hoofdverzekering als gevolg van toepassing van een eigen risico of een verschuldigde (eigen) bijdrage voor rekening blijven van u, worden niet vergoed op grond van deze aanvullende verzekering, tenzij anders vermeld.

Artikel 2 Dekking A Dekkingsgebied De verzekering biedt een werelddekking. B Omvang van de dekking 1 Dekking in Nederland Wanneer voor de hierna in artikel 2 B, punt 3 (Aanvullende vergoedingen) genoemde behan-delingen een medische noodzaak bestaat, vergoeden wij, met inachtneming van de gestelde maxima, de kosten tot maximaal het op het moment van de levering van de zorg van toepassing zijnde (maximum)tarief op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG). Indien en voorzover, op basis van de WMG, geen (maximum)tarief is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconform bedrag. 2 Dekking buiten Nederland a Als aanvulling op de hoofdverzekering biedt deze aanvullende verzekering volledige vergoeding van de medisch noodzakelijke zorg wegens een ziekte, aandoening of een ongeval met inachtneming van het hieronder B bepaalde. Uitsluitend het gedeelte van het schadebedrag dat de vergoeding van medisch noodzakelijke zorg vanuit de hoofdverzekering te boven gaat, alsmede de zorg vermeld in artikel 2 B onder 3 (Aanvullende vergoedingen) en C (Bijzondere bepaling zorgvormen) van deze aanvullende verzekering, komt voor vergoeding in aanmerking. b Medisch noodzakelijke zorg in de Verenigde Staten van Amerika en Canada. De vergoeding van de kosten van medisch noodzakelijke zorg in de Verenigde Staten van Amerika en Canada blijft beperkt tot de eventuele vergoeding op basis van de hoofdverzekering en de zorg vermeld in artikel 2B onder 3 (Aanvullende vergoedingen) en C (Bijzondere bepaling zorgvormen) van deze aanvullende verzekering, tenzij: • sprake is van een ongeval of onvoorzien ziektegeval tijdens verblijf in één van de genoemde landen voor vakantie of dienstreizen; • sprake is van een evacuatie naar één van de genoemde landen in verband met een medische behandeling die in het land van vestiging medisch gezien niet mogelijk is en die niet kan worden uitgesteld en er op medische gronden geen alternatief voorhanden is; • één van de genoemde landen uw standplaats of uw thuisland is en de voor deze landen geldende premie in rekening is gebracht. Uitsluitend het gedeelte van het schadebedrag dat de vergoeding van medisch noodzakelijke zorg vanuit de hoofdverzekering te boven gaat, alsmede de zorg vermeld in artikel 2 B onder 3 (Aanvullende vergoedingen) en C (Bijzondere bepaling zorgvormen) van deze aanvullende verzekering, komt voor vergoeding in aanmerking. c Hulp bij ziekenhuisopname buiten Nederland. Wanneer sprake is van een medisch noodzakelijke behandeling, waarvan de kosten worden gedekt door de hoofd- en/of aanvullende verzekering zal bij de selectie van een ziekenhuis het betreffende ziekenhuis worden beoordeeld naar de maatstaf van internationaal geaccepteerde kwaliteit van medische zorg. De Hulpverleningsorganisatie heeft de bevoegdheid om vast te stellen of een ziekenhuis aan deze kwaliteitseis voldoet. De medisch advisEUR van de Hulpverleningsorganisatie zal de situatie objectief beoordelen en vervolgens het juiste ziekenhuis of inrichting selecteren. Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van een opname in een standaard ziekenhuiskamer ingericht voor een opname van meer dan twee personen. De Hulpverleningsorganisatie zal de opname in het ziekenhuis organiseren en waar nodig, onder handelen over de kosten van dat ziekenhuis, de kosten van de behandelend artsen en alle bijkomende kosten. In noodsituaties zal de Hulpverleningsorganisatie actief zorgdragen voor adequate medische behandeling en de voortgang van de behandeling volgen. 3 Aanvullende vergoedingen Voor de in artikel 6,7.1,7.2,11,28,30,31,34,35,36,40,44,48.1,48.2 en 49 genoemde kosten geldt tezamen, met inachtneming van een eventueel per artikel geldend maximum, een maximale vergoeding van EUR 500,- per verzekerde per kalenderjaar. Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van: 1 Adoptiekraamzorg of medische screening bij adoptie Nadat één of meerdere kinderen, die tijdens de looptijd van de aanvullende verzekering wettig zijn geadopteerd, bij ons zijn ingeschreven in het Keuze Zorg Plan, vergoeden wij de kosten van: • adoptiekraamzorg door een kraamcentrum of • medische screening (preventief onderzoek) bij een adoptiekind afkomstig uit het buitenland.


11

Voorwaarden • Bij kraamzorg moet het adoptiekind op het moment van adoptie jonger zijn dan 12 maanden en niet reeds deel uitmaken van het gezin. • De medische screening moet worden uitgevoerd door een kinderarts. • De medische screening moet een verplicht onderdeel van het adoptieproces vormen. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van medische screening van het adoptiekind, nadat de adoptie heeft plaatsgevonden. Vergoeding Adoptiekraamzorg: maximaal 3 dagen gedurende 3 uur per dag op medische screening bij adoptie: maximaal EUR 300,- per adoptiekind.

Artikel 2 Alternatieve geneeswijzen, therapieën en geneesmiddelen

2.1

ALTERNATIEVE GENEESWIJZEN, THERAPIEËN Wij vergoeden de kosten van consulten van de volgende alternatieve genezers therapeuten: A Artsen Een arts-acupuncturist, homeopathisch arts, arts voor natuurgeneeswijzen, antroposofisch arts, arts-enzymtherapeut, Sickesz-arts, manueel arts of Moerman-arts. Onder arts wordt in het kader van dit artikel tevens verstaan een osteopaat. B Niet-artsen Acupuncturist, fysiotherapeut-acupuncturist, klassiek homeopaat, manueel therapeut, chiropractor, haptotherapeut of natuurgeneeskundig therapeut. Vergoeding A Voor de kosten van consulten van de hiervoor genoemde artsen tezamen wordt (mits sprake is van een in de beroepsgroep gebruikelijk consult) maximaal EUR 75,- per dag vergoed. B Voor deze zorgverleners tezamen wordt (mits sprake is van een in de beroepsgroep ge-bruikelijk consult) maximaal EUR 40,- per dag vergoed. Gezamenlijk maximum vergoeding Van de gezamenlijke kosten van de hiervoor onder A en B genoemde alternatieve genezers of therapeuten worden per kalenderjaar maximaal 20 consulten vergoed. Voorwaarden • Bij een geneeskundig therapeut komen alleen de kosten van een natuurgeneeskundig consult voor vergoeding in aanmerking. • De onder B genoemde genezers of therapeuten dienen lid te zijn van een voor hun discipline opgerichte landelijk erkende beroepsvereniging. Indien wij daarom verzoeken, dient u een schriftelijk bewijs van dit lidmaatschap aan ons te verstrekken. • Het consult dient plaats te vinden in het kader van een medische behandeling. Of dit het geval is, wordt door ons beoordeeld. • Het consult wordt gegeven op individuele basis. Uitsluitingen • Wij vergoeden of preventie. • Wij vergoeden • Wij vergoeden • Wij vergoeden

2.2

niet de kosten van behandelingen, onderzoeken en cursussen met een sociaal karakter of gericht op welbevinden en/ niet de kosten van kuren en reizen. niet de kosten wanneer de alternatief genezer of therapeut tevens de huisarts is. niet de kosten verbandhoudend met alternatieve psychotherapie.

