Antistolling Oh FAQ Casus, aan de hand van FAQs
Congressponsoren AstraZeneca Bayer BoehringerIngelheim Pfizer/BMS
Paul Smits, kaderarts HartVaatziekten io. Zoetermeer Eelko Ronner, cardioloog Reinier de Graaf Gasthuis Delft
“Ze prikken mij lek” • Pt, een man van 58 komt bij huisarts, • VG PAF sinds 2009, 3 x cardioversie • RR, TIA, normaal echo cor • Rx • Acenocoumarol • Sotalol 2 x 40 mg, Perindopril 1 dd 4 mg
1
Vragen? • Mag ik een nieuwe bloedverdunner? Opties • Randvoorwaarden • Switchen
NOAC starten • Eerste lijn? • Voorwaarden? • Controles?
2
Casus 2 • Mw J, 71 jaar; • RvK Misselijk, buikpijn, diarree
• En twee maanden terug dabigatran 2 x 110 mg gekregen • VG-
Kan dit een bijwerking zijn?
• Overige op- aanmerkingen?
3
Casus 3 mevrouw F.
• 92 jaar • VG: Hypertensie Diabetes mellitus type 2 (Sinds paar jaar) Obstipatie bij immobiliteit Vitamine D deficiëntie • Medicatie: Metformine 500mg 1 dd 1 Lactulose 1 dd 15ml Calcichew D3 500mg/800IE
4
Klacht: hoesten
• Paar dagen ziek vastzittende hoest • Geen koorts • Paar keer dunne ontlasting
Lichamelijk onderzoek – – – –
Niet ziek Kno: geen duidelijke afwijkingen Pulm: VAG, l=r, rh-, grenzen gb, perc gb Cor irregulair, frequentie 72
5
• Conclusie: blwi • Beleid: expectatief • tzt ecg op praktijk ivm irregulaire pols
Vier dagen later
• Kortademigheid is toegenomen, wederom aanvraag visite, assistente ongerust
6
Lichamelijk onderzoek – – – – – – –
Fors kortademig Liggen gaat beter dan zitten Abdomen nog opgezet, soepel Pulmonaal niet te beoordelen Pols 150 per minuut, irregulair PO2 84% RR 115/80
• Diagnose:
• Atrium fibrilleren • Decompensatio cordis
7
Prevalentie AF
Rotterdam Ommoord
8
Gevolgen van atriumfibrilleren • • • • • •
Overlijden (verdubbeling all cause mortality) CVA (20% ischaemisch CVA gevolg van AF) Hospitalisatie Cognitief dysfunctioneren en MI dementie Kwaliteit van leven Linker ventrikel dysfunctie
ouderen • • • • •
Fragiel, meer comorbiditeit Hoger thrombo-embolie en bloedingsrisico Meestal permanent AF Atypische symptomen Vaker onderdiagnostiek en onderbehandeling
9
Behandeling atriumfibrilleren
2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, European Heart journal
praktijk
Medical treatment of patients with atrial fibrillation aged over 80 years in daily clinical practice:, Lotze et al 2010
10
Casus 4 • Mw P, 76 jr, • • • • • • •
Malaise ++ VG RR, DM PTA a fem, iCVA, chron afib 2013 Ulcuslijden, nierinsufficientie PCI bij onderwandinfarct 2008 2009 CABG LIMA-LAD, Ao-D-MO-RDP Jan 2013 PCI CX
Rx • • • • • • •
Pradaxa 2 dd 150 mg Lexotanil Nystatine Sotalol 2 dd 40 mg Flecainide cr 1 dd 100 mg Simvastatine 1 dd 40 mg Ascal 1 dd 100 mg
Insulatard/Mixtard Metformine 3 x 500 mg Furosemide 1 dd 40 mg Amlodipine 1 dd 5 mg Persantin 1 dd 200 mg Promocard 1 dd 60 mg Amlodipine 1 dd 5 mg
11
• A/Hoofdpijn, misselijk • “Kan ik niet wat minder van die troep slikken?” • Geen pijn op de borst. Dyspn ¾, enkels dik
• LO/190/95, pols 120 irr (al tijden) • CVD vergroot, S1S2 2/6 sfle, vag creps bdz • Abd lever vergroot, oedemen
Eerste lijn of doorsturen? • Medicatie
12
Reserve dia’s
CHA2DS2-VASc • • • • • • • •
Congestive heartfaillure Hypertension Aged ≥ 75 years Diabetes mellitus Stroke/TIA/TE Vascular disease Age 65-74 Sex category (i.e. female gender)
• Maximum score
1 1 2 1 2 1 1 1 9
13
Antistolling bij AF
2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, European Heart journal
Behandeling atriumfibrilleren
Lotze et al 28
14
CHA2DS2-VASc
Event rates (95% CI) of hospital admission and death due to thromboembolism per 100 person years, Olesen et al NHG UM kaderopleiding hart- en vaatziekten
29
HAS-BLED • • • • • • •
Hypertension (systolic blood pressure > 160 mmHg) Abnormal renal and liver function (1 point each) Stroke Bleeding tendency/predisposition Labile INRs (if on warfarin) Elderly (e.g. age > 65) Drugs (e.g. NSAIDs, aspirin) or alcohol abuse
1 1 or 2 1 1 1 1 1 or 2
1 point for each category
• Maximum score
9
30
15
Hazard ratio TE event
Olesen et al, 2011
NHG UM kaderopleiding hart- en vaatziekten
Acetyl salicylzuur vs (N)OAC
Olesen et al, 2011
32
16
Acetyl salicylzuur vs (N)OAC
Olesen et al, 2011
Hazrad ratio bloedingsrisico
33
Take home • • • • •
65+ ongeacht contactreden pols voelen Polsritme vastleggen als meetwaarde HIS Bij onregelmatige pols 12-afl. ECG Bij vastgestelde AF altijd antistolling tenzij Ascal bij AF nooit meer doen !
34
17
