Angst voor de pijn
Pre-eclampsia and cardiovascular disease
Kennispoort Verloskunde, 3 februari 2012
Prof. dr. Arie Franx
Overdracht van 1e naar 2e lijn voor sedatie/pijnbestrijding Nederland 2001 - 2010, abolute aantallen zoals te vinden in PRNinsight2
In 2e lijn gezien vóór de partus
Overgedragen pas tijdens ontsluiting
Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.
Medicamenteuze pijnbehandeling, Nederland 2001 - 2012
% vrouwen die (deels) ontsloten in de 2e lijn
Geen primaire SC en tijdens de ontsluitingsfase onder zorg van de 2e lijn
Opiaten (incl. remifentanil PCA) Epiduraal analgesie 25.730 vrouwen 23.136 vrouwen
jaar
Bewerking van: de Neef T, Franx A. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2010;123:108-9. Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.
Epiduraal analgesie, Nederland en UMC Utrecht 2001 - 2012 Geen primaire SC en tijdens de ontsluitingsfase onder zorg van de 2e lijn
39% UMC Utrecht
24% Nederland
Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.
Epiduraal analgesie, Nederland en UMC Utrecht 2001 - 2012 Geen primaire SC en tijdens de ontsluitingsfase onder zorg van de 2e lijn
Vóór begin partus in 2e lijn
Overgedragen tijdens ontsluiting
37%
48%
24% 26%
Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.
De anestesioloog is een belangrijke speler geworden
Gevolgen van de opmars van de epiduraal
• Barende vrouw wordt patiënt • Meer en intensievere zorg en bewaking nodig, veel werk voor anesthesioloog • Verhoogde kans op hypotensie, motorisch blok, koorts, urine retentie, langere ontsluitingsfase, oxytocine en secundaire sectio op indicatie foetale nood 1 • Overall geen verhoogde kans op secundaire sectio • Verhoogde kans op vaginale kunstverlossing • Relatief Risico 1.42 (95% CI 1.28 - 1.57); 23 trials, 7935 vrouwen 1 • Verhoogde kans op evaluatie infectie en opname kind post partum • Odds ratio 3.1 (95% CI 2.0 - 4.7) 2 • Toename van kosten
1 Anim-Somuah 2 Goetzl
M, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;12:CD000331. L, et al. Pediatrics 2001;108:1099-102.
Mogelijke drivers voor de opmars van de epiduraal
• Landelijke richtlijn • Kwaliteitsindicatoren • NVOG • Zichtbare Zorg Ziekenhuizen • Voorbereiding en begeleiding • Angst en vertrouwen • ‘Labor skills’ • Acceptatie van pijn en ongemak • Inleiden van de baring
Richtlijn pijnbehandeling tijdens de bevalling NVA / NVOG / Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2008
Aanbeveling 2: Iedere vrouw dient tijdens de zwangerschap geïnformeerd te worden over de mogelijkheden van pijnbehandeling tijdens de baring. Aanbeveling 3: Adequate pijnbehandeling bestaat uit goede emotionele ondersteuning en effectieve pijnstilling. Aanbeveling 4: Iedere barende vrouw dient op haar verzoek een adequate vorm van pijnbehandeling aangeboden te krijgen. Aanbeveling 5: Epidurale analgesie wordt aanbevolen als pijnbehandeling van eerste keuze.
www.cbo.nl
NVOG interne kwaliteitsindicatoren 2e lijns obstetrie NVOG / RIVM / Orde voor Medisch Specialisten / IGZ, 2007
Indicator 5A: Percentage patiënten met periduraal analgesie al tijdens ontsluiting op het totaal aantal bevallingen. Indicator 5B: Percentage patiënten met periduraal analgesie (PDA) die ’s nachts (20-8 uur) is bevallen op het totaal aantal patiënten met PDA al tijdens de ontsluiting. Indicator 6: Percentage patiënten dat enige vorm van pijnstilling (anders dan PDA) heeft gehad op het totaal aantal bevallingen.
www.nvog.nl
Zichtbare Zorg Indicatoren Zwangerschap en bevalling
Indicator 4: Epidurale analgesie Percentage patiënten met epiduraal analgesie (PDA) of gecombineerd spinaleepidurale (CSE) dat ’s nachts (23-11 uur) en in het weekend is bevallen.