ALTERNATIEVE GENEESMIDDELEN Wij vergoeden de kosten van homeopathische en antroposofische geneesmiddelen. Voorwaarden • De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten zijn voorgeschreven door een (huis)arts. • De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten zijn geleverd door een apotheekhoudende.

Artikel 3 Anticonceptiva voor verzekerden van 21 jaar en ouder Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van hormonale anticonceptiva en spiraaltjes (UD’s). Voorwaarden • Het anticonceptiemiddel moet zijn voorgeschreven door een huisarts of medisch specialist. Voor de anticonceptiepil is alleen bij de eerste aflevering een recept van de huisarts of medisch specialist noodzakelijk. • Het anticonceptiemiddel moet worden afgeleverd door een apotheekhoudende. Vergoeding 100%

12


Artikel 4 Eigen bijdrage bevalling, verloskundige zorg, eigen bijdrage

4.1

Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van de op basis van het Keuze Zorg Plan in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage bij een poliklinische bevalling zonder medische indicatie geleid door een verloskundige of huisarts. Vergoeding 100% van de wettelijke bijdrage

4.2

BEVALLING IN EEN GEBOORTECENTRUM Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van de op basis van het Keuze Zorg Plan in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage bij een bevalling in een geboortecentrum geleid door een verloskundige of huisarts. Vergoeding 100% van de wettelijke eigen bijdrage

Artikel 5 Bewakingsapparatuur ter voorkoming van wiegendood

5.1

BEWAKINGSMONITOR Wij vergoeden de kosten van huur van een bewakingsmonitor voor maximaal 12 maanden. Voorwaarden • U moet zijn doorverwezen door een kinderarts. • Wij moeten vooraf toestemming hebben gegeven voor de kosten van huur van een bewakingsmonitor.

5.2

SENSORMATJE Wij vergoeden de volledige aanschafkosten van het senormatje van Nanny Care in eigendom. Voorwaarden • U moet zijn doorverwezen door een arts. • U kan hiervoor direct contact opnemen met Nanny Care. Vergoeding 100%

Artikel 6 Bewegen in extra verwarmd water Wij vergoeden voor verzekerden met reuma de kosten van oefentherapie in extra verwarmd water in een zwembad. Voorwaarden • U moet eenmalig een medische indicatie van de huisarts of medisch specialist aan ons overleggen, waaruit blijkt dat oefentherapie in extra verwarmd water nodig is in verband met reuma. • De oefentherapie moet in groepsverband en onder leiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut plaatsvinden. Vergoeding 100%, met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 7 Brillenglazen, contactlenzen of ooglaseren

7.1

BRILLENGLAZEN EN CONTACTLENZEN Wij vergoeden de kosten van brillenglazen en contactlenzen met minimaal plus of min 4 dioptrie. Voorwaarde De brillenglazen of contactlenzen moeten zijn geleverd door een opticien of optiekbedrijf Vergoeding Met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar. A Brillenglazen of contactlenzen voor langdurig gebruik: eenmaal per 3 kalenderjaren 1 paar brillenglazen of 1 paar lenzen tot maximaal EUR 250,- of B Contactlenzen voor kortdurend gebruik: zoals dag-, week-, maand-, halfjaar en jaarlenzen , maximaal EUR 65,- per kalenderjaar. Kortingsregeling bij het CvZO, Eye Wish of Specsavers Naast bovenstaande vergoeding kunnen alle verzekerden op vertoon van hun zorgpas bij Eye Wish, Specsavers, het Collectief van Zelfstandige Opticiens (CvZO) gebruik maken van een kortingsregeling. Voor een overzicht van de kortingen kunt u contact opnemen met ons, of bij de opticiens opvragen.


13

7.2

OOGLASEREN De oogarts die de ooglaserbehandeling uitvoert moet als refractiechirurg geregistreerd staan bij het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG) of voldoen de betreffende kwaliteitseisen van NOG. Voorwaarde De oogarts die de ooglaserbehandeling uitvoert moet als refractiechirurg geregistreerd staan bij het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG) of voldaan aan de betreffende kwaliteitseisen van NOG. Vergoeding Maximaal EUR 45,- per verzekerde per drie kalenderjaren. Ooglaseren bij Visionclinics Naast bovenstaande vergoeding kunnen alle verzekerden met een aanvullende verzekering op vertoon van hun zorgpas bij Visionclinics gebruik maken van een kortingsregeling. Een overzicht van de korting kunt u bij ons opvragen of bij Visionsclinics. Vergoeding Maximaal EUR 350,- per persoon per drie kalenderjaren.

Artikel 8 Circumcisie Wij vergoeden de kosten van circumcisie (besnijdenis) van de man op religieuze gronden. Voorwaarde De behandeling moet plaatsvinden bij een zorgverlener, in een zelfstandig behandelcentrum of een besnijdeniskliniek. Vergoeding 100%

Artikel 9 Farmaceutische zorg

9.1

EIGEN BIJDRAGE (BOVENLIMIETPRIJS GVS) Wij vergoeden de eigen bijdrage (bovenlimietprijs GVS) die verzekerde moet betalen voor farmaceutische zorg op grond van het Keuze Zorg Plan. Vergoeding 100%

9.2

AANVULLENDE VERGOEDING Voor farmaceutische zorg geleverd in het buitenland door een niet door de Maatschappij gecontracteerde apotheek die wordt vergoed vanuit het Keuze Zorg Plan tot 80%, vindt een aanvullende vergoeding plaats tot 100%.

