Angststoornissen bij ouderen
Arjan Videler
GGz Breburg SeneCure
Programma • • • •
Angststoornissen Verschillen in etiologie & fenomenologie Differentiële diagnostiek Behandelopties
Angststoornissen • Angst is functioneel • Stoornis wanneer disfunctioneel
Psychologische kern van angststoornis • • • •
Aangeleerde aversieve reactie Overschatten van bedreiging Gefixeerd zijn op gevaar Onderschatten van eigen mogelijkheden
Angststoornissen • • • • •
Paniekstoornis Agorafobie Sociale fobie Specifieke fobie Gegeneraliseerde angststoornis
Angststoornissen DSM IV • • • • • •
Obsessief-compulsieve stoornis Acute stress stoornis Post Traumatische Stress Stoornis Angststoornis door somatische oorzaak Angststoornis door middel Restcategorie: angststoornis NAO
“Nieuwe”Angststoornissen DSM 5 • Separatie-angststoornis • Selectief mutisme
Naar ander hoofdstuk dsm 5 • Obsessief-compulsieve stoornis (OC en gerelateerde stoornissen) • PTSS (Trauma en stressor-gerelateerde stoornissen)
Angst en ouderen: Waar of niet waar?
– Komt niet veel voor
– meest voorkomende psychische stoornis onder ouderen tot 80 jaar (10-15%)
Angst en ouderen: Waar of niet waar?
– Angststoornis vaak prodromaal bij dementie
– Geen significante associatie angststoornis en dementie
MCI en angst? Wel relatie tussen angstsymptomen en cognitieve stoornissen! Angst als symptoom voorspelt MCI
Dementie en angst? Angst als symptoom bij MCI twee keer zo grote conversie tot dementie na 3 jaar
Dementie en angst? Angst als symptoom bij MCI twee keer zo grote conversie tot dementie na 3 jaar Angst symptomen ook geassocieerd met alzheimer
Onderscheid agitatie en angst
Onderdiagnostiek • Angst wordt nog meer dan depressie ondergediagnostiseerd. • Slechts een heel klein percentage van de ouderen (55 jaar en ouder) met een angststoornis krijgt hulp bij een GGZinstelling (3.8%) of door een psychiater (2.5%) (LASA: de Beurs e.a., 1999)
Onderdiagnostiek • Redenen: – Gerontofobie onder hulpverleners – Comorbiditeit met lichamelijke kwalen – Angst wordt als normaal bij ouder worden gezien – Langdurig bestaan klachten
Incidentie: • 90% early onset (<40) en 10% late onset. • Behalve gegeneraliseerde angststoornis: Maar 33-50 % early onset
• Laatste groep blijkt vooral te volgen op lichamelijke ingreep of ernstige ziekte.
Prevalentie
PTSS bij ouderen • • • •
Trauma Herinneringen/herbelevingen Vermijding Hyperarousal
PTSS bij ouderen • Vaak gemist. • Aspecten van ouder-worden fungeren vaak als triggers voor herbelevingen! • Of vermijding lukt niet langer • Vaak onvolledige vorm (Van Zelst, 2007) • Opmaken levensbalans leidt tot terugkeren oude trauma’s
Andere fenomenologie Angst verschilt bij ouderen in twee opzichten: 1) Stimuli anders
2) Inhoud angst anders. • Voorbeelden: urineverlies, vallen, vergeetfobie, eten in het openbaar. • Dus andere specifieke angstcognities: meer vrees voor afhankelijkheid van anderen, erge ziekte, lang sterfbed; criminaliteit. Voorbeeld bij sociale fobie: minder trillers en blozers, meer angst voor eten of schrijven in het openbaar.
Typerend bij ouderen Inadequaat veiligheidsgedrag • Afhankelijk en claimend gedrag • Vermijden lichamelijke inspanning
Rol veiligheidssignalen • Oxazepammetje in het handtasje • Toename angst na overlijden partner
Typerend bij ouderen • Angststoornis door middel • Gebruik, misbruik, onthouding van met name alcohol en benzodiazepinen • 25% van ouderen met angststoornissen gebruikt benzodiazepinen
Comorbiditeit met somatiek - COPD: 18-50% – Cardiale problemen: ongeveer derde – Hyperthyreoïdie – Cerebrale aandoeningen (dementie) – Visus aandoeningen
Comorbiditeit met somatiek Medische conditie
Cardiale, respiratoire, vestibulaire symptomen
Angstsymptomen en attributie
Excess disability • Reële fysieke beperking • Buitenproportionele gedragsmatige gevolgen
Comorbiditeit met depressie • 13-30% van ouderen met angststoornis een comorbide depressie • Beloop meestal primair angststoornis, later depressie • Meer suïcidale ideaties, meer drop-out, latere respons op SSRI en Nortrilen
Psychotherapie of farmacotherapie? • MDR volwassenen: – Doorgaans CGT eerste keus – Enige verschillen per stoornis en ernst
• Meta-analyse (Hendriks et al. 2008) – CGT is even effectief bij 60+ als bij 60-
• Werkelijkheid complexer, met name bij toenemende comorbiditeit/frailty
Psychotherapeutische opties • Gedragstherapie • Cognitieve therapie • EMDR
Gedragstherapie: exposure
Rationale exposure
Gaatje laten behandelen
In de stoel bij de tandarts
In de wachtruimte zijn
Oefening • Het werken met een angsthiërarchie. • Ter voorbereiding wordt gevraagd om te beschrijven welke angsten allemaal in je opkomen als je wordt geconfronteerd met een officiële klacht van een familielid over jouw behandeling van hun vader na diens overlijden via de klachtencommissie van het ziekenhuis. Hierbij besef je dat je niet geheel volgens de landelijke richtlijnen hebt gehandeld. Ook kon je dossiervoering beter en het betreffende familielid is jurist. • Tijdens eerdere familiegesprekken had deze zich ontpopt tot sterk in een juridisch betoog, maar medisch inhoudelijk onlogisch redenerend, waardoor het contact moeizaam verliep.
Oefening • Beschrijf zo concreet mogelijk tenminste vijf elementen die met angst te maken hebben als reactie op bovenstaande gegevens. • Uitwerken opdracht: – Angsthierarchie – Cognitieve therapie
Als exposure zinloos is
Referentiële conditionering • Een dynamische samenhang tussen de fobische stimulus en een herinnering aan een eerdere ervaring wordt ook wel met de term referentiële conditionering aangeduid • Omdat een geheugenrepresentatie van de geactiveerde herinnering aan de gebeurtenis nog steeds sterke affectieve reacties oproept, houdt dit vermijdingstendenties in stand. (Korrelboom & Ten Broeke, 2004)
Behandelopties bij referentieel geconditioneerde angst • Imaginaire exposure • EMDR
EMDR: niet alleen bij PTSS Werkzaam principe? – REM-theorie – Bilaterale stimulatie – Werkgeheugentheorie
Werkgeheugen theorie • Werkgeheugenbelasting is mechanisme waarlangs levendigheid herinneringen afneemt • Exposure verklaart dit niet • Mate van werkgeheugenbelasting kent omgekeerde U-curve
Cognitieve therapie ‘anders leren denken’ Cognitieve therapie Opsporen, toetsen en beïnvloeden van negatieve gedachten.
Conclusies • Angststoornissen veel voorkomende en relevante diagnose bij ouderen • Verschillen in etiologie en fenomenologie • Differentiële diagnostiek kan complex zijn • Volop evidence-based behandelopties