www.zichtbare zorg.nl
Voorbereiding en begeleiding
• Voorbereiding 1 • Rond 20e week denkt 75% van de a.s. ouders aan de geboorte van hun kind • Vrouwen zijn echter vooral bezig met emotionele en fysieke veranderingen • Mannen zijn vooral bezig met organisatie en financiën • Continue 1:1 begeleiding 2,3 • verlaagt de kans op een epiduraal (RR 0.93; 95% CI 0.88 - 0.96) • verhoogt de kans op een spontane partus (RR 1.08; 95% CI 1.04 - 1.12) • verlaagt de kans op ontevredenheid (RR 0.69; 95% CI 0.59 - 0.79) • verlaagt de kans op een SC (RR 0.79; 95% CI 0.67 - 0.92) • verlaagt de kans op een vacuüm / forceps (RR 0.90; 95% CI 0.84 - 0.96) • verlaagt de kans op een lage 5-min AS (RR 0.70; 95% CI 0.50 - 0.96) • is op dit moment in Nederlandse ziekenhuizen ver van de realiteit, vooral buiten kantoortijden. 1 Hildingsson
I, et al. Sex Reprod Healthc 2010;1:45-53. ED, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD003766. 3 IGZ. Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt. Utrecht, 2011. www.igz.nl 2 Hodnett
Training als voorbereiding werkt
Randomised controlled trial 1 • Patients • 1193 nullipare vrouwen, Aarhus, Denemarken • Intervention • 9 uur antenatale training (oefenen, angstreductie) • Comparison • Geen formele training • Outcome • Ontsluiting bij binnenkomst op de VK • Gebruik epiduraal • Ervaring van de vrouw
1 Maimburg
RD, et al. BJOG 2010;117:921-8.
(RR 1.45; 95% CI 1.26 - 1.65) (RR 0.84; 95% CI 0.73 – 0.97) (Geen verschil)
Angst en (gebrek aan) vertrouwen? 1e bevallingen in 2007 werkelijk
1e lijn poliklinisch
1e lijn thuis
intentie
2e lijn
2e lijn
1e lijn poliklinisch
1e lijn thuis
intentie
1e bevallingen in 2010
Bewerking van: de Neef T, Hukkelhoven CW, Franx A. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2009;122:341-2. Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland, bewerkt met LVRinsight.
werkelijk
Zorgconcentratie en geboortecentra in provincie Utrecht
(Geboorthuis Utrecht)
(Geboortecentrum Woerden)
(?)
Angst en (gebrek aan) vertrouwen?
• Zweeds vragenlijstonderzoek, 697 vrouwen 1 • Toename van angst voor de bevalling bij 12.4% van de vrouwen rond 20 weken tot 15.1% één jaar post partum • Vrouwen die genezen waren van angst hadden betere ervaring van de partus, wilden een volgende keer weer vaginaal bevallen en waren meer tevreden • Zweeds onderzoek naar effecten van angst op uitkomst van de partus 2 • 353 vrouwen met angst voor de bevalling en 579 vrouwen zonder angst • Angstige vrouwen meer inleidingen, primaire SC’s en secundaire SC’s • Belgische vrouwen banger voor obstetrische interventies dan Nederlandse 3 • Noors onderzoek naar relatie tussen depressie en angst voor de partus 4 • 1642 vrouwen, Wijma Delivery Expectancy Questionnaire, SCL-anxiety, EDPS • 8% angst voor de partus, 8.8% angststoornis en 8.9% depressie • Angststoornis en depressie geassocieerd met angst voor de partus 1 Hildingsson
I, et al. J Obstet Gynaecol Neonatal Nurs 2011;40:532-43. 2 Sydsjö G, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:44-9. 3 Christiaens W, et al. Womens Health 2011;51:220-39. 4 Storksen HT, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:237-42.
‘Labor skills’
57%
percentage van de normale bevallingen
De accoucheur bij vaginale partus in het ziekenhuis, Nederland 2001 - 2010
jaar Bewerking van: de Neef T, Franx A. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2009;122:270. Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met LVRinsight.