Artikel 10 Fysiotherapie, oefentherapie en beweegprogramma’s

10.1

FYSIOTHERAPIE EN OEFENTHERAPIE Wij vergoeden de kosten van behandeling door een fysiotherapeut en/of door een oefentherapeut na verwijzing door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Manuele lymfedrainage in verband met ernstig lymfoedeem mag ook worden uitgevoerd door een huidtherapeut. Voor verzekerden die op grond van het Keuze Zorg Plan recht hebben op fysiotherapie of oefentherapie geldt de vergoeding als aanvulling op de vergoeding uit die polis. Uitsluitingen • Wij vergoeden niet de kosten van individuele of groepsbehandeling, die slechts ten doel hebben om de conditie door middel van training te bevorderen. • Wij vergoeden niet de kosten van individuele behandeling, wanneer u in aanmerking komt voor beweegprogramma’s zoals omschreven in artikel 10.2 Vergoedingen • Indien sprake is van behandeling van een chronische aandoening wordt per verzekerde vergoed de eerste 20 zittingen met een maximum vergoeding van EUR 30,- per zitting. Indien sprake is van een niet chronische aandoening wordt vergoed: • Maximaal 12 behandelingen per verzekerde per indicatie met een maximum vergoeding van EUR 30,- per zitting. Per indicatie kan 1 maal een verlenging worden aangevraagd van maximaal 12 behandelingen. Voor de vergoeding van deze kosten dient u vooraf toestemming aan ons te vragen door middel van een voortgangsrapport van de behandelaar.

14


10.2

BEWEEGPROGRAMMA’S Wij vergoeden de kosten van beweegprogramma’s door een fysiotherapeut en/of oefentherapeut. De vergoeding geldt voor verzekerden met obesitas (BMI >30), revaliderende mensen met voormalig hartfalen, patiënten met diabetes type 2 en patiënten met COPD in de stadia Gold 1 en 2 met een longwaarde van FEV1/VC>60%. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Vergoeding Maximaal EUR 350,- per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 11 Gasthuis Wij vergoeden het verblijf in een gasthuis van het behandeld ziekenhuis, in geval van een poliklinische behandeling van verzekerde. Vergoeding maximaal EUR 35,- per dag met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 12 GeboorteTENS Wij vergoeden de kosten van bruikleen van een GeboorteTENS voor pijnbestrijding tijdens de bevalling door een verloskundige of een als verloskundige actieve huisarts. Voorwaarden • De aanvraag van de apparatuur dient door de verloskundige of als verloskundige actieve huisarts te worden ingediend bij de hulpmiddelenleverancier. • De apparatuur moet worden geleverd door een hulpmiddelenleverancier en wordt tijdelijk aan verzekerde ter beschikking gesteld. Vergoeding 100%

Artikel 13 Geestelijke gezondheidszorg

13.1

EIGEN BIJDRAGE EERSTELIJNS PSYCHOLOGISCHE ZORG Wij vergoeden de wettelijke eigen bijdrage die u verschuldigd bent bij de vergoeding van eerstelijns psychologische zorg vanuit het Keuze Zorg Plan. Vergoeding Maximaal EUR 100,- per verzekerde per kalenderjaar

13.2

AANVULLENDE EERSTELIJNS PSYCHOLOGISCHE ZORG Wij vergoeden, als aanvulling op de vergoeding op grond van het Keuze Zorg Plan, de kosten van extra zittingen eerstelijns psychologische zorg. Voorwaarden • Het moet gaan om acute, kortdurende hulp. • U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist. Vergoeding Maximaal 6 zittingen per verzekerde per kalenderjaar In de gezamenlijke kosten vermeld onder 13.1 en 13.2 wordt maximaal EUR 2.000,- per verzekerde per kalenderjaar vergoed.

Artikel 14 Herstel en Balans Wij vergoeden de kosten van deelname aan het Programma Herstel en Balans voor ex-kanker patiënten door instellingen onder licentie van de Stichting Herstel en Balans. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Vergoeding Maximaal EUR 1000,- per verzekerde per kalenderjaar. De eigen bijdrage bedraagt EUR 100,- indien de training elders plaatsvindt.


15

Artikel 15 Herstellingsoord Wij vergoeden de kosten van opname in een herstellingsoord voor somatische gezondheidszorg die door ons is erkend. Voorwaarde Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van een behandeling in het kader van psychosomatische gezondheidszorg. Vergoeding Maximaal EUR 50,- per dag tot maximaal 28 dagen per kalenderjaar.

Artikel 16 Huidverzorging Wij vergoeden de kosten van: • Acné behandeling door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut, inclusief de kosten van de daarbij gebruikte middelen; • camouflagetherapie door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut, inclusief de kosten van de daarbij gebruikte middelen; • elektrische epilatie behandelingen door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut; • laserepilatie behandelingen door een huidtherapeut bij vrouwen waarbij sprake is van ernstig ontsierende gezichtsbeharing. Voorwaarden • U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist. • Vooraf dient door ons overeenstemming met de behandeld schoonheidsspecialist(e) te zijn bereikt over het in rekening te brengen tarief. • Laserepilatie moet worden uitgevoerd door een huidtherapeut. Vergoeding Maximaal EUR 600,- per verzekerde per kalenderjaar

Artikel 17 Hulpmiddelen (eigen bijdrage) Wij vergoeden de kosten van die hulpmiddelen die op grond van het (Avero) Achmea Reglement Hulpmiddelen voor vergoeding in aanmerking komen en voor zover het kosten betreft die de wettelijke maximale vergoeding als omschreven in het (Avero) Achmea Reglement Hulpmiddelen overschrijden, of als eigen bijdrage zijn vastgesteld. Toelichting voorwaarden van vergoeding De te vergoeden hulpmiddelen dienen voor de verzekerde noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd te zijn, een en ander ter beoordeling van ons.

17.1

EIGEN BIJDRAGE HOORSTELLEN Ter aanvulling op de wettelijke maximale vergoeding van een hoortoestel uit het Keuze Zorg Plan heeft u recht op een extra vergoeding. Voorwaarden • U moet recht hebben op vergoeding vanuit het Keuze Zorg Plan. Vergoeding Maximaal EUR 250,- per verzekerd per kalenderjaar.

17.2

EIGEN BIJDRAGE PRUIKEN Ter aanvulling op de wettelijke maximale vergoeding van een pruik uit het Keuze Zorg Plan heeft u recht op een extra vergoeding. Voorwaarden U moet recht hebben op vergoeding vanuit het Keuze Zorg Plan. Vergoeding Maximaal EUR 100,- per verzekerde per kalenderjaar.

17.3

HOOFDBEDEKKING Wij vergoeden de kosten van hoofdbedekking bij (tijdelijk) haarverlies bij chemotherapie Voorwaarde U moet in het bezit zijn van een medische indicatie van de huisarts of medisch specialist, waaruit blijkt dat u haarverlies heeft in verband met chemotherapie. Vergoeding Maximaal € 75,- per verzekerde per kalenderjaar

16


17.4

EIGEN BIJDRAGE OVERIGE HULPMIDDELEN Ter aanvulling op de wettelijke maximale vergoedingen, dan wel als vergoeding van de wettelijke eigen bijdragen van hulpmiddelen uit het (Avéro) Achmea Reglement Hulpmiddelen heeft u recht op een extra vergoeding. Voorwaarden • U moet recht hebben op vergoeding vanuit het Keuze Zorg Plan. • Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van de wettelijke eigen bijdrage orthopedische schoenen en allergeenvrije schoenen. Vergoeding Maximaal EUR 250,- per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 18 In vitro fertilisatie (IVF) Wij vergoeden de kosten van IVF (In vitro fertilisatiebehandelingen) zoals beschreven in de hoofdverzekering in het artikel Aanspraken Keuze Zorg Plan, inclusief de vergoeding uit de hoofdverzekering, tot maximaal EUR 7.000,- per te realiseren zwangerschap.

Artikel 19 Kraampakket Wij vergoeden de kosten van een medisch kraampakket ten behoeve van de vrouwelijke verzekerde, tot maximaal EUR 50,-.

Artikel 20 Kraamzorg

20.1

EIGEN BIJDRAGE KRAAMZORG Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van de op basis van het Keuze Zorg Plan in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage kraamzorg. (thuis of een geboortecentrum)

20.2

UITGESTELDE KRAAMZORG Wij vergoeden uitgestelde kraamzorg tot maximaal 15 uren ten behoeve van vrouwelijke verzekerden verleend door een kraamcentrum of door een zelfstandig werkend kraamverzorgende. Voorwaarde Het kraamcentrum moet de uitgestelde kraamzorg medisch noodzakelijk vinden.

Artikel 21 Lactatiekundige zorg Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden met borstvoedingsproblemen de kosten van de hulp en advies door een lactatiekundige. Voorwaarde De lactatiekundige moet aangesloten zijn bij een voor hun discipline opgerichte landelijk erkende beroepsvereniging of in dienst zijn van een kraamcentrum. Vergoeding 75% tot maximaal EUR 115, -- per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 22 Leefstijltrainingen Wij vergoeden maximaal één leefstijltraining per kalenderjaar. De volgende basistrainingen komen voor vergoeding in aanmerking: • training voor hartpatiënten; • training voor whiplashpatiënten; • training voor mensen met burn out; • training stressreductie. Voorwaarde Er dient sprake te zijn van een verwijzing door een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist of logopedist. Vergoeding Maximaal EUR 200,- per verzekerde per kalenderjaar.


17

Artikel 23 Loophulpmiddelen Wij vergoeden de volgende loophulpmiddelen: elleboogkrukken, loophulpen met 3 of 4 poten en looprekken. Voorwaarde De leverancier bepaalt of het loophulpmiddel definitief uw eigendom wordt of dat het hulpmiddel in bruikleen wordt gegeven. Bij bruikleen bent u een kleine borgsom verschuldigd. Uitsluitingen • Wij vergoeden niet de kosten die verband houden met het thuisbezorgen van een hulpmiddel. • Wij vergoeden niet de kosten van normaal gebruik zoals bijvoorbeeld doppen bij krukken. Vergoeding Maximaal EUR 250,- per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 24 Mantelzorgvervanging Wij vergoeden aan verzekerden die gehandicapt of chronisch ziek zijn en die thuis mantelzorg ontvangen, de kosten van vervangende zorg bij afwezigheid van de mantelzorg. Voorwaarde Wij dienen vooraf toestemming aan u te hebben verleend. Vergoeding Maximaal 21 dagen per verzekerde per kalenderjaar tot maximaal EUR 1.000,- per kalenderjaar.

Artikel 25 Melatonine Wij vergoeden bij slaapproblemen ten gevolge van DSPS, ADHD en PDD-NOS de kosten van het geneesmiddel melatonine. Voorwaarden • Wij moeten vooraf toestemming hebben gegeven. • Bij klachten ten gevolge van DSPS moet de melatonine zijn voorgeschreven door een arts die verbonden is aan een slaapcentrum. • Bij klachten ten gevolge van ADHD of PDD-NOS moet de melatonine zijn voorgeschreven door een (kinder)psychiater, kinderarts of (kinder)neuroloog. • De melatonine moet geleverd worden door een apotheekhoudende. Vergoeding 100% van de kosten tot maximaal EUR 150,- per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 26 Obesitasbehandeling Wij vergoeden de kosten van deelname aan het deeltijd dagbehandelingsprogramma voor obese patiënten in een Obesitas kliniek. Het programma is gericht op gedragsverandering door middel van een niet chirurgische, multidisciplinaire behandeling. Voorwaarden • Er moet sprake zijn van obesitas graad 3. Daarvan is sprake als de Body Mass Index (BMI) gelijk aan of groter is dan 40. • U moet het volledige programma voltooien. • Wij dienen vooraf toestemming te hebben verleend. Vergoeding Maximaal EUR 1.000,- voor de gehele duur van deze aanvullende verzekering.

Artikel 27 Orthodontie

27.1

ORTHODONTIE TOT 18 JAAR Wij vergoeden aan verzekerden tot 18 jaar de kosten van orthodontie (gebitsregulatie) uitgevoerd door een orthodontist of door een tandarts. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van reparatie of vervanging, in geval van verlies of schade aan bestaande orthodontische voorzieningen door eigen schuld of nalatigheid. Vergoeding Maximaal EUR 2.000,- per verzekerde voor de gehele duur van deze aanvullende verzekering.

18


27.2

ORTHODONTIE VANAF 18 JAAR Wij vergoeden aan verzekerden vanaf 18 jaar de kosten van orthodontie (gebitsregulatie) uitgevoerd door een orthodontist of door een tandarts. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van reparatie of vervanging, in geval van verlies of schade aan bestaande orthodontische voorzieningen door eigen schuld of nalatigheid. Voorwaarde U dient ter beoordeling voorafgaand aan de behandeling het door de behandelend orthodontist of behandelend tandarts opgestelde behandelingsplan tezamen met een schedelprofielfoto in te dienen ter attentie van onze medisch adviseur. Behandelingen waarvoor conform de scorerichtlijnen van de ‘Index for Orthodontic Treatment Need’ (IOTN) geen of een geringe behandelingsbehoefte (score 1 of 2) bestaat, komen niet voor vergoeding in aanmerking. De orthodontist of behandelend tandarts kan u hierover informatie verstrekken. Vergoeding 70% tot maximaal EUR 1.000,- per verzekerde voor de gehele duur van deze aanvullende verzekering.