‘Labor skills’: proactive support of labor Multidisciplinaire strategie voor bevallen op eigen kracht
Verminderde acceptatie van pijn en ongemak? De patatgeneratie
Inleiden van de baring Begin van a terme bevallingen, Nederland 2001 - 2009 70% 60% 50% 40% Spontaan begin 30%
Inleiding Geplande keizersnede
20% 10% 0%
Bron: de Neef T, Franx A. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2011;124:421-4. Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met LVRinsight.
Serotiniteit bestaat (vrijwel) niet meer
% vrouwen in de 2e lijn met AD ≥ 42 weken
Percentages zwangeren met een zwangerschapsduur ≥42 weken, Nederland 2001 - 2010
Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.
NVOG richtlijn serotiniteit versie 2.0, 2007
Kernaanbeveling 3: “Als bij een zwangerschapsduur tussen de 41 en 42 weken de ouders verzoeken om inleiden van de baring zonder dat risicofactoren aanwezig lijken, kan de zwangerschap worden beëindigd door inleiden van de baring na voorlichting over inleiding. Dit leidt niet tot meer kunstverlossingen en mogelijk tot minder sectio's.”
www.nvog.nl www.studies-obsgyn.nl
Bij (matige) hypertensie wordt vaker ingeleid Begin van de baring naar hoogste diastolische bloeddruk, Nederland 2007 en 2010
2007
2010
Percentage vrouwen
Spontaan
Inleiding
Prim SC
Hoogste diastolische bloeddruk (mmHg)
Hoogste diastolische bloeddruk (mmHg)
Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.
Bij (matige) hypertensie wordt vaker ingeleid Effect van de HYPITAT studie
Meer sectio’s, ook zonder medische indicatie?
Interventies einde van de baring, Nederland 2001 - 2012 Vrouwen die in de 2e lijn bevielen
In percentages
In absolute aantallen
Spontaan einde : van 60 naar 63%
Vacuüm / forceps: van 18 naar 14% Secundaire SC : stabiel 12% Primaire SC: stabiel 10%
Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.
Indicaties voor primaire sectio’s, Nederland 2001 - 2012
In percentages Geen indicatie: van 3 naar 3%
Electief : van 58 naar 52%
Conditie kind : van 18 naar 17% Conditie moeder : van 11 naar 16% Conditie moeder + kind : van 11 naar 12%
Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.
Indicaties voor primaire sectio’s, Nederland 2001 – 2012
In percentages
In absolute aantallen Geen indicatie
Electief
Kind Moeder Moeder + kind
Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.
Primaire SC’s ‘zonder indicatie’, Nederland 2001 - 2012
In absolute aantallen 406
Electief
Kind
163
Moeder Moeder + kind
Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.
= 4,4 per ZH
Indicaties voor inleidingen, Nederland 2001 - 2012
In percentages Geen indicatie: van 3 naar 4% Electief : van 45 naar 29%
Conditie kind : van 22 naar 27% Conditie moeder : van 18 naar 24% Conditie moeder + kind : van 13 naar 15%
Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.
Indicaties voor inleidingen, Nederland 2001 - 2012
In absolute aantallen
In percentages Geen indicatie
Electief
Kind Moeder Moeder + kind
Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.
Inleidingen ‘zonder indicatie’, Nederland 2001 - 2012
In absolute aantallen 1474
387
Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.
= 16 per ZH
Conclusies
• Sterke toename van overdracht voor pijnbestrijding • Sterke toename van medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de ontsluiting • Grote gevolgen voor uitkomsten, organisatie en kosten van de zorg • Oorzaak is multifactorieel en complex • Betere voorbereiding op en 1:1 begeleiding van de bevalling • Angst en depressie behandelen, vertrouwen herstellen • ‘Labor skills’ • Ombuigen van enorme toename aan inleidingen • Samen verder!
Van zorglijnen naar een perinatale zorgcirkel
kraamverzorgende verloskundige GGD / JGZ
verpleegkundige neonatoloog
obstetrisch perinatoloog
kinderarts anesthesioloog gynaecoloog
Perinatologisch Centrum Utrecht: 0e t/m 3e lijnszorg