Artikel 28 Orthopedische geneeskunde Wij vergoeden de kosten van consulten van een orthopedisch geneeskundige. De consulten bestaan uit de diagnostiek en behandeling van aandoeningen van het bewegingsapparaat waarbij geen gebruik wordt gemaakt van operaties. Voorwaarden • Er moet spraken zijn van een verwijzing door een huisarts. • De orthopedisch geneeskundige moet zijn aangesloten bij een voor hun discipline opgerichte landelijk erkende beroepsvereniging. Vergoeding 100% met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 29 Overgangsconsulent Wij vergoeden het consulttarief van een overgangsconsult. Voorwaarde De overgangsconsulent moet zijn aangesloten bij een voor hun discipline opgerichte landelijk erkende beroepsvereniging. Vergoeding 75 % van het consulttarief tot maximaal EUR 115,- per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 30 Patiëntenverenigingen Wij vergoeden het lidmaatschap tot maximaal EUR 25,- per lidmaatschap met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 31 Pedicurezorg Wij vergoeden de kosten van voetverzorging door een pedicure voor verzekerden met reuma of diabetes. Voorwaarden • De pedicure moet gecertificeerd zijn voor de behandeling van diabete en reumapatiënten. • U moet eenmalig een medische indicatie van de huisarts, medisch specialist of diabetes verpleegkundige aan ons overleggen, waaruit blijkt dat voetverzorging nodig is in verband met diabetes of reuma. Vergoeding 100% met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 32 Plakstrips mammaprothese Wij vergoeden de kosten van plakstrips voor de bevestiging van uitwendig te dragen mammaprothesen na borstamputatie. Vergoeding 100%


19

Artikel 33 Plastische chirurgie/ Cosmetische chirurgie

33.1

PLASTISCHE CHIRURGIE (MET MEDISCHE INDICATIE) Wij vergoeden de kosten van plastische chirurgische correctie van bovenoogleden wanneer er sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. Vergoeding 100%

33.2

PLASTISCHE CHIRURGIE (ZONDER MEDISCHE INDICATIE) Wij vergoeden de kosten van correctie van de oorstand waarbij de aanleiding voortvloeit uit de persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid. Vergoeding 100%

Artikel 34 Plaswekker Wij vergoeden de kosten van aanschaf of huur van een plaswekker. Tevens vergoeden wij het bijbehorend broekje. Vergoeding 100% met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 35 Podotherapie, podo-kinesiologie en podo-orthesiologie Wij vergoeden de kosten van behandeling door een podotherapeut of podoloog. Tot de behandeling worden naast de consulten ook gerekend de kosten van het aanmeten, vervaardigen en afleveren van podotherapeutische of podologische zolen en orthesen. Voorwaarden • De kosten van een podoloog worden alleen vergoed wanneer u bent doorverwezen door een arts. • De behandelend podoloog moet zijn aangesloten bij een voor hun discipline opgerichte landelijke erkende beroepsvereniging. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van schoenen en schoenaanpassingen. Vergoeding 100% met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 36 Preventieve cursussen Wij geven een tegemoetkoming van de kosten van de volgende preventieve cursussen: • afvallen • hartproblemen • ‘Vrij van alcohol’-training • eerste hulp bij kinderongevallen, of de internetcursus EHBO bij kinderen van Eerste Hulp in Huis Babymassage • EHBO, georganiseerd door de plaatselijke EHBO-vereniging, of via de internetcursus van Eerste Hulp in Huis • lymfoedeem - reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew • diabetes type 2 • basis reanimatiecursus • slaaptherapie, georganiseerd door Somnio. Deze online slaapcursus biedt online professioneel advies en praktische oplossingen om beter te slapen. Voorwaarde Verzekerde moet een bewijs van aanmelding en betaling aan de Maatschappij overleggen. Vergoeding 75% tot maximaal EUR 115,- per cursus per verzekerde per kalenderjaar met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.

20


Artikel 37 Preventieve geneeskunde

37.1

Wij vergoeden de kosten van: • vaccinaties die zijn opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma en waarvan de kosten niet rechtstreeks bij het rijksvaccinatieprogramma in rekening gebracht kunnen worden • tetanusvaccinatie Vergoeding 100%

37.2

GRIEPVACCINATIE Wij vergoeden de kosten van een griepvaccinatie. Uitsluiting Vaccinatie in het kader van het Nationaal programma grieppreventie (risicogroepen) vallen onder de AWBZ. Vergoeding 100%

Artikel 38 Preventieve onderzoeken Wij vergoeden de kosten van onderzoek door een huisarts of medisch specialist ten behoeve van vroege opsporing van: • baarmoederhalskanker (uitstrijkje) • borstkanker • hart- en vaatziekten • prostaatkanker Voorwaarde Het onderzoek moet conform de geldende wetgeving toelaatbaar zijn. Uitsluiting Vergoeding van de kosten wordt niet verleend indien het onderzoek deel uit maakt van het bevolkingsonderzoek. Vergoeding 100% Tevens vergoeden wij een periodiek algemeen onderzoek (check-up) door een huisarts of medische specialist tot ten hoogste EUR 75,(maximaal één keer per twee jaar).

Artikel 39 Psoriasisbehandeling Wij vergoeden de kosten van een psoriasisbehandeling in de Psoriasis Dagbehandelingscentra. Voorwaarden • Verzekerde moet vooraf een indicatie van de huidarts aan het psoriasisdagbehandelingscentrum overleggen. • Het psoriasisdagbehandelingscentrum moet verzekerde vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Vergoeding Maximaal EUR 1.000,- per verzekerde, per kalenderjaar.

Artikel 40 Ronald McDonaldhuis Wij vergoeden de eigen bijdrage bij verblijf van de ouders in een Ronald McDonald huis of soortgelijk logeerhuis verbonden aan een ziekenhuis tijdens een medisch noodzakelijke opname met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 41 Sportmedisch onderzoek Wij vergoeden éénmaal per 24 maanden de kosten van een sportmedisch onderzoek. De eigen bijdrage per onderzoek bedraagt EUR 10,- Wij vergoeden tweemaal per kalenderjaar de kosten van een blessureconsult en/of herhalingsconsult.


21

Artikel 42 Sterilisatie Wij vergoeden de kosten van sterilisatie, poliklinisch of in dagbehandeling, in een ziekenhuis of een Zelfstandig Behandelcentrum. Uitsluiting De kosten van een hersteloperatie worden niet vergoed. Vergoeding 100%

Artikel 43 Steunpessarium Wij vergoeden de kosten van een steunpessarium geleverd door een huisarts ter voorkoming of verlichting van een baarmoederverzakking. Vergoeding 100%

Artikel 44 Steunzolen Wij vergoeden de kosten van één paar steunzolen. Voorwaarde De levering dient te geschieden door een orthopedisch schoentechnicus, die door de bevoegde autoriteiten is erkend. Uitsluiting Kosten van podotherapeutische en podologische steunzolen door een podoloog of podoposturaal therapeut komen niet voor vergoeding in aanmerking. Vergoeding Maximaal één paar, per verzekerde per kalenderjaar met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 45 Stottertherapie Wij vergoeden de behandeling en verblijf in een instituut voor stottertherapie. Voorwaarde Verzekerde moet zijn doorverwezen door een huisarts, medisch specialist of tandarts. Vergoeding Maximaal EUR 1.000,- per verzekerde voor de gehele duur van deze aanvullende verzekering.

Artikel 46 Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar Wij vergoeden aan verzekerden tot 18 jaar de kosten van tandheelkundige behandelingen. Voorwaarde De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts of kaakchirurg. Vergoeding 100%

Artikel 47 Tandheelkundige zorg als gevolg van een ongeval voor verzekerden vanaf 18 jaar Wij vergoeden tandheelkundige hulp voor verzekerden vanaf 18 jaar door een tandarts, mits de behandeling het gevolg is van een ongeval tijdens de looptijd van deze verzekering; de behandeling dient plaats te vinden binnen één jaar na het ongeval. Vergoeding 75% tot ten hoogste EUR 200,- per element, tot maximaal EUR 2.500,- per ongeval.

22


Artikel 48 Therapeutische kampen

48.1

THERAPEUTISCH VAKANTIEKAMP VOOR KINDEREN Wij vergoeden voor kinderen tot 18 jaar de kosten van verblijf in een therapeutisch vakantiekamp. Voorwaarde Het verblijf dient te zijn voorgeschreven door de behandelend arts. Vergoeding Maximaal EUR 10,- per dag tot maximaal 42 dagen per kalenderjaar met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.

48.2

THERAPEUTISCH VAKANTIEKAMP VOOR GEHANDICAPTEN Wij vergoeden aan verzekerden die gehandicapt zijn de kosten van verblijf in een therapeutisch vakantiekamp. Voorwaarde Wij dienen vooraf toestemming te hebben verleend. Vergoeding Maximaal EUR 23,- per dag per verzekerde per kalenderjaar met inachtneming van de geza-menlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 49 UVB-behandeling Wij vergoeden een UVB-licht behandeling thuis of in een instelling op verwijzing van een medisch specialist. Bij behandeling thuis bestaat aanspraak op de huur van de benodigde apparatuur. Voorwaarde Wij dienen vooraf toestemming te hebben verleend. Vergoeding 100% met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.

Artikel 50 Transtherapie door neuromodulator (BioStim) en biofeedbackapparatuur (FemiScan) Wij vergoeden de kosten van huur van de neuromodulator en van de biofeedbackapparatuur voor behandeling van incontinentie. Vergoeding 100%

Artikel 51 Vaccinaties en geneesmiddelen in verband met reis naar het buitenland Wij vergoeden de consulten, geneesmiddelen en vaccinaties ter voorkoming van de volgende ziekten bij een (vakantie)reis naar het buitenland: • malaria • difterie, tetanus en poliomyelitis (DTP) • gele koorts • tyfus • cholera • hepatitis A/B • hondsdolheid (rabiës) • Früh Sommer Meningo Encephalitis (tekenbeet); Vergoeding Vergoed wordt maximaal 75% van de hiervoor genoemde kosten van consulten, geneesmiddelen en vaccinaties tot maximaal EUR 150,per verzekerde per kalenderjaar


23

Artikel 52 Verblijfkosten

52.1

VERBLIJFSKOSTEN PATIËNT Wij vergoeden de kosten die een patiënt maakt in verband met een medische behandeling buiten zijn woonplaats in een ziekenhuis. Vergoeding Maximaal EUR 100,- per dag en tot ten hoogste EUR 1.000,- per ziektegeval. Voorwaarde Het verblijf in de buurt van het ziekenhuis dient op medische gronden noodzakelijk te zijn. De indicatie voor het verblijf dient te blijken uit een verklaring van de behandelend arts dienaangaande. Uitsluiting Verblijfskosten gemaakt in Nederland of in het land waarvan de verzekerde de nationaliteit bezit, komen niet voor vergoeding in aanmerking.

52.2

VERBLIJFSKOSTEN OUDERS Wij vergoeden de kosten die ouders maken wanneer hun meeverzekerde kind een medische behandeling moet ondergaan buiten zijn of haar woonplaats. Vergoeding Maximaal EUR 100,- per dag voor beide ouders tezamen tot ten hoogste EUR 1.000,- per ziektegeval Voorwaarden • Het verblijf in de buurt van het ziekenhuis van het kind dient op medische gronden noodzakelijk te zijn. De indicatie voor het verblijf dient te blijken uit een verklaring van de behandeld arts dienaangaande. • Het te behandelen kind mag niet ouder zijn dan 16 jaar. Uitsluiting Verblijfskosten gemaakt in Nederland of in het land waarvan de verzekerde de nationaliteit bezit, komen niet voor vergoeding in aanmerking.

Artikel 53 Ziekenvervoer Wij vergoeden het medisch noodzakelijk ziekenvervoer (per taxi of eigen auto) voor zover dit verband houdt met verpleging, onderzoek of behandeling waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk voor rekening van ons komen en het vervoer blijkens een verklaring van een arts of medisch specialist wegens de gezondheidstoestand van verzekerde niet kan plaatsvinden met het openbaar vervoer. Indien verzekerde wordt vervoerd door middel van een eigen auto bedraagt de vergoeding EUR 0,31 per kilometer. Indien op basis van de hoofdverzekering recht bestaat of zou kunnen bestaan op vergoeding van de kosten van ziekenvervoer, wordt de vergoeding vanuit de hoofdverzekering in mindering gebracht op de vergoeding op basis van deze aanvullende verzekering. De op basis van de hoofdverzekering verschuldigde wettelijke eigen bijdrage voor zittend ziekenvervoer komt eveneens voor vergoeding in aanmerking. A Bijzondere bepaling zorgvormen Daar waar in artikel 2 B, punt 3 (Aanvullende vergoedingen) is bepaald dat bepaalde zorgvormen alleen in Nederland kunnen worden verkregen, kan tijdens verblijf in het buitenland een vergoeding op restitutiebasis worden verkregen van maximaal EUR 750,- per verzekerde per kalenderjaar, na goedkeuring vooraf van ons. Een en ander met inachtneming van een (per onderdeel) van toepassing zijnde maximum vergoeding. B Repatriëring en evacuatie 1 Wanneer een medische behandeling, waarvan de kostenvergoeding onder de dekking van deze verzekering valt, in het land waar de verzekerde verblijft niet mogelijk is en de behandeling niet kan worden uitgesteld, zal de Hulpverleningsorganisatie zorgdragen voor een zo spoedig mogelijke evacuatie naar de dichtstbijzijnde medische faciliteit die geschikt is voor het verlenen van de benodigde zorg. Een evacuatie binnen een land van vestiging is alleen gedekt na uitdrukkelijke toestemming vooraf door de Hulpverleningsorganisatie. Wanneer de arts van de Hulpverleningsorganisatie in overleg met de lokaal behandelend arts, besluit dat de behandeling kan plaatsvinden, dan wel dient te worden voortgezet in het thuisland, of het land van verblijf, zal de Hulpverleningsorganisatie zorgdragen voor repatriëring van de verzekerde. De beslissing voor wat betreft de noodzaak van evacuatie dan wel repatriëring alsmede de wijze van vervoer zal in deze gevallen worden genomen door de arts van de Hulpverleningsorganisatie, in overleg met de lokaal behandelend arts, rekening houdend met de omstandigheden ter plaatse, de ernst van de verwonding of ziekte, de te overbruggen afstand, alsmede de algehele toestand waarin de verzekerde zich bevindt. 2 Bij repatriëring in verband met bevalling, zonder dat daaraan een medische noodzaak ten grondslag ligt, worden de repatriëringkosten van de vrouw vergoed onder aftrek van een eigen risico van 25% van de betreffende kosten. De vliegreiskosten van in het thuisland geboren kinderen naar de standplaats van de ouders worden volledig vergoed overeenkomstig het tarief voor baby’s, resp. peuters van de betreffende luchtvaartmaatschappij. 3 Naast de reiskosten van de verzekerde is in de dekking van deze verzekering inbegrepen: - de kosten van begeleiding, indien en voor zover medisch noodzakelijk; - vliegreiskosten van een begeleider bij repatriëring of evacuatie van een kind tot 16 jaar, ongeacht of deze begeleiding medisch noodzakelijk is; - de vliegreiskosten die de verzekerde maakt voor de terugreis naar zijn of haar standplaats; - de vliegreiskosten van één of meer kinderen, niet ouder dan 24 maanden, indien de repatriëring of evacuatie van de moeder voor vergoeding onder deze verzekering in aanmerking komt.

24


4 In geval van overlijden van de verzekerde zal de Hulpverleningsorganisatie ondersteuning verlenen voor wat betreft de noodzakelijke formaliteiten en zorgdragen voor het vervoer van het stoffelijk overschot naar een nader op te geven adres in het thuisland, tenzij anders is of wordt overeengekomen. 5 De vliegreiskosten van een lijnvlucht of charter worden vergoed volgens het tarief geldende voor de toeristenklasse. In alle gevallen geldt dat een zo voordelig mogelijke wijze van vliegen moet worden gekozen. 6 De volgende bijzondere onkosten worden eveneens vergoed: - De telecommunicatiekosten die verzekerde maakt in verband met repatriëring of evacuatie tot een maximum van EUR 125,- per gebeurtenis. - De kosten van verlenging van een vliegticket van een verzekerde, noodzakelijk in verband met ziekte of ongevalsletsel van die verzekerde, ontstaan tijdens verlof, tot een maximum van EUR 1.250,-. Als de ziekte of het ongevalsletsel levensbedreigend is, komen ook de kosten van verlenging van de vliegtickets van verzekerde gezinsleden voor vergoeding in aanmerking, eveneens tot een maximum van EUR 1.250,- per persoon. - De reis- en verblijfkosten die één persoon bij overkomst maakt in geval van levensgevaar of overlijden van een verzekerde. Voor vergoeding van verblijfkosten geldt een maximum van EUR 100,- per dag met een maximum van EUR 2.000,- per gebeurtenis. 7 Kosten van repatriëring die verband houden met fertiliteit bevorderende behandelingen, sterilisatie, zwangerschapsvoorkoming en abortus, alsmede kosten van repatriëring verband houdende met behandelingen die niet zijn gedekt onder deze verzekering komen niet voor vergoeding in aanmerking. 8 Wij volgen het oordeel van de arts van de Hulpverleningsorganisatie en vergoeden de kosten van repatriëring en/of evacuatie overeenkomstig de verzekeringsvoorwaarden. Indien de verzekerde niet vooraf aan de arts van de Hulpverleningsorganisatie toestemming heeft gevraagd voor evacuatie of repatriëring, dan vervalt de garantie van vergoeding van kosten en beslissen wij achteraf of deze voor vergoeding in aanmerking komt, overeenkomstig de verzekeringsvoorwaarden. Indien een verzekerde een reis boekt dan wel begint tegen het medisch advies van de arts van de Hulpverleningsorganisatie, dan vervalt de garantie van vergoeding van kosten en beslissen wij achteraf of de repatriëring of evacuatie voor vergoeding in aanmerking komt, overeenkomstig de verzekeringsvoorwaarden. Indien en voor zover een verwijtbaar handelen van de verzekerde leidt tot meer kosten van de verzekeraar, dan het geval zou zijn geweest als de verzekerde in overeenstemming met de adviezen van de arts van de Hulpverleningsorganisatie zou hebben gehandeld, zijn wij gerechtigd de uitkering dienover-eenkomstig te verminderen. 9 Hoe bereikt u de Hulpverleningsorganisatie? In alle gevallen waarin u medische evacuatie noodzakelijk acht, neemt u direct contact op met de Hulpverleningsorganisatie. De telefoonnummers staan op uw Health Insurance Card. 10 Overige dienstverlening Op basis van deze verzekering kunt u, naast een volledige dekking voor repatriëring of medische evacuatie, gebruik maken van een uitgebreid pakkeet aan diensten van de Hulpverleningsorganisatie. Deze diensten kunt u tevens via de website van de Hulpverleningsorganisatie raadplegen. Het betreft de volgende diensten: - Routine & Noodzakelijk Medisch Advies Voor directe professionele hulp en advies kunt u bellen met de 24 uur per dag bereikbare alarmcentrale. - Medische & tandarts doorverwijzingen Voor een doorverwijzing naar de dichtstbijzijnde dokter of een tandarts kunt u bellen naar de 24 uur per dag bereikbare alarmcentrale. - Outpatient Case Management (dagopneming/ poliklinisch) U kunt de Hulpverleningsorganisatie bellen teneinde een afspraak te laten verzorgen met een medische instantie. Onder bepaalde omstandigheden kan de Hulpverleningsorganisatie ook garant staan voor de medische kosten. - In-Patient Case Management Bel de Hulpverleningsorganisatie voor het regelen van een ziekenhuisopneming en indien gewenst, garantie voor het betalen van de medische kosten. - Leveren van medicamenten & medische apparatuur De Hulpverleningsorganisatie kan ondersteuning verlenen bij het verstrekken van medicijnen en/of medische apparatuur indien een verzekerde een voorgeschreven behandeling nodig heeft welke niet lokaal te leveren is. - Noodberichten Service De Hulpverleningsorganisatie kan noodcommunicatie verzorgen tussen familieleden en de verzekerde, op een zo goed mogelijk realiseerbare basis. - Voorschot van noodzakelijk financiële steun De Hulpverleningsorganisatie zal, indien mogelijk, verzekerde voorzien van een contant voorschotbedrag indien dit wordt gewenst door de verzekerde en op voorwaarde dat verzekerde dit contant voorschotbedrag weer terugbetaalt binnen 1 maand na het verlenen van het voorschotbedrag. - Medereizigers De Hulpverleningsorganisatie zal de reiszaken met betrekking tot meereizenden coördineren wanneer zij een verzekerde dienen op te zoeken welke is opgenomen in een ziekenhuis. - Terugkeer van minderjarigen Indien kinderen zonder begeleiding in het buitenland achter zouden moeten blijven vanwege een ongeluk of ziekte van de verzekerde, zal de Hulpverleningsorganisatie de reis coördineren. - Persoonlijke service Bel de Hulpverleningsorganisatie voor juridische of vertaal doorverwijzingen. Ook voor zoek geraakte reisdocumenten kunt u de Hulpverleningsorganisatie bellen voor advies bij het terugkrijgen van de bescheiden.


25

Artikel 54 Bijzondere uitsluitingen Geen aanspraak op vergoeding bestaat:

3.1

Indien en voor zover door u (verzekeringnemer) of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op verstrekking van verpleging, onderzoek of behandeling kan worden gemaakt krachtens: • een wettelijk geregelde verzekering; • een regeling van overheidswege; • een subsidieregeling; • een andere overeenkomst.

3.2

Voor kosten van psycho-analyse, psychologische tests en orthopedagogie.

3.3

Aanstellingskeuringen en andere keuringen.

3.4

Voor medicijnen gelijktijdig aangeschaft voor een gebruiksduur van langer dan 12 maanden in verband met een verblijf in het buitenland.

26


Hoofdstuk 3 Aanvullende verzekering Comfort Class Het recht op vergoeding van de verzekerde aanspraken op grond van de hierboven genoemde aanvullende dekking bestaat uitsluitend indien deze aanvullende verzekering op het polisblad is aangetekend.

A Omvang van de dekking Opneming van verzekerde in een door de bevoegde autoriteiten erkend ziekenhuis waarvan de behandeling onder de dekking van de verzekering valt. De verpleging, het onderzoek en/of behandeling moeten uitsluitend in een ziekenhuis kunnen worden geboden, terwijl onafgebroken behandeling door een medisch specialist noodzakelijk moet zijn. B Kosten Kosten van verpleging, medisch specialist en bijkomende medische kosten die verband houden met de opname van verzekerde. C Vergoeding De verzekering biedt dekking voor het verschil in de hierboven genoemde kosten gedurende het verblijf in een standaard ziekenhuiskamer ingericht voor opname van één of twee personen en een standaard ziekenhuiskamer ingericht voor opname van meer dan twee personen in het ziekenhuis waar de patiënt is opgenomen.


27

Hoofdstuk 4 Aanvullende verzekering tandartskosten Het recht op vergoeding van de verzekerde aanspraken op grond van de hierboven genoemde aanvullende dekking bestaat uitsluitend indien deze aanvullende verzekering op het polisblad is aangetekend.

Wij vergoeden aan verzekerden de kosten van tandheelkundige behandelingen door een tandarts, mondhygiënist of een tandprotheticus. Voor verzekerden is de vergoeding van de aanvullende verzekering tandheelkunde een aanvulling op de vergoeding uit het Keuze Zorg Plan. Wij vergoeden bij een tandarts de kosten van consulten (C-codes) en een second opinion, mond hygiëne (M-codes), vullingen (V-codes) en extracties (H-codes) voor 100%. Mondhygiëne, kleine vullingen en sealing mogen ook worden uitgevoerd door een mondhygiënist wanneer u bent doorverwezen door een tandarts. Een mondhygiëniste kan, afhankelijk van welke behandeling u krijgt, zowel M-codes als T-Codes (parodontologische behandelingen) declareren. Wanneer en mondhygiënist T-codes declareert, kan krijgt u een vergoeding van 75% met inachtneming van de totale maximale vergoeding. Wij vergoeden de kosten van de overige behandelingen voor 75%. Behandeling van tandvleesaandoeningenmogen ook worden uitgevoerd door een mondhygiënist. Uitsluitingen Wij vergoeden niet de kosten van de volgende codes: • C70 en C75 (keuringsrapporten), • C90 (niet nagekomen afspraak), • E97, E98 en E00 (uitwendig bleken van tanden en kiezen), • G71, G72 en G73 (Mandibulair Repositie Apparaat (MRA), • D-codes (orthodontie). • Z-codes (abonnementen). Vergoeding De totale maximale vergoeding is afhankelijk van uw pakket. ■ T-Start • C-codes, M-codes, V-codes en H-codes of behandelingen die overeenkomen met deze codes: 100% • overige codes: 75% • Totale vergoeding is maximaal EUR 250,- per verzekerde per kalenderjaar. ■ T-Extra • C-codes, M-codes, V-codes en H-codes of behandelingen die overeenkomen met deze codes: 100% • overige codes: 75% • Totale vergoeding is maximaal EUR 500,- per verzekerde per kalenderjaar. ■ T-Royaal • C-codes, M-codes, V-codes en H-codes of behandelingen die overeenkomen met deze codes: 100% • overige codes: 75% • Totale vergoeding is maximaal EUR 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar.

28


Contact Aon Hewitt | Consulting International People Mobility Admiraliteitskade 62, 3063 ED Postbus 1005, 3000 BA Rotterdam T +31 (0)10 448 82 00 E [email protected] www.aon.nl www.aonexpatinsurance.com


29

Aon s Global Health Supplement. Polisvoorwaarden Aon s Global Health Supplement. Inhoudsopgave

Recommend Documents